CASO

CLÍNICO N°1
 HISTORIA
CLÍNICA
PSIQUIÁTRICA

Usuario varón de 25 años es traído a urgencias por su padre por presentar manía y psicosis, se le
diagnostica de Trastorno Bipolar tipo I. Padre refiere “ mi hijo tiene periodos en que está muy
triste , apagado , descuida su higiene personal, no presta atención a las cosas y en ese periodo
recuerda constantemente que sus compañeros se burlaron de èl en el colegio , nos habla a cada
rato de ese recuerdo tiene como una fijación ” “En esta ocasión lo traigo porque está muy alegre ,
en las madrugadas no duerme y dice que está escribiendo una super novela , sale a la calle y habla
con personas desconocidas , me pide mi tarjeta porque quiere invertir en acciones bancarias y ser
millonario”.
AL EXAMEN MENTAL: Usuario refiere “Estoy convencido que soy el mejor escritor del mundo, mi
novela será la más leída de todos los tiempos y todos me van adorar y suplicar por mi firma”
“Tengo un romance con la cantante Dua Lipa , ella me pidió que seamos pareja” . En su
conversación incluye elementos externos y habla en forma acelerada: “Soy Rafael , ese cuadro lo
hizo Rafael , su radio es idéntico al mío, pero el mío es de mejor marca ; me invita su azúcar … la
azúcar es dulce como mi prima Dulce ”
ANTECEDENTES: Padre refiere que usuario hace 5 años acudió a psicología por referir: “En una
oportunidad, al ir a un lugar por primera vez, tuve la sensación de haber visto antes ese lugar” “en
otra oportunidad me enteré que mi pareja me engañaba, estuve varios días encerrado en mi
cuarto y solo quería pensar en mis libros, me desconecte de lo que pasaba alrededor, incluso una
.
vez en la calle …no vi el semáforo y un taxista me toco el claxon …casi me atropella
1. Datos de filiación:
● Nombre: NO ESPECIFICADO
● Edad: 25 años
● Estado Civil: Soltero
● Sexo: M (X) F ( )
● Grado de Instrucción: NO ESPECIFICADO
● Ocupación: NO ESPECIFICADO
● Lugar Nacimiento: NO ESPECIFICADO
● Religión: NO ESPECIFICADO
● Domicilio: NO ESPECIFICADO
2. Informante: Anamnesis directa (paciente y su padre)
3. Motivos para la admisión/o consulta: Manía y psicosis.
 4. Enfermedad actual: Trastorno Bipolar tipo I
5. Historia familiar y personal:
● Tiempo de enfermedad: NO ESPECÍFICA Forma de inicio:
Insidiosa Curso: Progresivo
● Padre refiere “ mi hijo tiene periodos en que está muy
triste , apagado , descuida su higiene personal, no presta
atención a las cosas y en ese periodo recuerda
constantemente que sus compañeros se burlaron de èl
en el colegio , nos habla a cada rato de ese recuerdo
tiene como una fijación ” “En esta ocasión lo traigo
porque está muy alegre , en las madrugadas no duerme
y dice que está escribiendo una super novela , sale a la
calle y habla con personas desconocidas , me pide mi
tarjeta porque quiere invertir en acciones bancarias y ser
millonario”
● Funciones Biológicas:
• Apetito: NO ESPECIFICADO
• Sed: NO ESPECIFICADO
• Sueño: NO ESPECIFICADO
• Excreciones: NO ESPECIFICADO
•Antecedentes familiares: No refiere
•Antecedentes personales:
• Información sobre el parto e infancia: No refiere
• Escolaridad y adolescencia: Padre refiere que el hijo recuerda
constantemente las burlas que sufría en el colegio
• Historial profesional y laboral: No refiere
• Antecedentes penales: No refiere
• Antecedentes médicos quirúrgicos: No refiere
• Antecedentes psiquiátricos: Consulta psicológica de 5 años
atrás
• Historia psicosexual: Al parecer tenía una pareja. No especifica
el estado actual de la relación.
• Organización y empleo del tiempo libre: No refiere
• Personalidad:
Es muy cambiante en el tiempo. Padre refiere notarlo
triste y luego alegre aunque no especifica el tiempo
exacto que hay entre esos cambios. Al ser
entrevistado su conversación carece de coherencia,
tiene muchos pensamientos delirantes y habla
rápidamente.
•Historia personal biográfica: No refiere
4
•Historia patológica: No refiere
6. Examen físico: No indica la realización del examen físico en el paciente
7. Examen mental:
Aspecto general:
Paciente desprolijo y con mala higiene. No lúcido. No se evaluó su orientación en tiempo, espacio ni persona.
a) Lenguaje de forma acelerada y poco coherente.

