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CONTRATACION EN SALUD EN COLOMBIA

Integrantes:

DIANA CUESTA ANDRADE

YADDY GALEANO DUARTE

SANDRA HENAO REYES

Tutor:

JORGE ARLEY RAMÍREZ CÁRDENAS

Fundación Universitaria del Área Andina

Facultad de Ciencias de la Salud

Modulo Cuentas Médicas

Abril 2022
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1. INTRODUCCIÓN

Inicialmente para el desarrollo de la actividad es muy importante conocer sobre el

Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) el cual se da como parte de la

reforma del estado, orientada internacionalmente bajo directrices neoliberales, las cuales

privilegian la privatización, el mercado y la competencia, la reducción del rol del Estado

y la descentralización de la gestión en salud a los municipios”. (Molina Marín G, 2010).

Este sistema está integrado por el Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección

Social, quien actúa como organismo de coordinación, dirección y control; las Entidades

Promotoras de Salud (EPS) son responsables de la afiliación y el recaudo de las

cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan de Beneficios a los afiliados y las

instituciones prestadoras de salud (IPS) que son los hospitales, clínicas y laboratorios,

entre otros, encargadas de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte las

Entidades Territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud. La afiliación al Sistema

General de Seguridad Social en Salud es el medio para lograr el acceso de la población a

la atención, y la contratación de servicios entre aseguradores y prestadores es el

mecanismo para el acceso efectivo a los servicios (Ley 100, 1993). Entonces para que se

lleve a cabo la atención en salud se debe concretar el proceso de contratación de

servicios de salud entre pagadores y prestadores.

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2. CONTRATACIÓN EN SALUD EN COLOMBIA

La legislación colombiana hace referencia a las formas de pago y no a las formas de

contratación. En las referencias sobre formas de pago los mecanismos más

frecuentemente encontrados son las relaciones entre aseguradores Empresas Promotoras

de Salud (EPS) y prestadores (IPS) de servicios de salud son el pago por servicio, el

pago por paquetes de enfermedades y pago por capitación. (Gutiérrez et al, 1.993;

Molina, 1995; Torres et al, 2004).

La contratación tiene gran implicación en el funcionamiento del sistema de salud; lo que

se puede observar claramente en la implementación de la ley 100 de 1993, ya que

trasciende de Sistema Nacional de Salud a Sistema General de Seguridad Social en

Salud, este cambio pretende la cobertura global a través de un Sistema de aseguramiento

Nacional y obligatorio, buscando el aumento de eficiencia del Sistema de Salud; por lo

anterior, es esencial conocer el sistema de pago y los modelos de contratación de los

servicios de salud en Colombia, debido al impacto que tiene en la prestación y en

calidad de los servicios.

Las EPS (Entidades Promotoras de Salud) y las IPS (Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud) se relacionan entre sí a través del contrato de prestación de servicios

de salud, que se entiende como un acuerdo entre dos partes donde hay una obligación de

cumplir con las condiciones pactadas. Para llevar a cabo la prestación de los servicios de

salud y lograr una amplia cobertura, se estableció la participación de entidades públicas

o privadas, donde son las EPS las encargadas de adoptar los modelos de contratación y
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pagos, derivados de la prestación de los servicios en salud, ya que son quienes manejan

los recursos. (López et al, 2019)

2.1. Modelos de contratación en salud de Colombia (Diapositiva 2, Segundo

1…)

Los modelos de pago son herramientas de gestión ya que permiten operar sobre el gasto

y sobre las conductas de las personas. Las entidades responsables de pago y los

prestadores de servicios de salud podrán recurrir a las siguientes modalidades de

contratación y de pago.

 El pago por capitación (Diapositiva 3, minuto 01:13…): está basado en el

concepto de enfermo potencial y no en el de enfermedad sentida como en el caso

anterior. El prestador de servicios tiene a su cargo la atención de un conjunto

determinado de personas. Por cada persona inscrita recibe un giro periódico de la

