RESTRICCION EN CRECIMEINTO FETAL

la restricción del crecimiento fetal se define como menor que el crecimiento fetal normal se caracteriza por un peso fetal
estimado por debajo del 10 º percentil para una determinada edad gestacional
fetos con crecimiento restringido tienen una mayor tasa de
afecciones asociadas con la prematuridad experimentan un peor
resultado del desarrollo neurológico y tienen un mayor riesgo de
enfermedades no transmisibles en la edad adulta, como hipertensión,
síndrome metabólico, resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo
2, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular

-en control prenatal se debe hacer siempre vigilancia de crecimiento

fetal
-Tiene múltiples causas: la más frecuente de origen placentario,
también infecciones TORCH, alteraciones cromosómicas

FACTORES DE RIESGO

ETIOLOGIA
Causas maternas
Uso de sustancias (Alcohol, cigarrillos, cocaína , heroína )
Fármacos teratogénicos : inhibidores de la ECA , carbamazepina ,
fenitoína , warfarina
Enfermedades sistémicas que provocan insuficiencia placentaria
Causas úteroplacentarias
Insuficiencia placentaria
Definición: Trastorno de la circulación feto-materna que causa un
flujo sanguíneo inadecuado a la placenta y un intercambio de
sustancias alterado (p. Ej., Oxígeno) entre la madre y el feto, lo
que lleva a un compromiso metabólico del feto.
Causas y factores de riesgo
-Condiciones maternas ( tabaquismo durante el embarazo , diabetes mellitus con vasculopatía, hipertensión crónica ,
anemia grave , anorexia nerviosa , síndrome antifosfolípido , LES , anemia de células falciformes )
-Afecciones relacionadas con el embarazo ( preeclampsia ,incompatibilidad Rh)
-Complicaciones: RCIU , desprendimiento de placenta , trabajo de parto prematuro , muerte fetal , secuencia de Potter
 Placenta previa
Múltiples de gestaciónes
Desprendimiento de la placenta
Trombosis de la arteria umbilical / infarto
Malformaciones uterinas ( Fibromas )
Factores fetales
Anomalías genéticas en el feto (Aneuploidía )
Defectos cardíacos congénitos cianóticos
Infecciones intrauterinas tempranas ( TORCH )

CLASIFICACION
SEGÚN COMPORTAMIENTO CLINICO
Pequeño para la edad gestacional: (60%)
son aquellos con peso fetal estimado (PFE) y/o circunferencia abdominal (CA) entre el p3 y p10 con:

Valoración anatómica por ultrasonido normal, Doppler normal y valoración prospectiva con persistencia de crecimiento
ecográfico en similares percentiles

evolución favorable, aunque tiene riesgos

Restriccion de crecimiento fetal: (25%)

desviación del propio ritmo de crecimiento
determinado según su potencial genético

 el potencial de crecimiento es hipotético

causado por insuficiencia placentaria.

Se define por:
 peso fetal estimado (PFE) y/o
circunferencia abdominal
(CA)inferior al p3 como único dato
positivo

 PFE y/o CA menor al p10 con Doppler patológico, alterado cualquiera

 PFE y/o CA con descenso marcado en su carril de crecimiento en mayores de 32 semanas (Disminución de 50
percentiles entre dos ecografías separadas por al menos 2 semanas)
 Peor pronóstico si crecen bajo percentil 3 y si tiene alterado doppler de arteria umbilical

Circunferencia abdominal como parámetro aislado

Circunferencia de abdomen sirve para diagnóstico RCF o feto en percentil elevado,muy grande, macorsomico
Reflejo de como llegan nutrientes, si no hay grasa; feto consume su grasa, los nutrientes en placenta son minimos
Si hay mucha gasa, barrigon:placenta diabetogena, deja pasar mcha gluscosa,bebemacrosomico

Entonces C.abdominal sirve como otro dato, o sea que si bebe tiene PFE >P10 PERO C.ABDOMINAL <P3 ES UN
FETO RESTRINGIDO