Actitud y conducta:
Se evidencia elevación del estado de ánimo (pensamientos de euforia, impulsivos, apresurados, hiperactividad,
b) incremento de la energía, falta de autocontrol), autoestima elevada (delirios de grandeza, creencias falsas en
habilidades especiales).

Estado de conciencia
Alteración cuantitativa de conciencia: Estado de hipervigilia (exaltación de la atención y alerta).
c)
Alteración cualitativa: Estado crepuscular (pensamiento no es claro porque toda la actividad consciente se concentra
en una idea psíquica sobrecargada de emoción).

Atención
d) Distraibilidad. Falla en la culminación de la dirección de la atención hacia la idea principal por la aparición de
experiencias ajenas que la desvían o interrumpen de la meta precisa.
 Orientación:
e) Paciente desorientado

Estado afectivo:
f) Presenta períodos de tristeza y semblante apagado. En urgencia predomina una elevación del estado de ánimo

.
Pensamiento:
g)
Delusional: Ideas delirantes de grandeza.

Contenido del pensamiento:

h) Disgregación del pensamiento, asociación laxa, distante o ilógica de pensamientos entre sí que tornan incomprensible su sentido, a
pesar que el paciente elabore frases que, siendo adecuadas por separado, no están relacionadas consecuentemente. Presenta
fuga de ideas cuando pierde la dirección hacia la meta inicial que lo originó, o se cambia con frecuencia hacia otras

i) Memoria:
Alteración cualitativa de la memoria: falso reconocimiento., paramnesias (deja vú), criptomnesias.

j) Inteligencia:
No se evaluó.

Conciencia de enfermedad:
k) El paciente no tiene conciencia de la naturaleza ni la gravedad de la enfermedad.
 El paciente muestra un conjunto de síntomas característicos, que incluyen en su conjunto estos 3 diagnósticos que
8. se consideró. Los síntomas incluyen manía y psicosis, periodos de tristeza, donde está apagado, descuida su
higiene personal, no presta atención a las cosas, recuerda constantemente que sus compañeros se burlaron de él
DIAGNÓSTICO en el colegio. Su último episodio es maníaco. Además presenta delusión erotomaníaca, fuga de ideas y hace 5 años
pasó por episodios de deja vú y depresión mayor.

❑ EJE I: Trastorno Bipolar tipo 1 (F 31.2). Episodio maniaco

con psicosis

❑ EJE II: Trastorno de la personalidad no especificado

❑ EJE III:.Ninguno
❑ EJE IV: Problema relativos al ambiente social (Mala
relación con sus compañeros de colegio-bullying)
❑ EJE V: Enfermedad de la actividad global entre 60-51

7
 8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALES

Diversos trastornos mentales orgánicos pueden cursar con

síntomas característicos de la manía y también de la
depresión. Algunos tipos de patología orgánica se pueden
presentar con desinhibición, comportamiento similar al de
los episodios maníacos. Demencia frontal progresiva,
accidentes cerebrovasculares, encefalitis, epilepsia, lesiones
Trastornos mentales desmielinizantes de sustancia blanca, como las vistas en
orgánicos esclerosis múltiple e infección por VIH, y lesiones ocupantes
de espacio pueden producir alteraciones del humor que
pueden dificultar la diferenciación con un trastorno del
humor no orgánico. Ocasionalmente el hipertiroidismo, la
enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, déficit de
vitamina B12 y la diálisis pueden causar síntomas maníacos.
En todos estos casos, el problema médico debe preceder al
inicio de los síntomas maníacos lo cual se resolvería en torno
a una semana tras un tratamiento efectivo del trastorno
médico subyacente.
8
 8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALES

Los estados agudos de manía se parecen a la

esquizofrenia. Entre 1/10 y una 1/5 parte de
los pacientes maníacos presentan signos
clásicos de esquizofrenia y en ambos
Esquizofrenia y Trastorno trastornos pueden tener síntomas psicóticos
Ambos trastornos se asocian a episodios
Esquizoafectivo graves tales como trastorno del pensamiento,
hipomaniacos, pero en la ciclotimia los
Ciclotimia delirios o alucinaciones.
síntomas depresivos son menos graves y no
Abuso de sustancias cumplen la severidad y duración para un
diagnóstico de episodio depresivo. En la
prácticadeestipo
Síntomas difícil diferenciar
maníaco pueden ambos
ser eltrastornos
resultado
de sin
usarun seguimiento
drogas estimulanteslargocomo
en cocaína,
el tiempo e
khat,
información
éxtasis, de otrasEsfuentes
o anfetaminas. como
típico que losmiembros
síntomas
de la familia.en 7 días después de retirar la
desaparezcan
9
sustancia, mientras que los síntomas maníacos
9. TRATAMIENTO
NO FARMACOLÓGICO
✓ Educar al paciente y la familia
✓ Evitar hábitos nocivos
✓ Dieta adecuada, rica en grasa,
baja en colesterol y TG
✓ Control de presión arterial,
colesterol
✓ Valorar el estado físico y
cognoscitivo del paciente
NO FARMACOLÓGICO
PSICOTERAPIA: Su objetivo es
garantizar que, una vez que tiene sus
síntomas bajo control, dispone de las
habilidades y estrategias para
afrontar su enfermedad y poner en
orden su vida. La psicoterapia le
ayudará a controlar su estado de
ánimo, a responder positivamente
ante cualquier factor desencadenante
de sus síntomas y a crear un entorno
de apoyo en el que poder vivir con su
enfermedad.
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9. TRATAMIENTO
NO FARMACOLÓGICO
Terapia centrada en la familia (TCF):
Este tipo de terapia reconoce que el
trastorno bipolar puede afectar a
familias enteras, no sólo a un
individuo de la misma. Se enseñan
técnicas a las familias para ayudarles a
comunicarse mejor entre sí, afrontar
las situaciones difíciles y ofrecerse
apoyo mutuo. El objetivo es reducir
los niveles de estrés dentro de la
familia (los cuales pueden agravar los
síntomas del trastorno bipolar) y crear
un entorno de apoyo que contribuya
a la recuperación del paciente.
NO FARMACOLÓGICO
Estrategias de autocuidado. Además
de los medicamentos y otros tipos de
tratamiento, el control exitoso del
trastorno bipolar incluye tener un
estilo de vida saludable, cómo dormir
lo suficiente, tener una alimentación
saludable y estar activo físicamente.
Mantener un horario regular,
participar en actividades sociales y
unirse a un grupo de apoyo también
puede ayudar. Si necesitas más
consejos sobre estos temas, consulta
al proveedor.
11
 Estabilizadores del
estado de ánimo.
Antidepresivos.
Por lo general, necesitarás medicamentos para estabilizar el estado de
ánimo, a fin de controlar los episodios de manía o de hipomanía (una
forma menos grave de manía). Los ejemplos de estabilizadores del
estado de ánimo comprenden el litio (Lithobid), el ácido valproico
(Depakene), el divalproato sódico (Depakote), la carbamazepina
Antipsicóticos. (Tegretol, Equetro u otros) y la lamotrigina (Lamictal).
”
El proveedor de atención psiquiátrica
puede agregar un medicamento
antipsicótico, como olanzapina (Zyprexa),
risperidona (Risperdal), quetiapina
(Seroquel), aripiprazol (Abilify),
ziprasidona (Geodon), lurasidona (Latuda),
cariprazina (Vraylar) o asenapina
(Saphris).

Con el fin de ayudar a controlar la depresión, el proveedor puede añadir un

antidepresivo u otro de los medicamentos usados para tratar el trastorno bipolar
que tiene efectos antidepresivos. Debido a que un antidepresivo a veces puede
provocar un episodio maníaco, en el trastorno bipolar, se debe recetar el
antidepresivo junto con un estabilizador del estado de ánimo o con un
antipsicótico.

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Caso 1
1. Datos de Filiación 2. Informante: No
especifica.

● Nombre: NO ESPECIFICADO
● Edad: 75 años 3. Motivo de consulta
● Estado Civil: Viuda
● Sexo: M ( ) F (X)
● Grado de Instrucción: Educación superior
incompleta
● Obnubilación de conciencia, comportamiento
● Ocupación: Ama de casa hiperactivo y amnesia mixta
● Lugar Nacimiento: NO ESPECIFICADO
● Religión: Católica
● Domicilio: NO ESPECIFICADO
7
.
8.

