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Obligaciones de la contratación en salud

Lisbeth Danitza López

Fundación universitaria del área andina

Auditoria en Salud

Teoría de la contratación Eje 3

2021
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OBLIGACIONES DE LA CONTRATACION EN SALUD

Inicialmente para el desarrollo de la actividad es muy importante conocer sobre el Sistema

General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) el cual se da como parte de la reforma del

Estado, orientada internacionalmente bajo directrices neoliberales, las cuales privilegian la

privatización, el mercado y la competencia, la reducción del rol del Estado y la

descentralización de la gestión en salud a los municipios”. (Molina Marín G 2010; Enero-

Junio; 9(18):103-117). Este sistema está integrado por El Estado, a través del Ministerio de

Salud y Protección Social, quien actúa como organismo de coordinación, dirección y control;

las Entidades Promotoras de Salud (EPS) son responsables de la afiliación y el recaudo de las

cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan de Beneficios a los afiliados y las

instituciones prestadoras de salud (IPS) que son los hospitales, clínicas y laboratorios, entre

otros, encargadas de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte las Entidades

Territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud. La afiliación al Sistema General de

Seguridad Social en Salud es el medio para lograr el acceso de la población a la atención, y la

contratación de servicios entre aseguradores y prestadores es el mecanismo para el acceso

efectivo a los servicios. (Ley 100,1993). Entonces para que se lleve a cabo la atención en

salud se debe concretar el proceso de contratación de servicios de salud entre pagadores y

prestadores. La contratación entre entes territoriales, aseguradoras públicas y privadas, y los

prestadores de servicios de salud es el medio para el acceso a los servicios. Según el artículo

1.495 del Código Civil de 1887, contrato o convención es un acto por el cual una parte se

obliga para con otra, a dar, hacer o no hacer algo. En el objeto del contrato de prestación de

servicios, la IPS o institución hospitalaria se compromete a atender a los usuarios afiliados a

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las EPS y/o a las personas bajo responsabilidad del ente territorial, y estas últimas se obligan

a pagar una remuneración por el servicio prestado, según las tarifas acordadas. El contrato se

podría definir como un mecanismo que nos lleva a cumplir unas obligaciones, las cuales

deben ser establecida y explicadas en el proceso de contratación. También se considera que

los contratos son acuerdo de voluntades, estas formas de contratación no se podrán imponer

unilateralmente por parte de las Empresas Promotoras de Salud. Estas no pueden prevalecerse

de quienes manejan los recursos y las afiliaciones para imponer su criterio y formar a las IPS

a asumir clausulas y condiciones gravosas que atentan contra su viabilidad. Los diferentes

tipos de contratación tienen efectos sobre la calidad, el acceso, los costos, la eficiencia y

eficacia, y el desempeño del sector; De los cuales debemos resaltar el contrato a término fijo,

empleado en situaciones excepcionales, en donde un trabajador debía

desarrollar su actividad en un periodo de tiempo establecido con antelación, a cambio de

honorarios; contrato a término indefinido para desarrollar una labor de manera indeterminada

o hasta cuando, de común acuerdo, ambas partes decidieran terminarlo y el contrato

por duración de una obra o labor determinada en el que no existían plazos, no hay lugar a

preavisos como en otras modalidades contractuales; en definitiva, solo le genera beneficios

para aquellos empleadores cuyos servicios están atados a la ejecución de contratos con

terceros, que implican la prestación de servicios o la realización de una obra.

La legislación colombiana hace referencia a las formas de pago y no a las formas de

contratación. En las referencias sobre formas de pago los mecanismos más frecuentemente

encontrados en las relaciones entre aseguradores Empresas Promotoras de Salud (EPS) y

prestadores (IPS) de servicios de salud son el pago por servicio, el pago por paquetes de

enfermedades y pago por capitación. (Gutiérrez et al, 1.993; Molina, 1995; Torres et al,
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2004). Entonces el pago por servicio se define como el pago realizado por la totalidad de la

atención de salud prestada a un individuo. La remuneración incluye honorarios médicos,

suministros, medicamentos y servicios quirúrgicos. El pago depende de los requerimientos de

cada paciente y servicio. Se establecen tarifas, nomenclatura y clasificación de los

procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios que se intercambian entre los

aseguradores de los servicios de salud y las IPS públicas y privadas para la atención

de pacientes víctimas de accidentes de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas,

atención inicial de

urgencias y los demas eventos catastróficos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad

Social en Salud. Una de las principales características del contrato por prestación de servicios

es que la mayoría de las personas que labora con esta vinculación cumple horarios diferentes

y las órdenes que sigue no son permanentes, sino que realiza trabajos puntuales. Esto permite

que, aunque la persona tenga que cumplir unos objetivos y entregas, sea más autónoma en el

manejo de su tiempo y en la planeación de su trabajo. “Los contratos generan obligaciones

para las partes, hay un vínculo jurídico y unas obligaciones que deben cumplirse en cada

contrato”. El pago por capitación está basado en el concepto de enfermo potencial y no en el

de enfermedad sentida como en el caso anterior. El prestador de servicios tiene a su cargo la

atención de un conjunto determinado de personas. Por cada persona inscrita recibe un giro

periódico de la EPS, sin importar el número de veces que acuda al servicio médico cada una

de las personas capitadas. Se debe garantizar la adecuada prestación de los servicios, en los

contratos por capitación se pacta un valor mensual cuyo pago deberá hacerse por parte de la

entidad de aseguramiento en los términos convenidos y, en el plazo establecido en el artículo

13 de ley 1122 de 2007, esto es, en los contratos por capitación las Entidades Promotoras de
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Salud EPS de ambos regímenes, pagaran los servicios, mes anticipado en un 100%. La

capitación tiende a favorecer una práctica clínica de espectro básico y reducido, donde con

mucha frecuencia se sacrifican las intervenciones preventivas, con el riesgo de convertir a los

clínicos en agentes encargados de triage (o filtrar) cada caso cuya única tarea termina siendo

definir a cuál especialista remitir el paciente. Los servicios que se contraten por medio de esta

modalidad deben garantizar la integralidad de la atención a prestar, partiendo se los servicios

previamente pactados en el contrato, y la PSS solo podrá salvar esta carga si justifica que otro

prestador de servicios de salud puede prestarse el servicio con una mayor oportunidad

solicitud expresa del usuario de escoger otro prestador de la red definida por la entidad

responsable del pago. Considero que este tipo de contrato

implica un alto riesgo para los proveedores a nivel económico,

requiere altos volúmenes y largo plazo y también según el monto se

pueden generar barreras de acceso. El pago por caso es una forma de contratación que

contiene elementos de las formas de pago anteriores. La unidad de medida es el tratamiento

global de un tipo de dolencia específica sobre la que se conocen adecuadamente los

protocolos a seguir para su tratamiento, por lo tanto, se conocen adecuadamente los costos de

tratamiento. Con esta modalidad de pago, el prestador tiene incentivos para aumentar los

costos del servicio, pues así aumenta sus ingresos. La mayor parte del costo y la totalidad del

riesgo los asume la institución encargada de prestar el servicio, lo cual puede incidir

directamente en la calidad del mismo. Por un lado, para obtener mayores ingresos, se puede

inducir a los médicos a diagnosticar patologías más complejas que las que realmente se

presentan. Por otro, se genera un incentivo a que el servicio prestado sea de menor calidad,

pues las empresas prestadoras buscaran obtener un excedente reduciendo los costos del
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servicio por debajo del precio promedio correspondiente al caso. En general, se tiene que

este tipo de remuneración no incentiva la adquisición de tecnología de punta, pero sí

disminuye el excedente de las Prestadoras de Servicios de Salud. Finalmente, la complejidad

en definir el costo de cada caso hace que este sistema sea de difícil aplicación. El pago por

conjunto integral de atenciones o por paquete es una forma de contratación que contiene

elementos de las anteriores. La unidad de medida es el tratamiento global de una dolencia

específica de la que se conocen los protocolos de tratamiento y, por tanto, sus costos. La

prestadora de servicios tiene incentivos para realizar más tratamientos y, ante cada paciente

para controlar los costos del procedimiento. Consiste en el pago por el valor total de un

tratamiento estimado con base en todas las consultas que puede requerir. Existen unas

