Capítulo 401 - El Síndrome Metabólico

UNIVERSIDAD
DE VALENCIA
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Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e
Capítulo 401: El síndrome metabólico
INTRODUCCIÓN
El síndrome metabólico (síndrome X, síndrome de resistencia a la insulina) consiste en un conjunto de alteraciones metabólicas que confieren un
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (CVD, cardiovascular disease) y diabetes mellitus. La evolución de los criterios para el síndrome
metabólico desde la definición original de la Organización Mundial de la Salud en 1998 refleja el crecimiento de la evidencia clínica y análisis por parte
de diversas conferencias de consensos y organizaciones profesionales. Las principales características del síndrome metabólico incluyen obesidad
central, hipertrigliceridemia, concentraciones bajas de colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein), hiperglucemia e
hipertensión (cuadro 401-1).
CUADRO 401-1
Criterios del NCEP:ATPIIIa y de la definición de armonización para el síndrome metabólico
NCEP:ATPIII 2001 DEFINICIÓN DE ARMONIZACIÓNb
Tres o más de los siguientes: Tres de los siguientes:

Obesidad central: perímetro abdominal >102 cm (M) o >88 cm Perímetro abdominal (cm)
(F).
Hipertrigliceridemia: triglicéridos 150 mg/100 mL o uso de Varones Mujeres Grupo étnico
fármaco específico.
≥94 ≥80 Europeo, África subsahariana, Oriente y Medio Oriente
Colesterol HDLc bajo: <40 mg/100 mL en varones y <50 mg/10
mL en mujeres, o uso de fármaco específico.
≥90 ≥80 Sur de Asia, chino y nativos de Sudamérica y
Hipertensión: presión sanguínea sistólica 130 mm Hg o
Centroamérica
diastólica 85 mm Hg, o uso de fármaco específico.
Glucosa plasmática en ayuno 100 mg/100 mL, uso de fármaco
≥85 ≥90 Japoneses
específico o diabetes tipo 2 diagnosticada.
Nivel de triglicéridos en ayuno 150 mg/100 mL o uso de fármaco específico.

Colesterol HDL bajo: <40 mg/100 mL en varones y <50 mg/10 mL en mujeres,
o uso de fármaco específico.
Presión sanguínea sistólica 130 mm Hg o diastólica 85 mm Hg, o uso de
Glucosa plasmática en ayuno 100 mg/100 mL (indicación alternativa:
tratamiento farmacológico de cifras elevadas de glucemia).
a National Cholesterol Education Program and Adult Treatment panel III. b En este análisis se usaron los siguientes límites para el perímetro abdominal: varones
blancos, 94 cm; varones de raza negra, 94 cm; varones de origen mexicano, 90 cm; mujeres blancas, 80 cm; mujeres de raza negra, 80 cm; mujeres de origen
mexicano, 80 cm. Para los participantes cuya designación era “otra raza, incluidos multirraciales”, se usaron los umbrales alguna vez basados en los límites
europeos (94 cm para varones, 80 cm para mujeres) y en los límites del sur de Asia (90 cm para varones y 80 cm para mujeres). Para los participantes que se
consideraron “otros hispanos” se usaron los límites de la International Diabetes Federation para grupos étnicos sudamericanos y centroamericanos. c HDL,
lipoproteína de alta densidad.
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EPIDEMIOLOGÍA
metabólico desde la definición original de la Organización Mundial de la Salud en 1998 refleja el crecimiento de la evidencia clínica y análisis por parte
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de diversas conferencias de consensos y organizaciones profesionales. Las principales características del síndrome metabólico incluyen obesidad
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central, hipertrigliceridemia, concentraciones bajas de colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein), hiperglucemia e
hipertensión (cuadro 401-1).
CUADRO 401-1
Criterios del NCEP:ATPIIIa y de la definición de armonización para el síndrome metabólico
NCEP:ATPIII 2001 DEFINICIÓN DE ARMONIZACIÓNb
Tres o más de los siguientes: Tres de los siguientes:

Obesidad central: perímetro abdominal >102 cm (M) o >88 cm Perímetro abdominal (cm)
(F).
Hipertrigliceridemia: triglicéridos 150 mg/100 mL o uso de Varones Mujeres Grupo étnico
≥94 ≥80 Europeo, África subsahariana, Oriente y Medio Oriente
Colesterol HDLc bajo: <40 mg/100 mL en varones y <50 mg/10
mL en mujeres, o uso de fármaco específico.
≥90 ≥80 Sur de Asia, chino y nativos de Sudamérica y
Hipertensión: presión sanguínea sistólica 130 mm Hg o
Centroamérica
diastólica 85 mm Hg, o uso de fármaco específico.
Glucosa plasmática en ayuno 100 mg/100 mL, uso de fármaco
≥85 ≥90 Japoneses
específico o diabetes tipo 2 diagnosticada.
Nivel de triglicéridos en ayuno 150 mg/100 mL o uso de fármaco específico.