La principal distinción entre PEG y FGR es que un feto PEG puede ser pequeño pero no tener un mayor riesgo de
un resultado perinatal adverso, mientras que un feto con un tamaño superior al percentil 10 puede ser RCF y tener
un mayor riesgo de resultados perinatales adversos y a largo plazo
CLASIFICACION SEGÚN PROPORCIONES CORPORALES
Hay dos tipos de RCIU: asimétrico y simétrico- en desuso-
La RCIU asimétrica
Manifestación más común de la RCIU ( ∼ 70% ), tiene un inicio tardío y generalmente se debe a influencias extrínsecas y
una enfermedad sistémica materna (Hipertensión ) que produce insuficiencia placentaria y afectan al feto en las últimas
etapas de la gestación.
restricción de crecimiento desproporcionada  dimensiones de la cabeza son normales, mientras que el cuerpo y las
extremidades son delgados y pequeños.
La RCIU simétrica
es menos común ( ∼ 30% ) y generalmente se debe influencias intrínsecas , un trastorno genético (Aneuploidía ),
cardiopatía congénita o infección intrauterina TORCH temprana que afecta al feto en las primeras etapas de la gestación
restricción del crecimiento globalTodo el cuerpo es proporcionalmente pequeño. La circunferencia de la cabeza es
proporcional al resto del cuerpo fetal.↑ Riesgo de secuelas neurológicas
FISIOPATOLOGIA
La insuficiencia placentaria lleva a disminución del
flujo sanguíneo, el oxígeno, la glucosa y ls
nutrientes al feto, se da un estimulo alfa
adrenérgico, que aumenta flujo a cerebro,
suprarrenales y corazón, por otro lado disminuye
flujo a órganos como el riñón, el TGI(favorece
enterocolitis necrotizante) también disminuye flujo
a músculo, disminuye masa muscular.
Se produce glucogenolisis, disminuye
circunferencia abdominal, se produce lipolisis,
disminuye masa grasa.Como se disminuye oxígeno,
se favorece metabolismo anaeróbico, aumenta ácido
láctico y hay acidosis metabólica y disminuye el IGF-1, un factor de crecimiento importante
Función alterada de la unidad úteroplacentaria → suministro transplacentario insuficiente de oxígeno y nutrientes al feto y
retorno deficiente del dióxido de carbono y los productos de desecho metabólicos fetales a la circulación de la madre
Efecto sobre el desarrollo fetal
Hipoxia e hipoglucemia fetal → derivación del flujo sanguíneo a órganos fetales vitales (cerebro, corazón y glándulas
suprarrenales ) sin pasar por otros órganos (Hígado , músculo, tejido graso )
Cambio fetal a glucólisis anaeróbica → acidosis metabólica → acumulación de ácido láctico → daño progresivo a
órganos fetales vitales (Cerebro, miocardio ) → daño permanente, posiblemente muerte fetal
Efecto sobre los factores maternos
Disminución del crecimiento placentario ( reducción de área de superficie placentaria ) → deteriora aún más la función
placentaria
↑ Riesgo de preeclampsia , trabajo de parto prematuro , sangrado vaginal
CLINICA
Signos fetales
Pequeño para la edad gestacional (peso por debajo de percentil 10)
Movimientos fetales disminuidos o ausentes
Signos maternos
Mayormente asintomático
Disminución de la medición de la altura uterina altura del fondo uterino al menos 3 cm menos que la edad gestacional
es un signo de RCIU .
Útero pequeño ( abdomen más pequeño que en embarazos anteriores )
sangrado vaginal  Desprendimiento de placenta, Trabajo parto pretermino

DIAGNOSTICO
1. sospecha diagnostica
Por altura uterina: disminución, pero sensibilidad baja, es simple y de bajo costo
Si esta
Mas de 2 cm por debajo de la medida para edad gestacional ( la semana)
sospecho restricción
Si esta más de 2 cm por encima de la medida para edad gestacional sospecho
macrostomia

2. requisitos
-Tener adecuada datación edad gestacional por la eco más temprana, lo idea que es la primera eco sea en el primer
trimestre(primeras 12 semanas) para hacer la confirmación, esta eco se hace con biometría fetal, medición de
circunferencia cefálica, diámetro biparietal,circunferencia abdominal y longitud de fémur, un software calcula la edad
estacional aproximada
-también se puede hacer el cálculo por amenorrea si la FUM es confiable
Confiabilidad de FUM
-ciclos regulares
-recuerda claramente la fecha
-no uso se anticonceptivos en los últimos 3 meses
SI NO HAY CLARIDAD CON EDAD GESTACIONAL O INGRESAN TARDIAMENTA A CONTROL PRENATAL
Hacer eco cuando ingresan a controles y hacer otra a las 2 semanas, ver si el crecimiento es consecuente con la edad
gestacional reportada en la primera ecografía, se espera que en dos semanas ya haya cambios en el crecimiento.
3. diagnóstico de percentil de crecimiento fetal
- una vez tengo el peso debo buscar el percentil en curvas de crecimiento que son varias, depende de la poblacion
Tener en cuenta: edad gestacional, peso estimado fetal, sexo(en mujer fémur más corto), numero de fetos( no hay tablas
específicas, pueden parecer restringidos por la distribución del peso), talla y peso de la madre

