28 Imunodeficiencias Primarias

Diagnóstico y manejo de las
inmunodeficiencias primarias en niños

M.ª Elena Seoane Reula(1), Sonia de Arriba Méndez(2)
(1)
Grupo de Trabajo en Inmunología Clínica de la SEICAP. Sección de Inmuno-Alergia Infantil. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Madrid
(2)
Grupo de Trabajo en Inmunología Clínica de la SEICAP. Consulta de Alergia Infantil. Servicio de Alergología.
Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca
Seoane Reula ME, de Arriba Méndez S. Diagnóstico y manejo de las inmunodeficiencias primarias en niños. Protoc
diagn ter pediatr. 2019;2:415-35.
RESUMEN
Las inmunodeficiencias primarias (IDP) ocurren en hasta 1:2000 nacidos vivos. Las IDP son un
grupo heterogéneo de trastornos hereditarios ocasionados por defectos del desarrollo o función
del sistema inmunológico. Se clasifican según una combinación de características inmunológi-
cas y clínicas. La mayoría se manifiestan a edad temprana por infecciones, datos de malignidad
o por desregulación en la respuesta. En general, la evaluación inicial se guía por la presentación
clínica, pero debería incluir con un hemograma completo y cuantificación de inmunoglobu-
linas. El retraso del diagnóstico se podría explicar a que las infecciones recurrentes pueden
ser aceptadas como variaciones de la normalidad. El reconocimiento temprano por cualquier
médico de primer contacto es importante para el tratamiento oportuno y un mejor pronóstico.
Palabras claves: inmunodeficiencia primarias; diagnóstico de inmunodeficiencia; tratamiento

inmunodeficiencias; infecciones recurrentes; tratamiento con inmunoglobulina; profilaxis.
Diagnostic and management of primary immunodeficiencies in children
ABSTRACT
Primary immunodeficiencies (PID) occur in as many as 1:2000 live births. PID are a heteroge-
neous group of inherited disorders, the etiology are the defects in the development or function
of the immune system. They are categorized according to a combination of immunological
and clinical characteristics. The principal PID manifestations are the infections in early age,
malignancy and diseases of immune dysregulation. In general, initial evaluation is guided by
415
©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2019. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
ISSN 2171-8172
Protocolos • Diagnóstico y manejo de las inmunodeficiencias primarias en niños
the clinical presentation but it should include a complete blood count and quantification of
immunoglobulins at the beginning. The delay in diagnosis could be explained due to a per-
ception that the recurrent infections are normal process. The early diagnosis of PID by primary
care physicians is important to opportune treatment and better prognosis.
Key words: primary immunodeficiency; immunodeficiency diagnostic; management of im-

munodeficiency; recurrent infections; immunoglobulin therapy; prophylaxis.
1. INTRODUCCIÓN reconocer una inmunodeficiencia grave, dado

que deberemos actuar con la urgencia que re-
Los seres vivos estamos expuestos a agresiones quiere. También, una vez diagnosticado, en sus
externas de forma continua. Gracias al siste- controles vigilaremos que cumple las profilaxis
ma inmune, tenemos protección contra estas antibióticas si las requería y si realiza unas me-
agresiones. El sistema inmune tiene como didas preventivas adecuadas.
principal función el diferenciar los antígenos
propios, y tolerarlos, de los antígenos que nos La gran variedad de estas enfermedades, en
son extraños. continuo crecimiento en cuanto a número y
en cuanto a sus bases moleculares y genéticas,
Las inmunodeficiencias se clasifican en prima- así como su rareza, complica enormemente el
rias, si son congénitas, es decir si se deben a estudio de estas.
alteraciones genéticas, que pueden ser hereda-
das o surgir de novo, o secundarias, como po-
drían ser las debidas fármacos inmunosupre- 2. EPIDEMIOLOGÍA
sores o a enfermedades que cursan con pérdida
de anticuerpos o linfocitos, como podrían ser el Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son
síndrome nefrótico o la malnutrición. enfermedades raras. La distribución de las IDP
varía en diferentes grupos de población, pero
Son muchas las veces en las que a un pediatra a nivel global, en los países desarrollados, se
le llama la atención el número de infecciones estima una prevalencia mínima entre 1,5 y 18,8
que está teniendo un niño y considera necesa- por cada 100 000 habitantes1,2, si exceptuamos
rio el iniciar un primer estudio inmunológico el déficit aislado de IgA, que es mucho más fre-
que pueda orientarle sobre si realmente está cuente3.
ante un paciente inmunodeficiente o no.
Cualquier pediatra debe conocer los síntomas 3. SIGNOS DE ALERTA DE

de alerta de inmunodeficiencia, los grupos más INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA
frecuentes de inmunodeficiencias y realizar un
estudio básico que permita una orientación Existen unos signos que nos deben hacer sos-
diagnóstica previa a su derivación a una consul- pechar que el niño ante el que estamos puede
ta especializada. Será importante que sepamos tener una inmunodeficiencia primaria (IDP).
416
ISSN 2171-8172
La mayoría de las veces se presentan en forma tente, la caída del cordón umbilical retardada
de infecciones recurrentes excepto los síndro- (más de 4 semanas), la fiebre recurrente o per-
mes autoinflamatorios que cursan con fiebre sistente, la presencia de distrofias asociadas a
e inflamación que, al existir un protocolo es- infecciones o las infecciones posvacunales tras
pecífico, no se profundizará en este. A veces es vacunas de virus vivos.
difícil saber, sobre todo a ciertas edades, como
cuando empiezan la escolarización y tienen
frecuentes infecciones, hasta dónde llega la 4. CLASIFICACIÓN DE LAS
normalidad, o bien si ya debemos iniciar una INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
primera línea de despistaje. Los signos de alerta
son discretamente diferentes si el niño es un Una vez que ya tenemos la sospecha de una
lactante o se trata ya de un niño mayor4. De for- posible inmunodeficiencia, debemos iniciar
ma global, destacarían los que se han llamado su estudio, pero si conocemos los diferentes
los diez signos de alerta de inmunodeficiencia grupos de IDP, podremos hacer ese estudio de
primaria5 (Tabla 1). Cumpliendo dos o más de forma guiada y más efectiva.
estas señales sería probable un diagnóstico de
inmunodeficiencia primaria, por lo cual, el niño Se han descrito más de 300 tipos de IDP y cada
debería ser estudiado. dos años se actualiza la clasificación de estas,
con el apoyo de la Unión Internacional de las
Tabla 1. Diez signos de alerta de las inmunodeficien- Sociedades de Inmunología (IUIS). La última
cias primarias5 clasificación del año 20176, diferencia nueve
grupos (Tabla 2) de IDP.
1. Cuatro o más otitis en un año
2. Dos o más sinusitis en un año
Tabla 2. Clasificación de las inmunodeficiencias
3. Dos o más neumonías en un año primarias
4. Abscesos recurrentes en órganos o cutáneos profundos
1. Inmunodeficiencias combinadas
5. Aftas persistentes en la boca o candidiasis después del año
de vida. 2. Inmunodeficiencias combinadas con características
sindrómicas
6. Dos o más infecciones profundas, incluyendo la sepsis.
3. Inmunodeficiencias predominantemente de anticuerpos
7. Dos o más meses tomando antibiótico con escasos
resultados 4. Enfermedades de desregulación inmune
8. Necesidad del uso de antibióticos intravenosos para resolver 5. Defectos del número y función de las células fagocíticas
las infecciones 6. Defectos de la inmunidad intrínseca e innata
9. Dificultad para crecer y ganar peso normalmente 7. Enfermedades autoinflamatorias
10. Antecedentes familiares de inmunodeficiencia primaria 8. Defectos de la cascada del complemento
9. Fenocopias de inmunodeficiencias congénitas
Existen también otros datos que nos debe-

