Obstetricia Patológica I

Escuela de Obstetricia y Neonatología

RCIU.
Dr. Orlando Soto V.
• RCIU.
• EGD.
• Embarazo prolongado.
• La Restricción del Crecimiento Fetal Intrauterino
(RCIU) es una de las principales complicaciones del
embarazo y se asocia con un mayor riesgo de
morbimortalidad perinatal y efectos negativos a largo
plazo que se extienden hasta la vida adulta.
• El crecimiento fetal normal se caracteriza por patrones
sucesivos de crecimiento, diferenciación y maduración
de tejidos y órganos.

• Este desarrollo está determinado por:

• Sustrato que proporciona la madre.
• Transferencia placentaria de estos sustratos.
• Potencial de crecimiento fetal regido por su genoma.
• El RCIU se define como la incapacidad fetal de lograr
el crecimiento intrauterino óptimo dado por su
potencial genético. El termino “retardo” se ha
descartado ya que implica una función mental
anormal.

• Es un feto con un peso estimado “por debajo del

percentil 10 para la edad gestacional’’, porque la
mortalidad y la morbilidad perinatal aumentan cuando
el peso al nacer es inferior a este percentil.
• La causa de la Restricción del Crecimiento
Intrauterino (RCIU) es multifactorial y de manejo
complejo. No alcanzar su potencial de crecimiento
representa para el feto un aumento significativo del
riesgo de morbimortalidad perinatal.

• El crecimiento fetal depende, entre otros factores de:

• Aporte adecuado de nutrientes.
• Potencial genético.
• Presencia o ausencia de infecciones.
• Los fetos con RCIU tienen mayor riesgo de morbilidad
a corto y largo plazo y mayor riesgo de mortalidad “in
útero” o después de nacer.

• Los constitucionalmente pequeños no tienen mayor

riesgo de morbi-mortalidad perinatal, por lo que es
importante distinguir entre ambos, tanto en la
evaluación prenatal como después de nacer.

• La RCIU generalmente es secundaria a insuficiencia

placentaria, la que produce hipoxia fetal, con
redistribución de flujo.
• Fetos PEG.
• Peso entre los percentiles 3 y 10.
• Con una valoración anatómica dentro de límites
normales.
• Pruebas de bienestar fetal satisfactorias.
• Crecimiento dentro de los mismos percentiles durante
la gestación, es decir, creció siempre en el mismo
percentil.

• Son pequeños para la edad gestacional, pero en

realidad están sanos, es decir, están expresando su
potencial de crecimiento.
• Un feto pequeño para la edad gestacional (PEG) es
aquel cuyo peso fetal está entre el percentil 3 y 10,
pero a diferencia del RCIU, muestra una valoración
anatómica normal por ultrasonido, presenta pruebas
de bienestar fetal normales y persiste en similares
percentiles de crecimiento en la evolución del
embarazo

• Son pequeños para la edad gestacional, pero en

realidad están sanos, es decir, están expresando su
potencial de crecimiento.
• Se consideran fetos con RCIU entonces aquellos con:

• Crecimiento por debajo del percentil 10 para la EG,

con signos de compromiso fetal (anormalidades de la
circulación fetoplacentaria por Doppler), ↓ del LA, PBF
alterado.

• Peso menor al percentil 3 para la edad gestacional.

• Feto con circunferencia abdominal por debajo del

percentil 2,5 para la edad gestacional sin alteraciones
de otros parámetros biométricos.
• Incidencia. El RCIU se produce en un 5 a 7% de los
embarazos. Es de mayor frecuencia en países en
desarrollo.

• Se considera que 2/3 de los fetos RCIU (bajo %10

para la EG) serían constitucionales, y solo 1/3
corresponderían a verdaderos RCIU.
 Factores de riesgo.

• PE
• Cardiopatía y enfermedades renales maternas.
• Diabetes pre gestacional
• Bajo nivel socioeconómico
• Trombofilias
• Desnutrición materna, alcohol, tabaquismo
• Gestación múltiple
• Obesidad (IMC>29 aumenta 4 veces el riesgo de
RCIU)
• En mujeres con factores de riesgo, debe realizarse
Doppler de arterias uterinas a las 11-13 semanas+6
días y seguimiento a las 20-24 semanas.

