TRABAJO GRUPAL (Grupo 1)

MODULO: Negociación y Contratación de Servicios de Salud.

ESPECIALIZACION: Auditoria de la Calidad en Salud/Universidad de

Córdoba.

DOCENTE: Antonio Nicolás Cruz Riaño.

De las lecturas entregadas y de revisión bibliográfica propia, sustente:

1. Tres ventajas y desventajas de la forma de contratación por

Capitación.
2. Defina los conceptos de dilución del riesgo y concentración del riesgo
y porque son importantes en la contratación por capitación.
3. Que es el ajuste del riesgo y de un ejemplo en la contratación por
capitación.
4. Que es el riesgo moral y de un ejemplo en la contratación por
capitación.
5. Elabore un indicador que le permita controlar la conducta “ yo capito
yo remito”.
1. Tres ventajas y desventajas de la forma de contratación por
Capitación.

El Sistema de Pago por Capitación, se define como el pago anticipado de

una suma fija que se hace por persona o grupo poblacional, por la
responsabilidad en salud, prestación de servicios de salud. Buglioli,
Gianneo, Mieres. (2002).

VENTAJAS

 Pago anticipado, lo que mejora el flujo de caja de los prestadores de

servicios de salud y permite realizar presupuestos acercados a la
realidad.
 Disminuye procesos administrativos de facturación de tallada y de
auditoría de cuentas médicas.
 Acceso exclusivo a la población cubierta.
 Ofrece mayores garantías en el control de costos.
 Los beneficios se evidencian para el prestador, si hay una
disminución de las frecuencias de las atenciones pactadas con el
asegurador. Spector J. et al (2015).

DESVENTAJAS

 Induce a racionar servicios, reduce hospitalización, desestimula la

atención en salud que no sea de tipo preventivo y esto puede
ocasionar que el usuario requiera de otras atenciones por fuera de
este contrato, colocando en riesgo el resultado del modelo.
 Limita la libre elección del usuario.
 Se evidencia derivación o remisión de pacientes, debido a la falta de
resolutividad por los prestadores contratados bajo este Sistema de
Pago. Deficiencia en el diagnóstico temprano de patologías
prevenibles, por la falta de la prestación de actividades de detección
temprana. Los resultados de salud esperados se pueden ver
afectados, por la restricción al acceso de las atenciones necesarias a
causa de que algunos prestadores buscan contener los costos.
Spector J. et al (2015)
 El riesgo del prestador se encuentra transferido, cuando existen
reclamaciones por parte de los usuarios.
 2. Defina los conceptos de dilución del riesgo y concentración del riesgo
y porque son importantes en la contratación por capitación.

Los dos conceptos tienen mucha relevancia a la hora de llevar a cabo una
negociación en salud y la contratación que sea objeto de negociación sea capitada
ya que en la concentración del riesgo el pagador hace transferencia de la
totalidad del riesgo al prestador, y este es responsable por satisfacer todas las
necesidades en salud de la población capitada, esta requiere que el prestador esté
conformado en una red integrada de servicios de salud, en la que pueda ejercer la
función de coordinación, y hacer un seguimiento preciso a los patrones de
utilización de recursos. Pero cuando no existe este tipo de organizaciones
integradas, no es recomendable que un prestador asuma la totalidad del riesgo,
sino tiene como ejercer la función de coordinación y de gestión del riesgo técnico y
del riesgo primario.

La dilución del riesgo es la mejor manera de segmentar la capitación, es por

niveles de complejidad, por ejemplo, una capitación muy básica incluiría consulta
por médico general y odontólogo general, medicamentos básicos y pruebas de
laboratorio básicas. Una capitación más extensa incluiría estos mismos ítems, más
otros medicamentos u otras pruebas de laboratorio e imágenes, y así
sucesivamente. Los ítems de la nota técnica que estén incluidos en la capitación
deben quedar claramente establecidos.

3. Que es el ajuste del riesgo y de un ejemplo en la contratación por

capitación.

Es un mecanismo contractual acordado entre las partes, destinado a manejar las

variaciones en los costos, que escapan al control de los prestadores de servicios
de salud, con el fin de proteger la calidad de la atención para el usuario.

El ajuste de Riesgo Consiste en el pago diferencial en función de la severidad de

las condiciones individuales de salud y el consumo de tecnologías en salud. Exige
la definición de criterios para la identificación de las variaciones relacionadas con
la severidad de la condición individual de salud, el consumo de tecnologías en
salud y los montos a ser reconocidos. (Artículo 2.5.3.4.2.5 del proyecto decreto
acuerdo de voluntades entre EPS e IPS (Ministerio de Salud y Protección Social,
2018)).
En un contrato por capitación se debe por ejemplo anexar una cláusula que
permita salvaguardar los intereses del prestador, donde se especifique que se
garantiza la prestación de servicios de salud a una población determinada
detallando en el anexo del contrato cada uno de los servicios a los que nos obliga
dicho contrato a prestar y a os que está obligado el pagador a cancelar, sin
embargo teniendo en cuenta, edad, sexo, zona de procedencia. Sí hubiera alguna
condición individual o grupal de salud severa que genere un incremento en un
porcentaje determinado en los costos, por parte de las personas beneficiadas de
los servicios prestados por la IPS XXX, los estudios, medicamentos o
procedimientos necesarios para la prestación del servicio se les solicitara
autorización previa a la entidad responsable del pago por el usuario y
posteriormente se factura por evento a una tarifa determinada.

4. Que es el riesgo moral y de un ejemplo en la contratación por

capitación.

El riesgo moral hace referencia al cambio en el comportamiento del individuo

cuando se encuentra asegurado. Esta situación se presenta cuando las acciones
tomadas para evitar el costo de los malos resultados tienden a reducir los
incentivos para evitar los malos resultados.

En términos del mercado de aseguramiento de salud, existen dos clases de riesgo

moral: el riesgo moral ex-ante y el riesgo moral ex-post (ver Chicaíza et al, 2006).
El riesgo moral ex - ante se refiere a la decisión de cuidarse menos una vez el
individuo está asegurado, mientras que el riesgo moral ex-post hace referencia a
la decisión de consumir procedimientos cubiertos por el seguro que no se
consumirían si el individuo tuviera que pagar completamente por ellos. Cabe notar
que el primer tipo de riesgo moral no es significativo en los mercados de
aseguramiento de salud ya que los costos de estas acciones van más allá de los
beneficios que puede ofrecer el sistema (i. e. sería sorprendente encontrar a una
persona que empiece a fumar porque sabe que el sistema va a cubrir los costos
de tratamiento del cáncer de pulmón). Un ejemplo de riesgo moral en la
contratación por capitación sería que la EPS se aproveche del prestador fijando
valores que estén por debajo de la demanda de atención que tendrán que cubrir,
es decir una vez pactado el valor fijo de capitación insta a los usuarios a utilizar los
servicios de la IPS ofertados en el paquete.
 5. Elabore un indicador que le permita controlar la conducta “yo capito
yo remito”.

Se evidencia remisión de pacientes, debido a la falta de resolutivita por los

prestadores contratados bajo este Sistema de Pago.