SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Mariana Gómez Castellanos

Código: 521720111-0000013383
La sepsis y el shock séptico son entidades que representan una respuesta aguda y severa
frente a la infección y si bien se les conoce desde hace cientos de años, solo se
definieron clínicamente hasta finales del siglo XX, pues anterior al advenimiento de los
antibióticos los pacientes no sobrevivían el tiempo suficiente para ser analizados, sin
embargo, a medida que se generaron avances en las ciencias de la medicina y
farmacología, se creó la necesidad de usar terminología más precisa y avanzar en el
estudio de esta patología, de esta manera, en la década de 1990 el American College of
Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine, publican un consenso en el que
definieron los conceptos de síndrome de repuesta inflamatoria sistémica (SRIS), sepsis,
sepsis grave y shock séptico.

A lo largo de los años, estas definiciones han sido cuestionadas y modificadas según los
nuevos conocimientos que se obtienen en esta área, es así como en el 2016 fueron
eliminados algunos conceptos del consenso como es el caso del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS) y la sepsis grave, además el shock séptico se redefinió
como un subconjunto de la sepsis en el que las alteraciones circulatorias y celulares o
metabólicas son lo suficientemente profundas como para aumentar considerablemente
la mortalidad; Actualmente , según las guías de Surviving sepsis campaign emitidas en
2021 por la European Society of Intensive Care Medicine, la sepsis es considerada
como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una desregulación en
la respuesta del huésped a una infección , constituyendo un problemas de salud pública
importante, pues afecta a millones de personas en todo el mundo cada año y es una de
las enfermedades mortales más comunes.

A nivel mundial, se estima que entre 20 y 30 millones de pacientes son afectados por
esta grave patología, causando más de 8 millones de muertes cada año; Esta es una
entidad que afecta desde pacientes en edad pediátrica (sepsis neonatal temprana), hasta
mujeres gestantes (sepsis gestacional) y ancianos, pues su prevalencia aumenta con la
edad debido a la inmunosenescencia , la vulnerabilidad del sistema inmune a los
patógenos y las comorbilidades asociadas que favorecen el desarrollo de la enfermedad.

En Latinoamérica, y específicamente en Colombia, existen pocos estudios que nos

permitan conocer la epidemiologia local y establecer asociaciones relacionadas con la
sepsis, pese a esto, un estudio realizado durante un periodo de 6 meses en 14 ciudades
de Colombia, encontró que los pacientes con sepsis presentaban un foco infeccioso
principalmente intraabdominal, seguido de infecciones de vías urinarias, neumonía
asociada al cuidado de la salud y adquirida en la comunidad, dentro de la evolución de
la enfermedad se encontró que los sistemas más comprometidos eran el sistema renal y
el sistema nervioso y con respecto a los aislamientos microbiológicos en diferentes
cultivos, se halló que los microrganismos más frecuentemente implicados son los
bacilos gramnegativos seguido de cocos grampositivos.

Pese a la alta mortalidad de la sepsis y específicamente del shock séptico los resultados
terapéuticos han mejorado durante los últimos años, posiblemente debido al diagnóstico
precoz y las pautas claras de manejo establecidas por las guías internacionales.

Respecto a la fisiopatología, la sepsis se describe como un síndrome clínico

caracterizado por una respuesta multisistemica exagerada a la infección de un patógeno,
en la que intervienen múltiples interacciones bioquímicas y moleculares que llevan a la
activación de células del sistema inmune y del endotelio vascular, produciendo
diferentes eventos dentro de los que se destacan:

 Desbalance entre los mecanismos proinflamatorios y antiinflamatorios, siendo

los primeros los implicados en la producción temprana de lo que se conocía
como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica(SIRS) y los segundos, los
implicados en generar el síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria
(CARS), presentándose ambos fenómenos paralelamente con el transcurso del
tiempo.
 Desequilibrio en el sistema de óxido reducción por aumento de sustancias
oxidantes como especies reactivas de oxígeno y nitrógeno que conducen a
disminución en la producción de sustancias antioxidantes.
  Alteraciones microvasculares caracterizadas por disminución de la resistencia
vascular sistémica que conlleva a aumento del gasto cardiaco , además otros
cambios en el endotelio vascular favorecen la adhesión leucocitaria , los
depósitos de fibrina, el estado procoagulante y la coagulación intravascular
diseminada (CID)