Colesterol HDL bajo: <40 mg/100 mL en varones y <50 mg/10 mL en mujeres,
o uso de fármaco específico.
Presión sanguínea sistólica 130 mm Hg o diastólica 85 mm Hg, o uso de
Glucosa plasmática en ayuno 100 mg/100 mL (indicación alternativa:
tratamiento farmacológico de cifras elevadas de glucemia).
a National Cholesterol Education Program and Adult Treatment panel III. b En este análisis se usaron los siguientes límites para el perímetro abdominal: varones
blancos, 94 cm; varones de raza negra, 94 cm; varones de origen mexicano, 90 cm; mujeres blancas, 80 cm; mujeres de raza negra, 80 cm; mujeres de origen
mexicano, 80 cm. Para los participantes cuya designación era “otra raza, incluidos multirraciales”, se usaron los umbrales alguna vez basados en los límites
europeos (94 cm para varones, 80 cm para mujeres) y en los límites del sur de Asia (90 cm para varones y 80 cm para mujeres). Para los participantes que se
consideraron “otros hispanos” se usaron los límites de la International Diabetes Federation para grupos étnicos sudamericanos y centroamericanos. c HDL,
lipoproteína de alta densidad.
EPIDEMIOLOGÍA
La característica más difícil de definir en el síndrome metabólico es el perímetro abdominal. Se considera que el perímetro intraabdominal (tejido
adiposo visceral) tiene la relación más fuerte con la resistencia a la insulina y el riesgo de diabetes y CVD, y para cualquier perímetro abdominal, varía
mucho la distribución del tejido adiposo entre los depósitos subcutáneo y visceral. Por tanto, dentro y entre las poblaciones existe un riesgo menor o
mayor con el mismo perímetro abdominal. Estas diferencias en las poblaciones se reflejan en el intervalo de perímetros abdominales considerados
riesgosos en distintas regiones geográficas (cuadro 401-1).
La prevalencia del síndrome metabólico varía alrededor del mundo, lo que en parte refleja la edad y grupo étnico de las poblaciones estudiadas y los
criterios diagnósticos aplicados. En general, la prevalencia del síndrome metabólico aumenta con la edad. La prevalencia más alta registrada en todo
el mundo es entre los nativos norteamericanos, entre los que casi 53% de las mujeres y 45% de los varones cumplen los criterios del National
Cholesterol Education Program and Adult Treatment Panel III (NCEP: APTIII). Una mayor industrialización global se asocia con incremento en las tasas
de obesidad y se espera un aumento en la prevalencia de síndrome metabólico, en especial conforme la población envejece. Además, el incremento de
la prevalencia y gravedad de la obesidad en niños refleja las características del síndrome metabólico en población más joven, que ahora se calcula
hasta en 23% y más de 60% entre los niños con obesidad y sobrepeso.
En el año 2012, el predominio general de síndrome metabólico en Estados Unidos fue de 33%, con una mayor prevalencia en mujeres que en varones
(36 y 30%, respectivamente). Cuando se estratifica con base en el grupo étnico, la mayor prevalencia
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latinoamericanos seguido de 33% en caucásicos no latinoamericanos e individuos de raza negra. Desde los años 2003-2004 a 2011-2012, la prevalencia
general de síndrome metabólico se incrementó de 33% en 2003-2004 a 35% en 2011-2012. En Francia, estudios de cohorte de adultos mayores de 18
el mundo es entre los nativos norteamericanos, entre los que casi 53% de las mujeres y 45% de los varones cumplen los criterios del National
Cholesterol Education Program and Adult Treatment Panel III (NCEP: APTIII). Una mayor industrialización global se asocia con incremento en las tasas
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de obesidad y se espera un aumento en la prevalencia de síndrome metabólico, en especial conforme la población envejece. Además, el incremento de
la prevalencia y gravedad de la obesidad en niños refleja las características del síndrome metabólico en población más joven, que ahora se calcula
hasta en 23% y más de 60% entre los niños con obesidad y sobrepeso.
En el año 2012, el predominio general de síndrome metabólico en Estados Unidos fue de 33%, con una mayor prevalencia en mujeres que en varones
(36 y 30%, respectivamente). Cuando se estratifica con base en el grupo étnico, la mayor prevalencia de síndrome metabólico fue de 35% en
latinoamericanos seguido de 33% en caucásicos no latinoamericanos e individuos de raza negra. Desde los años 2003-2004 a 2011-2012, la prevalencia
general de síndrome metabólico se incrementó de 33% en 2003-2004 a 35% en 2011-2012. En Francia, estudios de cohorte de adultos mayores de 18
años revelaron un incremento gradual desde una prevalencia inferior a 10% para cada sexo hasta 19% en varones y casi 10% para mujeres. El mayor
apego al French Nutrition and Health Program-Guideline Score se asoció con menor preponderancia en ambos sexos. En Estados Unidos ahora se
observa un impacto nutricional sobre la salud cardíaca en la prevalencia de síndrome metabólico.
La distribución por frecuencia de los cinco componentes del síndrome en la población estadounidense (NHANES III) se resume en la figura 401-1. El
aumento en el perímetro abdominal predomina entre las mujeres, mientras que los incrementos en los triglicéridos plasmáticos en ayuno (o sea, >150
mg/100 mL), el descenso en la concentración de colesterol HDL y la hiperglucemia son más probables en los varones.
FIGURA 401-1
Prevalencia y tendencias de los cinco componentes del síndrome metabólico en la población adulta de Estados Unidos, 1999-2010.
La prevalencia y tendencias de los componentes del síndrome metabólico entre adultos estadounidenses de 20 años de edad o más para la población
total por sexo (primera columna), por raza (segunda columna) y por raza y sexo (tercera y cuarta columnas). Las áreas sombreadas representan los
intervalos de confianza a 95%. HLD-C, colesterol de lipoproteína de alta densidad; Non-Mex-Am, no estadounidense de origen mexicano; Per. abd.,
perímetro abdominal. (Tomada a partir de H Beltrán-Sánchez et al.: Prevalence and trends of metabolic syndrome in the adult U.S. population, 1999-
2010. J Am Coll Cardiol 62:697, 2013.)
FACTORES DE RIESGO
Sobrepeso/obesidad
Aunque el síndrome metabólico se describió por primera vez a principios del siglo xx, la epidemia mundial de sobrepeso y obesidad ha sido la fuerza
reciente que impulsa su detección creciente. La adiposidad central es un rasgo clave del síndrome, y la prevalencia del síndrome refleja la marcada
relación entre el perímetro abdominal y el aumento de adiposidad. Sin embargo, a pesar de la importancia de la obesidad, los pacientes con peso
normal también pueden ser resistentes a la insulina y pueden tener síndrome metabólico. Este fenotipo es particularmente evidente para poblaciones
en la India, en el sudeste de Asia y Centroamérica.
Estilo de vida sedentario

