GUIA PARA EL TRATAMIENTO

DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

REVISION 2011

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

I.- DEFINICIN
La endocarditis infecciosa (EI) es la infeccin endovascular (endocardio) de las estructuras
cardiacas en contacto con el flujo sanguneo, pero se incluye adems en la definicin a la
infeccin endovascular de grandes vasos intratorcicos y de cuerpos extraos cardiacos.
II.- CLASIFICACION
De acuerdo a la evolucin clnica se divide en:
Aguda: Sintomatologa< 6 semanas, generalmente con un curso fulminante, estado
txico sistmico. (S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae). Generalmente sin lesin
cardiaca subyacente.
Subaguda: Sintomatologa >6 semanas, evolucin insidiosa, curso indolente,
generalmente existe enfermedad cardiaca previa o antecedente de ciruga
cardiaca.(S. grupo viridans, Streptococcus spp.).
El tiempo de evolucin sugiere una orientacin etiolgica pero no es limitante de los
posibles grmenes causales.
III. ETIOLOGIA
Agentes etiolgicos en endocarditis
Microorganismo

Johnson*
N =149

Martin**
N =76

Stockheim***
N=111

Viridans group streptococci

43%

38%

32%

Staphylococcus aureus

33%

32%

27%

Coagulase-negative staphylococci

2%

4%

12%

Streptococcus pneumoniae

3%

4%

7%

Grupo HACEK

n/a

5%

4%

Enterococcus species

n/a

7%

4%

Culture-negative

6%

7%

5%

Grupo HACEK: Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,

Eikenella spp, Kingella kingae .
*Circulation. 1975;51:581588
**Clin Infect Dis. 1997;24:669675
***Clin Infect Dis. 1998;27:14511456

Aspectos particulares:
En usuarios de drogas IV : S. aureus (50-60%), Streptococcus spp (15%),Gram
negativos aerobios (15%), hongos (Candida 5%).
Neonatos: mayor frecuencia de S. epidermidis y Gram negativos aerobios.
Etiologa de EI segn factores predisponentes.

Germen

Vlvula
normal(%)

Prtesis temprana (%),

contaminacin
posquirrgica

Prtesis tarda
bacteriemia (%)

Streptococcus sp
S. viridans
S. bovis
Otros
Enterococcus sp
S. aureus
SCN
Gram negativos
Hongos
Otras bacterias
Polimicrobiano
Cultivo (-)

65
35
15
5
10
25
5
5
5
5
1
5-10

10
5
5
5
5
20
30
20
10
10
5
5

35
5
5
5
5
10
20
15
5
5
5
5

IV. DIAGNOSTICO
1.- Historia clnica y antecedentes de importancia.

Cardiopata congnita.
Materiales externos en cirugas cardiacas (Gorotex, homoinjerto).
Procedimiento invasivos:
o Catter central, nutricin parenteral total(NPT), ciruga cardiovascular.
Caries dentales.
Procedimientos dentales.
Infeccin localizada asociada a bacteriemia:
o Neumona, infeccin gastrointestinal, infeccin urinaria, celulitis.
Antibioticoterapia de amplio espectro.
Factores cardiacos predisponentes para EI y riesgo aproximado en nios:
Defecto

Defectos septales (CIV, Canal AV)

Defectos articos (estenosis, insuficiencia, coartacin, PCA)
Complejo ciantico (Tetraloga de Fallot, TGV)
Otros complejos
Mitral y pulmonar
Asociado a catter venoso central

25-30
10-25
25-30
10-20
5-10
10-15

Sin defectos cardiacos

5-10

2. Criterios clnicos.
Sntomas:
Fiebre prolongada (56-100%)
Ataque al estado general (40-79%)
fatiga, debilidad
Prdida de peso (8-83%)
Falla cardiaca (9-47%)
Artralgias (16-38%)
Dolor torcico (5-20%)
Hallazgos neurolgicos (12-21%)
Hallazgos gastrointestinales (9-36%)
Signos:
Fiebre
Esplenomegalia (55%) (en lactantes <10%).
Soplo nuevo o soplo previo cambiante (24%).
Manifestaciones hemorrgicas trombticas.
Manifestaciones cutneas (40%): petequias en piel (33%), subungueales, paladar,
conjuntivas, mucosa bucal.
Hemorragias en astilla (5%).
Lesiones de Janeway: lesiones hemorrgicas indoloras en palmas de manos y
plantas de pies (5%).
Manchas de Roth: Lesiones hemorrgicas en retina(5%).
Trastornos neurolgicos (20-40%): trombosis cerebral, hemiplejia, encefalopata,
absceso cerebral y cuadros psicticos.
Manifestaciones inmunolgicas: Ndulos de Osler: Induraciones dolorosas en las
puntas de los dedos de manos y pies (7%).
Fenmenos emblicos (28%): bazo, grandes vasos, pulmn, retina, arterias
coronarias.
Clubbing (14%)
Afeccin renal: glomerulonefritis, infarto renal, hematuria microscpica (50%).
Criterios de Duke modificados: Criterios clnicos de EI.
Criterios mayores