Con el fin de diferenciar entre PEG y RCF en los casos en los que el tamaño fetal esté por debajo del percentil 10, se
requieren parámetros biofísicos adicionales.
4.velocidad de crecimiento fetal
Velocidad de crecimiento fetal uso de tablas de crecimiento longitudinal, evaluación de la desviación de los gráficos de
velocidad de crecimiento y evaluación de crecimiento individualizada
evaluar la trayectoria de crecimiento fetal e identificar aquellos fetos que se están desviando de su trayectoria individual,
lo que indica una falla en alcanzar su potencial de crecimiento.
velocidad de crecimiento reducida si hay disminución de más de 50 percentiles entre una ecografía y otra  recordar que
eco es operador dependiente
Hacer otra eco de control, mirar si sigue bajando o solo fie un error diagnostico
Evaluar la causa, buscarla
SIEMRE DESCARTAR PRECLAMSIA CON TOMA DE PA Y PROTEINURIA

VELOCIMETRIA DOPPLER
Mide velocidad del paso de la sangre por los vasos, en
vasos de menos resistencia y mayor capacidad el paso de
sangre es lento, si los vasos tiene as resistencia y poca
capacidad el paso de sangre es más rápido
Orden de evolución de alteracionesarterias uterinas,
arteria umbilical, arteria cerebral media fetal, ductus
Valoración e arterias uterinas y umbilical ; identificar la
función úteroplacentaria está mediada por una mala
adaptación de las arterias espirales invasión trofoblástica inadecuada de las arterias espirales, dejando una circulación
de alta resistencia
Fetalpermite la evaluación de la arteria cerebral media (MCA) y el conducto venoso/ductus venoso a medida que la
adaptación cardiovascular fetal progresa de hipoxia a acidemia
La reducción presión de la ACM fetal es una consecuencia de la vasodilatación, el llamado efecto de "preservación del
cerebro"respuesta hemodinámica a la hipoxemia fetal, redistribución del gasto cardíaco fetal hacia las arterias
coronarias y las glándulas suprarrenales.
1.DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS
Evaluación en 1 y 3 trimestre
Alterado si hay aumento de resistencia
Normalmente primero en alterarse
 índice de pulsatilidad alto (por encima de
percentil 95) se asocia con insuficiencia placentaria
Indica alta velocidad, alta resistencia, no hubo una adecuada placentación, no se remodelaron las arterias espirales
El aumento progresivo del PI indica reducción progresiva del área de superficie placentaria disponible para el intercambio
de gases y nutrientes
OJOSI BEBE LLEVA CRECIMEINTO NORMAL PERO DOPPLER ART UTERINAS ANORMAL, TIENE
RIESGO DE PRECLAMSIA Y DE RESTRICCION DE CRECIMEINTO
2. DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL
Evalúa función placentaria vista desde el feto
Llevan sangre a placenta
El seguimiento disminuye 30% de muerte perinatal
Si aumenta la resistencia indica placenta disfuncional, es una restricción importante pero permite al feto oxigenarse
Si p>95 aumento de resistencia , un 30% de las vellosidades corionicas son disfuncinales, pero aun hay flujo a la
placenta en diástole, la R placentaria< R vascular fetal
Si progresa: hay flujo ausente en diástole, 50% de vellosidades disfuncionales, el flujo no avanza a la placenta, R
placenta=R vascular fetal
Si progesa: flujo ausente en diástole, 70% vellosidades disfuncionales, en diástole el flujo es reverso, R placentaria>Rv
ascular fetal, flujo no avanza a placenta si no que se devuelve al feto
3. DOPPLER DE ACM
Afectado cuando su índice está por debajo de percentil 5
(IP<P5)
El feto trata de preservar función celebrar haciendo
vasodilatacion y redistribución del flujo
El feto no se alimenta bien y le falta oxigeno pero trata de
mantener oxigenados sus órganos vitales
Se asocia a resultado neurológicos