TOMADO DE : Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y evaluación clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo.
2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001

 Aumento de la permeabilidad capilar que afecta diferentes órganos, pudiendo

producir edema en el intersticio pulmonar y su progreso a síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA), adicionalmente, a nivel digestivo, esto favorece la
translocación bacteriana y la lesión intestinal, favoreciendo la inflamación sistémica
y la disfunción orgánica múltiple.

Tomado de: Laguado-Nieto MA, Amaris-Vergara AA, Vargas-Ordóñez JE, Rangel-Vera JA, García-León SJ, Centeno-Hurtado KT. Actualización en sepsis
y choque séptico en adultos. MedUNAB. 2019;20(2):213-227. doi:10.29375/01237047.3345
En el ámbito clínico, los pacientes con sospecha de sepsis suelen presentarse con síntomas
y signos inespecíficos como hipotensión arterial (PAS<90/PAD<60), taquicardia (> 90
lpm), taquipnea (> 20 rpm), temperatura > 38,3 o < 36°C, deficiencia en la perfusión
capilar y signos o síntomas de una posible fuente infecciosa, a medida que avanza el
cuadro y empeora la gravedad, se pueden presentar signos de shock y disfunción
orgánica( hipotensión refractaria al manejo, piel fría y pegajosa, cianosis, alteración del
estado mental, oliguria).

Sin embargo, para poder definir de forma objetiva la disfunción orgánica se han establecido
diferentes escalas, dentro de las cuales la más reconocida es la escala SOFA, que evalúa el
estado clínico del paciente por medio de parámetros de laboratorio y escalas que evalúan
diferentes sistemas , definiendo si el paciente cursa con una sepsis si cumple con dos o más
de estos criterios.

Tomado de: Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis -3). JAMA. 2016;315(8):801-81

A pesar de la utilidad de la escala SOFA, esta podría retrasar el diagnóstico y el oportuno

tratamiento por los múltiples parámetros que deben ser evaluados, dado esto, se ha creado
una alternativa más rápida para identificar a estos pacientes que es la escala Quick SOFA
(qSOFA), en esta solo se requiere la evaluación de 3 variables clínicas para hacer el
diagnóstico: escala de coma de Glasgow < 13, presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg y
frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm, las cuales son simples de obtener y permiten considerar el
diagnóstico si se cumple con dos o más de los tres criterios, para iniciar prontamente el
manejo .
Es importante realizar un diagnóstico temprano, ya que se reduce la mortalidad y la falla
multiorgánica relacionada, así que una vez se tenga la sospecha clínica de una sepsis
asociada a un proceso infeccioso se debe realizar un examen físico completo y aplicar la
escala qSOFA, si el paciente cumple con los criterios se puede diagnosticar como un
paciente séptico y se debe iniciar manejo durante la siguiente hora, solicitar los
paraclínicos necesarios para establecer su gravedad clínica según la escala SOFA u otros
exámenes adicionales dependiendo del contexto clínico y la sospecha del foco infeccioso,
como lo son los hemocultivos periféricos (aerobios-anaerobios) y cultivos microbiológicos
de la fuente sospechosa.

Se define el choque séptico en aquellos pacientes que a pesar de una adecuada resucitación
con líquidos, persisten con hipotensión arterial y requieren vasopresores para mantener una
presión arterial media ≥ 65 mmHg y además tienen un nivel de lactato sérico > 2 mmol/L
(18 mg/dl) (1).

Tratamiento: asegurar la vía aérea cuando este indicado, corregir la hipoxemia y

establecer un acceso venoso para la administración temprana de líquidos y antibióticos,
siendo estos dos últimos la piedra angular de la reanimación inicial (3).