9.
TRATAMIEN MEDIDAS TERAPÉUTICAS •MEDIDAS GENERALES

TO - Mantener una buena

nutrición e hidratación.
- Facilitar y promover la
movilización.
- Proteger al paciente de
nuevas caídas.
- Minimizar el riesgo de
neumonía por
•MEDIDAS AMBIENTALES aspiración.
- Cuidados intestinales,
del tracto urinario y de
Permiten una adecuación del las zonas de presión.
entorno al paciente:
- Mantener una buena
iluminación, evitar el exceso de
ruido o facilitar objetos que le
permitan orientarse.
● Se puede recurrir a las medidas farmacológicas.
● Antes de utilizar psicofármacos, se debe considerar el
efecto terapéutico y los efectos adversos que pueden
perpetuar y agravar el cuadro.
● La medicación psicoactiva está indicada ante síntomas
como trastornos de la conducta e insomnio.
● Los neurolépticos son los agentes de elección para el
control de la agitación y síntomas psicóticos; entre ellos,
ha resultado ser más eficaz el haloperidol.
 Video

https://www.youtube.com/watch?v=TC8FwQpz9gs
 CASO
CLÍNICO
N°3
3
 • DATOS DE
• Nombre: NO ESPECIFICADO
FILIACIÓN
•
•
Edad: 23 años
Estado civil: soltero
• Sexo: M ( X ) F ( )
• Grado de instrucción: secundaria completa
• Ocupación: granjero
• Lugar de nacimiento: NO ESPECIFICADO
• Religión: NO ESPECIFICADO
• Domicilio: NO ESPECIFICADO

2. INFORMANTE: Anamnesis directa

 3. MOTIVO DE
CONSULTA:
Extrema lentitud e indecisión

4. ENFERMEDAD
TE: 5 años FI: insidioso Curso: progresivo
ACTUAL:
• 5 a. a. i: Paciente haber estado atormentado con ideas de que podría haber hecho algo malo
sin pensar o que podría haber perjudicado a otras personas y sentía la necesidad de controlar
su comportamiento para estar seguro de que no había causado daño a nadie. La primera vez
que sintió esto fue cuando esudiaba en la universidad. Tenía pensamientos como: si lavaba la
ropa, podría estar mezclando su ropa con la de sus compañeros o temía haber usado el
dinero que le prestaban y por ellos siempre se aseguraba de pagar todo lo que debía. Se
sentía con la obligación de controlar permamnentemente si había cerrado la canilla o apagado
la luz o los electrodomésticos, ya que de lo controrio pensaba que alguien podría verse
afectado por ello. Debido a estar tanto tiempo controlando su comportamiento, tuvo
problemas en su rendimiento académico universitario; por lo que tuvo que dejarlo sin aprobar
nada.
 4. ENFERMEDAD
• 4 a. a. i: Fue convocado al servicio militar, en el cual se le dieron muchas tareas por hacer, que
ACTUAL:
no tuvo oportunidad de controlar su comportamiento. De regreso a su casa, la necesidad de
controlar todo volvió más fuerte que el año anterior. Tuvo situaciones como:
⚬ No podía conducir un auto por asegurarse de no pasar sobre personas o animales y
lastimarlas.
⚬ No podía salir a cazar con su padre ya que despupes de cada tio se tenía que asegurar de
que nadie a su derecha o izquierda o detrás hubiera salido herido. Aún sabuendo que era
imposible es ocurriera.
⚬ No podía conducir un auto por asegurarse de no pasar sobre
personas o animales y lastimarlas.
⚬ Su capacidad de trabajo disminuyo, porque tenía que pensar en
cada tarea antes de poder realizarla; ya que debía controlar cada
una de ellas. Y, luego de realizarlas, se lo veía parado, inmóvil con
ojos bajos, absorbido en sus pensamientos.
⚬ Durante las conversaciones comunes, decía muy poco ya que se
trababa en el medio de las oracoiones o palabras; y, cuando decía
algo debpia reconsiderarlo y controlarlo antes de continuar
 4. ENFERMEDAD
⚬ Trató ACTUAL:
de sobreponerse a la necesidad de controlar todo, fallando en el intento.

