INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-2/2000

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

NOMBRE DEL PACIENTE

HISTORIA CLINICA
PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
CURP
INFORMANTE: Paciente ( X ) Otro ____________________________
UNIDAD DE ADSCRIPCION UMR 387 PLUTARCO ELIAS CALLES
SEXO Masculino ( ) Femenino ( ) No. CONSULTORIO ________________ TURNO ______________________

HEREDITARIOS Y FAMILIARES: TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR ( X ) EXTENSA ( ) COMPUESTA ( )

PARENTESCO ROL DE LA MADRE: E-M ( ) E-C ( ) E-S ( )
DIABETES MELLITUS SI ( ) NO ( ) FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE _________________________________
HIPERTENSION ARTERIAL SI ( ) NO ( ) FAMILIA ( I ) ( D ) DISFUNCIONES FAMILIARES SI NO
CARDIOPATIA ISQUEMICA SI ( ) NO ( ) ______________________________________________
CANCER SI ( ) NO ( ) ______________________________________________
OTROS
PERSONALES NO PATOLOGICOS: OCUPACION _____________________________________
A
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO TIEMPO EN LA OCUPACION _________________________
N
T EDO. CIVIL ESCOLARIDAD ACTIVIDAD EN LA EMPRESA ________________________
E RELIGION ALIMENTACION VARIADA FACTORES DE RIESGO LABORAL NINGUNO
C HABITACION LUZ, AGUA, DRENAJE ACTIVIDAD FISICA SI ( ) NO ( X ) ______________
E HIGIENE PERSONAL CAMBIO DE ROPA Y BAÑO DIARIO TIPO ___________________________________________
D PERSONALES PATOLOGICOS:
E
MEDICOS, QUIRUGICOS, TRANSFUNSIONALES
N
T TABAQUISMO, ALCOHOLISMO, ALERGICOS,
E DEPENDECIA A DROGAS, Ó MEDICAMENTOS, OTROS
S
GINECOBSTETRICOS: MENARCA años inicio vida sexual activa años Fecha última mestruación
No. De Embarazos Fecha último parto No. Parejas DIU
Método de
Partos No. De Hijos Heterosexuales Planificación Hormonal
Familiar y
Abortos Macrosómicos Vivos Homosexuales Tiempo de Quirúrgico
Usuaria

Cesáreas Bajo Peso al Nacer Bisexual Otro ____________________

PADECIMIENTO ACTUAL:

APARATOS Y SISTEMAS:
I
N RESPIRATORIO: SIN COMPROMISO GENITOURINARIO: SIN COMPROMISO
T
E CARDIOPULMONAR: SIN COMPROMISO MUSCULOESQUELETICO: SIN COMPORMISO
R
R GASTROINTESTINAL: SIN COMPROMISO INFECCIOSO: SIN COMPROMISO
O HEMATOLOGICO: SIN COMPROMISO
G
A AUXILARES DE DIAGNOSTICO PREVIO:
T
O NINGUNO
R
I
O

MANEJO Y TRATAMIENTO PREVIO:

NINGUNO

320 001 6438 01 01 ANV.

 PESO FRECUENCIA
ESTATURA REAL / IDEAL
I. M. C. TEMPERATURA PRESION ARTERAL
CARDIACA RESPIRATORIA

36.5
INSPECCIÓN GENERAL:

CABEZA:

NORMOCEFALO, CAVIDAD ORAL INTEGRA, MUCOSA ORAL HIDRATADA, BUENA IMPLANTACION DE PABELLONES AURICULARES

CUELLO:

CILINDRICO NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS, SIN DATOS DE IY, TRAQUEA CENTRAL DEZPLAZABLE

TORAX:

SIMETRICO, CAMPOS PULMONARES BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE

RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y DE BUENA INTENSIDAD, NO SE AUSCULTAN SOPLOS.

COMUNA VERTEBRAL:

INTEGRA

GENITALES INTERNOS

ACORDE A EDAD Y SEXO SIN DATOS DE INFECCION APARENTE

F
I EXTREMIDADES:
S
I INTEGRAS Y FUNCIONALES, NO EDEMA LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
C DIAGNOSTICO (S):

TRATAMIENTO Y MANEJO INTEGRAL:

PRONOSTICO:

RESERVADO A EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE

FECHA DE ELABORACIÓN NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
DIA MES AÑO

DR. KEVIN PINEDA CHAVEZ MATRICULA 98078276

320 001 6438 01 01 REV.

 4-30-128/72

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NOTAS MEDICAS
Y PRESCRIPCION

CAMA No. HOJA No.

FECHA Y HORA NOTAS

PESO

TALLA

TEMPERATURA

TENSION ARTERIAL

FRECUENCIA CARDIACA

FRECUENCIA RESPIRATORIA

GLUCOSA
320 001 2445 ANV.
HOJA No.
 NOTAS MEDICAS CAMA No. HOJA No.
FECHA Y HORA NOTAS
320 001 2445 ANV.