rían alertar de una posible inmunodeficiencia, A pesar de esta clasificación, debemos tener en
como serían la presencia de bronquiectasias no cuenta que son cuatro los grupos de inmuno-
explicadas por otro motivo, la diarrea persis- deficiencias que englobarían aproximadamen-
417
ISSN 2171-8172
te un 95% de las mismas7. Estos cuatro grupos munodeficiencia variable común, el déficit de
son: inmunodeficiencias predominantemente subclases de IgG, la deficiencia selectiva de IgA,
de anticuerpos, inmunodeficiencias combina- el déficit de anticuerpos específicos y la hipo-
das, defectos de los fagocitos y defectos del gammaglobulinemia transitoria de la infancia.
complemento. Esta última, más que una inmunodeficiencia,
es un retraso en la maduración del sistema in-
mune, que se resuelve hacia los 4 años.
5. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
DE LOS DIFERENTES GRUPOS DE De forma característica, todas ellas, excepto el
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS4,8,9 déficit de IgA, que suele ser asintomático, tie-
nen infecciones de repetición. Sus manifesta-
Nos centraremos en los cuatro grupos que, ciones infecciosas suelen iniciarse a partir de los
como decíamos, constituyen la mayor parte la 5-6 meses, aunque algunos pacientes no tienen
IDP (Tabla 3). síntomas evidentes hasta la edad adulta. No se
manifiestan en los primeros meses de vida, de-
5.1. Inmunodeficiencias predominantemente bido al paso transplacentario de la IgG materna,
de anticuerpos que les va a proteger durante ese tiempo.
Constituyen más del 60% de todas las IDP se- La clínica habitual son las infecciones de repeti-
gún los diferentes registros de estas. En este ción, principalmente respiratorias y digestivas,
grupo englobamos entidades como la agam- destacan las infecciones por gérmenes encap-
maglobulinemia ligada a X o recesiva, la in- sulados y por enterovirus. Las infecciones res-
Tabla 3. Clínica en los principales grupos de inmunodeficiencias primarias
Infecciones graves Desde el nacimiento Virus, bacterias, gérmenes

Inmunodeficiencias
Infecciones posvacunales oportunistas (Candida,
combinadas
Pneumocystis jiroveci…)
Infecciones respiratorias, Desde los 5-6 meses Gérmenes encapsulados
Inmunodeficiencias digestivas (neumococo, H. influenzae)
predominantemente de Meningoencefalitis Enterovirus
anticuerpos (agammaglobulinemia ligada a X)
Autoinmunidad (citopenias…)
Infecciones cutáneas, Cualquier edad Bacterias (catalasa + si
respiratorias, digestivas enfermedad granulomatosa
Linfadenitis crónica)
Defectos del número y función
de las células fagocíticas Hepatitis. Colitis Hongos (Candida, Aspergillus,
Nocardia).
Gingivitis
Micobacterias
Granulomas
Defectos de la cascada del Infecciones piógenas Cualquier edad Gérmenes encapsulados
Complemento Meningitis y sepsis Neisseria spp.
418
ISSN 2171-8172
piratorias repetidas pueden dar lugar a bron- ped o alopecias. Ante esta sospecha clínica se
quiectasias, las cuales son una manifestación debe valorar al paciente de forma inmediata,
típica de este grupo en los niños mayores y, so- constituyen una urgencia y como tal, se debe
bre todo, en los adultos. Es importante destacar derivar a un centro donde pueda ser manejado
que algunas de las entidades, incluidas en este de forma óptima.
grupo de IDP, cursan frecuentemente con fenó-
menos de autoinmunidad, como citopenias. Los Cuando una inmunodeficiencia combinada
pacientes con inmunodeficiencia variable co- se manifiesta en la adolescencia o en la edad
mún se ven afectados por citopenias en aproxi- adulta, además de las infecciones suelen tener
madamente un 20% de los casos10, en ocasiones signos de desregulación inmune como granulo-
son la primera de sus manifestaciones. mas, linfoproliferación, enfermedad pulmonar
intersticial, enfermedad inflamatoria intesti-
Otras manifestaciones menos frecuentes de nal, presencia de autoanticuerpos o vasculitis12.
este grupo serían la linfoproliferación, los granu-
lomas o la mayor frecuencia de neoplasias, prin- 5.3. Defectos en el sistema complemento
cipalmente hematológicas y digestivas10,11.
Constituyen aproximadamente un 10% de
5.2. Inmunodeficiencias combinadas las IDP. Las funciones principales del sistema
complemento son la actividad antiinfecciosa,
Constituyen casi el 15% de las IDP. Son las la actividad inflamatoria, la eliminación de
antiguamente llamadas inmunodeficiencias inmunocomplejos y la quimiotaxis de células
celulares. Ahora se prefiere el término de in- fagocíticas. Por tanto, un déficit en este sistema
munodeficiencias combinadas, debido a que puede cursar con infecciones sinopulmonares
al alterarse el linfocito T, se altera a su vez la recurrentes, por gérmenes encapsulados y, de
producción de anticuerpos, ya que el linfocito forma característica, por bacterias Neisseria.
T es necesario para la activación del linfocito B. Asimismo, los defectos de los primeros com-
Existe un amplio abanico de entidades englo- ponentes pueden cursar con autoinmunidad,
badas en este grupo. De forma general, podría- con enfermedad por inmunocomplejos, princi-
mos decir que se trata de inmunodeficiencias palmente lupus eritematoso sistémico13.
muy graves. Se produce en ellas un déficit de
linfocitos T con afectación o no de linfocitos NK 5.4. Defectos en el número o función de los
y B, pero todas cursan con disminución de las fagocitos
inmunoglobulinas.
Pueden manifestarse a cualquier edad. Son
La inmunodeficiencia combinada grave se características de este grupo las aftas y la pe-
puede manifestar desde el nacimiento, con in- riodontitis. Las infecciones son con frecuencia
fecciones muy graves respiratorias, digestivas respiratorias, cutáneas, formado abscesos. En
o sepsis. Los gérmenes implicados son bacte- algunas entidades de este grupo, como en la
rias, virus y gérmenes oportunistas (hongos y granulomatosa crónica se observan con fre-
micobacterias). También pueden verse lesiones cuencia fenómenos inflamatorios (colitis, pleu-
cutáneas tipo enfermedad injerto contra hués- ritis…) y granulomas a diferentes niveles como
419
ISSN 2171-8172
por ejemplo a nivel gastrointestinal o el tracto Auscultación respiratoria y cardiovascular.

genitourinario14. Visceromegalias. Pupilas, pares craneales,
fuerza motora, sensibilidad, reflejos osteo-
Los déficit de adhesión leucocitaria cursan con tendinosos, marcha, articulaciones.
infecciones graves no purulentas, desde el na-
cimiento, junto con problemas para la cicatri-
zación y caída retardada del cordón umbilical. 7. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SEGÚN
SOSPECHA CLÍNICA16-17
6. DIAGNÓSTICO DE UNA Se solicitarán las pruebas complementarias

INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA9,15-17 según la sospecha clínica.
Una vez sospechamos una IDP, en base a un 7.1. Evaluación inicial: pruebas
conjunto de síntomas y signos que permiten complementarias básicas
identificar patrones clínicos bastante bien de-
finidos que se extraen de una correcta historia Los estudios de laboratorio deben ir dirigidos
clínica con una exploración física y anamnesis según la sospecha clínica. En la mayoría de los
detallada, lo primero que se debe descartar son pacientes, el primer nivel de estudio incluye he-
las causas de inmunodeficiencia secundaria. mograma, cuantificación de inmunoglobulinas
y bioquímica. Este estudio inicial tan sencillo
La historia clínica es el elemento fundamen- puede detectar hasta la mitad de las IDP.
tal en el diagnóstico, es fundamental recoger
datos como: En caso de infecciones por gérmenes poco ha-
bituales o fallo de medro, se debe considerar la
• Edad de debut de la enfermedad. posibilidad de una inmunodeficiencia combi-
nada y se debe descartar la infección por VIH
• Antecedentes familiares: IDP, atopia, con- y realizar estudio de subpoblaciones linfocita-
sanguinidad entre progenitores, etc. rias. Los pacientes con alta sospecha de ID com-
binada deben ser remitidos lo antes posible a
• Antecedentes personales: signos de sospecha. un centro de referencia con experiencia en el
diagnóstico y tratamiento de estas patologías.
• Patrón clínico predominante: infecciones,
incluyendo localización y tipo de germen,
• Hemograma. Se debe valorar especialmente
autoinmunidad, fiebre recurrente…
la presencia de citopenias. También se debe
realizar un frotis de sangre periférica para
• Exploración física minuciosa.
excluir la presencia de blastos y valorar otras
• Rasgos faciales: nariz, orejas, ojos, labios, pro- alteraciones.
minencias.
––Linfopenia. La cifra de linfocitos totales
• Proporciones corporales, examen nasofa- y linfocitos T es más elevada en los pri-
ríngeo, adenopatías, lesiones cutáneas. meros meses de vida y disminuye con
420
ISSN 2171-8172
la edad (Tabla 4). Siempre se debe con- neutrófilos y ayuda a destacar una neu-
siderar inmunodeficiencia en niños con tropenia congénita.
linfopenia (<2000/mm3), especialmente
en lactantes menores de 6 meses, aun- ––Trombopenia, especialmente con plaque-
que la mayoría son transitorias y secun- tas pequeñas, característica del síndrome
darias a infecciones virales. Sin embargo, de Wiskott-Aldrich y puede ser la forma
el 80% de niños con ID combinada grave de debut de muchas IDP.
presenta linfopenia. Se debe descartar
infección por VIH y remitir a un centro • Cuantificación de inmunoglobulinas IgG
especializado para estudio y despistaje IgA,IgM e IgE (Tabla 4). Los valores deben
de ID combinada. interpretarse siempre teniendo en cuenta
la edad del paciente y el contexto clínico.
––Neutropenia. Se considera neutropenia En los primeros 2-3 meses de vida, las ci-
valores de <1500 neutrófilos/mm3. Se fras de IgG pueden ser normales incluso
debe tener en cuenta la posible variación en IDP humorales por el paso transplacen-
según el origen étnico, ya que niños sa- tario de IgG materna en el último trimes-
nos de raza negra tienen habitualmente tre. En caso de hipogammaglobulinemia,
recuentos más bajos. La causa más fre- debemos valorar si existe una pérdida de
cuente es la neutropenia en el contexto proteínas.
de infecciones virales leves. Otras causas
son los fármacos, neutropenia autoinmu- • Bioquímica. Permite valorar si existe una
ne y algunas IDP. Hasta el 20% de pacien- pérdida de proteínas, como por ejemplo
tes con agammaglobulinemia presentan síndrome nefrótico, linfangiectasia o qui-
neutropenia. El frotis de sangre periféri- lotórax, que a menudo asocian también
ca permite evaluar la maduración de los hipoalbuminemia y linfopenia.
Tabla 4. Rangos normales de linfocitos totales y de las inmunoglobulinas según la edad
IgG (mg/dl) IgA (mg/dl) IgM (mg/dl) Linfocitos (cel/mm3)

Recién nacidos (término) 610-1540 1-4 6-30 2200-6900
3 meses 170-560 5-50 30-100 3900-11 300
6 meses 200-670 8-70 30-100 4000-9000
1 año 330-1160 10-100 40-170 3100-8900
2-6 años 400-1100 10-160 50-180 2300-5600
7-12 años 600-1230 30-200 50-200 1300-4300
Adultos 700-1600 70-400 40-230 1110-2600
Adaptado de Jolliff CR et al. Reference intervals for serum IgG, IgA, IgM, C3, and C4 as determined by rate nephelometry.
Clin Chem. 1982 Jan;28(1):126-8 y Comans-Bitter WM, et al. Immunophenotyping of blood lymphocytes in childhood
Reference values for lymphocyte subpopulations. J Pediatrics. 1997 Mar;130(3):388-93.
421
ISSN 2171-8172
Con estas tres pruebas complementarias ya po- • Descartar inmunodeficiencia secundaria (vi-
demos observar algunas alteraciones analíticas rus de la inmunodeficiencia humana [VIH],
típicas de algunas IDP: citomegalovirus [CMV]…).
• Linfopenia: inmunodeficiencia combinada • Determinaciones dirigidas a diagnóstico di-

grave (IDCG), síndrome de DiGeorge, hipo- ferencial (fibrosis quística, malabsorción…).
plasia cartílago-pelo, agammaglobulinemia
ligada al X (AXL), ataxia-telangiectasia. El estudio de los procesos infecciosos. Puede
ser necesario demostrar directamente la pre-
• Neutropenia: neutropenia congénita, neu- sencia del patógeno (cultivo, PCR) ya que los
tropenia cíclica, síndrome de hiper-IgM-XL resultados de pruebas basados en la produc-
(CD40L), disgenesia reticular, agammaglo- ción de anticuerpos (serología) o la respuesta
bulinemia-XL, IDVC. de inmunidad celular (prueba de la tuberculina,
test de liberación de interferón-γ) no son útiles
• Neutrofilia: defectos de la adhesión leuco-
en muchos pacientes con IDP.
citaria, excepto LAD3.
• Eosinofilia: síndrome de Omenn, síndrome 7.2. Evaluación secundaria: según fenotipo

de hiper-IgE, síndrome de Wiskott-Aldrich, de expresión clínica
ataxia-telangiectasia.
7.2.1. Defectos de la producción de
• Hipocalcemia: síndrome de DiGeorge. anticuerpos (Figura 1)
• Trombopenia: síndrome de Wiscott-Aldrich, Tenemos que pensar que es posible que nos
IDVC. encontremos ante una inmunodeficiencia pri-
maria de anticuerpos, en el caso de un paciente
• Ácido úrico bajo: déficit de PNP. que haya presentado al menos dos infecciones
del tipo:
• Alfa-feto-proteína elevada niños mayores de
1 año: ataxia-telangiectasia.
• Otitis recurrente.
• Aumento de triglicéridos/disminución de
fibrinógeno/citopenias: síndrome hemofa- • Sinusitis o neumonía febril.
gocítico.
• Meningitis.
Descartar causas secundarias de la inmunode-
ficiencia (ver protocolo específico de Inmuno- • Sepsis.
deficiencias secundarias):
• Infección cutánea.
• Determinar gérmenes causales (cultivos,
reacción en cadena de la polimerasa [PCR] • Infección gastrointestinal.
para virus, etc.). Las serologías no sirven si
hay déficit de anticuerpos. • Citopenias autoinmune.
422
ISSN 2171-8172
Figura 1. Defectos de la producción de anticuerpos
Defectos de la producción de anticuerpos
Tipos de infecciones
Otitis recurrente e infecciones sinopulmonares
Meningitis
Sepsis
Infecciones cutáneas
Infecciones gastrointestinales
Enfermedades autoinmunes: citopenias inmunes
Infección en 1 localización Infección en ≥2 localizaciones
En general, no inmunodeficiencia IDP posible
Exploración física
Ausencia de amígdalas Amígdalas y nódulos linfoides