• Gradualmente, perdió la confianza en sí mismo. se sintió sin ganas y fatigado, perdió iniciativa y
pasaba mucho tiempo descansando o durmiendo.
5. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Paciente refiere: compulsión en estar alerta de no hacer

daño, o hacer las cosas mal .
6. HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL
• HISTORIA FAMILIAR:
⚬ Madre se suicidó en el curso de un estado depresivo cuando paciente
tenía 16 años. (Dx: Trastorno bipolar). Sin problemas aparentes en
aceptar su muerte.
⚬ Su padre se casó nuevamente y la pareja parece ser bien aceptada por
los hijos.
⚬ Tiene 1 hermana y 1 hermano con los que vive actualmente en la misma
casa.

No se menciona las formas de ser (carácter, temperamento,

personalidad) de los padres, los cuales, pueden tener una
influencia en el paciente.
• HISTORIA PERSONAL:
⚬ Historia personal biográfica:
￭ Crianza: El paciente nació y se crió en una granja.
￭ Escolaridad: Le fue bastante bien en la escuela. Realizó estudios posteriores y los
dejó sin aprobar nada ya que no tenía tiempo para estudiar por estar
controlando todo.
￭ Historia laboral: Fue convocado al servicio militar. Hace dos años inició trabajo sin
sueldo en la granja de la familia.
￭ Historia marital y compromiso: Actualmente es soltero.

No se especifica el tiempo de embarazo (etapa prenatal), naturaleza del parto,

alimentación materna o artificial, edad del destete, si era un niño delicado o débil,
la relación con su madre, edad de inicio de la marcha e inicio del lenguaje. Datos
que nos indican si hubo algún problema en su correcto desarrollo.

• Historia patológica: No refiere antecedentes patológicos.

 EXAMEN MENTAL
• Porte, comportamiento y actitud: Paciente colaborar con la entrevista
• Conciencia y orientación: Estaba lúcido, globalmente orientado y no mostraba
impedimento en sus funciones cognitivas

• Atención: Presentaba interés excesivo ante cualquier estímulo, excluyendo

otros estímulos y obligaciones

Es la concentración tenaz y
constante de la atención
sobre un estímulo o grupo de
ellos con exclusión casi total
de los otros que suceden
Hiperprosexia alrededor de la persona
• Lenguaje: Habla lento o se traba en medio de las oraciones

Alteración del habla que consiste en una

lentitud anormal en la articulación.
Bradilalia

• Percepción: Refiere que no sentía la sensación de que estuviera siendo

controlado o influenciado desde afuera, y nunca tuvo alucinaciones.

• Memoria: No se identifica alteración de la memoria ni en tiempo ni en

duración.
 • Pensamiento: Mencionó que tenía la obligación y/o necesidad de controlar
todo, además presentaba un pensamiento lento

Compulsión Idea obsesiva Bradipsiquia

Pensamientos, representaciones
El pensar que no se ha que ejercen un dominio sin motivo sobre la mente y que, en reaparición constante e
Enlentecimiento
ejecutado bien un acto simple inoportuna, tienen tendencia a la repetición infinita y a la incoercibilidad. del pensamiento
o complejo que obliga a
recomenzarlo o repetirlo en
su totalidad.
 • Inteligencia: No refiere
Es importante identificar la capacidad
psíquica resolutiva de la paciente
(conocimientos, aptitudes y funciones)

• Afecto: Se siente fatigado y sin ganas de nada.