• Como no es posible determinar cuanto estaba

destinado a pesar un feto se utilizan tablas de
crecimiento intrauterino, aceptándose como
crecimiento normal el peso para la edad gestacional
entre los percentiles 10 y 90.
• El RCIU podría ser considerado como un síndrome
cuyo pronóstico depende de su causa.

• Las causas de RCIU las podemos agrupar de acuerdo

al mecanismo de daño en:
• Hipóxicas.
• Malformaciones.
• Infecciones.
• Variante normal del crecimiento fetal, es decir fetos
que cumpliendo con su potencial genético de
crecimiento, se encuentran bajo el percentil 10.
• La entrega de nutrientes está disminuida, lo que
produce una disminución del tamaño, preservando el
crecimiento cerebral, acelerando la madurez
pulmonar y ↑ la producción de glóbulos rojos.

• Hay redistribución de flujo hacia el cerebro, corazón,

suprarrenales y placenta. Disminuye la grasa corporal
total. Nitrógeno y proteína son más bajos por la menor
masa muscular, menor cantidad de glicógeno en el
musculo esquelético y en el hígado por menor glucosa
fetal y menores concentraciones de insulina.
 Causas.
• En 40 % no se logra identificar etiología. En el 60 %
restante, 1/3 son genéticas, y 2/3 relacionadas con el
ambiente intrauterino.

Factores fetales.

• Malformaciones congénitas y aneuploidías.

Aproximadamente el 7% de los casos de RCIU se han
asociado con aneuploidías. Trisomía 18, trisomía 21,
trisomía 13. Las malformaciones mas frecuentes son
cardíacas, anencefalia y defectos de la pared
abdominal.
• Infección perinatal. Son 5 a 10% de los casos cuando
son infecciones intrauterinas virales (TORCH).

• La infección subclínica, (coriamnionitis), puede llevar

a RCIU, así como infección extra genital y periodontal.
(En controversia).

• Gestación múltiple. Hasta la semana 32 las curvas de

crecimiento son parecidas, después los múltiples
tienden a RCIU.

• Embarazo prolongado.
 Factores maternos.

• Constitución materna. Peso <50 kg y/o talla < 150 cm

• Desnutrición severa previa o escasa ganancia de

peso.

• Enfermedades crónicas. HTA, diabetes gestacional,

enfermedad vascular, mesenquimopatías, cardiopatía
cianótica, insuficiencia respiratoria crónica, etc.

• Abuso de sustancias. Tabaco, alcohol, cocaína

• Factores ambientales. Nivel socioeconómico bajo.

• Anomalías uterinas

• Fármacos. Antineoplásicos, anticonvulsivantes

(fenitoína), beta bloqueadores (especialmente
atenolol) y esteroides.
 Factores ovulares.

• Placentarias:
• Insuficiencia placentaria
• Desprendimiento placentario crónico
• Placenta previa
• Acretismo placentario
• Patologías del cordón umbilical:
• Inserción velamentosa del cordón
• Arteria umbilical única
• Los neonatos PEG se clasifican en RCIU simétrica o
asimétrica. El simétrico (causa intrínseca) implica que
hay restricción del crecimiento corporal y cerebral, en
el asimétrico (causa extrínseca) el crecimiento
cerebral no está afectado.

• RCIU asimétrico. Las causas más frecuentes son:

insuficiencia placentaria, preclamsia y otros SHE, la
enfermedad renal derivada de la maternidad, diabetes
mellitus de larga evolución, tabaquismo y la estancia
en lugares muy elevados sobre el nivel del mar.
• Conservan circunferencia craneana, pero tienen
compromiso parcial de la talla y mayor compromiso
del peso. Cabeza desproporcionada con respecto al
resto del cuerpo, aunque se da tamaño normal.

• Generalmente se inicia en el 2° trimestre del

embarazo y se produce por disminución de los
nutrientes fetales que limitan el depósito de glicógeno
y de grasa, conservando el crecimiento del cerebro.

