Obligaciones de la contratación en salud

Jenny Alejandra Monroy Perilla

Érica Johana Gamboa Franco

Pamela Cervantes Quintero

María del Pilar Galvis Mejía

Fundación Universitaria del Área Andina

Facultad de Ciencias de la Salud y el Deporte

Programa de Especialización en Auditoría en Salud

Noviembre de 2021
Se debe tener en cuenta que mantener y fortalecer el Sistema General de

Seguridad Social en Colombia, debe ser una política pública constante, en

continuo progreso y cada día más, reflejándose la estabilidad, la evolución, la

cobertura, la eficiencia, la regulación de normatividad encaminada a que el

beneficiario, en este caso el asociado tenga una herramienta para fortalecer su

calidad de vida, como postulado imperante en nuestro Estado Social de

Derecho

Por otro lado el sistema está integrado por El Estado, a través del Ministerio de

Salud y Protección Social, quien actúa como organismo de coordinación,

dirección y control; las Entidades Promotoras de Salud como las EPS son las

responsables de la afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la

prestación del Plan de Beneficios a los afiliados; y las instituciones prestadoras

de salud IPS, que son los hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros,

encargadas de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte del

SGSSS las Entidades Territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud

La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es el

medio para lograr el acceso de la población a la atención, y la contratación de

servicios entre aseguradores y prestadores es el mecanismo para el acceso

efectivo a los servicios.

Así las cosas, para que la atención en salud a los usuarios se concrete se

debe realizar primero el proceso de contratación de servicios de salud entre

pagadores y prestadores, es así como la contratación entre las Entidades

Promotoras de Salud y las Instituciones prestadoras de Servicios de salud

cobra vital importancia, ya que de esta dependerá en gran medida la

accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad en la atención

en salud, de esta forma, los diferentes tipos de contratación tienen efectos

sobre la calidad, el acceso, los costos, la eficiencia y eficacia, y el desempeño

del sector.

Entre los elementos de la obligación, encontramos:

Cubides (2012) citado por Perilla Rodríguez (2019 P. 5), menciona que el

sujeto activo: es la persona que tiene el beneficio y a quien debe realizarse la

prestación; es llamado acreedor. El acreedor puede ser una sola persona o

varias; puede ser persona jurídica o natural; es quien goza del ejercicio.

También puede exigir el cumplimiento de la obligación existente a su favor.

Menciona que el sujeto pasivo: es la persona que llamaremos el deudor, es

quien realiza la prestación. El deudor puede ser una persona natural o jurídica;

los deudores siempre deben ser determinados. (Perilla Rodríguez 2019)

El vínculo jurídico: por la virtud de la obligación, entre los sujetos activos y

pasivos, se establece el vínculo jurídico Cubides (2012) citado por Perilla

Rodríguez (2019 P. 5), lo que explica que mientras uno de los sujetos tiene el

deber de cumplir, el otro exige el cumplimiento.

El objeto: es la prestación que debe realizar el deudor en favor del acreedor.

Esta prestación puede ser económica, moral o intelectual. El objeto se puede

clasificar en dar (transferencia de dominios), hacer (donde se ejecutan las

acciones), y no hacer (son prohibiciones). (Perilla Rodríguez 2019).

Causado. (Rove, 1993).

Por otro lado, encontramos las diversas modalidades de contratación entre

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las Entidades Promotoras de

Salud; se tiene en cuenta de acuerdo a la normatividad vigente el Decreto 4747

del 2007 mediante el cual se reglamenta y se estipulan los requisitos para la

contratación (Congreso de la República de Colombia, 2007).

Para el caso de las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud, se tienen

definidos los siguientes requisitos mínimos:

1. Habilitación de los servicios por prestar

2. Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar estimada a

partir de la capacidad instalada, frente a las condiciones demográficas y

epidemiológicas de la población del contratante que va a ser atendida

3. Modelo de prestación de servicios definido por el prestador

4. Indicadores de calidad en la presentación de servicios, definidos en el

Sistema de Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad de la Atención en Salud.

Por parte de las EPS se requiere:

1. Información general de la población

2. Modelo de atención definido

3. Diseño y organización de la red de servicios

4. Mecanismos y medios de difusión y comunicación de la red de prestación de

servicios a los usuarios

5. Indicadores de calidad

6. Diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contra

referencia.

Las entidades que se responsabilizan de los pagos deberán informar a sus

usuarios cuales son las redes con las cuales se tienen convenio con el fin de

que estos se enteren de cuál es la red contratada y de cuáles son los servicios

que se tienen contratados con las entidades para la prestación de los servicios

de salud, incluyendo el nivel de complejidad de cada una de ellas.

Conclusiones

El personal de área de la salud debe tener un mayor conocimiento del manejo

administrativo del Sistema de Salud, para lograr mejores resultados financieros

y mejor calidad de vida en los pacientes/usuarios.

Mientras ocurren cambios estructurales a largo plazo en el sistema de salud,

los mecanismos de pago deberán enfrentar los problemas que cada uno
genera, y se requerirán enfoques más innovadores para mezclarlos entre sí,

evolucionarlos en el tiempo, y evolucionar en las mezclas entre ellos.

En general para prevenir y tratar las disfuncionalidades de los diferentes

mecanismos de pago es necesario implementar auditorias médicas que eviten

los incentivos perversos; auditorias previas que para verificar la pertinencia que

un proceso o procedimiento; auditorias concurrentes que eviten que se reduzca

la calidad y se mitigue el riesgo y auditorias retrospectivas que identifiquen las

fallas en que se incurrió en todo el proceso de atención para implementar

acciones de mejora.

Bibliografía

Ministerio de Salud y Protección Social. Régimen contributivo [Internet]

[consultado 02 mayo 2018] Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/p

Carmona, C. P. (1993). Teoría del acto jurídico. Recuperado el 6 de 4 de 2018,

de http://teoriactojuridico.blogspot.com.co/2013/08/concepto-y-elementos-de-

laobligacion.html.