La inactividad física es factor predictivo de episodios de CVD y del riesgo de muerte relacionado. Muchos componentes del síndrome metabólico
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relacionan con un estilo de vida sedentario, incluido el aumento de tejido adiposo (sobre todo
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presión sanguínea y glucosa en personas con susceptibilidad genética. En comparación con las personas que miran televisión o videos, o usan la
computadora menos de 1 hora al día, los que lo hacen por más de 4 h diarias tienen un riesgo dos veces mayor de desarrollar síndrome metabólico.
relación entre el perímetro abdominal y el aumento de adiposidad. Sin embargo, a pesar de la importancia de la obesidad, los pacientes con peso
normal también pueden ser resistentes a la insulina y pueden tener síndrome metabólico. Este fenotipo es particularmente evidente para poblaciones
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en la India, en el sudeste de Asia y Centroamérica.
Estilo de vida sedentario
La inactividad física es factor predictivo de episodios de CVD y del riesgo de muerte relacionado. Muchos componentes del síndrome metabólico se
relacionan con un estilo de vida sedentario, incluido el aumento de tejido adiposo (sobre todo central), colesterol HDL bajo y aumento de triglicéridos,
presión sanguínea y glucosa en personas con susceptibilidad genética. En comparación con las personas que miran televisión o videos, o usan la
computadora menos de 1 hora al día, los que lo hacen por más de 4 h diarias tienen un riesgo dos veces mayor de desarrollar síndrome metabólico.
Genética
Ningún gen aislado explica el complejo fenotípico denominado síndrome metabólico. Sin embargo, utilizando asociación genómica amplia y métodos
de posibles genes, se han asociado numerosas variantes con el síndrome metabólico. Aunque muchos de estos loci tienen función desconocida,
muchos otros se relacionan con el peso y composición corporales, la resistencia a la insulina y el metabolismo de lípidos y lipoproteínas.
Envejecimiento
El síndrome metabólico afecta a casi 50% de la población estadounidense mayor de 60 años y después de los 60 años, afecta más a menudo a las
mujeres que a los varones. La dependencia de la edad de la prevalencia del síndrome se observa en la mayoría de las poblaciones del mundo.
Diabetes mellitus
Este trastorno se incluye en el NCEP y las definiciones de armonización del síndrome metabólico, pero el dato de mayor utilidad en el síndrome
metabólico, en específico la glucosa en ayuno, es el predilecto para la diabetes. Se calcula que la gran mayoría (casi 75% de los pacientes con diabetes
tipo 2 o tolerancia de la glucosa alterada tiene síndrome metabólico. La presencia del síndrome en estas poblaciones se relaciona con mayor
prevalencia de CVD que en pacientes con diabetes tipo 2 o tolerancia anormal a la glucosa, pero que no tienen este síndrome.
Enfermedad cardiovascular
Las personas con el síndrome metabólico tienen una probabilidad dos veces más alta de morir por una enfermedad cardiovascular que las que no lo
tienen, y su riesgo de infarto miocárdico agudo o accidente vascular cerebral es tres veces más alto. La prevalencia aproximada del síndrome
metabólico entre los pacientes con cardiopatía coronaria (CHD, coronary heart disease) es 60%, con una prevalencia de casi 35% entre los pacientes
con enfermedad arterial coronaria prematura (antes de los 45 años de edad) y una prevalencia muy alta entre las mujeres. Con la rehabilitación
cardiaca apropiada y cambios en el estilo de vida (p. ej., nutrición, actividad física, reducción de peso y en algunos casos, tratamiento farmacológico),
es posible reducir la prevalencia del síndrome.
Lipodistrofia
Los trastornos lipodistróficos en general se relacionan con el síndrome metabólico. Es bastante común que tales pacientes la presenten junto con el
síndrome metabólico. Tanto la lipodistrofia genética (p. ej., lipodistrofia congénita de Berardinelli-Seip, lipodistrofia parcial familiar de Dunnigan)
como la lipodistrofia adquirida (p. ej., lipodistrofia relacionada con VIH en pacientes que reciben tratamiento antirretroviral) pueden ocasionar
resistencia grave a la insulina y muchos de los componentes del síndrome metabólico.
ETIOLOGÍA
Resistencia a la insulina
La hipótesis más aceptada y unificadora para describir la fisiopatología del síndrome metabólico es la resistencia a la insulina, que se produce por un
defecto no comprendido del todo en la acción de la insulina (cap. 396). El inicio de la resistencia a la insulina va anunciado por la hiperinsulinemia
posprandial, seguida por hiperinsulinemia en ayuno y al final por hiperglucemia.
Un sustancial factor contribuyente temprano al desarrollo de la resistencia a la insulina es una superabundancia de ácidos grasos circulantes (fig.
401-2). Los ácidos grasos unidos con la albúmina plasmática provienen sobre todo de las reservas de triglicéridos del tejido adiposo liberadas por
enzimas lipolíticas intracelulares. Los ácidos grasos también provienen de la lipólisis de las lipoproteínas ricas en triglicéridos en los tejidos por efecto
de la lipoproteína lipasa. La insulina media la antilipólisis y estimula la lipoproteína lipasa en el tejido adiposo. Resulta notable que la inhibición de la
lipólisis en el tejido adiposo sea la vía más sensible a la acción de la insulina. Por tanto, cuando se desarrolla la resistencia a la insulina, el aumento de
la lipólisis genera más ácidos grasos, lo que reduce aún más el efecto antilipolítico de la insulina. El exceso de ácidos grasos aumenta la disponibilidad
de sustrato y genera resistencia a la insulina al modificar la vía distal. Los ácidos grasos afectan la captación de la glucosa mediada por insulina y se
acumulan como triglicéridos en los músculos esquelético y cardiaco, mientras que en el hígado aumenta la producción de glucosa y se acumulan
triglicéridos.
Un sustancial factor contribuyente temprano al desarrollo de la resistencia a la insulina es una superabundancia de ácidos grasos circulantes (fig.
401-2). Los ácidos grasos unidos con la albúmina plasmática provienen sobre todo de las reservas de triglicéridos del Access Provided by:
tejido adiposo liberadas por
enzimas lipolíticas intracelulares. Los ácidos grasos también provienen de la lipólisis de las lipoproteínas ricas en triglicéridos en los tejidos por efecto
de la lipoproteína lipasa. La insulina media la antilipólisis y estimula la lipoproteína lipasa en el tejido adiposo. Resulta notable que la inhibición de la
lipólisis en el tejido adiposo sea la vía más sensible a la acción de la insulina. Por tanto, cuando se desarrolla la resistencia a la insulina, el aumento de
la lipólisis genera más ácidos grasos, lo que reduce aún más el efecto antilipolítico de la insulina. El exceso de ácidos grasos aumenta la disponibilidad
de sustrato y genera resistencia a la insulina al modificar la vía distal. Los ácidos grasos afectan la captación de la glucosa mediada por insulina y se
acumulan como triglicéridos en los músculos esquelético y cardiaco, mientras que en el hígado aumenta la producción de glucosa y se acumulan
triglicéridos.
FIGURA 401-2
Fisiopatología del síndrome metabólico. Los ácidos grasos libres (FFA) se liberan en abundancia de la masa de tejido adiposo aumentada. En el
hígado, los FFA incrementan la síntesis de glucosa y triglicéridos, así como la secreción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Las alteraciones
relacionadas en los lípidos/lipoproteína incluyen descenso del colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL) y aumento del número (no.) de
partículas de lipoproteína de baja densidad (LDL). Los FFA también reducen la sensibilidad a la insulina en el músculo porque inhiben la captación de
glucosa mediada por la insulina. Los defectos relacionados incluyen una menor derivación de la glucosa a glucógeno y mayor acumulación de lípido
en triglicéridos (TG). El aumento en la glucosa circulante, y en cierta medida de los FFA, aumenta la secreción pancreática de insulina, lo que causa
hiperinsulinemia. La hiperinsulinemia incrementa la reabsorción de sodio y aumenta la actividad del sistema nervioso simpático (SNS), lo que
contribuye a la hipertensión, como quizá lo hagan también las cifras altas de FFA circulantes. El estado proinflamatorio se superpone y contribuye a la
resistencia a la insulina secundaria al exceso de FFA. La secreción aumentada de interleucina 6 (IL-6) y de factor de necrosis tumoral α (TNF-α)
producidos por los adipocitos y macrófagos derivados de los monocitos intensifica la resistencia a la insulina y la lipólisis de las reservas de
triglicéridos en el tejido adiposo para producir FFA circulantes. La IL-6 y otras citocinas también incrementan la producción hepática de glucosa, la
generación de VLDL en el hígado, hipertensión y resistencia a la insulina en el músculo. Las citocinas y los FFA también aumentan la producción
hepática de fibrinógeno y la generación del inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAI-1) en los adipocitos, lo que produce un estado
protrombótico. Las concentraciones más altas de citocinas circulantes estimulan la producción hepática de proteína C reactiva (CRP). La producción
reducida de adiponectina, una citocina antiinflamatoria y sensibilizadora a insulina, también se relaciona con el síndrome metabólico. (Modificada a
