INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Dirección de Prestaciones Medicas

Unidad de Atención Medica
Formato para el traslado, depósito y entrega de cadáver, cadáver fetal o especímenes quirúrgicos al área de Anatomía Patológica
en Unidades de Atención Medica

OOAD: Unidad Médica:

Para trámite y traslado de:
Día Mes Año
Cadáver ( ) Cadáver fetal ( ) Espécimen quirúrgico ( )

Nombre: N° de Seguridad social:

Sexo: Mujer ( ) Hombre ( ) Fecha de Nacimiento:

Cadáver

Día Mes Año

Servicio de la Unidad Medica: N° de cama/camilla/cuna/sala:

Fecha de defunción: Hora de defunción: : horas

Día Mes Año

Nombre de la madre: N° de Seguridad social:

Servicio de la Unidad Medica: N° de cama/camilla/cuna/sala:
Cadáver Fetal

Datos del feto:

Sexo: Mujer ( ) Hombre ( ) Indefinido ( ) Peso: Talla:

Fecha de expulsión o extracción: Hora de expulsión o extracción: : horas

Día Mes Año

Nombre: N° de Seguridad social:

Espécimen quirúrgico

Sexo: Mujer ( ) Hombre ( ) Fecha de Nacimiento:

Día Mes Año
Servicio de la Unidad Medica: N° de cama/camilla/cuna/sala:

Fecha en que se realiza el Hora del procedimiento: : horas

procedimiento. Día Mes Año
Nombre especifico del o los especímenes quirúrgicos:
los cuidados post mortem
o la preparación del o los
especímenes quirúrgicos

Entrega Insumos utilizados para el amortajamiento

Personal de Enfermería
responsable de otorgar

Mortaja ( pza. )
Nombre y firma del personal de Enfermería responsable Ropa: Sabana ( pza. )
Hora de entrega al Camillero/Auxiliar de Higiene y Limpieza: Bata ( pza. )
: horas Campo ( pza. )

Recibe para traslado Recibe para deposito en Anatomía Patológica

Deposito en el servicio de
Anatomía Patológica del
cadáver, cadáver fetal o
espécimen quirúrgico

Nombre y firma del Camillero/Auxiliar de Higiene y Limpieza: Nombre y firma de la persona del servicio de Anatomía Patológica
Fecha en que se deposita

Hora en que se deposita: : horas

Día Mes Año
Entrega del cadáver, cadáver
fetal o espécimen quirúrgico

Entrega Recibe
legalmente responsable
al familiar o persona

Nombre y firma del Ayudante de Autopsias Nombre y firma del Familiar o persona legalmente responsable
Fecha en que se entrega

Hora en que se entrega: : horas

Día Mes Año

2660-009-005