SINDROME DE INMUNODEFICIENCIAS

Inmunodeficiencia se refiere a un estado en el que la capacidad del sistema inmunitario

para combatir las enfermedades infecciosas se ve comprometida.
Las inmunodeficiencias son un grupo de enfermedades muy amplio, con mecanismos
patogénicos diferentes, que tienen en común un fallo en los mecanismos de regulación de la
defensa inmunitaria frente a las agresiones exteriores. Pueden ser el resultado de un error
congénito de la inmunidad o pueden ser secundarias a otros factores como infecciones,
enfermedades crónicas o uso de fármacos, que afectan a un huésped con un sistema
inmunitario intrínsecamente normal y al final, sea cual sea el mecanismo patogénico, la
sintomatología predominante es la presencia de infecciones, aunque estos niños también
van a presentar neoplasias de estirpe linfoide y enfermedades autoinmunes.

Inmunodeficiencias Primarias
Las inmunodeficiencias primarias son enfermedades hereditarias que afectan al sistema
inmunitario. Pueden deberse a la alteración de un solo gen, ser poligénicas o pueden
representar la interacción de determinadas características genéticas y factores ambientales o
infecciosos. Representan un grupo heterogéneo que se caracteriza por la predisposición a
enfermedades infecciosas, autoinmunitarias y procesos cancerosos.
1. Signos de alerta de inmunodeficiencia primaria:
Existen unos signos que nos deben hacer sospechar que el niño ante el que estamos puede
tener una inmunodeficiencia primaria. De forma global, destacarían los que se han llamado
los diez signos de alerta de inmunodeficiencia primaria. Cumpliendo dos o más de estas
señales sería probable un diagnóstico de inmunodeficiencia primaria, por lo cual, el niño
debería ser estudiado.
 Cuatro o más otitis en un año
 Dos o más sinusitis en un año
 Dos o más neumonías en un año
 Abscesos recurrentes en órganos o cutáneos profundos
 Aftas persistentes en la boca o candidiasis después del año de vida.
 Dos o más infecciones profundas, incluyendo la sepsis.
 Dos o más meses tomando antibiótico con escasos resultados
 Necesidad del uso de antibióticos intravenosos para resolver las infecciones
 Dificultad para crecer y ganar peso normalmente
 Antecedentes familiares de inmunodeficiencia primaria

2. Clasificación de las inmunodeficiencias primarias

Se han descrito más de 300 tipos de IDP y cada dos años se actualiza la clasificación de
estas, con el apoyo de la Unión Internacional de las Sociedades de Inmunología (IUIS). La
última clasificación del año 2017, diferencia nueve grupos de IDP.
 Inmunodeficiencias combinadas
 Inmunodeficiencias combinadas con características sindrómicas
 Inmunodeficiencias predominantemente de anticuerpos
 Enfermedades de desregulación inmune
  Defectos del número y función de las células fagocíticas
 Defectos de la inmunidad intrínseca e innata
 Enfermedades autoinflamatorias
 Defectos de la cascada del complemento
 Fenocopias de inmunodeficiencias congénitas
A pesar de esta clasificación, debemos tener en cuenta que son cuatro los grupos de
inmunodeficiencias que aparecen con frecuencia, los cuales son:
a) Inmunodeficiencias predominantemente de anticuerpos
b) Inmunodeficiencias combinadas
c) Defectos de los fagocitos
d) Defectos del complemento.