HOJA No.
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE AFILIACION - NOMBRE
SUBDIRECCION GENERAL MEDICA
GUADALUPE OSORIO LOPEZ
REFERENCIA Y CONTRARREREFERENCIA 81 AÑOS

XXXXXX
ORDINARIO URGENTE FECHA NAC: 17/ AGOSTO/ 1940
INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: MEDICINA INTERNA

DIAGNOSTICO DE ENVIO: CIRROSIS HEPATICA A CLASIFICAR/

UNIDAD A LA QUE SE ENVIA: HOSPITAL GENERAL DE ASCITIS GRADO II
HUIMANGUILLO

UNIDAD QUE ENVIA UMR 387 PLUTARCO ELIAS CALLES FECHA EN QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA:
DELEGACION: VI NORTE 20/ DICIEMBRE / 2021

ANOTAR UN RESUMEN DE LOS PRINCIPALES DATOS DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA, ESTUDIOS AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO, TERAPEUTICA PREVIA Y RESULTADOS OBTENIDOS.
TA: 130/80 MMHG. FC: 89 LPM. FR 22 RPM. T: 36.6°C

PACIENTE FEMENINO DE OCTAVA DECADA DE LA VIDA, ANTECEDENTES POSITIVOS DE ENFERMEDAD

CRONICO DE GENERATIVOS DE LARGA EVOLUCION QUE ACUDE A CONSULTA EXTERNA POR
PRESENTAR ANOREXIA DE DIAS DE EVOLUCION, ASTENIA Y ADINAMIA, DOLOR ABDOMNAL
GENERALIZADO, CON INTENSIDAD 7/10 ( EVA), INVERSION DEL CICLO DEL SUEÑO-VIGILIA. AFF: SIN
DATOS DE IMPORTANCIA, APP: SIN DATOS DE IMPORTANCIA, APNP: SIN DATOS DE IMPORTANCIA,
CIRUGIAS: NEGADAS, TOXICOMANIAS POSITIVO PARA TABACO Y ALCOHOL, TIPO DE SANGRE:
DESCONOCE, ALERGIAS: NEGADAS. PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLECTICAS, ICTERICOS, EF:
NEUROLOGICAMENTE INTEGRO, CON ESCALA COMA DE GLASGOW 15 PUNTOS, ORIENTADO EN TIEMPO
LUGAR Y ESPACIO, BUENA IMPLANTACION DE CABELLO, CAVIDAD ORAL PRESENCIA EDENTULISMO
(PARCIAL), MUCOSA ORAL SEMI-HIDRATADA, PALIDEZ DE PIEL Y TEGUMENTOS CON PRESENCIA DE
ICTERICIA , CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN CON PRESENCIA DE ASCITIS
GRADO II, CON DOLOR SUBITO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA, SIN DATOS DE IRRITACION
PERITONEAL, PERISTALSIS PRESENTE ,GENITALES ACORDE A EDAD Y SEXO , EXTREMIDADES INTEGRAS
Y FUNCIONALES, CON SENSIBILIDAD CONSERVADA, PULSOS PRESENTES, SIN EDEMA.
NO SE CUENTA CON ESTUDIAS DE GABINETE PARA
CLASIFICAR DICHA ENFERMEDAD.

MOTIVO DE ENVIO: VALORACION POR EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA PARA COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA

1.- FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE 6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO XXX

AL TRATAMIENTO

XX
2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES 7.- ATENCIÓN DEL PARTO

3.- REQUERIR ESTUDIOS AUXILIARES XXX 8.- PROTECCIÓN ANTICONCEPTIVA

DE DIAGNOSTICOS ESPECIALES MÉTODO ANTICONCEPTIVO __________________________

(Firma del ó la paciente)

4.- RIESGO DE SECUELAS

5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA XXX 9.- OTROS

INCAPACIDAD: No. DE FOLIO_________________ POR____________DIAS (Especifique)

INICIO: DIA______MES_________AÑO_______ TIPO DE RAMA: ENFERMEDAD GENERAL

INICIAL SUBSECUENTES No. DE DIA RIESGO DE TRABAJO

ACUMULADOS
MATERNIDAD
MEDICO RESPONSABLE: NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
(NOMBRE, MATRICULA, CARGO Y FIRMA)
DR. JOSE BRIAN AGUILAR REYES MATRICULA 97071585
ANVERSO 4-30-8/2008
 MANEJO ESPECIALIZADO DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DIO DE ALTA
FECHA EN QUE SE OTORGA LA PRIMERA CONSULTA INTREPRETACION DE AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
DIA MES AÑO
DIAGNOSTICO INICIAL
MANEJO

DIAGNOSTICO FINAL
MEDICAMENTOS UTILIZADOS

PRONOSTICO

TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS

RESUMEN
RESUMEN

FECHA DE ALTA DEL SERVICIO

DIA MES
AÑO

MEDICAMENTOS
NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION

OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS O DE CONTROL

RECOMENDACIONES

DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD SI NO ATENCION DEL PARTO FECHA _____________

TIEMPO PROBABLE EUTOCITO FORCEPS CESAREA

REQUIERE DE NUEVA VALORACION SI NO VIVO APGAR 5´ __________ MUERTO

CUANDO PESO _________ TALLA __________ SEMANAS _________

GESTACION
ULTIMA INCAPACIDAD DIA _____MES_____AÑO_______ PATOLOGÍA AGREGADA

NUMERO TOTAL DE DIAS AMPARADOS PROTECCION ANTICONCEPTIVA

ENFERMEDAD GENERAL ENLACE METODO

RIEGO DE TRABAJO POSNATAL

MEDICO RESPONSABLE FIRMA Y MATRICULA

MATERNIDAD NO AMERITA
INCAPACIDAD
PROLONGADA
 HISTORIA CLINICA

FECHA DE ELABORACION

ORIGINARIO FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO

ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL

No.DE DEPENDIENTES No. DE BENEFICIARIOS

PESO TALLA: T.A.

1.- ANTECEDENTES FAMILIARES

2.- ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS:

TRATAMIENTOS RECIBIDOS Y EVOLUCION:

TOXICOMANIAS:

MEDIO AMBIENTE LABORAL Y/O FAMILIAR:

TIPO DE ACTIVIDAD SEXUAL:

USO DEL TIEMPO LIBRE:

MF-2
ALIMENTACION:

ANTECEDNES OBSTETRICOS PLANIFICACION FAMILIAR

METODOS TEMPORALES
FECHA TIPO BAJA

METODOS TEMPORALES
INTERVENCION FECHA