partir de RH Eckel et al.: Lancet 365:1415, 2005.)
La resistencia a la leptina también surgió como un posible mecanismo fisiopatológico para explicar el síndrome metabólico. Desde el punto de vista
fisiológico, la leptina reduce el apetito, favorece el gasto energético e intensifica la sensibilidad a la insulina. Además, es probable que regule la
función cardiaca y vascular a través de un mecanismo dependiente del óxido nítrico. Sin embargo, en presencia de obesidad se produce
hiperleptinemia, con evidencia de resistencia a la leptina en el cerebro y otros tejidos, lo que ocasiona inflamación, resistencia a la insulina,
hiperlipidemia y una multitud de trastornos cardiovasculares, como hipertensión, aterosclerosis, CHD e insuficiencia cardiaca.
La hipótesis de tensión oxidativa proporciona una teoría unificadora para el envejecimiento y la predisposición al síndrome metabólico. En estudios
de personas resistentes a la insulina con obesidad o diabetes tipo 2, descendientes de pacientes con diabetes tipo 2 y ancianos se identificó un defecto
en la fosforilación oxidativa mitocondrial que conduce a la acumulación de triglicéridos y moléculas lipídicas relacionadas en el músculo, hígado y
otros tejidos, por ejemplo, linfocitos B.
En fecha reciente, el microbioma intestinal surgió como un contribuyente importante al desarrollo de obesidad y trastornos metabólicos
relacionados, incluido el síndrome metabólico. Aunque todavía se desconocen los mecanismos, es importante la interacción entre la predisposición
hiperleptinemia, con evidencia de resistencia a la leptina en el cerebro y otros tejidos, lo que ocasiona inflamación, resistencia a la insulina,
hiperlipidemia y una multitud de trastornos cardiovasculares, como hipertensión, aterosclerosis, CHD e insuficiencia cardiaca.
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La hipótesis de tensión oxidativa proporciona una teoría unificadora para el envejecimiento y la predisposición al síndrome metabólico. En estudios
de personas resistentes a la insulina con obesidad o diabetes tipo 2, descendientes de pacientes con diabetes tipo 2 y ancianos se identificó un defecto
en la fosforilación oxidativa mitocondrial que conduce a la acumulación de triglicéridos y moléculas lipídicas relacionadas en el músculo, hígado y
otros tejidos, por ejemplo, linfocitos B.
En fecha reciente, el microbioma intestinal surgió como un contribuyente importante al desarrollo de obesidad y trastornos metabólicos
relacionados, incluido el síndrome metabólico. Aunque todavía se desconocen los mecanismos, es importante la interacción entre la predisposición
genética, dieta y la flora intestinal.
Perímetro abdominal aumentado
Éste es un componente importante de los criterios diagnósticos más recientes y aplicados con frecuencia para el síndrome metabólico. Sin embargo,
la medición del perímetro abdominal no permite distinguir de manera confiable los incrementos en el tejido adiposo subcutáneo (SC) de la grasa
visceral, para distinguirlos se requiere tomografía computarizada (CT, computed tomography) o imagen por resonancia magnética (MRI, magnetic
resonance imaging). Con el aumento del tejido adiposo visceral, los ácidos grasos derivados de los adipocitos se dirigen al hígado. En contraste, los
incrementos de la grasa abdominal SC liberan los productos de la lipólisis a la circulación sistémica y evitan los efectos más directos en el metabolismo
hepático. Los aumentos relativos en el tejido adiposo visceral frente al SC con el incremento del perímetro abdominal en personas de Asia e India
podrían explicar la mayor prevalencia del síndrome en esas poblaciones que en los varones afroamericanos, en los que predomina la grasa SC.
También es posible que la grasa visceral sea un marcador, y no una fuente, de los ácidos grasos libres posprandiales en la obesidad.
Dislipidemia
En general, el flujo de ácidos grasos libres al hígado se relaciona con un aumento en la producción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, very
low-density lipoproteins) que contienen ApoB y son ricas en triglicéridos (Cap. 400). El efecto de la insulina en este proceso es complejo, pero la
hipertrigliceridemia es un excelente marcador de la condición resistente a la insulina. La hipertrigliceridemia no sólo es un elemento del síndrome
metabólico, sino que los pacientes con este síndrome tienen cifras elevadas de ApoCIII en las VLDL y otras lipoproteínas. Este incremento en la ApoCIII
inhibe la lipoproteína lipasa, lo que contribuye aún más a la hipertrigliceridemia y también se relaciona con aumento de la enfermedad cardiovascular
aterosclerótica.
El otro trastorno relevante de las lipoproteínas en el síndrome metabólico es una reducción en el colesterol HDL. Este descenso es consecuencia de los
cambios en la composición y metabolismo de la HDL. En presencia de hipertrigliceridemia, el descenso en el contenido de colesterol de HDL es
consecuencia del menor contenido de éster de colesterilo en el centro de la lipoproteína, combinado con alteraciones en la transferencia de éster
de colesterilo mediada por proteínas en los triglicéridos que hacen que esta partícula sea pequeña y densa. Este cambio en la composición de la
lipoproteína también aumenta la eliminación de HDL de la circulación. Estos cambios en la HDL tienen una relación quizá indirecta con la resistencia a
la insulina, ocurre junto con los cambios en el metabolismo de la lipoproteína rica en triglicéridos.
Además de la HDL, la composición de las lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-density lipoproteins) se modifica en el síndrome metabólico. Con
los triglicéridos séricos en ayuno >2.0 mM (~180 mg/100 mL) casi siempre predominan las LDL pequeñas y densas, que se consideran más
aterogénicas, aunque su relación con la hipertrigliceridemia y la HDL baja dificultan la valoración de su contribución independiente a los eventos de
CVD. Las personas con hipertrigliceridemia a menudo tienen aumentos en el contenido de colesterol en las subfracciones VLDL1 y VLDL2, así como en
el número de partículas de LDL. Estos dos cambios en las lipoproteínas pueden contribuir al riesgo aterogénico en pacientes con el síndrome
metabólico.
Intolerancia a la glucosa
Los defectos en la acción de la insulina en el síndrome metabólico alteran la supresión de la producción de glucosa en el hígado y los riñones, y
disminuye la captación y el metabolismo de la glucosa en los tejidos sensibles a la insulina; o sea, músculo y tejido adiposo (Cap. 396). La relación
entre la glucosa en ayuno alterada o la tolerancia anormal a la glucosa y la resistencia a la insulina está bien respaldada por estudios en humanos,
primates no humanos y roedores. Para compensar los defectos en la acción de la insulina, deben modificarse la secreción y eliminación de insulina
para sostener la normoglucemia. Al final, este mecanismo compensatorio falla, casi siempre por defectos en la secreción de insulina, lo que permite la
progresión de la glucosa en ayuno alterada o la tolerancia anormal a la glucosa hacia la diabetes mellitus.
Hipertensión
La relación entre la resistencia a la insulina y la hipertensión está bien establecida. Un dato paradójico es que en condiciones fisiológicas
normales, la insulina es un vasodilatador con efectos secundarios en la reabsorción de sodio en los riñones. Sin embargo, en presencia dePage
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resistencia
a la insulina, el efecto vasodilatador de la insulina se pierde, pero el efecto renal en la reabsorción de sodio se conserva. La reabsorción de sodio
aumenta en personas caucásicas con síndrome metabólico, pero no en las africanas o asiáticas. La insulina también aumenta la actividad del sistema
nervioso simpático, un efecto que puede conservarse en presencia de resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina se caracteriza por daño en la
primates no humanos y roedores. Para compensar los defectos en la acción de la insulina, deben modificarse la secreción y eliminación de insulina
para sostener la normoglucemia. Al final, este mecanismo compensatorio falla, casi siempre por defectos en la secreción de insulina, lo que permite la
progresión de la glucosa en ayuno alterada o la tolerancia anormal a la glucosa hacia la diabetes mellitus. Access Provided by:
Hipertensión
La relación entre la resistencia a la insulina y la hipertensión está bien establecida. Un dato paradójico es que en condiciones fisiológicas
normales, la insulina es un vasodilatador con efectos secundarios en la reabsorción de sodio en los riñones. Sin embargo, en presencia de resistencia
a la insulina, el efecto vasodilatador de la insulina se pierde, pero el efecto renal en la reabsorción de sodio se conserva. La reabsorción de sodio
aumenta en personas caucásicas con síndrome metabólico, pero no en las africanas o asiáticas. La insulina también aumenta la actividad del sistema
nervioso simpático, un efecto que puede conservarse en presencia de resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina se caracteriza por daño en la
vía específica de señalización de la fosfatidilinositol-3-cinasa. En el endotelio, esta alteración puede causar un desbalance entre la producción de
óxido nítrico y la secreción de endotelina 1, con un descenso consecuente en el flujo sanguíneo. Además, el incremento en la expresión del gen de
angiotensinógeno en el tejido adiposo de sujetos obesos ocasiona incremento en la angiotensina II circulante y vasoconstricción. Aunque estos