IDP posible
o nódulos linfoides presentes
IDP probable Estudios de laboratorio
Análisis cuantitativo de inmunoglobulinas* Recuento completo y diferencial de células

sanguíneas
IgG < 400 IgA < 6.5 IgM > 200 o IgE > 1000 Recuento absoluto según edad disminuido
mg/dl mg/dl < 40 mg/dl UI/ml de linfocitos, neutrófilos o plaquetas
Derivar al especialista para evaluación completa, diagnóstico y desarrollo de plan de actuación
*Valores para niños >2 años. Para <2 años, ver los rangos de normalidad por edad (Tabla 1).
423
ISSN 2171-8172
En estos casos hay que realizar una exploración En estos casos hay que realizar siempre una
física exhaustiva buscando sobre todo linfade- exploración física exhaustiva, buscando sobre
nopatías, cuya ausencia aumentaría el grado todo posibles alteraciones cutáneas y la pre-
de sospecha. sencia o ausencia de linfadenopatías/tejido
linfoide.
Estudios que se deben de realizar: hemograma
y recuento de inmunoglobulinas. Se debe descartar siempre infección por VIH.
En general, se recomienda valoración por espe- Estudios recomendados: hemograma comple-

cialista en todos los pacientes mayores 2 años to. Es importante recordar en este punto que
que presenten alguno de estos supuestos: el niño nace con una linfocitosis fisiológica y
se consideran patológicos los siguientes su-
• IgG <400 mg/dl. puestos:
• IgA <10 mg/dl. • Linfopenia:
• IgM >200 o <50 mg/dl. ––Neonatos: ≤2500/µl.
• IgE >1000 UI/ml. ––5-6 meses: ≤4000/µl.
• Linfopenia, neutropenia o trombopenia. ––Adultos: ≤1000/µl.
7.2.2. Defectos celulares o combinados • Trombocitopenia.

(Figura 2)
• Neutropenia.
Deberá valorarse la posibilidad de encontrar-
nos ante un defecto de la inmunidad celular 7.2.3. Defectos de los fagocitos (Figura 3)
o combinada ante las siguientes circunstan-
cias: Deberá valorarse la posibilidad ante un pa-
ciente que presente alguna de las siguientes
• Escasa ganancia ponderal o fallo de medro circunstancias:
desde el nacimiento.
• Infecciones piógenas recurrentes.
• Reacciones graves tras la administración de
vacunas vivas. • Infecciones por Serratia, Klebsiella, Candida,
Aspergillus y otros hongos.
• Infecciones por gérmenes poco frecuentes
(Salmonella, Mycobacteria, Pneumocystis), • Granulomas.
hongos (Candida) o virus.
En estos casos habrá que realizar siempre una
• Diarrea prolongada/crónica. exploración física exhaustiva que incluya la piel
424
ISSN 2171-8172
Figura 2. Defectos celulares o combinados graves
Defectos celulares o combinados graves
Fallo de medro Infecciones comunes

Reacciones adversas tras Diarrea refractaria
Escasa ganancia recurrentes o Infecciones
vacunas atenuadas Infecciones virales
ponderal infrecuentes
Exploración física
Hallazgos cutáneos Ausencia de tejido linfático
Análisis de laboratorio
Recuento de sangre completo y diferencial manual + inmunoglobulinas +

descartar VIH
Linfopenia:
Neonatos: ≤2500/µl
5-6 meses: ≤4000/µl
Adultos: ≤1000/µl
Trombocitopenia o neutropenia
+
Cifras elevadas o bajas
de inmunoglobulinas
Derivar urgente al especialista
y la presencia de adenopatías, el tracto gas- Estudios: hemograma, velocidad de sedimen-

trointestinal, el sistema musculoesquelético, tación globular y proteína C reactiva, IgE total.
los pulmones y hacer hincapié en la presencia Estudio de la capacidad oxidativa y fagocítica
de síntomas que indiquen un síndrome cons- de los neutrófilos
titucional.
425
ISSN 2171-8172
Figura 3. Defectos inmunológicos de los fagocitos
Defectos inmunológicos de los fagocitos
Examenfísico
Tracto Síntomas
Piel (abscesos) Linfadenopatías Musculoesquelético Pulmonar
gastrointestinal constitucionales
Pruebas
de laboratorio
Estudiar la fagocitosis: derivar Inmunoglobulinas

Hemograma
al especialista para continuar IgG
VSG
evaluación, diagnóstico IgM
PCR
y tratamiento IgA
7.2.4. Defectos del complemento (Figura 4) • Tipo 1. Componentes del complemento

(C3 y C4), así como la actividad del comple-
Deberá valorarse ante un paciente que presen- mento mediante el estudio de la actividad
te una de las siguientes circunstancias: hemolítica.
• Tipo 1. Infecciones graves como bacterie- • Tipo 2. Componentes del complemento (C3
mia, meningitis, e infecciones sistémicas y C4), C1 esterasa inhibidor.
por gérmenes encapsulados. Infecciones
recurrentes respiratorias (del área otorrino- 7.3. Evaluación terciaria: estudios específicos
laringológica y neumonías). dirigidos según sospecha clínica
• Tipo 2. Angioedema, edema laríngeo y dolor Son estudios de un nivel superior que permiten
abdominal recurrente. investigar en profundidad el defecto en cues-
tión. Estos estudios deben solicitarlos personal
Estudios que hay que realizar: hemograma, entrenado en el manejo de la patología para
cuantificación de inmunoglobulinas IgG, IgA, una correcta evaluación e interpretación de los
IgM y subclases de IgG: resultados.
426
ISSN 2171-8172
Figura 4. Defectos del complemento
Defectos del complemento
Angioedema, edema laríngeo, dolor abdominal

Otitis, neumonía, bacteriemia, meningitis
Antecedentes familiares presentes
Estudios de laboratorio Estudios de laboratorio
Hemograma + inmunoglobulinas
C3, C4 ,C1 inhibidor
Estudio del complemento
Si alterado:
Si alterado:
Estudio de angioedema
Derivar al especialista
Derivar al especialista de angioedema
1. Expresión de marcadores de superficie en 3. Respuesta a vacunas. Permite estudiar la