Criterios menores

1.- Hemoculivos positivo:

A. Microorganismotpicamenteasociado a EI en por
lo menos 2 cultivos:
a. S. viridans, S. bovis, Grupo HACEK.
b. S, aureus adquirido de lacomunidad
o Enterococcus spp en ausencia de
foco primrio,
B. Microorganismos

consistente

con

EI

con

Condicin cardiaca predisponente o uso de

drogas IV
Fiebre > 38. 0 C
Fenmenos vasculares:
mbolos de grandes o medianas arterias
mbolos spticos pulmonares
Aneurisma mictico
Hemorragia intracraneal
Hemorragia conjuntival

bacteriemia persistente definido como:

a. >2 cultivos (+), con intervalo > 12hrs
b. Todos los 3 o la mayora de >4 (ej.3/4) de
los cultivos (+), con intervalo entre el la
primera y ltima muestra > 1hr.
2.- Evidencia de involucro del endocardio:
A. Ecocardiograma positivo para EI:
Vegetacin o masa intracardiaca oscilante sobre
vlvula o estructura de soporte, o en material
protsico en ausencia de alguna alternativa
anatmica que la explique.
Absceso
Nueva dehiscencia parcial de una vlvula
protsica

Lesiones de Janeway
Fenmenos inmunolgicos:
Glomerulonefritis
Ndulos de Osler
Manchas de Roth
Factor reumatoide (+)
Evidencia microbiolgica: Hemocultivos (+),
que no entran en criterio mayor o evdencia
serolgica de infeccin activa con un
microorgnismo consistente con EI.

B. Soplo cardiaco nuevo (el empeoramiento o

cambio en un soplo preexistente no es
suficiente)

Criterios de Duke modificados para el diagnstico de EI.

EI Definitiva
1.- Criterios patolgicos
Microorganismo: Demostrado por
cultivo histopatologa en una
vegetacin, en una vegetacin que
ha embolizado, absceso
intracardiaco .
Lesiones patolgicas: presencia de
vegetacin o absceso intracardiaco
confirmado por histopatologa
compatible con endocarditis activa
2.- Criterios Clnicos
2 criterios mayores,
1 mayor y 3 menores,
5 menores

EI Probable
1.

Un criterio mayor y
un criterio menor, o

2.

Tres criterios menores.

EI Descartada
1.

Firme diagnstico alternativo

que explique manifestaciones
compatibles con EI,

2.

Resolucin de sndrome de EI
con <4 das de terapia
antimicrobiana.

3.

Sin evidencia histopatolgica

compatible con EI, durante
ciruga o autopsia, despus de
terapia antibitica < 4 das.

3. Estudios de laboratorio a solicitar:

Biometra Hemtica completa.

Reactantes de fase aguda: Protena C reactiva (PCR) y VSG.
Funcin renal y heptica: BUN, creatinina, ALT, AST, FA, LDH.
Examen General de Orina: Proteinuria (50-65%) y hematuria microscpica (50%).
Hemocultivos:
o Pacientes clnicas estables: una serie de 3 en 24hrs (cada 8 hrs) c/u con mnimo
2ml de sangre (en menores de 2 aos) y 5 ml (en mayores de 2 aos).
o Pacientes agudamente enfermos: una serie de 3 en un lapso de 1 hora.

Factor reumatoide. (aumentado en 50% de los casos).

Observar fondo de ojo.

4.- Estudios de Gabinete:

a. Rx de Torax PA
b. Ecocardiograma transtorcico:
Bsqueda de vegetaciones valvulares
Abscesos del miocoardio
Otras complicaciones
NOTA: Un ecocardiograma sin evidencia de vegetaciones o trombos NO descartael
diagnstico de endocarditis infecciosa.

c. Ecocardiograma trasesofgico, CONSIDERAR EN:

Pacientes con resultado dudosos (excepcional en pacientes <20 kilos).
Pacientes con ventana torcica inadecuada (Ej. Pectum excavatum con gran
deformidad).
Pacientes obesos.
V . TRATAMIENTO
Principios generales:

Usar antibiticos bactericidas y evitar antibiticos bacteriostticos.