• El riesgo de morbimortalidad es mayor por el

compromiso en el crecimiento y disminución de las
reservas de energía, lo que aumenta la vulnerabilidad
de estos niños en el periodo perinatal.
• RCIU simétrico. La disminución en el crecimiento
afecta a todos los órganos, cabeza y talla. Se
presenta precozmente en la gestación y es producido
por factores del feto como cromosomopatías o
infecciones congénitas, anomalías esqueléticas,
síndrome de alcoholismo fetal, talla baja constitucional
y estado socioeconómico bajo.
• Es importante diferenciar si el niño PEG es simétrico
(peso y talla afectados) ó asimétrico (peso o talla
afectados), es decir que sea un niño corto y delgado o
sólo delgado.

• Para esto se puede utilizar el índice ponderal.

• Índice ponderal. Es una medida de mayor utilidad que

el peso de nacimiento para detectar una restricción de
crecimiento en el RN, sobre todo en los casos de
RCIU asimétrico.
• La RCIU está asociada con complicaciones como
asfixia intraparto, hipoglucemia, hipotermia,
policitemia, convulsiones, coagulopatías, sepsis,
hiperbilirrubinemia y prematurez.

• Hay evidencias que asocian la RCIU con alteraciones

en el adulto tanto metabólicas (diabetes) como
cardiovasculares.

• Estos RN requieren soporte ventilatorio por periodos

más largos y fallecen en mayor cantidad que los
prematuros con peso adecuado para la edad
gestacional.
• IP= (Peso en gr x 100)/(talla en cm)3

• Los RN con RCIU tienen un IP más bajo. Si el valor

está por debajo del percentil 10, es un indicador de
desnutrición fetal.

• Si es menor del percentil 3 indica compromiso

nutricional severo.
•
• Para evaluar el crecimiento fetal se usan:

• Elementos clínicos como:

• Medición de la altura uterina.
• Estimación del peso fetal por medición ultrasónica.

• Medición de flujos sanguíneos de ciertos territorios

vasculares fetales.

• El objetivo principal la detección prenatal es reducir la

morbilidad y la mortalidad neonatal.
 Clasificación.

• Severa. Peso fetal bajo % 3 para EG. Peor pronóstico

con mayor mortalidad y morbilidad perinatal.

• RCIU precoz. Aparece antes de la semana 28. Son

mas severos. Son 20-30% de los RCF. Se relaciona
con preeclampsia hasta en 50%. Alta Morbilidad y
mortalidad por prematurez.

• RCIU tardío. Es la más frecuente, 70-80%. También

asociado a enfermedad placentaria, pero en menor
grado que el grupo de RCIU temprano.
 Diagnostico.

• Se sospecha con feto bajo del percentil 10 para la EG.

Pero esto incluye fetos constitucionalmente pequeños
y excluye fetos grandes que no están alcanzando el
crecimiento adecuado para su potencial.

• Es necesario además la velocímetría Doppler de

arteria uterina y la cantidad de líquido amniótico
(fisiología fetal).

• Luego se determinará la causa, antecedentes

maternos, fetales y placentarias.
 Manejo obstétrico.

• Efectuado el diagnóstico el manejo clínico se basa en

cuatro elementos:

• 1. Corrección de factores predisponentes.

• 2. Evaluación seriada de la UFP (bienestar fetal).
PBF, Doppler.
• 3. Evaluación seriada del crecimiento fetal (curva de
crecimiento).
• 4. Decisión del mejor momento para la interrupción
del embarazo.
• En la sala de parto se debe estar preparado para
realizar maniobras de reanimación, incluyendo
manejo de:
• Aspiración de LA con meconio.
• Hipoglicemia, por disminución de reservas de
glucógeno.
• Policitemia, por aumento de eritropoyetina debido a
hipoxia.
• Disfunción miocárdica e hipoxia.
• Hipotermia. ↓ tejido graso, ↑ relación superficie /
volumen.
• Se deben evitar las pérdidas de calor.
Embarazo post término
• Embarazo prolongado (EP) se define como aquél que
ha alcanzado las 42 semanas de gestación o 294 días
desde la fecha de la última regla (FUR).

• Los embarazos que se extienden entre las 41+1 y la

42+0 semanas se denominan embarazos en vías de
prolongación.
• La incidencia del embarazo de post término oscila
entre 3 y 15%. Estas diferencias se deben al método
utilizado para datar la edad gestacional.