las diferentes subpoblaciones linfocitarias funcionalidad de la inmunidad humoral. La
y proliferación linfocitaria a mitógenos. Se medición de la formación de anticuerpos
deben valorar los números absolutos y rela- en respuesta al antígeno puede ser de dos
tivos. Pueden variar con las infecciones, es- tipos: respuesta frente a antígenos protei-
pecialmente si son graves (CMV, parvovirus, cos (tétanos, difteria) y frente a antígenos
virus de Epstein-Barr [VEB]). Además, unas polisacáridos. Los mecanismos inmuno-
subpoblaciones normales no descartan por lógicos para generar cada una de las dos
completo una IDP. respuestas son diferentes (T-dependiente
en antígenos proteicos y T-independiente
2. Habitualmente se determinan linfocitos T en antígenos polisacáridos). La respuesta
(CD3), que a su vez pueden ser CD4 y CD8, a antígenos proteicos se puede estudiar
linfocitos B (CD19) y células NK (CD56). La a cualquier edad en personas vacunadas
relación normal CD4/CD8 es 1,5-2,1. Se y los polisacáridos en mayores de 2 años.
estudia la proliferación linfocitaria en res- En caso de tener títulos bajos basales, se
puesta a diferentes estímulos, y en compa- puede administrar una dosis de recuerdo
ración con un control sano. Está indicada en y repetir los títulos pasadas 4-6 semanas.
sospecha de inmunodeficiencia con mayor La vacuna contra Salmonella es también
afectación del componente celular. polisacárido capsular, pero la determina-
427
ISSN 2171-8172
ción de anticuerpos antisalmonela no está i. Defectos de señalización de IL-17: candi-

disponible en muchos hospitales. diasis mucocutánea crónica.
4. También se pueden evaluar los anticuerpos j. Estudio del número y función de NK, ex-
naturales (isohemaglutininas anti-ABO): a presión de perforina: síndrome hemofa-
partir de los 2 años. gocítico.
5. Subclases de inmunoglobulinas. IgG1, 9. Estudios genéticos. Las IDP están causa-

IgG2, IgG3, IgG4. Estas se deben solicitar das por defectos en los genes involucra-
en mayores de 7 años con sospecha de ID dos en el desarrollo y función del sistema
humoral. inmunitario. Se conocen muchos defectos
genéticos que causan algunas IDP, como
6. Complemento. La determinación de la ac- las IDCG, la EGC, síndrome de hiper-IgE,
tividad hemolítica permite identificar la síndrome de Wiscott-Aldrich, ALX, los de-
mayoría de los defectos. Y cuantificación fectos del complemento, etc. La mayoría
de los factores C3 C4 y factor B. de estos defectos son heredados de los
progenitores, pero otros pueden darse
7. Test de dihidrorodamina. Determinación por mutaciones durante la gestación. Me-
de la capacidad oxidativa del neutrófilo diante el análisis del ADN del paciente, se
mediante citometría de flujo mediante puede:
el test de dihidrorodamina (DHR) o rea-
lización de burst-test. Y el estudio de la a. Identificar los defectos presentes y confir-
capacidad de fagocitosis (phago-test). En mar el diagnóstico de una IDP concreta.
sospecha de enfermedad granulomatosa
crónica. b. Ayudar en las decisiones sobre el trata-
miento, incluyendo la substitución del
8. Otros: gen defectuoso.
f. Determinación de otros marcadores me- c. Predecir cómo cada IDP puede afectar al
diante citometría de flujo, estudios de paciente en el futuro (pronóstico).
repertorio de linfocitos T, T-cell receptor
excision circles o marcador de la linfopo- d. Diagnóstico prenatal.
yesis de los linfocitos T (TREC).
e. Consejo genético a la hora de tener des-
g. Investigación de vías de activación de cendencia e informar sobre el riego de
TLR (TLR4, o TLR3, TLR8, TLR9): infeccio- transmitir la IDP a sus hijos.
nes graves por neumococo o herpes virus.
f. Los estudios genéticos son las pruebas
h. Investigación del eje IFNg/Il12-IL23: En complementarais de mayor utilidad para
la infección por micobacterias atípicas y diagnosticar a un paciente con un síndro-
Salmonella. me autoinflamatorio.
428
ISSN 2171-8172
Existen varias técnicas para el diagnóstico gené- en pacientes de riesgo. Se recomienda va-
tico de las IDP, así, se puede estudiar una mu- cunación antigripal anual de los contactos.
tación concreta en el caso de que se tenga una
sospecha muy específica. Es decir, por ejemplo, • Transfusión de hemoderivados: irradiados
en una agammaglobulinemia en un varón, se es- y CMV negativos en inmunodeficiencias
tudiarán mutaciones en el gen que codifica la Btk de linfocitos T (IDCG, IDC, ID secundaria a
(síndrome de Bruton). Pero en ocasiones lo que inmunosupresión, proceso oncológico o
se tiene un fenotipo clínico y un perfil inmuno- pos-TPH). Se deberán tomar precauciones
lógico parecido o dudoso para estos casos exis- adecuadas ante la administración de he-
ten paneles multigen como por ejemplo ante la moderivados a pacientes con déficit de IgA.
sospecha de una inmunodeficiencia combinada
de célula T y B, que incluyen estos genes: IL2RG, • Soporte emocional y psicológico: además
JAK3, ADA, RAG1, RAG2, DCLRE1C, IL7R, CD3D. del soporte profesional, las asociaciones
de pacientes tienen gran valor como apoyo,
En general los estudios genéticos se deben asesoramiento y refuerzo.
solicitar por personal entrenado y se debe rea-
lizar en centros especializados y por personal 8.2. Vacunas
cualificado.
En pacientes de riesgo especial (agammaglobu-
linemia congénita e IDC), evitar la vacunación
8. PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO Y con gérmenes vivos (sarampión, rubeola, paro-
TRATAMIENTO DE LAS INMUNODEFICIENCIAS tiditis, varicela, polio oral, BCG) a los contactos
PRIMARIAS15,17 que conviven, o aislar al paciente de estos du-
rante dos semanas.
Revisaremos muy brevemente los diferentes
aspectos de interés. Se puede administrar sin riesgos a los mismos
pacientes el resto de las vacunas de gérmenes
8.1. Medidas generales inactivados, aunque dependiendo de la profun-
didad de la ID pueden no ser eficaces. En caso
• Soporte nutricional: fundamental en pa- de tratamiento con gammaglobulina sustitu-
cientes con IDCG en espera y tras la reali- tiva, se deberán administrar en la mitad del
zación del TPH, y pacientes IDVC con clínica intervalo entre dos dosis, e incluso aumentar
digestiva: pueden requerir suplementos puntualmente este intervalo.
enterales o alimentación parenteral y su-
plementos vitamínico y de hierro. Se recomienda la vacunación anual de la gripe
en los pacientes con capacidad de respuesta de
• Prevención de infecciones: evitar aglomera- anticuerpos, aunque sea residual, incluida IDVC.
ciones, uso de mascarillas, promoción de há-
bitos sanos (evitar el consumo de sustancias En pacientes con déficit aislado de IgA o IDP
y el tabaco). Gammaglobulina anti varicela diferentes a las de anticuerpos o de linfocitos
zóster precoz tras contactos con dicho virus T (déficits de complemento, de fagocitosis y de
429
ISSN 2171-8172
inmunidad innata, la mayoría de los síndromes Las gammaglobulinas inespecíficas humanas