mecanismos son interesantes, la evaluación de la actividad de la insulina mediante la medición de la insulina en ayuno o mediante la valoración del
modelo de homeostasis muestra que la resistencia a la insulina contribuye sólo en parte al aumento en la prevalencia de hipertensión en el síndrome
metabólico.
Otro posible mecanismo subyacente a la hipertensión en el síndrome metabólico es la actividad vasoactiva del tejido adiposo perivascular. Las
especies reactivas de oxígeno liberadas por la NADPH oxidasa afectan la función endotelial y causan vasoconstricción local. Es posible que otros
efectos paracrinos estén mediados por la leptina u otras citocinas proinflamatorias liberadas del tejido adiposo, como el factor de necrosis tumoral α.
La hiperuricemia es otra consecuencia de la resistencia a la insulina y a menudo se observa en el síndrome metabólico. Existe cada vez más evidencia
de que el ácido úrico se relaciona con la hipertensión, pero también de que el descenso del mismo normaliza la hipertensión en adolescentes
hiperuricémicos hipertensos. Parece que el mecanismo se relaciona con un efecto adverso del ácido úrico en la ácido nítrico sintasa en la mácula
densa del riñón y con la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Citocinas proinflamatorias
Los incrementos en las citocinas proinflamatorias (incluidas interleucinas 1, 6 y 18; resistina; factor de necrosis tumoral α, y el marcador sistémico
proteína C reactiva) reflejan una síntesis excesiva en la masa adiposa aumentada (fig. 401-2). Es probable que los macrófagos derivados del tejido
adiposo sean la fuente principal de citocinas proinflamatorias locales y en la circulación sistémica. Sin embargo, aún no queda claro la magnitud de la
resistencia a la insulina que causan las actividades paracrinas de estas citocinas y cuánto depende de los efectos endocrinos.
Adiponectina
Ésta es una citocina antiinflamatoria producida sólo por los adipocitos. La adiponectina intensifica la sensibilidad a la insulina e inhibe muchos pasos
del proceso inflamatorio. En el hígado, la adiponectina inhibe la expresión de las enzimas gluconeogénicas y el ritmo de producción de glucosa. En el
músculo, la adiponectina incrementa el transporte de glucosa e intensifica la oxidación de ácidos grasos, en parte por la activación de la AMP cinasa.
La concentración de adiponectina se reduce en el síndrome metabólico. Se desconocen las contribuciones relativas de la deficiencia de adiponectina y
la superabundancia de las citocinas proinflamatorias.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas y signos
El síndrome metabólico casi nunca causa síntomas. En la exploración física, es probable que el perímetro abdominal esté aumentado y la presión
sanguínea elevada. La presencia de uno o ambos signos obliga al médico a buscar otras alteraciones bioquímicas que pudieran relacionarse con el
síndrome metabólico. Es menos frecuente encontrar lipoatrofia o acantosis nigricans en la exploración. Como estos hallazgos físicos son
característicos de la resistencia grave a la insulina, deben anticiparse otros componentes del síndrome metabólico.
Enfermedades relacionadas
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
El riesgo relativo de CVD nueva en pacientes con síndrome metabólico sin diabetes es 1.5 a 3 veces mayor, en promedio. Sin embargo, en el estudio
INTERHEART, el cual incluyó a 26 903 sujetos de 52 países, el riesgo de infarto miocárdico agudo en sujetos con síndrome metabólico (definición de la
OMS o de la IDF) es comparable a la conferida por algunos factores, aunque no todos. La diabetes mellitus (razón de probabilidades: 2.72) y
la hipertensión (razón de probabilidades: 2.60) son más fuertes que otros factores de riesgo. Aunque la insuficiencia cardiaca congestiva y el síndrome
metabólico pueden ocurrir de manera simultánea,, típicamente es consecuencia de ASCVD relacionada con síndrome metabólico o con hipertensión.
El síndrome metabólico también se asocia con incremento en el riesgo de apoplejía, enfermedad vascular periférica y enfermedad de Alzheimer. Sin
embargo, al igual que para el infarto miocárdico, es motivo de debate el riesgo más allá de una parte del componente del síndrome metabólico. El
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
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El riesgo relativo de CVD nueva en pacientes con síndrome metabólico sin diabetes es 1.5 a 3 veces mayor, en promedio. Sin embargo, en el estudio
INTERHEART, el cual incluyó a 26 903 sujetos de 52 países, el riesgo de infarto miocárdico agudo en sujetos con síndrome metabólico (definición de la
OMS o de la IDF) es comparable a la conferida por algunos factores, aunque no todos. La diabetes mellitus (razón de probabilidades: 2.72) y
la hipertensión (razón de probabilidades: 2.60) son más fuertes que otros factores de riesgo. Aunque la insuficiencia cardiaca congestiva y el síndrome
metabólico pueden ocurrir de manera simultánea,, típicamente es consecuencia de ASCVD relacionada con síndrome metabólico o con hipertensión.
El síndrome metabólico también se asocia con incremento en el riesgo de apoplejía, enfermedad vascular periférica y enfermedad de Alzheimer. Sin
embargo, al igual que para el infarto miocárdico, es motivo de debate el riesgo más allá de una parte del componente del síndrome metabólico. El
estudio Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS), que consistió en un estudio observacional de adultos caucásicos y de
raza negra ≥75 años en todo Estados Unidos, incluyó a 9 741 participantes, de los cuales 41% padecía síndrome metabólico. Después del ajuste de las
múltiples variables de confusión, el síndrome metabólico se asoció con incremento en la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP) y esta
relación se asoció con un riesgo relativo de 1.34 para la mortalidad por todas las causas; menos de 50% de las muertes fueron ocasionadas por CVD. El
riesgo atribuible a la población fue de 9.5% para el síndrome metabólico solo y de 14.7% para la combinación de síndrome metabólico y aumento de
las concentraciones de hsCRP. La relación del síndrome metabólico y hsCRP con la mortalidad fue más elevada para los caucásicos que para los
individuos de raza negra.
DIABETES TIPO 2
En general, el riesgo de diabetes tipo 2 entre los pacientes con síndrome metabólico aumenta tres a cinco veces. En el seguimiento de 8 años del
Framingham Offspring Study a los participantes de edad madura, el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 atribuible a la población era del 62% en
varones y 47% en mujeres sin embargo, el incremento de la glucosa plasmática en ayuno explicó el incremento en el riesgo.
Otros trastornos relacionados
Además de las manifestaciones específicas del síndrome metabólico, la resistencia a la insulina se acompaña de otras alteraciones metabólicas. Esas
alteraciones incluyen aumentos en ApoB y ApoCIII, ácido úrico, factores protrombóticos (fibrinógeno, inhibidor 1 del activador del plasminógeno),
viscosidad sérica, dimetil arginina asimétrica, homocisteína, recuento de leucocitos, citocinas proinflamatorias, proteína C reactiva,
microalbuminuria, hepatopatía adiposa no alcohólica (NAFLD) o esteatohepatitis no alcohólica (NASH), síndrome de ovarios poliquísticos y apnea
obstructiva durante el sueño.
HEPATOPATÍA ADIPOSA NO ALCOHÓLICA
La NAFLD se ha vuelto la hepatopatía más común, en parte como consecuencia de la resistencia a la insulina del síndrome metabólico. El mecanismo
se relaciona con incremento en el flujo de ácidos grasos libres, reducción en la oxidación de ácidos grasos intrahepáticos con un incremento
resultante en la biosíntesis de triglicéridos y la acumulación hepatocelular con inflamación variable y tensión oxidativa. La consecuencia más grave, la
NASH, una consecuencia de NAFLD en algunos pacientes y precursora de cirrosis y hepatopatía en etapa terminal incluye una contribución
proinflamatoria sustancial. La esteatohepatitis no alcohólica ahora existe en 3 a 12% de la población de Estados Unidos y de otros países occidentales.
De los pacientes con síndrome metabólico, cerca del 25 al 60% tiene hepatopatía adiposa no alcohólica y hasta 35% tiene esteatohepatitis no
alcohólica. Conforme aumenta la prevalencia del sobrepeso/obesidad y el síndrome metabólico, la esteatohepatitis no alcohólica puede convertirse
en una de las causas más frecuentes de la enfermedad hepática en etapa terminal y el carcinoma hepatocelular.
HIPERURICEMIA
La hiperuricemia refleja los defectos en la acción de la insulina en la reabsorción tubular renal del ácido úrico y puede contribuir a la hipertensión por
su efecto en el endotelio (Cap. 410). El aumento en la dimetilarginina asimétrica, un inhibidor endógeno de la óxido nítrico sintasa, también se
relaciona con disfunción endotelial. Además, la microalbuminuria puede ser resultado de la fisiopatología endotelial en el estado resistente a la
insulina.
SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS
Este síndrome tiene una relación marcada con la resistencia a la insulina (50-80%) y el síndrome metabólico, con una prevalencia del síndrome de 40-
50% (Cap. 385). Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos tienen una probabilidad dos a cuatro veces mayor de tener síndrome metabólico
que aquellas sin el trastorno.
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (OSA)