 La perfusión tisular se logra predominantemente mediante la administración

agresiva de líquidos intravenosos, generalmente cristaloides, administrados a 30
ml/ kg, que se inicia a la hora y se completa dentro de las tres primeras horas
después de la presentación. Con esta intervención se debe realizar un seguimiento
clínico con las siguientes metas: presión venosa central 8-12 mmHg, PAM ≥ 65
mmHg, diuresis ≥ 0,5 ml/kg/h, saturación de oxígeno de la vena cava superior o
saturación de oxígeno venosa mixta del 70 o 65% respectivamente, normalización
de los valores de lactato y del estado mental. Estas deben ser evaluadas y ajustadas
de forma individual a cada paciente, ya que las distintas condiciones clínicas pueden
modificar la respuesta (1,3).
  Terapia antibiótica empírica intravenosa, que idealmente debe administrarse dentro
de la primera hora. Se recomienda que el tratamiento inicial empírico de amplio
espectro incluya uno o más fármacos que demuestren actividad contra todos los
patógenos probables y que penetren en concentraciones adecuadas. Este debe ser
evaluado diariamente para lograr un desescalonamiento adecuado basado en la
respuesta del paciente y los cultivos tomados previamente.
La elección del medicamento debe basarse en los antecedentes, intolerancia a los
fármacos, antibióticos en los tres meses previos, patrones de sensibilidad de
patógenos en la comunidad y el hospital, entre otros (1,3).

Una vez que se han administrado los dos anteriores pilares, la respuesta terapéutica debe
evaluarse con frecuencia por medio de parámetros clínicos, hemodinámicos y de
laboratorio. La mayoría de los pacientes responden dentro de las primeras seis a
veinticuatro horas a la fluidoterapia inicial. Los pacientes que fallan a la terapia inicial
adecuada según los parámetros mencionados, deben ser reevaluados para determinar la
capacidad de respuesta a los líquidos, la adecuación del régimen antimicrobiano y control
del foco séptico, así como la precisión del diagnóstico y la posibilidad de complicaciones o
problemas coexistentes (3).

Para la hipoperfusión persistente, se tienen otras opciones de tratamiento como el uso de

vasopresores, glucocorticoides, terapia inotrópica y transfusión de sangre (3).
 Para el diagnóstico de sepsis y choque séptico se requiere típicamente una
constelación de datos clínicos, de laboratorio, radiológicos, fisiológicos y
microbiológicos. El diagnóstico a menudo se hace de forma empírica al lado
de la cama en el momento de la presentación, o de forma retrospectiva
cuando los datos de seguimiento retornan (p. Ej., Hemocultivos positivos en
un paciente con endocarditis) o es evidente una respuesta a los
antibióticos. Es importante destacar que la identificación de un organismo
culpable, aunque se prefiere, no siempre es factible, ya que en muchos
pacientes nunca se identifica ningún organismo.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Gotts JE, Matthay MA Fuente: BMJ 2016; 353: i1585 Sepsis: pathophysiology and clinical
management
DE LAS BASES MOLECULARES A LA CAMPAÑA PARA INCREMENTAR LA
SUPERVIVENCIA [Internet]. Org.mx. [citado el 26 de noviembre de 2021].
Disponibleen:https://www.anmm.org.mx/publicaciones/CAnivANM150/L31_ANM_SEPSIS.pdf

Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving sepsis
campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med
[Internet]. 2021;Publish Ahead of Print. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1097/ccm.0000000000005337

Tomado de: Laguado-Nieto MA, Amaris-Vergara AA, Vargas-Ordóñez JE, Rangel-Vera JA,
García-León SJ, Centeno-Hurtado KT. Actualización en sepsis y choque séptico en adultos.
MedUNAB. 2019;20(2):213-227. doi:10.29375/01237047.3345
Martin Arsanios D, et al. Actualización en sepsis y choque séptico: nuevas definiciones y
evaluación clínica. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.03.001