de diGeorge, etc.), es recomendable la adminis- se componen mayoritariamente de IgG (>95%),
tración del resto de las vacunas del calendario y pequeñas cantidades de IgM e IgA, se usan
vacunal, incluyendo vacuna antineumocócica por vía subcutánea o endovenosa. La dosis es
conjugada trecevalente, y en la mayoría vacu- de 400 mg/kg/mes inicialmente, y se modifica
na antimeningocócica conjugada tetravalente. en función de la respuesta clínica y buscando
siempre valores de IgG adecuados: por debajo
Se aconseja vacunar de triple vírica a los pa- de 400 mg/dl el riesgo de neumonía aumenta
cientes con síndrome de DiGeorge con estado de forma notable, y por cada incremento de
inmunitario bueno (cifras de linfocitos T y lin- 100 mg/dl en los valores de IgG la incidencia
focitos CD4 adecuadas). de neumonía desciende un 27% 18. En princi-
pio se buscarán valores valle de IgG superiores
8.3. Atención específica al recién nacido con a 700 mg/dl (pre-infusión). Si hay bronquiec-
IDCG segura o posible tasias, mal control de las infecciones u otras
complicaciones se aumentará la dosis (hasta
Si hay antecedentes familiares de IDCG, convie- 800 a 1.000 mg/kg) y acortarán los periodos de
ne conservar el cordón umbilical para eventual- la administración de gammaglobulinas (15-21
mente utilizarlo si se confirma el diagnóstico, días), buscando niveles de IgG mayores de 900
o para uso posterior en hermanos afectos si se mg/dl, y se valorará antibioterapia profiláctica.
comprueba compatibilidad HLA. Se estudiará in- Se controlarán los valores de inmunoglobulinas
mediatamente al paciente (hematimetría, inmu- inicialmente con periodicidad mensual, y se-
noglobulinas, aunque en las primeras semanas mestral tras alcanzar valores estables.
de vida no tienen valor), poblaciones linfocita-
rias, estimulación con mitógenos y presencia de Hasta el 20% de las administraciones intrave-
quimerismo materno. Hay que decir que en la nosas de gammaglobulinas se acompañan de
actualidad se está realizando un esfuerzo desde efectos adversos, en general leves: cefalea (el
las diferentes sociedades científicas, así como las más frecuente), taquicardia, enrojecimiento,
asociaciones de pacientes, para incluir en todas temblores y dolores musculares, se manejan
la comunidades en el cribado neonatal la IDCG. bien con la administración más lenta o sus-
pensión temporal de la infusión, y asociando
Se valorará la posibilidad del aislamiento del niño paracetamol u otros antiinflamatorios no este-
(aislamiento inverso, cámara de flujo laminar…), roideos previamente a la misma, y en pocas oca-
y si el diagnóstico inmunológico se confirma siones antihistamínicos con o sin corticoides. Se
se iniciará profilaxis con trimetoprim-sulfame- debe administrar inicialmente a velocidad bajas
toxazol y tratamiento con gammaglobulina. IgG, incrementándose gradualmente.
8.4. Tratamiento sustitutivo con Más graves (y raros) son la insuficiencia renal
gammaglobulina (posible en pacientes con insuficiencia renal pre-
via, o edad avanzada y en las preparaciones con
Es el tratamiento de elección de las IDP de anti- sucrosa como estabilizante), tromboembolismos
cuerpos y fundamental en el soporte de las IDC. arteriales o venosos, y anafilaxia por anticuer-
430
ISSN 2171-8172
pos IgG o IgE anti-IgA, tolerando la mayor parte bacteriana, y deberá modificarse si procede tras
de estos pacientes inmunoglobulinas con bajo la identificación de los gérmenes causales, re-
contenido en IgA o utilizando la vía subcutánea. cordando que las serologías no sirven en pre-
sencia de un defecto de formación de anticuer-
La administración de inmunoglobulinas por pos. En ID de anticuerpos y frente a infecciones
vía subcutánea es en general mejor tolerada respiratorias se deberán emplear antibióticos
que la intravenosa (incidencia de efectos ad- activos frente a encapsulados (amoxicilina con
versos sistémicos inferior al 0,43%), salvo por o sin ácido clavulánico, macrólidos o quinolo-
la frecuente aparición de reacciones locales en nas). Si se aísla Pseudomonas se intentará erra-
el lugar de la punción. Aumenta la autonomía dicar con ciprofloxacino. Puede ser necesario
del paciente y proporciona niveles séricos más emplear otros antibióticos y pautas.
uniformes de IgG.
En la EGC se utilizarán todos los métodos diag-
8.5. Antibióticos19 nósticos necesarios para identificar gérmenes,
dada la gran variedad de estos y la potencial
8.5.1. Indicaciones de profilaxis antibiótica gravedad. Se deben emplear fármacos con me-
canismo de acción intracelular, que acceden a
IDP de anticuerpos: en caso de persistencia los gérmenes (los betalactámicos y cefalospori-
de infecciones recurrentes a pesar de valores nas son escasamente útiles en estos pacientes
adecuados de IgG se aconseja administrar pro- si se administran de modo aislado). Son fár-
filaxis antibiótica. Diferentes alternativas son macos de acción intracelular el trimetoprim-
azitromicina en dosis de 5 mg/kg a días alter- sulfametoxazol, macrólidos, tuberculóstáticos
nos (3 días semana) o bien trimetoprim-sulfa- (rifampicina, isoniacida…) y los antifúnfgicos
metoxazol en dosis de 5 mg/kg con la misma azólicos (itraconazol, voriconazol).
periodicidad. Frente a riesgo de infección por
Pneumocystis jirovecii (IDCG e IDC, y a consi- Las infecciones víricas se deberán tratar agre-
derar en pacientes en tratamiento con corti- sivamente en los pacientes con IDP (IDCG y
coides) se debe iniciar profilaxis con trimeto- otras).
prim-sulfametoxazol, igual pauta. Considerar
profilaxis antifúngica (fluconazol u otros). 8.6. Otras medidas
En pacientes con EGC está indicada profilaxis En los pacientes con bronquiectasias se acon-
con trimetoprim-sulfametoxazol por su meca- seja la realización regular de fisioterapia res-
nismo de acción intracelular, con pauta diaria. piratoria y drenajes posturales para reducir el
Está indicada la profilaxis antifúngica con itra- riesgo de sobreinfecciones.
conazol y el uso de IFN-γ.
Para las citopenias, los tratamientos son los
8.5.2. Tratamiento con antibióticos mismos que en las personas inmunocompe-
tentes: gammaglobulinas intravenosas, con
Se deberá iniciar tratamiento antibiótico empí- ciclos de corticoides lo más cortos posibles.
rico de modo precoz ante sospecha de infección Se han ensayado otros tratamientos inmuno-
431
ISSN 2171-8172
supresores como ciclosporina, azatioprina, o emparentado (padre o madre), que permite la