Administracin de tratamiento intravenoso (IV) por 4 a 6 semanas.
En el tratamiento emprico siempre deben utilizarse combinaciones sinergistas.
Al aislar germen es necesario solicitar patrn de susceptibilidad y concentraciones
mnimas inhibitorias (CIM).
No se debe cambiar de esquema antibimicrobiano por el solo hecho que la fiebre no
ceda a las 48-72hrs, ya que la fiebre puede tardas hasta 10 das en desaparecer.

TRATAMIENTO ANTIMIBROBIANO EMPIRICO EN EI

Situacinclnica

Agente
etiolgico
probable

Terapia electiva

Endocarditis de vlvula
nativa.

S. grupo viridansy S.
bovis
Sensibles a
penicilina

Penicilina G 4 sem. +
Gentamicina 2 sem.

Endocarditis de vlvula
nativa.

Enterococcus spp,
S.viridans,con CIM
>0.5mg/ml.
Abiotrophia

Penicilina G 4 sem. +
Gentamicina 2 sem.

Terapia
alternativa
Ceftriaxona +
Gentamicina
o
Vancomcina +
Gentamicina
Ampicilina +
Gentamicina
o
Vancomcina +
Gentamicina

Endocarditis de vlvula
nativa o protsica.

Enterococcus spp.
Resistente a
ampilicina,
aminoglucsicos y
vancomicina.
a. E. faecium.
b. E. faecalis

Endocarditis de vlvula
protsica u otro material
protsico por:

S. grupo viridans
S. bovis

Endocarditis de vlvula
nativa por:

S. aureus

a. Linezolid > 8
semanas
b. Imipenem/cilastatina
>8 sem. + Ampilicina
>8 semanas.
Penicilina G 6 sem.
+
Gentamicina 2 sem.
+
Vancomicina 6 sem.
Meticilino sensible:
-Dicloxacilina 6 sem.
+
- Gentamicina 3-5 das.

b. Ceftriaxona >8 sem +

ampilicina >8 sem.

Ceftriaxona +
gentamicina.+
vancomicina

Meticilino resistente:
-Vancomicina 6 sem.

Endocarditis por:

Endocarditis relacionada
a catter vascular.

Endocarditis fngica

a.Grupo HACEK

a. Ceftriaxona 4sem.

b. Enterobacterias o
Pseudomonas.

b. Ceftazidima +
Gentamicina 6 sem.

S.aureus,
S.epidermidis,
Enterobacterias,
Pseudomonas

Candida spp**.

a.Ampicilina/sulbactam
4 sem.
b.
Piperacilina/tazobacrtam
o meropenem +
gentamicina

Vancomicina +
Gentamicina +
Ceftazidima o
Cefepime

Vancomicina +
Gentamicina +
Meropenem

Anfotericina B

Caspofungina

* Considerar retiro de vlvula protsica infectada a menos de 6 meses de colocada

** En infeccin mictica, esta indicada la extirpacin urgente de la vlvula o vegetacin

Dosis de Antimicrobianos (mg/kg/da)

Frmaco
Pencilina G sdica cristalina
Ampicilina
Anfotericina B
Ceftriaxona
Dicloxacilina
Fluconazol
Gentamicina
Penicilina
Rifampicina
Vancomicina

Dosis
300,000UI/Kg IV c/4hrs
300 mg/kg/da IV c /4 hrs
1-1.5 mg/kg/da IV c/24hrs
100 mg/kg/da IV c/12-24 hrs
100-150 mg/kg/da IV c/6 hrs
6-12 mg/kg/da IV c/24 hrs
3 mg/kg/da IV c /8 hrs
200,000-400,000 UI/Kg/da IV c/4-6 hrs
20 mg/kg/da VO c/6 hrs
40 mg/kg/da IV c/6 hrs

Amikacina

22.5 mg/kg/da IV c/8 hrs

Tiempo de tratamiento
Germen/condicin clnica

Tiempo de tratamiento

S. viridans, Streptococcus spp

S. aureus
Enterococcus spp
Bacilos Gram negativas
Grupo HACEK
Hongos
*De acuerdo a sensibilidad y evolucin clnica
** De acuerdo al tiempo de ciruga, que siempre debe efectuarse

4 semanas
4-6 semanas
4-12 semanas (*)
4-8 semanas
4 semanas
4-6 semanas (**)