4. DUCTUS VENOSO
se encarga de llevar sangre a miocardio, si esta
vasodilatado es porque miocardio está
haciendo esfuerzo para que le llegue más
perfusión
Es un estado premorten, muy grave
INDICE CEREBRO PLACENTARIO
Afectado, si índice de pulsatilidad esta disminuidoIP<P5

CLASIFICACION
• Retardo del crecimiento fetal precoz:
Aparece antes de las 32 semanas de edad gestacional, Feto pequeño para edad gestacional y restringido, no ha
alcanzado madurez neurológica, tiene un alta mortalidad y riesgo de secuelas neurológicas
Presenta alteraciones severas en el doppler se
dejan avanzar mucho para alcanzar madurez y
viabilidad
generalmente se relaciona con la aparición de
preeclampsia, alteraciones a nivel placentario y
prematuridad
un estado fetal no tranquilizador obliga a
desembarzar

• Retardo del crecimiento fetal Tardío:

Aparece después de la semana 32 de edad gestacional, también se asocia a
insuficiencia placentaria, pero en menor grado que el grupo de restricción
del crecimiento Intrauterino de inicio precoz.
Su asociación con preeclampsia es baja aproximadamente un 10 %, y
debido a que se origina generalmente por una insuficiencia placentaria leve
el Doppler umbilical tiene una sensibilidad baja y generalmente es normal.
En estos el doppler casi nunca avanza hasta la afectación de ACM, pues se
puede desembarazar, feto ya es viable y maduro, se pueden tomar
decisiones y sobrevivir
MANEJO
PEQUEÑO APRA EDAD GESTACIONAL
-Doppler inicial, normal
-Hacer seguimiento cada 2 semanas
-Vigilancia por eco doppler de que no se restrinja crecimiento
-Llevo hasta semana 38 y pongo en trabajo de parto vaginal
-Recordar que también tiene riesgos
RESTRICCION DE CRCIMEINTO FETAL
-Doppler para clasificar
-hacer ecografía de detalle fetal y descartar malformaciones
-Hacer ecocardiogradia y neurosonografia SI ecografía anatómica sale alterada
-Hacer seguimiento por riesgo de desarrollar preclamsiacontrol de tensión arterial 2 a 3 veces por semana, si hace
hipertension hacer perfil de daño endotelial para determinar si es preclamsia.
-Exámenes genéticos en :
Paciente con restricción severa, crecimiento fetal p<3 con menos de 28 semanas o eco alterado
Alteraciones estructurales
Alteraciones Oseas mayores
Crecimiento en p<10 y alteraciones anatómicas mayores
-Descartar enfermedades infecciosas si no he hecho exámenes de control prenatalrubeola, citomegalovirus,
sífilis,malaria,toxoplasma
CLASIFICACION POR DOPPLER PARA DETERMINAR MANEJO Y MOMENTO DE PARTO
TIPO 1
-Insuficiencia placentaria leve
-Alteración de doppler de arterias uterinas o umbilical, ACM o indice cerebro placentario
-Aun sin alteración placentaria
-seguimiento con doppler cada
1-2 semanas
-Hago manejo ambulatorio,
llevo hasta las 37 semanas y
desembarazo por vía
vaginalsiempre que no haya
otras condiciones
-bajo riesgo de deterioro fetal
TIPO 2
-insuficiencia placentaria
-arteria umbilical alterada, flujo asusente
-placenta disfuncional
-seguimiento con doppler cada 2-4 días
-se lleva al menos hasta 34 semanas se hace cesárea electiva
-si llega con doppler alterado a las 34 semanas doy esteroides, espero 48 horas y desembarazo.
TIPO 3
-deterioro fetal avanzado
-alteración severa de arteria umbilical (flujo reerso) o inicios de alteración doppler de ductus
-hay un área grande de placenta afectada pero bebe compensa
-seguimiento con doppler cada 24-48 horas
-trato de llevar al menos hasta la semana 30, soy esteroide sy hago cesárea
-riesgo aumentado de óbito fetal y trastornos neurológicos
TIPO 4
-alta sospecha de acidosis fetal
-riesgo alto de muerte fetal
-alteración severa e doppler de ductus, casi que premortem
-seguimiento con doppler cada 12 horas, el seguimiento es para alcanzar a hacer maduración fetal, los trato de llevar
hasta semana 26, doy esteroides y hago cesárea electiva
TIPO 2,3,4HOSPITALIZAR
TIPO 1MANEJO AMBULATORIA CON SEGUIMEINTO SEMANAL
SI además de restricción tiene preclamsia severa se aumenta 1 estadio para hacer el seguimiento  si era tipo 3
pero tiene preclamsia, se hace seguimiento con doppler como si fuera tipo 4