rituximab20. realización del trasplante con rapidez, aunque
todavía tiene una mortalidad del 30% un año
Para los problemas digestivos no infecciosos tras el TPH.
de la IDVC se han intentado mesalazina, cor-
ticoides orales o enterales, anti TNF-alfa, etc., Por otro lado, se debe hacer condicionamiento
en muchos casos con respuesta pobre a los en los casos en que existe inmunidad residual
mismos. de linfocitos T y por tanto capacidad de rechazo,
y la tendencia actual es emplear para ello pau-
En pacientes con síntomas digestivos, junto a tas poco agresivas (“minitrasplantes”), que se
las endoscopias periódicas se añadirán analíti- asocian a menos morbilidad. Se suelen requerir
ca al menos semestrales para valorar su estado protocolos de acondicionamiento más o menos
nutricional (proteinograma, serie férrica, iones, a medida, y elegirlos añade una dificultad que
Ca, Mg, Vit D, K, etc.). aconseja que el TPH se realice en centros con
experiencia en trasplantes a pacientes con IDP.
8.7. Trasplante de progenitores Además, se requiere profilaxis de enfermedad
hematopoyéticos21 injerto contra huésped, más agresiva cuanto
mayor discordancia donante-receptor exista.
Pueden extraerse de médula ósea, de sangre
de cordón umbilical o de sangre periférica. El procedimiento presenta una morbilidad re-
Además, el trasplante puede ser de donante señable, empezando por la inmunodeficiencia
idéntico emparentado, donante idéntico no postrasplante, de prevención y manejo com-
emparentado y haploidéntico emparentado. plejos, la enfermedad injerto contra huésped,
también es conocida la enfermedad venooclu-
Está indicado en las IDCG, en la mayoría de siva hepática postrasplante, y existen compli-
las IDC, en muchos déficits de fagocito, IPEX caciones a largo plazo, endocrinas (déficit de
y síndrome de Wiskott Aldrich, en el síndrome hormona de crecimiento, afectación de tiroi-
de DiGeorge con inmunodeficiencia grave (una des, etc.) y no endocrinas (neuropsicológicas,
alternativa puede ser el trasplante de timo de oculares, dentales, ototoxicidad, etc.).
donante), y en casos seleccionados de otras
inmunodeficiencias (NEMO, susceptibilidad 8.8. Terapia génica22,23
mendeliana a micobacterias, LOCID…).
Consiste en el cambio de un gen defectuoso
El pronóstico es mejor en pacientes libres de por uno normal para corregir alteraciones
infección, la precocidad del trasplante mejora funcionales celulares. Se realiza mediante la
el pronóstico (pacientes de IDCG trasplantados transfección de un gen nativo sano en la célu-
antes de los 3 meses de edad frente a después). la del paciente adecuada mediante un vector
Además, el grado de histocompatibilidad tam- viral, para resolver el defecto funcional. Los
bién influye, siendo más idóneos los idénticos, resultados en diferentes enfermedades han
pero se debe considerar la disponibilidad prác- tenido éxito variable, siendo en el campo de
ticamente universal de donante haploidéntico las IDP donde primero se consiguieron ciertos
432
ISSN 2171-8172
éxitos (IDCG por deficiencia de cadena gamma Junto con estos criterios clínicos, existen unos
común, por déficit de ADA y en la actualidad criterios analíticos como la presencia de neu-
también se está realizando en la EGC, además tropenia, linfopenia o disminución de inmu-
existen programas preclínicos para otras enti- noglobulinas, como se ha indicado, valorando
dades (Wiskott Aldrich, mutaciones en RAG1/ siempre estos datos según la edad del niño
RAG2, etc.). (Figuras 1-4).
9. CRITERIOS DE DERIVACIÓN ANTE LA 10. RESUMEN Y CONCLUSIONES

SOSPECHA DE UNA INMUNODEFICIENCIA
PRIMARIA • Para diagnosticar una IDP es fundamental
tener un alto índice de sospecha de IDP ante
Debemos enviar a una consulta especializa- infecciones no habituales o en los otros con-
da, desde Atención Primaria, a los niños que textos clínicos explicados.
cumplan algunos de los síntomas y signos
de sospecha de IDP, como veíamos antes y se • Es importante conocer las principales mani-
enumeraban en la Tabla 1, es decir: cuatro o festaciones de los diferentes grupos de IDP
más otitis en un año, dos o más sinusitis en un para orientar el estudio diagnóstico.
año, dos o más neumonías en un año, abscesos
recurrentes en órganos o cutáneos profundos, • El estudio se debe realizar de forma secuen-
aftas persistentes en la boca o candidiasis cial, se iniciará en el nivel más bajo, y será
después del año de vida, dos o más infeccio- más dirigido a medida que se avanza, aun-
nes profundas, 2 o más meses tomando anti- que se adaptará a cada situación específica.
biótico con escasos resultados, necesidad del
uso de antibióticos intravenosos para resolver • Así a pesar de la normalidad de las primeras
las infecciones, dificultad para crecer y ganar pruebas, si la clínica es sugestiva o persis-
peso normalmente, antecedentes familiares te, se aconseja repetirlas de nuevo e incluso
de inmunodeficiencia primaria. Cumpliendo avanzar a niveles superiores según sospe-
dos o más de estas señales sería probable un cha diagnóstica.
diagnóstico de inmunodeficiencia primaria, por
lo cual, el niño debería ser remitido. • En muchos casos, sobre todo en nivel 3 y 4,
se deberá consultar con centros de referen-
Asimismo, como se ha comentado, la presencia, clínicos o de laboratorio, para comple-
cia de bronquiectasias no explicadas por otro tar estudio y confirmar diagnóstico, y para
motivo, la diarrea persistente, la caída del cor- evaluar transferencia del paciente si precisa
dón umbilical retardada (más de 4 semanas), la un TPH.
fiebre recurrente o persistente, la presencia de
distrofias asociadas a infecciones o las infeccio- • El diagnóstico genético es muy importante
nes posvacunales tras vacunas de virus vivos, para la confirmación diagnóstica, consejo ge-
deberían plantearse como signos de sospecha nético y diagnóstico prenatal, pero no es im-
y valorar la derivación. prescindible para empezar un tratamiento.
433
ISSN 2171-8172
• Los valores de normalidad de diferentes 5. Arkwright PD, Gennery AR. Ten warning sig-
parámetros analíticos (inmunoglobulinas, ns of primary immunodeficiency: a new pa-
distribución de serie blanca, factores del radigm is needed for the 21st century. Ann
complemento) son diferentes en los niños N Y Acad Sci. 2011;1238:7-14.
y en los adultos ya que nos encontramos con
un sistema inmune dinámico que va madu- 6. Bousfiha A, Jeddane L, Picard C, Ailal F, Bo-
bby Gaspar H, Al-Herz W, et al. The 2017
rando conforme crece el niño.
IUIS Phenotypic Classification for Primary
Immunodeficiencies. J Clin Immunol. 2018
• El lactante tiene una “linfocitosis” fisiológi- Jan;38(1):129-43.
ca, cifras de menos de 3000 linfocitos/mm3
en menores de dos años son anormales. 7. Suárez Rodríguez MA, Morales Senosiain D,
Martín Peinador Y. Niño con infecciones re-
• La inmunodeficiencia combinada grave es currentes. En: Guía de Algoritmos en Pedia-
una urgencia médica su esperanza de vida tría de Atención Primaria [en línea] [consul-
se ve condicionada por el momento diag- tado el 25/07/2019]. Disponible en: https://
nóstico y por el momento en el que se rea- algoritmos.aepap.org/algoritmo/43/nino-
liza el trasplante. con-infecciones-recurrentes
8. González de la Calle V, Pérez-Andrés M, Puig