EPS, sin importar el número de veces que acuda al servicio médico cada una de las

personas capitada. Se debe garantizar la adecuada prestación de los servicios, en los

contratos por capitación se pacta un valor mensual cuyo pago deberá hacerse por

parte de la entidad de aseguramiento en los términos convenidos y, en el plazo

establecido en el artículo 13 de ley 1122 de 2007, esto es, en los contratos por

capitación las Entidades Promotoras de Salud (EPS) de ambos regímenes, pagaran

los servicios, mes anticipado en un 100%. La capitación tiende a favorecer una

práctica clínica de espectro básico y reducido, donde con mucha frecuencia se

sacrifican las intervenciones preventivas, con el riesgo de convertir a los clínicos en

agentes encargados de Triage (o filtrar) cada caso cuya única tarea termina siendo
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definir a cuál especialista remitir el paciente. Los servicios que se contraten por

medio de esta modalidad debe garantizar la integralidad de la atención a prestar,

partiendo se los servicios previamente pactados en el contrato, y la PSS solo podrá

salvar esta carga si justifica que otro prestador de servicios de salud puede prestarse

el servicio con una mayor oportunidad solicitud expresa del usuario de escoger otro

prestador de la red definida por la entidad responsable del pago. Considero que este

tipo de contrato implica un alto riesgo para los proveedores a nivel económico,

requiere altos volúmenes y largo plazo y también según el monto se

pueden generar barreras de acceso.

 Pago por episodio de atención (Diapositiva 4, minuto 2:35…): Modalidad de

contratación y de pago mediante el cual se reconoce una suma fija por un conjunto

de tecnologías en salud requeridas para la atención de una condición individual de

salud durante un periodo de tiempo determinado, en el cual se delimita el inicio, el

curso evolutivo y el final de la atención. Este método de pago se ajusta al número de

aparición de la condición médica o enfermedad que padece el usuario, el número de

incidencia de la población, se ajusta también dependiendo la edad y la gravedad o

complejidad que tenga y esto puede generar un recobro. El pagador solo se hace

cargo del costo de las actividades que hacen parte del episodio. En este modelo de

pago se pueden contratar varios actores como un conjunto integral para las

atenciones en salud dependiendo de la condición que especialidad requiera y grupos

relacionados con el diagnóstico y por ende del tratamiento que necesite, ya que se

paga solo por el tiempo en que se presente la condición médica y se resuelva

después de tratada.
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 Pago integral por grupo de riesgo (Diapositiva 5, minuto 3:21…): Modelo de

contratación y de pago mediante la cual se reconoce una suma fija por persona para

cubrir un conjunto de tecnologías en salud requeridas para la atención integral de su

condición de salud durante un periodo de tiempo establecido. Este modelo de pago

lo asume la aseguradora por mayor incidencia de enfermedades, si es un riesgo

primario (riesgo de aseguramiento) y si es un riesgo técnico lo asume el prestador

de servicios de salud que depende de la calidad y eficiencia para manejar el proceso

en la atención de salud. Este pago se da en la atención de los grupos de riesgo, bien

sea por episodios de atención o por periodos de un año como en pacientes con

enfermedades crónicas; el valor de pago depende del riesgo del paciente, de que tan

sano o enfermo se encuentre. Entonces la EPS recibirá mayores pagos si tiene

pacientes más enfermos que sanos, ya que estos requieren de una atención más

completa en salud. Estas EPS deciden qué servicios cubren al paciente y no se

limitan a la prestación de servicios específicos como en el caso de pago por evento,

que solo se autorizan algunos específicos por las EPS. El monto de este modelo de

pago es concretado por los prestadores y aseguradores teniendo en cuenta los costos

de las atenciones requeridas, teniendo en cuenta que se busca cuidar los recursos del

sistema de salud y ofrecer buenos servicios.

 Pago global prospectivo (Diapositiva 6, minuto 4:18…): Es la suma global que se

establece por anticipado para cubrir el gasto corriente de la IPS (Institución

Prestadora de Servicios) durante un periodo de tiempo determinado (generalmente

un año), para proveer un conjunto de servicios acordados entre la IPS y la EPS. Se

paga por un conjunto de episodios de atención y tecnologías que se le brinden al

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usuario esto acordado por el pagador y el prestador del servicio. En esta

contratación se puede acordar los números de atenciones en salud y lo que se

emplee ya sea mínima o máxima, que deban de prestarse con cargo al monto

presupuestado. Este modelo PGP (Pago Global Prospectivo) busca controlar el

riesgo de las aseguradoras, mejorar el acceso a la salud, que el proceso de

autorizaciones sea más simple igual que el de facturación, todo esto mejorando el

impacto en la salud.