Este trastorno se relaciona a menudo con obesidad, hipertensión, aumento de citocinas circulantes, alteración de la tolerancia a la glucosaPage
Capítulo 401: El síndrome metabólico, Robert H. Eckel y 8 / 13
resistencia a la insulina (Cap. 27). Con estas relaciones, no es sorprendente que las personas con OSA a menudo tengan síndrome metabólico.
Además, cuando se comparan los biomarcadores de resistencia a la insulina entre pacientes con apnea obstructiva durante el sueño y los controles
Este síndrome tiene una relación marcada con la resistencia a la insulina (50-80%) y el síndrome metabólico, con una prevalencia del síndrome de 40-
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50% (Cap. 385). Las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos tienen una probabilidad dos a cuatro veces mayor de tener síndrome metabólico
que aquellas sin el trastorno.
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (OSA)
Este trastorno se relaciona a menudo con obesidad, hipertensión, aumento de citocinas circulantes, alteración de la tolerancia a la glucosa y
resistencia a la insulina (Cap. 27). Con estas relaciones, no es sorprendente que las personas con OSA a menudo tengan síndrome metabólico.
Además, cuando se comparan los biomarcadores de resistencia a la insulina entre pacientes con apnea obstructiva durante el sueño y los controles
con peso equiparado, la resistencia a la insulina es más grave en los que tienen apnea. La terapia con presión positiva continua en la vía respiratoria
mejora la sensibilidad a la insulina en pacientes con apnea obstructiva durante el sueño.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del síndrome metabólico depende del cumplimiento de los criterios listados en el cuadro 401-1, valorados con las herramientas clínicas
y de laboratorio. El interrogatorio médico debe incluir la búsqueda de síntomas de apnea obstructiva durante el sueño en todos los pacientes, y
síndrome de ovarios poliquísticos en mujeres premenopáusicas. Los antecedentes familiares ayudan a determinar el riesgo de CVD y diabetes
mellitus. La presión sanguínea y el perímetro abdominal aportan información necesaria para el diagnóstico.
Pruebas de laboratorio
Es necesario medir los lípidos y la glucosa en ayuno para establecer si existe síndrome metabólico. La medición de otros biomarcadores relacionados
con la resistencia a la insulina puede individualizarse. Tales pruebas podrían incluir los de ApoB, proteína C reactiva de alta sensibilidad, fibrinógeno,
ácido úrico, microalbuminuria y función hepática. Debe realizarse una prueba de sueño si existen síntomas de apnea obstructiva durante el sueño. En
caso de sospecha de síndrome de ovarios poliquísticos, con base en las manifestaciones clínicas y la anovulación, hay que medir la testosterona,
hormona luteinizante y hormona foliculoestimulante.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Síndrome metabólico
ESTILO DE VIDA
La obesidad, en especial la abdominal, es la fuerza impulsora del síndrome metabólico (Cap. 395). Así, la principal estrategia para tratar el trastorno
es la pérdida de peso, si éste es de 5% y más aún del 10%, hay mejoría en la sensibilidad a la insulina, acompañada de modificaciones favorables en
muchos componentes del síndrome metabólico. En general, las recomendaciones para pérdida de peso incluyen la combinación de restricción
calórica, aumento de la actividad física y modificación conductual. La restricción calórica es el componente más importante, mientras que los
incrementos en la actividad física son importantes para mantener la pérdida de peso. Aunque no toda, parte de la evidencia sugiere que la adición
de ejercicio a la restricción calórica pude inducir una mayor pérdida de peso del depósito visceral. La tendencia a recuperar el peso después de una
pérdida exitosa resalta la necesidad de cambios conductuales de largo plazo.
Dieta
Antes de prescribir una dieta para pérdida de peso, es importante hacer énfasis en que al paciente le llevó mucho tiempo desarrollar una masa
adiposa grande; por tanto, es necesario que la corrección no sea rápida. Ya que casi 3 500 kcal equivalen a una libra (454 g) de grasa, una restricción
diaria alrededor de 500 kcal equivale a la pérdida de una libra por semana. Las dietas limitadas en carbohidratos casi siempre producen una
pérdida ponderal inicial rápida. Sin embargo, después de 1 año, la magnitud de la pérdida se reduce muy poco o no genera diferencias con
respecto a la restricción calórica sola. Por tanto, es más importante el cumplimiento de la dieta que el tipo de dieta que se elija. Además, existe
preocupación sobre las dietas bajas en carbohidratos enriquecidas en grasa saturada, sobre todo para pacientes con riesgo de CVD. Por tanto, un
patrón dietético saludable; o sea, debe alentarse una dieta enriquecida en frutas, verduras, cereales integrales, aves magras y pescado, para
maximizar el beneficio general a la salud.
Actividad física
Antes de recomendar actividad física a los pacientes con síndrome metabólico, es importante asegurar que dicho incremento en la actividad no
conlleve un riesgo. Algunos pacientes de alto riesgo deben someterse a una evaluación cardiovascular formal antes de iniciar un programa de
ejercicio. Para un participante inactivo, deben alentarse los aumentos graduales en la actividad física para mejorar la observancia y evitar una
lesión. Aunque los aumentos en la actividad física pueden inducir una pérdida ponderal modesta, se requieren 60 a 90 min de actividad diaria
Capítulo 401: El síndrome metabólico, Robert H. Eckel Pagepara
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alcanzar este objetivo. Incluso si un adulto con sobrepeso u obeso es incapaz de realizar este nivel de actividad, se obtiene un beneficio significativo
para la salud con al menos 30 min de actividad diaria de intensidad moderada al día. Puede encontrarse el valor calórico de 30 min de diversas
actividades en www.heart.org/HEARTORG/GttingHealthy/WeightManagement/LosingWeight/Losing-Wright_UCM_307904_Article.jsp. Hay que
maximizar el beneficio general a la salud.
Actividad física Access Provided by:
Antes de recomendar actividad física a los pacientes con síndrome metabólico, es importante asegurar que dicho incremento en la actividad no
conlleve un riesgo. Algunos pacientes de alto riesgo deben someterse a una evaluación cardiovascular formal antes de iniciar un programa de
ejercicio. Para un participante inactivo, deben alentarse los aumentos graduales en la actividad física para mejorar la observancia y evitar una
lesión. Aunque los aumentos en la actividad física pueden inducir una pérdida ponderal modesta, se requieren 60 a 90 min de actividad diaria para
alcanzar este objetivo. Incluso si un adulto con sobrepeso u obeso es incapaz de realizar este nivel de actividad, se obtiene un beneficio significativo
para la salud con al menos 30 min de actividad diaria de intensidad moderada al día. Puede encontrarse el valor calórico de 30 min de diversas
actividades en www.heart.org/HEARTORG/GttingHealthy/WeightManagement/LosingWeight/Losing-Wright_UCM_307904_Article.jsp. Hay que
señalar que diversas actividades rutinarias, como la jardinería, caminar y la limpieza de la casa, requieren un gasto calórico moderado. Por tanto, la
actividad física no debe definirse sólo en términos del ejercicio formal, como el trote, natación o tenis.
Modificación del comportamiento
Por lo general, la terapia conductual incluye recomendaciones para la restricción dietética y más actividad física, lo que conduce a la pérdida
ponderal que beneficia la salud metabólica. La dificultad subsiguiente es la duración del programa, ya que a menudo se recupera el peso después
de una pérdida exitosa. Los resultados de largo plazo pueden mejorarse con diversos métodos, como Internet, redes sociales y seguimiento
telefónico para mantener el contacto entre los profesionales y los pacientes.
Obesidad
En algunos pacientes con síndrome metabólico, las opciones terapéuticas deben ampliarse más allá de la intervención en el estilo de vida (Cap.