• Conciencia de la enfermedad: Es consciente de su necesidad de controlar, ya

que ha tratado de sobreponerse a esta necesidad pero no lo logra.
 EXAMEN FÍSICO
General:
• Estado general: Malo , cansado , estresado, deprimido.
• Decúbito dorsal,
• Consciente, comunicación inadecuada, angustiado por su comportamiento y
que nadie salga dañado ( estado obsesivo)
• Incapacitado para deambular con tranuilidad.
• Pulso : 88 x min. Regular
• Presión Arterial : 150 / 80
• Temp. Axilar : normal
• Peso : ( dato verbal )
• Respiración : 22 x min
• Piel y fanerios : Podria examinarse para ver si hay autolesiones
 EXAMEN FÍSICO
• Cabeza: Sin alteraciones
• Cara: Ojos isocoria, mucosa conj. Rosada. • Extremidades: sin alteraciones
• Boca: Mucosa húmedas, parcialmente edentada, usa • Vascular: Pulsos periféricos
placa dentaria superior
• Cuello: Sin alteraciones conservados, simétricos.
• Pulsos carotídeos normales • Neurológico periférico:
• Yugulares sin alteraciones
• Tiroides sin alteraciones
• Movilidad, fuerzas y reflejos
• Tórax: osteotendinosos conservados.
• Caja toráxica sin alteraciones
• Columna:
• Respiración eupneica
• Pulmonar: murmullo vesicular conservado, algunos • Leve xifosis dorsal aumentada,
estertores hacia las bases. indolora.
• Corazón: Ritmo regular, tonos conservados, no se
auscultan soplos.
• Abdomen: Plano, ombligo umbilicado, depresible e
indoloro, Hígado bajo el reborde costal, Bazo no se
 DATOS BÁSICOS
• Varón de 23 años
• Antecedente familiar: trastorno bipolar
• Hiperprosexia
• Bradilalia
• Idea Obsesiva
• Compulsión
• Fatiga
• Hipobulia
• Hipersomnia
 PROBLEMAS DE SALUD
• TRASTORNO OBJETIVO COMPULSIVO (TOC)
• TRASTORNO DEPRESIVO
• ANTECEDENTE DE MADRE CON TRASTORNO BIPOLAR
 EJES

EJE 1: TOC (F42)

EJE 2: No Refiere
EJE 3: No Presenta
EJE 4: Refiere Problemas
Sociales
EJE 5: 51%
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
DEPRESIÓ
150 millones de personas

N
padecen depresion alguna
vez en su vida; solamente son
identificados el 50% de
quienes la padecen de ellos,
entre el 44% y el 70% reciben
tratamiento
¿QUÉ PRODUCE LA
DEPRESIÓN?
 Es de gran importancia
Trastorno de diferenciar las
ansiedad preocupaciones de las
generalizada obsesiones. Ya que suele
haber cierta racionalidad

Episodios de Se encuentran cavilaciones

Episodios
depresiónde sobre hechos
depresión
mayor desagradables, sin ser
mayor
ajenas a ella.

Conductas Llegan a ser conductas

compulsivas
excesivas sin generar
placer en el sujeto.
 Pruebas a solicitar
La escala más
utilizada es la Yale-
Brown Obsessive-
Compulsive Scale
(Y-BOCS), que tiene
también una
versión para niños
(CY-BOCS).
 TRATAMIENT
Inhibidores selectivos de la
O
Antidepresivos con acción
recaptación de serotonina (ISRS)

Psicofármacos
serotoninérgica
Cliomipramina

Técnicas conductuales
Terapia Cognitivo -
Psicoterapia
Conductual

Mantener por un
determinado tiempo
 Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) Antidepresivo

Psicofármacos
Ansiolítico Antipsicótico

Terapia Cognitivo -
Conductual
Psicoterapia Terapia electroconvulsiva

Terapia de
comportamiento
Inicialmente la paciente parece mostrar
una más de sus depresiones unipolares.
Sin embargo una nueva revisión de su
patobiografía nos permite descubrir la
existencia de períodos hipertímicos en
el pasado, lo que unido a la presencia
de predictores de viraje hipomaníaco
como labilidad familiar nos obliga a
considerar el diagnóstico de un episodio
depresivo bipolar, que nos lleva a un
reajuste de tratamiento
Caso Clínico n°
4
DATOS DE FILIACIÓN
1. Varón de 46 años
2. Nacido en Lima- Perú
3. Dx: Delirium tremens y gastritis aguda
4. Trabajo: usuario en el mercado de frutas
5. Consume: cerveza, ron y pisco ( se intensificó
en los últimos 7 años)
6. Anteceden: convulsiones cuando dejo de tomar
7. Familiares refieren: él anda desconfiado y habla
cosas raras desde los 15 años, habla que hay
algo que controla su cabeza.
Enfermedad Actual
● Refiere “cada día tomo más y
más” no puedo dejar de beber,
incluso llegó a tomar solo y licores
baratos.