3. Características principales de los diferentes grupos de inmunodeficiencias

primarias
-Inmunodeficiencias predominantemente de anticuerpos: Constituyen más del 60% de
todas las IDP según los diferentes registros de estas. En este grupo englobamos entidades
como la agammaglobulinemia ligada a X o recesiva, la inmunodeficiencia variable común,
el déficit de subclases de IgG, la deficiencia selectiva de IgA, el déficit de anticuerpos
específicos y la hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia. Esta última, más que
una inmunodeficiencia, es un retraso en la maduración del sistema inmune, que se resuelve
hacia los 4 años.
De forma característica, todas ellas, excepto el déficit de IgA, que suele ser asintomático,
tienen infecciones de repetición. Sus manifestaciones infecciosas suelen iniciarse a partir de
los 5-6 meses, aunque algunos pacientes no tienen síntomas evidentes hasta la edad adulta.
No se manifiestan en los primeros meses de vida, debido al paso transplacentario de la IgG
materna, que les va a proteger durante ese tiempo.
La clínica habitual son las infecciones de repetición, principalmente respiratorias y
digestivas, destacan las infecciones por gérmenes encapsulados y por enterovirus. Las
infecciones respiratorias repetidas pueden dar lugar a bronquiectasias, las cuales son una
manifestación típica de este grupo en los niños mayores.
Es importante destacar que algunas de las entidades, incluidas en este grupo de IDP, cursan
frecuentemente con fenómenos de autoinmunidad, como citopenias. Otras manifestaciones
menos frecuentes de este grupo serían la linfoproliferación, los granulomas o la mayor
frecuencia de neoplasias, principalmente hematológicas y digestivas.
-Inmunodeficiencias combinadas: Constituyen casi el 15% de las IDP. Son las
antiguamente llamadas inmunodeficiencias celulares. Ahora se prefiere el término de
inmunodeficiencias combinadas, debido a que al alterarse el linfocito T, se altera a su vez la
producción de anticuerpos, ya que el linfocito T es necesario para la activación del linfocito
B. Existe un amplio abanico de entidades englobadas en este grupo.
De forma general, podríamos decir que se trata de inmunodeficiencias muy graves. Se
produce en ellas un déficit de linfocitos T con afectación o no de linfocitos NK y B, pero
todas cursan con disminución de las inmunoglobulinas.
La inmunodeficiencia combinada grave se puede manifestar desde el nacimiento, con
infecciones muy graves respiratorias, digestivas o sepsis. Los gérmenes implicados son
bacterias, virus y gérmenes oportunistas (hongos y micobacterias). También pueden verse
lesiones cutáneas tipo enfermedad injerto contra huésped o alopecias.
-Defectos en el sistema complemento: Constituyen aproximadamente un 10% de las IDP.
Las funciones principales del sistema complemento son la actividad antiinfecciosa, la
actividad inflamatoria, la eliminación de inmunocomplejos y la quimiotaxis de células
fagocíticas. Por tanto, un déficit en este sistema puede cursar con infecciones
sinopulmonares recurrentes, por gérmenes encapsulados y, de forma característica, por
bacterias Neisseria. Asimismo, los defectos de los primeros componentes pueden cursar
con autoinmunidad, con enfermedad por inmunocomplejos, principalmente lupus
eritematoso sistémico.
-Defectos en el número o función de los fagocitos: Pueden manifestarse a cualquier edad.
Son características de este grupo las aftas y la periodontitis. Las infecciones son con
frecuencia respiratorias, cutáneas, formado abscesos. En algunas entidades de este grupo,
como en la granulomatosa crónica se observan con frecuencia fenómenos inflamatorios
(colitis, pleuritis…) y granulomas a diferentes niveles como por ejemplo a nivel
gastrointestinal o el tracto genitourinario. Los déficits de adhesión leucocitaria cursan con
infecciones graves no purulentas, desde el nacimiento, junto con problemas para la
cicatrización y caída retardada del cordón umbilical.
4. Diagnóstico de una inmunodeficiencia primaria
Una vez sospechamos una IDP, en base a un conjunto de síntomas y signos que permiten
identificar patrones clínicos bastante bien definidos que se extraen de una correcta historia
clínica con una exploración física y anamnesis detallada, lo primero que se debe descartar
son las causas de inmunodeficiencia secundaria.
La historia clínica es el elemento fundamental en el diagnóstico, es fundamental recoger