BIBLIOGRAFÍA Morón N. Inmunodeficiencias primarias.
Medicine. 2016;12(21):1191-200.
1. Mahlaoui N, Jais JP, Brosselin P, Mignot C, Beau-
rain B, Brito C, et al. Prevalence of primary im- 9. García Martínez JM, Santos-Díez L, Dopazo L.
munodeficiencies in France is underestimated. J Diagnóstico de las inmunodeficiencias prima-
Allergy Clin Immunol. 2017 Dec;140(6):1731-3. rias. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:81-92.
2. Gathmann B, Grimbacher B. The use of data- 10. Resnick ES, Moshier EL, Godbold JH, Cun-
bases in primary immunodeficiencies. Curr ningham-Rundles C. Morbidity and mor-
Opin Allergy Clin Immunol. 2014;14:501-8. tality in common variable immune defi-
ciency over 4 decades. Blood. 2012;119(7):
3. Hostoffer RW. Selective IgA deficiency: Cli- 1650-7.
nical manifestations, pathophysiology, and
diagnosis. En: UpToDate [en línea] [consul- 11. Cunningham-Rundles C. The many faces of
tado el 25/07/2019]. Disponible en: https:// common variable immunodeficiency. He-
uptodate.publicaciones.saludcastillayleon. matology Am Soc Hematol Educ Program.
es/contents/selective-iga-deficiency-clini- 2012;2012:301-5.
cal-manifestations-pathophysiology-and-
diagnosis 12. Speckmann C, Uhlmann A, Doerken S, Wo-
lkewitz M, Pohld A, Ehl S. A prospective
4. Martín-Mateos MA. Signos guía y pruebas outcome study of patients with profound
complementarias orientativas para el pe- combined immunodeficiency. Lympho Sign
diatra. An Pediatr Contin. 2011;9(3):145-52. J. 2015;2:91-106.
434
ISSN 2171-8172
13. Liszewski MK, Atkinson JP. Inherited disor- 18. Quinti I, Soresina A, Guerra A, Rondelli R,
ders of the complement system. En: UpTo- Spadaro G, Agostini C, et al. Effectiveness
Date [en línea] [consultado el 25/07/2019]. of immunoglobulin replacement therapy
Disponible en: https://www.uptodate.com/ on clinical outcome in patients with pri-
contents/inherited-disorders-of-the-com- mary antibody deficiencies: results from a
plement-system multicenter prospective cohort study. J Clin
Immunol. 2011;31:315-22.
14. Chiriaco M, Salfa I, Di Matteo G, Rossi P,
Finocchi A. Chronic granulomatous disea- 19. Kuruvilla M, de la Morena T. Antibiotic
se: clinical, molecular, and therapeutic prophylaxis in primary immunodeficien-
aspects. Pediatr Allergy Immunol. 2016 cy disorder. J Allergy Clin Immunol Pract.
May;27(3):242-53 2013;1:573-82.
15. Bonilla FA, Khan DA, Ballas ZK, Chinen J, 20. Cunningham-Rundles C. How I treat com-
Frank MM, Hsu JT, et al. Practice parame- mon variable immunodeficiency. Blood.
ter for the diagnosis and management of 2010;116:7-15.
primary immunodeficiency. J Allergy Clin
Immunol. 2015;136:1186-205.e1-78. 21. Worth AJ, Booth C, Veys P. Stem cell trans-
plantation for primary immune deficiency.
16. De Vries E, Clinical Working Party of the Curr Opin Hematol. 2013;20:501-8.
European Society for Immunodeficiencies
(ESID). Patient-centred screening for primary 22. Zhang L, Thrasher AJ, Gaspar HB. Current
immunodeficiency: a multi-stage diagnostic progress on gene therapy for primary immu-
protocol designed for non-immunologists. nodeficiencies. Gene Ther. 2013;20:963-9.
Clin Exp Immunol. 2006 Aug;145(2):204-14.
23. Qasim W, Gennery AR. Gene therapy for
17. García Martínez JM, Gamboa Setién PM, primary immunodeficiencies: current
Seoane Reula E. Abordaje diagnóstico y status and future prospects. Drugs. 2014
terapéutico de las inmunodeficiencias. Dá- Jun;74(9):963-9.
vila González IJ, Jáuregui Presa I, Olaguibel
Rivera JM, Zubeldia Ortuño JM. Tratado de
Alergología. 2.ª edición. 2016. p. 1375-87.
435
ISSN 2171-8172

28 Imunodeficiencias Primarias

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

28 Imunodeficiencias Primarias

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Diagnóstico y manejo de las

inmunodeficiencias primarias en niños

Palabras claves: inmunodeficiencia primarias; diagnóstico de inmunodeficiencia; tratamiento

Diagnostic and management of primary immunodeficiencies in children

Key words: primary immunodeficiency; immunodeficiency diagnostic; management of im-

1. INTRODUCCIÓN reconocer una inmunodeficiencia grave, dado

Cualquier pediatra debe conocer los síntomas 3. SIGNOS DE ALERTA DE

Existen también otros datos que nos debe-

Tabla 3. Clínica en los principales grupos de inmunodeficiencias primarias

Infecciones graves Desde el nacimiento Virus, bacterias, gérmenes

por ejemplo a nivel gastrointestinal o el tracto Auscultación respiratoria y cardiovascular.

6. DIAGNÓSTICO DE UNA Se solicitarán las pruebas complementarias

Tabla 4. Rangos normales de linfocitos totales y de las inmunoglobulinas según la edad

IgG (mg/dl) IgA (mg/dl) IgM (mg/dl) Linfocitos (cel/mm3)

3 meses 170-560 5-50 30-100 3900-11 300

6 meses 200-670 8-70 30-100 4000-9000

1 año 330-1160 10-100 40-170 3100-8900

2-6 años 400-1100 10-160 50-180 2300-5600

7-12 años 600-1230 30-200 50-200 1300-4300

Adultos 700-1600 70-400 40-230 1110-2600

• Linfopenia: inmunodeficiencia combinada • Determinaciones dirigidas a diagnóstico di-

• Eosinofilia: síndrome de Omenn, síndrome 7.2. Evaluación secundaria: según fenotipo

Figura 1. Defectos de la producción de anticuerpos

Defectos de la producción de anticuerpos

Infección en 1 localización Infección en ≥2 localizaciones

En general, no inmunodeficiencia IDP posible

Ausencia de amígdalas Amígdalas y nódulos linfoides

IDP probable Estudios de laboratorio

Análisis cuantitativo de inmunoglobulinas* Recuento completo y diferencial de células

Derivar al especialista para evaluación completa, diagnóstico y desarrollo de plan de actuación

En general, se recomienda valoración por espe- Estudios recomendados: hemograma comple-

• IgA <10 mg/dl. • Linfopenia:

• IgM >200 o <50 mg/dl. ––Neonatos: ≤2500/µl.

• IgE >1000 UI/ml. ––5-6 meses: ≤4000/µl.

• Linfopenia, neutropenia o trombopenia. ––Adultos: ≤1000/µl.

7.2.2. Defectos celulares o combinados • Trombocitopenia.

Figura 2. Defectos celulares o combinados graves

Defectos celulares o combinados graves

Fallo de medro Infecciones comunes

Hallazgos cutáneos Ausencia de tejido linfático

Recuento de sangre completo y diferencial manual + inmunoglobulinas +

Derivar urgente al especialista

y la presencia de adenopatías, el tracto gas- Estudios: hemograma, velocidad de sedimen-

Figura 3. Defectos inmunológicos de los fagocitos

Defectos inmunológicos de los fagocitos

Estudiar la fagocitosis: derivar Inmunoglobulinas

7.2.4. Defectos del complemento (Figura 4) • Tipo 1. Componentes del complemento

Figura 4. Defectos del complemento

Defectos del complemento

Angioedema, edema laríngeo, dolor abdominal

Estudios de laboratorio Estudios de laboratorio

1. Expresión de marcadores de superficie en 3. Respuesta a vacunas. Permite estudiar la

ción de anticuerpos antisalmonela no está i. Defectos de señalización de IL-17: candi-

5. Subclases de inmunoglobulinas. IgG1, 9. Estudios genéticos. Las IDP están causa-

inmunidad innata, la mayoría de los síndromes Las gammaglobulinas inespecíficas humanas

supresores como ciclosporina, azatioprina, o emparentado (padre o madre), que permite la

9. CRITERIOS DE DERIVACIÓN ANTE LA 10. RESUMEN Y CONCLUSIONES

8. González de la Calle V, Pérez-Andrés M, Puig

También podría gustarte