● Si dejo de tomar mi cuerpo

empieza a presentar temblores,
ansiedad y tengo deseos de
tomar, y solo tomando licor se me
pasan las molestias

● Ocasionalmente convulsionó
cuando dejo de beber.
e. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

· Apetito: NO ESPECIFICADO

· Sed: NO ESPECIFICADO

· Sueño: NO ESPECIFICADO

· Excreciones: NO ESPECIFICADO

f. HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL:

- Historia familiar: No se especifica con quién vive.

Motivo de consulta Trastorno del sensorio

 Motivo de consulta
Emergencia por presentar: temblores, sudoración, náuseas,
vómitos, ansiedad, inquietud y alteración del sensorio. Refiere:
“veo animales que caminan por mi cuerpo, sé que no existen, no
son reales…. pero están ahí y me da miedo”.
Familiares refieren “él anda desconfiado y habla cosas raras desde
hace 15 años (en periodos de consumo y no consumo) , habla de
que hay algo en su cabeza que le controlan ”
Usuario refiere: “estoy convencido que ustedes leen mis
pensamientos y lo roban para publicarlos y divulgarlos”.
Historia personal y
biográfica
Infancia No refiere.

Formación escolar y adolescencia Refiere que es donde empieza su hábito

alcohólico (cerveza, ron y pisco) que se
intensifica.

Historia profesional y laboral Refiere su actividad comerciante en mercado

de frutas.

Historia sexual y matrimonial Refiere conflictos con su pareja sin especificar

al respecto.

Hábitos personales y Refiere que sus conflictos amorosos son la

comportamientos causa de alcoholización

Antecedentes penales No se describen datos

Resumen de la personalidad previa Paciente somnoliento, desorientado (tiempo y

espacio) , hipoprosexia y distraído.
 EXAMEN FÍSICO
Signos vitales:
❏ PA: Aumentado
❏ FC: Aumentado
Resto de exámenes normales.

EXAMEN MENTAL
❏ Aspecto general: Paciente inquieto, desorientado en tiempo y espacio. Alteración del sensorio.
❏ Actitud y Conducta: Paciente bebedor, lúcido, pero notoriamente ansioso.
❏ Estado de conciencia: Desorientado en tiempo y espacio. Somnoliento
 EXAMEN MENTAL

❏ Atención: Se presenta con anomalías, hipoprosexia , distraibilidad.

❏ Orientación: Evaluación alopsíquica alterada
❏ Estado afectivo: Intranquilo, desconfiado.
❏ Pensamiento: Presenta ideas sobrevaloradas, enajenación del pensamiento
❏ Contenido del pensamiento: Paciente con ideas de alucinaciones, delirantes.
❏ Memoria: Paciente tiene alteración de la memoria, presenta amnesia lacunar.
❏ Inteligencia: No se evaluó. aparentemente sin alteraciones.
❏ Conciencia de Enfermedad: El paciente tiene conciencia de la naturaleza y gravedad de la enfermedad.
 DIAGNÓSTICO

DATOS BÁSICO PROBLEMAS DE SALUD

● Varón 46 años 1. Delirium tremens

● Dx de delirium tremens 2. Ideas sobrevaloradas
● Consumo de alcohol a temprana edad 3. Desorientación alopsiquica
● Problemas con la pareja 4. Enajenación del pensamiento
● Recuerdos fraccionados de lo que pasó 1 5. Amnesia lacunar
día después de beber. 6. Pseudoalucinaciones
● Alucinaciones visuales
● Síntomas adrenérgicos
 DELIRIUM TREMENS
Es un cuadro confusional originado por la falta del consumo de alcohol cuando la persona tiene una gran
dependencia a las bebidas alcohólicas, causada por la ingesta de grandes cantidades durante un periodo
de tiempo largo. Suele presentarse a partir de 72 horas desde el último consumo y lo más característico
son las alucinaciones visuales (microzoopsias), en general muy vívidas, con importante repercusión
afectiva, intensa angustia y agitación psicomotriz importante.
Los síntomas adrenérgicos son muy intensos. Existe obnubilación, desorientación y gran confusión.
Aunque las alucinaciones son muy características del cuadro no son imprescindibles para establecer el
diagnóstico. Hay que tener en cuenta que un delirium tremens establecido tiene una mortalidad sin
tratamiento del 20%, y del 5% con tratamiento. El diagnóstico del delirium tremens se establece si el
paciente cumple criterios de delirio y de síndrome de supresión etílica, según el DSM-5.
CRITERIOS
 EJE 1
(CIE-10 o DSM-V DE ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS):
EJE 5
(EEAG) Trastornos mentales y del comportamiento -
40 puntos debidos al uso de alcohol (F10.23)