395). Existen dos clases de fármacos para pérdida de peso: los supresores del apetito y los inhibidores de la absorción. Los supresores del apetito
aprobados por la U.S. Food and Drug Administration incluyen fentermina, sólo para uso a corto plazo (3 meses) así como las adiciones más
recientes fentermina/topiramato, lorcaserina, naltrexona/bupropión y dosis elevadas de liraglutida (3.0 mg) (más que la administración de 1.8 mg
como máximo para el tratamiento de la diabetes tipo 2), los cuales fueron aprobados sin restricciones de duración del tratamiento. En estudios
clínicos, la combinación fentermina/topiramato produjo una pérdida ponderal de casi 8% en el 50% de los pacientes. Los efectos colaterales
incluyen palpitaciones, cefalea, parestesias, estreñimiento e insomnio. La lorcaserina produce una menor pérdida de peso, casi siempre ~5% más
que el placebo, pero puede causar cefalea y rinofaringitis. La naltrexona/bupropión de liberación extendida reducen el peso corporal ≥10% en casi
20% de los pacientes; sin embargo, esta combinación farmacológica está contraindicada en pacientes con trastornos compulsivos o con cualquier
enfermedad que predisponga a las convulsiones. La naltrexona/bupropión también incrementa la frecuencia cardiaca y la presión arterial y no
debe administrarse a pacientes con hipertensión descontrolada. Dosis elevadas de liraglutida ocasionan casi 6% de pérdida de peso con respecto al
placebo en casi 33% de los pacientes con una pérdida >10% de peso corporal. Efectos secundarios comunes, limitados al tubo digestivo alto,
incluyen náusea y con menos frecuencia vómito.
El orlistat inhibe la absorción de casi 30% de grasa y tiene efectividad moderada en comparación con el placebo (una pérdida de peso de casi 5%
mayor). El orlistat reduce la incidencia de diabetes tipo 2, un efecto que resultó muy evidente entre pacientes con tolerancia alterada a la glucosa en
la valoración basal. Este fármaco a menudo es difícil de tomar debido a las fugas oleosas por el recto. En términos generales, para todos los
fármacos utilizados para pérdida de peso, una reducción del peso corporal mayor ocasiona mejoría en el síndrome metabólico, lo que incluye la
conversión de prediabetes a diabetes tipo 2.
La cirugía metabólica o bariátrica es una alternativa para pacientes con síndrome metabólico y un índice de masa corporal >40 kg/m2 o >35 kg/m2
con morbilidad concomitante. Una aplicación en evolución para la cirugía metabólica incluye a los pacientes con índice de masa corporal de sólo 30
kg/m2 y diabetes tipo 2. La derivación gástrica o la gastrectomía vertical en manga producen una reducción ponderal drástica y mejoría de las
manifestaciones del síndrome metabólico. También se ha observado una mejora en la supervivencia con la derivación gástrica.
COLESTEROL LDL
La justificación para que el NCEP:ATPIII desarrollara criterios para el síndrome metabólico fue ir más allá del colesterol LDL para la identificación y
reducción del riesgo de ASCVD (Cap. 400). La suposición de trabajo del panel era que los objetivos para el colesterol LDL ya se habían alcanzado y
cada vez más evidencia apoya una reducción lineal en los episodios de ASCVD como resultado del descenso progresivo en el colesterol LDL no
tienen recomendaciones específicas para pacientes con síndrome metabólico; sin embargo deben prescribirse estatinas para todo paciente con
diabetes con edades de 40 a 79 años DL con las estatinas. Las 2013 ACC/AHA Cholesterol Guidelines carecen de recomendaciones específicas para
pacientes con síndrome metabólico; sin embargo, debe prescribirse una estatina en todo paciente con diabetes con edades entre 40 y 79 años, con
cifras de colesterol LDL entre 60 y 189 mg/100 mL. Para los pacientes con diabetes y con ASCVD conocida, la evidencia actual apoya el tratamiento
con dosis de estatinas de alta intensidad (p. ej., atorvastatina, 40 a 80 mg o rosuvastatina, 20 a 40 mg/día). Para aquellos pacientes con síndrome
metabólico, pero sin diabetes, debe utilizarse el estimador de riesgo de ASCVD a 10 años y un riesgo ≥7.5% debe iniciar un análisis entre el médico y
el paciente con respecto al inicio del tratamiento con estatinas para la prevención primaria de ASCVD.
Capítulo 401: El síndrome metabólico, Robert H. Eckel PageAunque
Es preciso aplicar de manera intensiva dietas restringidas en grasa saturada (<6% de las calorías) y grasas trans (la menor cantidad posible). 10 / 13
hay menos evidencia, también debe limitarse el colesterol dietético. Si el colesterol LDL se mantiene alto, es necesaria la intervención
farmacológica. El tratamiento con estatinas, que reducen el colesterol LDL entre 15-60%, está basado en evidencia y es la intervención
diabetes con edades de 40 a 79 años DL con las estatinas. Las 2013 ACC/AHA Cholesterol Guidelines carecen de recomendaciones específicas para
pacientes con síndrome metabólico; sin embargo, debe prescribirse una estatina en todo paciente con diabetes con edades UNIVERSIDAD DE VALENCIA
entre 40 y 79 años, con
cifras de colesterol LDL entre 60 y 189 mg/100 mL. Para los pacientes con diabetes y con ASCVD conocida, la evidencia Access Provided by:
actual apoya el tratamiento
con dosis de estatinas de alta intensidad (p. ej., atorvastatina, 40 a 80 mg o rosuvastatina, 20 a 40 mg/día). Para aquellos pacientes con síndrome
metabólico, pero sin diabetes, debe utilizarse el estimador de riesgo de ASCVD a 10 años y un riesgo ≥7.5% debe iniciar un análisis entre el médico y
el paciente con respecto al inicio del tratamiento con estatinas para la prevención primaria de ASCVD.
Es preciso aplicar de manera intensiva dietas restringidas en grasa saturada (<6% de las calorías) y grasas trans (la menor cantidad posible). Aunque
hay menos evidencia, también debe limitarse el colesterol dietético. Si el colesterol LDL se mantiene alto, es necesaria la intervención
farmacológica. El tratamiento con estatinas, que reducen el colesterol LDL entre 15-60%, está basado en evidencia y es la intervención
farmacológica de primera línea. Resulta notable que por cada duplicación de la dosis de estatina, el colesterol LDL se reduce sólo en cerca de 6%
más. La hepatotoxicidad (aumento a más del triple en las aminotransferasas hepáticas) es rara y se observa miopatía en casi 10-20% de los
pacientes. El inhibidor de absorción de colesterol ezetimibe es bien tolerado y debe ser la intervención farmacológica de segunda línea. Por lo
general, el ezetimibe reduce el colesterol LDL en 15-20%. Los inhibidores de la proproteína convertasa de subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) son
reductores potentes del colesterol LDL (casi 45 a 60%) pero no son necesarios para la mayor parte de los pacientes con síndrome metabólico. Si
estos pacientes tienen hipercolesterolemia familiar o el tratamiento con estatinas ± ezetimibe es insuficiente para reducir las concentraciones de
colesterol LDL, debe considerarse la administración de un inhibidor de PCSK9. Los captadores de ácidos biliares colestiramina, colestipol y
colesevalam pueden ser más efectivos que el ezetimibe, pero como pueden incrementar la concentración de triglicéridos, deben usarse con cautela
en pacientes con síndrome metabólico. En general, los captadores de ácidos biliares no deben administrarse cuando la concentración de
triglicéridos en ayuno es >300 mg/100 mL. Los efectos colaterales incluyen síntomas gastrointestinales (palatabilidad, distensión, eructos,
estreñimiento e irritación). El ácido nicotínico tiene una modesta capacidad para reducir el colesterol LDL (<20%). Es mejor usar los fibratos para
disminuir el colesterol LDL cuando hay elevación de éste y de triglicéridos. En estas circunstancias, el fenofibrato puede ser más efectivo que el
gemfibrozilo.
TRIGLICÉRIDOS
El estudio clínico NCEP:ATPIII se centró en el colesterol no HDL más que en los triglicéridos, mientras que en el año 2013, las ACA/AHA Cholesterol
Guidelines establecieron que los pacientes con triglicéridos en ayuno >500 mg/100 mL deben recibir tratamiento para prevenir hipertrigliceridemia