FINALIZACION DE EMBARAZO
MADURACION PULMONAR
cortico esteroides en RCF precoz si parto se espera antes de 34 semanas
Entre 24-34 semanas
Betametasona 12 mg IM /cada 24 horas, 2 dosis
Adminsitrar 48 horas antes de inducir trabajo de parto
PROTECCION CEREBRAL
Sulfato de magnesio si parto prematuro
Usar en 28-32 semanas, parto en próximas 24 horas
Sulfato de amgnesio 4 gr IV en 30 min, mantenimiento de 1gr / hr IV por 24 horas
-Vigilancia estrecha del estado fetal y el desarrollo placentario ( NST , CST , BPP )
-Si hay signos de estado fetal insatisfactorio o deterioro de los signos vitales maternos (Preeclampsia ), induzca el trabajo
de parto o realice una cesárea inmediata .
SEGUIMIENTO
Para prevenir óbito fetal y deterioro reversible
-DOPPLER
-PERFIL BIOFISICO
Útil en mayores de 28 semanas, antes no diagnostico
Lo hago en clasificación tipo 3y tipo 4, hacer 3 monitorias diarias
Prueba no invasiva que evalúa el riesgo
de muerte fetal prenatal.
Consta de cuatro parámetros medidos
ecográficamente (respiración fetal,
movimiento, tono y volumen de
líquido amniótico) y la reactividad de la
frecuencia cardíaca
Cada uno de los cuatro parámetros
recibe una puntuación de 0 (anormal) o 2
(normal) puntos. La puntuación máxima
es 10.
Una puntuación ≤ 4 indica un posible compromiso fetal y se debe iniciar el parto.
Una puntaje≤ 4 se asocia con un pH fetal ≤ 7,20, mientras que una puntuación de < 2 tiene una sensibilidad del 100% para
la acidemia-
 puntuación ≤ 4 indica hipoxia fetal y / o insuficiencia placentaria . En este caso, se debe inducir el parto
INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO: estimación semicuantitativa del volumen de líquido amniótico medido
prenatalmente mediante ecografía. Forma parte del perfil biofísico. Un ILA entre 8-18 = normal, ILA ≤5 cm =
oligohidramnios, ILA ≥24 cm = polihidramnios.
dice como está el bebe en la actualidad, no asegura que estará bien en una semana
-NST-PRUEBA SIN ESTRÉS
 vigilancia fetal antes del parto en la que se
realiza una cardiotocografía durante un período
de 20 a 40 minutos junto con un registro de los
movimientos fetales.
   Indicado en embarazos de alto riesgo que
involucran afecciones médicas maternas
(Diabetes gestacional, preeclampsia) o
afecciones fetales (Defectos cardíacos fetales, restricción del crecimiento fetal). 
prueba la reactividad de la frecuencia cardíaca fetal a los movimientos fetales, a diferencia de una prueba de esfuerzo
por contracción, que prueba la reactividad del corazón fetal a la hipoxia inducida por las contracciones uterinas.
CST-PRUEBA DE ESTRÉS POR CONTRACCION
prueba para evaluar la respuesta de la frecuencia cardíaca fetal a las contracciones , indicadas en embarazos de alto
riesgo. 
La estimulación ocurre a través de la autoestimulación del pezón o la infusión de oxitocina
Las contracciones uterinas deben ocurrir a un ritmo de tres contracciones en 10 minutos.
 La prueba se considera positiva si> 50% de las contracciones van seguidas de desaceleraciones tardías en la FCF.  
Las pruebas positivas pueden indicar resultados adversos del feto
COMPLICACIONES
-obito fetal
-Parto prematuro
-Bajo peso al nacer ( <2500 g ) con aumento del riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante
-Asfixia perinatal
- discapacidades motoras y neurológicas