EJE
MULTIAXIAL
EJE 4 EJE 2
(PSICOSOCIALES Y (TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y
AMBIENTALES) DESARROLLO)

Conflictos con su pareja No identificado

EJE 3
(ENFERMEDADES MÉDICAS)

Gastritis aguda
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

La demencia: Ambos presentan alteraciones

cognitivas y fallos de memoria pero en la Los episodios psicóticos agudos:
demencia el paciente se encuentra alerta y sin En los que predomina la ideación
alteración de conciencia a diferencia del delirante, manteniendo un curso
delirium. estable sin alteración de la
Episodio depresivo mayor: un delirium
conciencia y con una alteración
hipoactivo puede confundirse fácilmente con
parcial de la atención más en la
una depresión con inhibición importante. La
línea de la hipervigilancia
disminución del nivel de conciencia y la
variabilidad de síntomas en el día no están
presentes en la depresión
TRATAMIENTO
Síndrome de abstinencia etílica
aumento del tono adrenérgico, temblor de mano,
inquietud, ansiedad, insomino, náuseas,
FASE I sudoración, aumento de la FC y PA. En la mayor
parte de los casos, el cuadro se resuelve en las
a partir de2424- 48.
primeras horas, puede progresar,
incrementándose síntomas vegetativos como:
FASE II temblor intenso, sudoración intensa, dificultad
para la marcha, inquietud psicomotriz importante e
hiperreflexia.
solo llegan elEn5%esta
defase aparecen
los cuadros delas
AA.crisis
Suelen
comiciales.
presentarse a partir de 72 hpras desde el último
FASE III o consumo y lo más característico son las
Delirium alucinaciones visuales (Microzoopsias), en general
Tremens muy vividas, con importante repercusión afectiva,
intensa angustia y agitación psicomotriz
importante. Los sintomas adrenérgicos soon muy
TRATAMIENTO

Paciente en Fase III Se deben evitar los

antipsicóticos, que pueden
reducir el umbral de los
ataques convulsivos
I. Medidas
generales:
1.- Ingreso hospitalario Habitación
2.- Permeabilidad de la vía aérea iluminada,
3.- Control de FV + diuresis tranquila, con
4.- Corrección de desequilibrios escasos estímulos
hidroelectrolíticos sensoriales
5.- Contención mecánica
TRATAMIENTO
II. Medidas
farmacológicas:
● Dosis de ataque: Diazepam 20 mg IM c/ 30 minutos hasta la sedación.
● Dosis mantención: Diazepam 10 - 20 mg c/ 6 horas y reducción
progresiva
● Carbamazepina: 800 mg/dia
● Alucinaciones y agitación grave: Haloperidol 2.5 - 5 mg IM c/30 min
III. Valoración
hastade complicaciones:
contención
● Fiebre mayor a 40
°C
● Neumonía
● Hemorragia
digestiva
● Deshidratacion
● Sepsis
 TRATAMIENTO
La contención física de los pacientes con delirium tremens es
arriesgada; pueden resistirse a las ligaduras hasta un nivel de
agotamiento peligroso
En pacientes desorganizados e incontrolables → habitación de
aislamiento.
La deshidratación, a menudo exacerbada por la diaforesis y la
fiebre, la anorexia, náuseas y vómitos y diarrea, puede corregirse
con líquidos administrados por vía oral o intravenosa.
La aparición de síntomas neurológicos focales, ataques
convulsivos lateralizantes, elevación de la presión intracraneal o
RECOMENDACIONES signos de fractura craneal u otros signos patológicos del SNC →
: descartar enfermedad neurológica añadida.
Los antiepilépticos no benzodiazepínicos no son útiles para
prevenir o tratar las convulsiones de la abstinencia de alcohol,. Las
BZD son efectivas.
Es esencial una psicoterapia cercana de apoyo en el tratamiento
del delirium tremens. Los pacientes a menudo están
desconcertados, asustados y ansiosos por los síntomas
tumultuosos, y es obligado el apoyo verbal experto.
Video
Videos
1. https://www.youtube.com/watch?v=CXuUtaFscPg
1. https://www.youtube.com/watch?v=Q4np4lOKfYc