obligaciones importante por parte de las entidades responsables del pago de los servicios de

salud de la población a su cargo: Información general de la población objeto del acuerdo de

voluntades con los datos sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico, El modelo

de atención definido por la entidad responsable del pago, El diseño y organización de la

red de servicios, indicando el nombre, ubicación delos prestadores de servicios de salud con el

tipo y complejidad de los servicios contratados, que garanticen la oportunidad, integralidad,

continuidad y accesibilidad a la prestación de servicios de la población a cargo de la entidad

responsable del pago, Los mecanismos y medios de difusión y comunicación de la red de

prestación de servicios a los usuarios, Los Indicadores de calidad en los servicios de

aseguramiento definidos en el Sistema de Información para la Calidad del Sistema

Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, El Diseño, organización y

documentación del proceso de referencia y contrarreferencia que involucre las normas

operacionales, sistemas de información y recursos logísticos requeridos para la operación de

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la red. Los requisitos mínimos que se deben tener en cuenta para la negociación y

suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios. Son requisitos

mínimos para la negociación y suscripción de acuerdos de voluntades para la prestación de

servicios los siguientes: a. Por parte de los prestadores de servicios de salud:1. Habilitación de

los servicios por prestar.2. Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar

estimada a partir de la capacidad instalada, frente a las condiciones demográficas y

epidemiológicas de la población del contratante que va a ser atendida.3. Modelo

de prestación de servicios definido por el prestador.4. Indicadores de calidad en la prestación

de servicios, definidos en el Sistema de Información para la Calidad del Sistema Obligatorio

de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

El sistema de salud colombiano es un sistema en donde pocos pagadores del régimen

contributivo y subsidiado asignan recursos a un número mucho mayor de prestadores

públicos, privados y mixtos. El pago por actividad es aún la forma dominante para pagar por

la prestación de servicios de salud. Cuanto más complejo, exclusivo y especializado es el

servicio prestado, mayor es el poder monopólico del prestador. Nuestro sistema no regula

precios y limita la integración vertical entre pagadores y prestadores. En este contexto la

contratación estratégica tanto al nivel macro (gobierno), como al nivel meso (pagadores- EPS)

puede racionalizar los costos y mejorar los resultados. Los mecanismos de pago clásicamente

utilizados ya sean el pago por actividad puro o la capitación pura deben reinterpretarse para

contrarrestar su impacto negativo en cuanto a eficiencia y calidad con el fin de inducir en los

prestadores el comportamiento deseado. Una opción que ha mostrado resultados positivos de

manera preliminar es el de hacer combinaciones mediante mezclas diversas de pagos

prospectivos y retrospectivos. Es claro que no existe una forma de contratación óptima para
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todo tipo de servicios médicos, para todas las categorías de morbilidad, ni para todo sitio

donde se preste el servicio, ya que no es un sistema auto sostenible, donde solo se encargan de

cantidad de usuarios por las EPS, mas no de brindar una atención de calidad, poniendo en un

segundo plano la corrupción. El éxito de cada forma de contratación está íntimamente

relacionado con el nivel de desarrollo y la organización del sistema al que pertenece. Así las

cosas, la forma de contratación entre EPS e IPS, cuyo estudio "que el interés central de este

trabajo no debe ser único sino, por el contrario, variable de acuerdo con las características de

la población atendida, los servicios prestados y el grado de desarrollo institucional tanto de las

EPS como de las IPS. La contratación por evento (forma dominante de la contratación de las

EPS analizadas) es la única que no ofrece ningún beneficio en la contención de costos, la

mejora de la calidad y el aumento de la cobertura de los servicios ofrecidos. Las condiciones

de la contratación y las dificultades en el flujo de los recursos se vinculan a limitaciones al

acceso a los servicios. La asignación de citas y camas hospitalarias a los usuarios está

condicionada por la reputación de las aseguradoras como pagadoras de los servicios

prestados, situación que conlleva un dilema ético en los prestadores al tener que escoger entre

la necesidad de los usuarios o la sobrevivencia financiera. Las falencias en el acceso a los

servicios terminan reflejándose en el incremento de las acciones de tutela interpuestas por los

usuarios para poder acceder a la atención en salud.

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