Griegos: “Patobiografìa“: Relato del entorno del enfermo, como una continuidad en

su línea de tiempo, y no solo una mera descripción anatómica.

"Corpus hippocraticum”

Serie de libros que representan el origen del saber científico médico occidental.
Las primeras 42 historias clínicas completas y bien caracterizadas de las que
tenemos noticia están recogidas en “Las Epidemias I y III”. Con ellas nace el
documento elemental de la experiencia médica.

DEFINICIÓN
Documento privado obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención.

DILIGENCIAMIENTO
 Datos personales de identificación del usuario.
 Registros específicos
 Anexos

ESTRUCTURA
1. Datos generales del usuario.

2. Motivo de consulta

3. Enfermedad Actual

4. Revisión por sistemas

5. Antecedentes personales y familiares

6. Examen físico completo

7. Diagnóstico

8. Concepto Médico
9. Conducta

10. Consentimiento Informado

CARACTERISTICAS
1. Integralidad

2. Secuencialidad

3. Racionalidad Científica

4. Disponibilidad

5. Oportunidad

MARCO
LEGAL
 Ley 23 de 1981 ley de ética médica: capítulo III de la prescripción, la
historia clínica, el secreto profesional y algunas conductas.
 Ley 594 de 2000: Ley General de Archivo
 Ley 1438 de 2011: Historia Clínica Electrónica
 Resolución 1995 de 1999: Normas para el manejo de la historia clínica
 Resolución 1715 de 2005: Modifica la resolución 1995 de 1999 y la
resolución 058 de 2007 deroga la resolución 1715.
 Resolución 2003 de 2014: Consentimiento informado

SEGUIMIENTO Y CONTROL
1. Comité de Historias Clínicas

2. Oficina de Control Interno

3. Calidad

Funciones

1. Promover cumplimiento de normas nacionales sobre HC.

2. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas de HC

3. Recomendaciones a dirección y comité técnico-científico sobre registros de HC

4. Vigilar recursos para el funcionamiento del archivo de HC

ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO

1. Todos los prestadores de salud deben tener un archivo único de historias
clínicas

2. Custodia de la historia clínica: actas de entrega y salida de la historia clínica

3. Se debe archivar mínimo por 20 años de la última atención, mínimo 5 años en el

archivo de gestión y mínimo 15 años en el archivo central

4. Si se liquida la IPS la historia clínica se entrega al usuario o al representante

legal.

ACCESO A LA HISTORIA

CLÍNICA

1. Usuario

2. El equipo de salud

3. Las autoridades

judiciales y de salud

TIPOS DE ARCHIVOS
1. Archivo de Gestión

2. Archivo Central

3. Archivo Histórico

HISTORIA
HISTORIA
CLÍNICA