 La contratación por evento (Diapositiva 7, minuto 5…): (forma dominante de la

contratación de las EPS analizadas) es la única que no ofrece ningún beneficio en la

contención de costos, la mejora de la calidad y el aumento de la cobertura de los

servicios ofrecidos. Las condiciones de la contratación y las dificultades en el flujo

de los recursos se vinculan a limitaciones al acceso a los servicios. La asignación de

citas y camas hospitalarias a los usuarios está condicionada por la reputación de las

aseguradoras como pagadoras de los servicios prestados, situación que conlleva un

dilema ético en los prestadores al tener que escoger entre la necesidad de los

usuarios o la sobrevivencia financiera. Las falencias en el acceso a los servicios

terminan reflejándose en el incremento de las acciones de tutela interpuestas por los

usuarios para poder acceder a la atención en salud.

 El pago por conjunto integral de atenciones o por paquete es una forma de

contratación. (Diapositiva 8, minuto 5:45 …)

La prestadora de servicios tiene incentivos para realizar más tratamientos y, ante

cada paciente para controlar los costos del procedimiento. Consiste en el pago por el

valor total de un tratamiento estimado con base en todas las consultas que puede
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requerir. Existen unas obligaciones importante por parte de las entidades

responsables del pago de los servicios de salud de la población a su

cargo: Información general de la población objeto del acuerdo de voluntades con los

datos sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico, El modelo

de atención definido por la entidad responsable del pago, El diseño y organización

de la red de servicios, indicando el nombre, ubicación delos prestadores de servicios

de salud con el tipo y complejidad de los servicios contratados, que garanticen la

oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad a la prestación de servicios de

la población a cargo de la entidad responsable del pago, Los mecanismos y medios

de difusión y comunicación de la red de prestación de servicios a los usuarios, Los

Indicadores de calidad en los servicios de aseguramiento definidos en el Sistema de

Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la

Atención en Salud, El Diseño, organización y documentación del proceso de

referencia y contra referencia que involucre las normas operacionales, sistemas de

información y recursos logísticos requeridos para la operación de la red. Los

requisitos mínimos que se deben tener en cuenta para la negociación y suscripción

de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios son los siguientes:

a. Por parte de los prestadores de servicios de salud:

1. Habilitación de los servicios por prestar.

2. Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar estimada a partir

de la capacidad instalada, frente a las condiciones demográficas y epidemiológicas

de la población del contratante que va a ser atendida.

3. Modelo de prestación de servicios definido por el prestador.

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4. Indicadores de calidad en la prestación de servicios, definidos en el Sistema de

Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la

Atención en Salud. El sistema de salud colombiano es un sistema en donde pocos

pagadores del régimen contributivo y subsidiado asignan recursos a un número

mucho mayor de prestadores públicos, privados y mixtos.

b. Por parte de las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la

población a su cargo:

1. Información general de la población objeto del acuerdo de voluntades con los

datos sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico.

2. Modelo de atención definido por la entidad responsable del pago.

3. Diseño y organización de la red de servicios, indicando el nombre, ubicación de

los prestadores de servicios de salud con el tipo y complejidad de los servicios

contratados, que garanticen la oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad

a la prestación de servicios de la población a cargo de la entidad responsable del

pago.

4. Mecanismos y medios de difusión y comunicación de la red de prestación de

servicios a los usuarios.

5. Indicadores de calidad en los servicios de aseguramiento definidos en el Sistema

de Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la

Atención en Salud.

6. Diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contra

referencia que involucre las normas operacionales, sistemas de información y

recursos logísticos requeridos para la operación de la red.

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 El pago por caso (Diapositiva 9, minuto 6:20...): Es una forma de contratación

que contiene elementos de las formas de pago anteriores. La unidad de medida es el

tratamiento global de un tipo de dolencia específica sobre la que se conocen

adecuadamente los protocolos a seguir para su tratamiento, por lo tanto, se conocen

adecuadamente los costos de tratamiento.

Con esta modalidad de pago, el prestador tiene incentivos para aumentar los costos

del servicio, pues así aumenta sus ingresos. La mayor parte del costo y la totalidad

del riesgo los asume la institución encargada de prestar el servicio, lo cual puede

incidir directamente en la calidad del mismo. Por un lado, para obtener mayores

ingresos, se puede inducir a los médicos a diagnosticar patologías más complejas

que las que realmente se presentan. Por otro, se genera un incentivo a que el

servicio prestado sea de menor calidad, pues las empresas prestadoras buscaran

obtener un excedente reduciendo los costos del servicio por debajo del precio

promedio correspondiente al caso.