VI. COMPLICACIONES
Factores clnicos asociados a alto riesgo de complicaciones en EI.

Situacin Clnica
Vlvulas cardiacas protsicas
EI izquierda
EI por S. aureus
EI fngica
EI previa
Sntomas clnicos prolongados (>3meses)
Cardiopata congnita ciangena
Pacientes con cortocircuitos sistmico-pulmonares
Pobre respuesta clnica al tratamiento antibitico

Insuficiencia valvular.
Insuficiencia cardiaca congestiva

mbolos spticos: pulmonar, cerebral, coronario, vascular perifrico y prcticamente

cualquier rgano.
Arritmias, bloqueo cardiaco.
Pericarditis sptica
Aneurisma mictico
Glomerulonefritis y sndrome nefrtico
Absceso renal.
Afeccin valvular, insuficiencia artica
Infarto agudo al miocardio
Choque sptico
Osteomielitis
Muerte

VII. INDICACIONES QUIRURGICAS

Bacteriemia continua despus de 2 semanas de tratamiento antibitico apropiado.

Insuficiencia cardiaca grave refractaria al tratamiento mdico.
Absceso perivalvular definitivo.
Vegetacin que produce obstruccin valvular.
Aneurisma mictico.
Un episodio emblico grave.
Endocarditis con hemocultivos negativos que no responde al tratamiento emprico.
Considerar en todas la endocarditis sobre vlvula artica.
Endocarditis por hongos.

VIII.- PREVENCION

Se recomienda profilaxis en pacientes con cardiopata, en todos aquellos

procedimientos en que existe riesgo inminente de bacteriemia.
Se recomienda profilaxis solo en las condiciones cardiacas de alto riesgo para EI.
Actualmente la Academia Americana del Corazn (American Heart Association) en
conjunto con la Sociedad Americana de Enfermedad Infecciosas (Infectious
Diseases Society of America) no recomienda el uso de profilaxis en procedimientos
gastrointestinales y genitourinarios.
Mantener una ptima higiene y salud bucal es bsica para reducir la incidencia de
bacteriemia en las actividades diarias y es ms importante que el uso profilctico de
antibiticos en los procedimientos dentales para reducir el riesgo de EI.

Condiciones cardiacas asociadas con EI

Alto riesgo
-Vlvula cardica protsica.
-Endocarditis bacteriana previa.
-Cardiopata congnita ciangena
compleja (Tetraloga de Fallot,
TGA, Vetriculo nico).
-Derivaciones o conductos
sistmico - pulmonares construidos
quirrgicamente.
-Cardiopatia congnita (CC)
completamente reparada con vvula
protsica u otro material, colocados
por ciruga o cateterismo, durante
los primeros 6 meses de post
operado.
- CC con defecto residual en el sitio
adyacente o en el sitio de
colocacin de material protsico
(que impide la endotelizacin),

Riesgo moderado

La mayora de las otras

malformaciones congnitas:
-Disfuncin valvular adquirida
(Ej. Enf. cardiaca por fiebre
reumtica).
- Cardiomiopata hipertrfica.
-Prolapso de vlvula mitral con
insuficiencia valvular (PVM).
-

Sin riesgo (no mayor que la

poblacin general)
-Defecto atrial aislado
-Reparacin quirrgica nica de: CIA,
CIV o Conducto arterioso
-Ciruga previa de cortocircuito
coronario-arterial.
-Prolapso de vlvula mitral sin
insuficiencia mitral.
-Soplo cardiaco funcional.
-Enfermedad de Kawasaki fiebre
reumtica previas sin disfuncin
valvular
-Implante de marcapasos, desfibrildores
y stents.

Profilaxis para procedimientos dentales:

Procedimientos dentales que involucren la manipulacin de tejido gingival o la

regin periapical de los dientes o perforacin de la mucosa oral.

Profilaxis para EI recomendada en procedimientos dentales.

Situacin clnica

Oral

No se puede administrar
va oral
Alrgico a penicilina (va
oral)
Alrgico a penicilina que
no se puede administrar
va oral

Terapia electiva

Rgimen
(Dosis nica 30-60min antes del
procedimiento)

Amoxicilina

50mg/kg

Ampicilina
o
Cefazolina o ceftriaxona
Cefalexina
o
Clindamicina
Cefazolina
o
Clindamicina
o
Ceftriaxona

50mg/kg IM o IV.
50mg/kg IM o IV.
50mg/kg
20mg/kg
50mg/kg IM o IV
20mg/kg IV
50mg/kg IM o IV.

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