• Cuando se usa sólo la FUR, su incidencia alcanza

entre el 11 y 15%, cuando a la FUR se asocia un
ultrasonido precoz, su incidencia disminuye a entre el
1,5 y 4%.
• Existen condiciones asociadas al EP que aumentan la
morbimortalidad materna y perinatal.

• Estas condiciones son:

• Macrosomía fetal. Peso al nacer ≥ 4.000g, sobre el

percentil 90 a las 40 semanas. Se asocia a un riesgo
aumentado de distocia de hombros, trauma obstétrico
y aumento en la tasa de cesáreas.
• Oligoamnios. Se observa frecuentemente asociado al
embarazo de post término. El LA está disminuido
hasta en un 30% de los embarazos entre las 40 y
42semanas.

• El volumen de LA disminuye en hasta un 30%,

pasada las 42 semanas y en un 50% luego de las 43
semanas.
• Morbilidad asociada a oligoamnios, aumento de:

• Sufrimiento fetal intraparto.

• Incidencia de cesáreas.
• Líquido amniótico con meconio en el trabajo de parto.
• Puntajes bajos de Apgar.
• De pH bajo en sangre de cordón (arteria umbilical).
• Aspiración de meconio.
• Compresión del cordón umbilical en el trabajo de
parto.
• Para decidir una conducta en estos casos se debe
hacer una evaluación del volumen de LA por medio
de la ecografía.

• Se recomienda utilizar la medida de ausencia de

bolsillo mayor a 2 para definir oligoamnios, líquido
amniótico disminuido se define con el índice de
Phelan (ILA) entre 2 y 5.
• Meconio. Incidencia de LA teñido con meconio de
entre el 25 y 30% en los embarazos de post término,
lo que representa el doble de la incidencia reportada
en los embarazos de término.

• La morbilidad asociada a la presencia de meconio se

denomina síndrome de aspiración meconial (SAM) y
su incidencia esta aumentada en los embarazos con
oligoamnios, ya que no hay suficiente LA en el cual
diluirse. Así, si el RN aspira el meconio es mayor el
riesgo de obstrucción.
• Hay una incidencia de SAM de un 4,5% con meconio
espeso. Según reportes actuales no se justifiquen la
búsqueda de meconio anteparto en la evaluación del
embarazo de post término. (amnioscopia,
amniocentesis).

• Post madurez. Entre 10 y 20% de los RN post término

presentan esta condición asociada a hipoglicemia,
hipotermia, policitemia e hiperviscosidad.
• La insuficiencia placentaria subaguda o crónica lleva
a desnutrición fetal con disminución de depósitos de
grasa y glicógeno e hipoxemia crónica, que provoca
una hematopoyesis compensatoria.

• En estos RN hay mayor frecuencia de Apgar bajo,

sufrimiento fetal, oligoamnios y SAM.

• Aunque se desconocen las consecuencias a largo

plazo de esta condición, los recién nacidos recuperan
rápidamente su peso y exhiben pocas secuelas
neurológicas.
 Diagnóstico de EP.

• El diagnóstico se establece ante la presencia de un

embarazo que supera las 42 semanas de gestación,
en base a una edad gestacional segura.

• Dado que la causa más frecuente de embarazo

prolongado y en vías de prolongación, es un error en
la estimación de la edad gestacional, se sugiere
realizar ecografía precoz a todas las embarazadas,
con el fin de disminuir la incidencia de esta condición.
• La EGD es un factor de riesgo perinatal ya que la EG
segura y confiable es necesaria para la toma de
decisiones, interpretación de marcadores bioquímicos,
momento de interrupción de embarazo, diagnóstico
de anomalías de crecimiento fetal.

• Establecer la edad gestacional del embarazo, es la

piedra fundamental para la correcta identificación de
las mujeres que cursan con un embarazo en vías de
prolongación o de post término.
• Se habla de EGD cuando no existe una FUR segura o
confiable y/o existe discordancia entre esta y la
estimación clínica de la EG.

• En la práctica clínica suele no haber una FUR

confiable por múltiples razones, olvido de la FUR,
ciclos irregulares, sangrado genital en 1eras semanas
de amenorrea, ACO, concepción post aborto o
durante la lactancia.