 El pago por actividad (Diapositiva 10, minuto 06:51…): Es aún la forma

dominante para pagar por la prestación de servicios de salud. Cuanto más complejo,

exclusivo y especializado es el servicio prestado, mayor es el poder monopólico del

prestador. Nuestro sistema no regula precios y limita la integración vertical entre

pagadores y prestadores. En este contexto la contratación estratégica tanto al nivel

macro (gobierno), como al nivel meso (pagadores- EPS) puede racionalizar los

costos y mejorar los resultados. Los mecanismos de pago clásicamente utilizados ya

sean el pago por actividad puro o la capitación pura deben reinterpretarse para

contrarrestar su impacto negativo en cuanto a eficiencia y calidad con el fin de

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inducir en los prestadores el comportamiento deseado. Una opción que ha mostrado

resultados positivos de manera preliminar es el de hacer combinaciones mediante

mezclas diversas de pagos prospectivos y retrospectivos. Es claro que no existe una

forma de contratación óptima para todo tipo de servicios médicos, para todas las

categorías de morbilidad, ni para todo sitio donde se preste el servicio, ya que no es

un sistema auto sostenible, donde solo se encargan de cantidad de usuarios por las

EPS, mas no de brindar una atención de calidad, poniendo en un segundo plano la

corrupción.

 Modalidades prospectivas de pagos en Salud (Diapositiva 11, minuto 7:46):

Los pagos prospectivos se generan en el sistema de salud debido a varias

desventajas que se dan en el pago por servicio, entre estas la falta de generación de

incentivos para la coordinación de la atención entre prestadores y la realización de

programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, por tal motivo

se ve la necesidad de un pago por volumen o pago por valor, que se da durante el

ciclo entre la atención del paciente o la condición médica que tenga el paciente,

teniendo en cuenta que en el caso de las condiciones crónicas la resolución de la

enfermedad es a largo plazo como puede durar toda la vida, por lo tanto el

mecanismo de pago debe cubrir todo ese ciclo de atención, implicando que parte del

riesgo de incidencia afecte tanto al asegurador como al prestador. Los pagos

prospectivos se clasifican en dos grupos:

a. Pagos sin transferencia de riesgo primario de incidencia Esta categoría involucra

tres modalidades que son: pago por episodio, pago por grupo de riesgo y otras

modalidades, estos tienen una característica y es que cada caso nuevo genera un
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nuevo pago y con esto el prestador queda protegido frente al riesgo primario de

incidencia.

b. Pagos con transferencia de riesgo primario de incidencia En este grupo se define

el término “Global” que es cuando se atiende una población determinada en una

zona geográfica y durante un tiempo definido por eso es necesario saber estas

causas porque en esta modalidad de pago el prestador se expone al riesgo

primario de incidencia.

3. CONCLUSIONES

El proceso de contratación en salud es una herramienta fundamental para fortalecer los

sistemas de salud; aunque es claro que existen varios tipos de contratación, es

fundamental comprender que la contratación no se limita solo a la compra de servicios,

se debe fortalecer y tratar de conservar relaciones entre los agentes interesados; por lo

cual se deben tener adecuadas herramientas de comunicación, para facilitar el proceso de

negociación y contratación.

El éxito de cada forma de contratación está íntimamente relacionado con el nivel de

desarrollo y la organización del sistema al que pertenece. Así las cosas, la forma de
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contratación entre EPS e IPS, objeto central de este trabajo no debe ser único sino, por el

contrario, variable de acuerdo con las características de la población atendida, los

servicios prestados y el grado de desarrollo institucional tanto de las EPS como de las

IPS.

(Diapositiva 12, minuto 9:42)

4. REFERENCIAS

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abril de 2022 de: https://www.steel.net.co/ley-100-de-1993/#:~:text=La%20Ley

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%20100%20de%201993%20se%20encarga%20de%20reclutar%20y,mejorar%20su

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 Ministerio de Protección Social. (07 Diciembre de 2007). DECRETO NU-MERO

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e74467a6aac7d9c5be42358c2a6c2d7f6d8441e1