EXPEDIENTE

CLINICO
La historia clínica es un documento básico del
proceso propedéutico y se menciona en la
medicina árabe del año 915 de nuestra era

EN 1973
Aparecen los "derechos de los
pacientes hospitalizados y las
obligaciones de los médicos" , donde se
señala el derecho a la información
sobre su enfermedad , el
consentimiento informado que
actualmente tiene fundamento legal en
nuestro país.

NOM-004-SSA3-2012, DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
Establece los criterios cientificos, éticos, tecnologicos y
administrativos OBLIGATORIOS en la elaboración
integración, uso, manejo, archivo , conservación, propiedad,
titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
Conservarse por 5 años mínimo

APARTADOS QUE DEBE INCLUIR

HISTORIA CLÍNICA : ELABORADA POR EL PERSONAL DE SALUD,
DEBERA TENER EL SIGUIENTE ORDEN:

Interrogatorio
Ficha de identificación
Ant heredo familiares
Ant personales patologicos (toxicomanias, etilismo)
Ant personales no patologicos
Padecimiento actual

Exploración física
Habitus exterior
Signos vitales
Somatometria
Inspección
Palpación
Auscultación

Resultados o estudios de laboratorio

y gabinete

Nota de evolución:
Formato para registrar la evaluación clínica de un paciente

Notas medicas
- Nota de referencia o traslado
- Nota de interconsulta
- Nota preoperatoria
- Nota preanéstesica
- Nota postoperatoria
- Nota de egreso

ANDREA DEYANIRA ARMAS RAMÍREZ