• Por lo cual se deben utilizar métodos clínicos, de

laboratorio e imagenológicos para precisarla.
• Anamnesis. Método de Pinard entre otros: FUR + 10
días – 3 meses.

• Elementos clínicos.

• Aparición de los movimientos fetales.

• Altura uterina. Esta se puede alterar por constitución,

N° de fetos, presentación, volumen de LA, miomas,
grado de encajamiento.

• Aparición de LCF.
• La mejor manera de certificar la edad gestacional, es
con el examen ecográfico precoz. Se debe evaluar la
EG con ecografía a todas las embarazadas antes de
las 20 semanas de gestación. Esta estimación
ecográfica tiene mayor precisión en el 1° trimestre.

• El parámetro ecográfico de mayor utilidad es la LCN

medida entre las 7 y 10 semanas.

• Si existe discordancia fuera del rango esperado para

el examen, debe considerarse calcular FUR
operacional.
• Ecografía precoz. Es aquella realizada de preferencia
cerca de las 12 semanas (desde las 12 hasta antes
de las 20 semanas) y por vía transabdominal.

• Las tablas en uso para biometría feto-embrionaria a

partir de Julio de 2003 son las de la Guía Perinatal del
MINSAL.

• Consideramos "Concordante" con FUR, aquella

biometría fetal que varía en hasta ± 7 días.
• En el caso de que no exista una FUR segura y
confiable, se calculara en base a la primera ecografía,
idealmente antes de las 16 semanas y a más tardar a
las 20 semanas.

• En el caso de que la FUR sea discordante con la

primera ecografía y esta sea antes de las 20
semanas, se calculara la FUR operacional a partir de
esta ecografía, independiente de si la FUR es segura
y confiable, considerando que a mayor edad
gestacional el rango de error es mayor.
• El calculo se hace midiendo parámetros como
longitud del saco gestacional, LCN, DBP, longitud del
fémur y circunferencia abdominal.

• La medición del saco gestacional a edades mas

precoces tiene mayor variabilidad (± 7 días) por lo que
una vez que se pueda medir el LCN, esta es preferible
a la del saco gestacional.
• La LCN entre las 7 y 10 semanas da un parámetro de
± 3 días.

• Entre 10 y 14 semanas muestra una precisión de ± 5

días.
• 2º y 3º Trimestre por vía transabdominal parámetros
mas utilizados:

• Diámetro biparietal. Entre 14 y 20 semanas ±7

• Circunferencia cefálica. En RCIU.
• Circunferencia abdominal.
• Longitud de fémur. Antes de las 20 semanas ± 7
 Manejo del EP.

• El manejo más adecuado para el embarazo en vías

de prolongación, es la interrupción del embarazo.

• La mejor conducta actual es la interrupción del

embarazo a partir de las 41 semanas sin esperar que
avance hasta las 42 semanas.

• Entre sus beneficios estaca, disminución de la tasa de

cesárea, sufrimiento fetal, de porcentaje de líquido
amniótico meconial y de macrosomía.
• La interrupción del embarazo a las 41 semanas no
provoca:

• un aumento en la tasa de cesárea,

• de parto vaginal instrumental,
• de alteración en el trazado cardiotocográfico,
• ni de presencia de meconio.
 Riesgo Perinatal.

• El embarazo prolongado tiene riesgo de muerte o

enfermedad para el feto o recién nacido. La
mortalidad perinatal aumenta al doble a las 42
semanas de gestación en comparación con las 40,
aumenta 4 veces a las 43 semanas y 5 veces a las 44
semanas.

• El principal riesgo de mortalidad perinatal es el de

muerte fetal in útero. Aumenta 6 veces si el embarazo
se prolonga más allá de las 42 semanas.
• 1/3 de las muertes se debe a asfixia intrauterina. La
placenta se hace insuficiente comprometiendo el paso
de nutrientes y oxígeno al feto.

• Este feto desarrolla RCIU, oligoamnios, hipoxia y

finalmente muere.

• En estos casos el OHA en sí mismo también puede

asociarse a la muerte fetal al facilitar los accidentes
por compresión del cordón umbilical.