más grave y pancreatitis (Cap. 400). Aunque la cifra de triglicéridos en ayuno >150 mg/100 mL es un componente del síndrome metabólico, los
análisis posteriores de múltiples estudios clínicos con fibrato sugirieron una reducción en los resultados primarios de ASCVD en pacientes (con o
sin tratamiento simultáneo con estatinas) con triglicéridos en ayuno >200 mg/100 mL, a menudo acompañado de reducción de las concentraciones
de colesterol HDL.
Un fibrato (gemfibrozilo o fenofibrato) es el fármaco de elección para reducir los triglicéridos en ayuno, que casi siempre descienden 30-45%. La
administración concomitante de fármacos metabolizados por el sistema citocromo P450 3A4 (incluidas algunas estatinas) eleva el riesgo de
miopatía. En estos casos, el fenofibrato es preferible al gemfibrozilo. En el Veterans Affairs HDL Intervention Trial, se administró gemfibrozilo a
varones con CHD diagnosticada y cifras de colesterol HDL <40 mg/100 mL. Se observó un beneficio en los episodios de enfermedad coronaria y en la
tasa de mortalidad entre los varones con hiperinsulinemia o diabetes, en muchos de los cuales se identificó síndrome metabólico de manera
retrospectiva. Hay que señalar que la magnitud del descenso de los triglicéridos en este estudio no predijo un beneficio. Aunque la concentración
de colesterol LDL no cambió, la reducción en el número de partículas LDL se relacionó con un beneficio.
Otros fármacos que reducen la concentración de triglicéridos incluyen estatinas, ácido nicotínico y dosis altas de ácidos grasos omega-3. Para este
fin se requiere una dosis intermedia o alta de las estatinas “más potentes” (atorvastatina, rosuvastatina). El efecto del ácido nicotínico en los
triglicéridos en ayuno es dependiente de la dosis y es de 20-35%, un efecto menos pronunciado que el de los fibratos en pacientes con síndrome
metabólico y diabetes, el ácido nicotínico puede incrementar las concentraciones de glucosa en ayunas y los estudios clínicos de ácido nicotínico
más estatinas han fracasado para reducir los eventos de ASCVD. Las preparaciones con ácido graso omega-3 que incluyen dosis altas de ácido
docosahexaenoico más ácido eicosapentaenoico (~1.5-4.5 g/día) o ácido eicosapentaenoico solo, reducen la concentración de triglicéridos en
ayuno en cerca de 25-40%. No tienen interacciones farmacológicas con los fibratos o las estatinas, y el principal efecto colateral de su empleo es el
eructo de un gusto a pescado. Este sabor puede bloquearse de manera parcial con la ingestión del nutracéutico después de congelarlo. No se han
publicado estudios clínicos con ácido nicotínico y dosis altas de ácidos grasos omega-3 en pacientes con síndrome metabólico.
COLESTEROL HDL
Muy pocos compuestos modificadores de lípidos aumentan la concentración de colesterol HDL (Cap. 400). Las estatinas, fibratos y captadores de
ácidos biliares tienen efectos modestos (5-10%), mientras que el ezetimibe y los ácidos grasos omega-3 no tienen ninguno. El ácido nicotínico es el
único fármaco disponible por ahora con capacidad predecible para elevar el colesterol HDL. La respuesta se relaciona con la dosis y el ácido
nicotínico puede elevar el colesterol HDL en cerca de 30% respecto al valor inicial. Después de varios estudios con ácido nicotínico frente a placebo
en pacientes tratados con estatinas, todavía no hay evidencia de que el aumento de HDL con ácido nicotínico tenga un efecto beneficioso en los
episodios de CVD en pacientes con o sin síndrome metabólico.
PRESIÓN SANGUÍNEA
La relación directa entre la presión sanguínea y la tasa de mortalidad por cualquier causa está bien establecida en estudios que comparan pacientes
hipertensos (>140/90 mm Hg), pacientes con prehipertensión (>120/80 mm Hg pero <140/90 mm Hg) y sujetos con presión sanguínea normal
Muy pocos compuestos modificadores de lípidos aumentan la concentración de colesterol HDL (Cap. 400). Las estatinas, fibratos y captadores de
ácidos biliares tienen efectos modestos (5-10%), mientras que el ezetimibe y los ácidos grasos omega-3 no tienen ninguno. El ácido nicotínico es el
único fármaco disponible por ahora con capacidad predecible para elevar el colesterol HDL. La respuesta se relacionaAccess Provided by:
con la dosis y el ácido
nicotínico puede elevar el colesterol HDL en cerca de 30% respecto al valor inicial. Después de varios estudios con ácido nicotínico frente a placebo
en pacientes tratados con estatinas, todavía no hay evidencia de que el aumento de HDL con ácido nicotínico tenga un efecto beneficioso en los
episodios de CVD en pacientes con o sin síndrome metabólico.
PRESIÓN SANGUÍNEA
La relación directa entre la presión sanguínea y la tasa de mortalidad por cualquier causa está bien establecida en estudios que comparan pacientes
hipertensos (>140/90 mm Hg), pacientes con prehipertensión (>120/80 mm Hg pero <140/90 mm Hg) y sujetos con presión sanguínea normal
(<120/80 mm Hg) (Cap. 271). En pacientes con síndrome metabólico sin diabetes, la mejor elección de antihipertensivo inicial es un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin-converting enzyme) o un antagonista del receptor para angiotensina II, ya que estas dos
clases de fármacos parecen ser efectivas y bien toleradas. En todos los pacientes hipertensos debe sugerirse un patrón dietético restringido en
sodio, enriquecido en frutas y verduras, cereales integrales y productos lácteos bajos en grasa. La vigilancia doméstica de la presión sanguínea
ayuda a mantener el control de la misma.
GLUCOSA EN AYUNO ALTERADA
En pacientes con síndrome metabólico y diabetes tipo 2, el control intensivo de la glucemia puede modificar de manera favorable la concentración
de triglicérido en ayuno y del colesterol HDL (Cap. 396). En pacientes con glucemia en ayuno alterada sin diabetes, una modificación del estilo de
vida que incluya reducción de peso, restricción de la grasa dietética y aumento de la actividad física reduce la incidencia de diabetes tipo 2. La
metformina también disminuye la incidencia de diabetes, aunque el efecto es menos pronunciado que el cambio de estilo de vida.
RESISTENCIA A LA INSULINA
Varias clases de fármacos (biguanidas, tiazolidinedionas [TZD]) aumentan la sensibilidad a la insulina (Cap. 397). Como la resistencia a la insulina es
el principal mecanismo fisiopatológico del síndrome metabólico, los fármacos de esta clase reducen su prevalencia. Tanto la metformina como las
TZD intensifican la acción de la insulina en el hígado y suprimen la producción endógena de glucosa. Las TZD, pero no la metformina, mejoran
también la captación de glucosa mediada por glucosa en el músculo del tejido adiposo. En un metaanálisis de nueve estudios clínicos que incluyó a
12 026 participantes, la pioglitazona, una tiazolidinediona, se comparó con placebo y se encontró una asociación con reducción en los eventos de
ASCVD en pacientes con resistencia a la insulina (síndrome metabólico), prediabetes y diabetes tipo 2. Sin embargo, efectos secundarios incluyeron
aumento de peso, fracturas óseas e insuficiencia cardiaca congestiva con o sin edema. Los beneficios de ambos fármacos se han observado en
pacientes con enfermedad hepática adiposa no alcohólica y síndrome de ovarios poliquísticos, y está demostrado que los fármacos reducen los
marcadores de inflamación.
LECTURAS ADICIONALES
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Capítulo 401 - El Síndrome Metabólico

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UNIVERSIDAD

Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e

Capítulo 401: El síndrome metabólico

Criterios del NCEP:ATPIIIa y de la definición de armonización para el síndrome metabólico

NCEP:ATPIII 2001 DEFINICIÓN DE ARMONIZACIÓNb

Tres o más de los siguientes: Tres de los siguientes:

Nivel de triglicéridos en ayuno 150 mg/100 mL o uso de fármaco específico.

Criterios del NCEP:ATPIIIa y de la definición de armonización para el síndrome metabólico

NCEP:ATPIII 2001 DEFINICIÓN DE ARMONIZACIÓNb

Tres o más de los siguientes: Tres de los siguientes:

Nivel de triglicéridos en ayuno 150 mg/100 mL o uso de fármaco específico.

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