datos como:
a) Edad de debut de la enfermedad.
b) Antecedentes familiares: IDP, atopia, consanguinidad entre progenitores, etc.
c) Antecedentes personales: signos de sospecha.
d) Patrón clínico predominante: infecciones, incluyendo localización y tipo de germen,
autoinmunidad, fiebre recurrente…
e) Exploración física minuciosa.
f) Rasgos faciales: nariz, orejas, ojos, labios, prominencias.
g) Proporciones corporales, examen nasofaríngeo, adenopatías, lesiones cutáneas
h) Auscultación respiratoria y cardiovascular. Visceromegalias. Pupilas, pares
craneales, fuerza motora, sensibilidad, reflejos osteotendinosos, marcha,
articulaciones.
 Estudios complementarios:
-Hemograma: Se debe valorar especialmente la presencia de citopenias. También se debe
realizar un frotis de sangre periférica para excluir la presencia de blastos y valorar otras
alteraciones.
-Cuantificación de inmunoglobulinas IgG IgA,IgM e IgE: Los valores deben interpretarse
siempre teniendo en cuenta la edad del paciente y el contexto clínico. En los primeros 2-3
meses de vida, las cifras de IgG pueden ser normales incluso en IDP humorales por el paso
transplacentario de IgG materna en el último trimestre. En caso de
hipogammaglobulinemia, debemos valorar si existe una pérdida de proteínas.
-Bioquímica: Permite valorar si existe una pérdida de proteínas, como por ejemplo
síndrome nefrótico, linfangiectasia o quilotórax, que a menudo asocian también
hipoalbuminemia y linfopenia.
-Descartar causas secundarias de la inmunodeficiencia: Determinar gérmenes causales
(cultivos, reacción en cadena de la polimerasa [PCR] para virus, etc.). Las serologías no
sirven si hay déficit de anticuerpos.
Descartar inmunodeficiencia secundaria (virus de la inmunodeficiencia humana
[VIH], citomegalovirus [CMV]…).
Determinaciones dirigidas a diagnóstico diferencial (fibrosis quística,
malabsorción…).
El estudio de los procesos infecciosos. Puede ser necesario demostrar directamente
la presencia del patógeno (cultivo, PCR) ya que los resultados de pruebas basados en la
producción de anticuerpos (serología) o la respuesta de inmunidad celular (prueba de la
tuberculina, test de liberación de interferón-γ) no son útiles en muchos pacientes con IDP.
5. Principios generales de manejo y tratamiento de las inmunodeficiencias
primarias
Medidas generales
Soporte nutricional: fundamental en pacientes en espera y tras la realización del
Transplante de Progenitores Hemopoyeticos (TPH), y pacientes con clínica digestiva:
pueden requerir suplementos enterales o alimentación parenteral y suplementos
vitamínico y de hierro.
Prevención de infecciones: evitar aglomeraciones, uso de mascarillas, promoción de
hábitos sanos (evitar el consumo de sustancias y el tabaco).
Transfusión de hemoderivados: irradiados y Citomegalovirus negativos en
inmunodeficiencias de linfocitos T.
Vacunas
En pacientes de riesgo especial (agammaglobulinemia congénita e IDC), evitar la
vacunación con gérmenes vivos (sarampión, rubeola, parotiditis, varicela, polio oral,
BCG) a los contactos que conviven, o aislar al paciente de estos durante dos semanas.
Se puede administrar sin riesgos a los mismos pacientes el resto de las vacunas de
gérmenes inactivados, aunque dependiendo de la profundidad de la ID pueden no ser
eficaces. En caso de tratamiento con gammaglobulina sustitutiva, se deberán
administrar en la mitad del intervalo entre dos dosis, e incluso aumentar puntualmente
este intervalo.
Se recomienda la vacunación anual de la gripe en los pacientes con capacidad de
respuesta de anticuerpos, aunque sea residual, incluida IDVC.
Tratamiento sustitutivo con gammaglobulina
 Es el tratamiento de elección de las IDP de anticuerpos y fundamental en el soporte de
las IDC. Las gammaglobulinas inespecíficas humanas se componen mayoritariamente
de IgG (>95%), y pequeñas cantidades de IgM e IgA, se usan por vía subcutánea o
endovenosa. La dosis es de 400 mg/kg/mes inicialmente, y se modifica en función de la
respuesta clínica y valores de IgG
La administración de inmunoglobulinas por vía subcutánea es en general mejor tolerada
que la intravenosa la cual causa diversos efectos adversos tales como: cefalea (el más
frecuente), taquicardia, enrojecimiento, temblores, dolores musculares. y más graves (y
raros) son la insuficiencia renal, tromboembolismos arteriales o venosos, y anafilaxia
por anticuerpos IgG o IgE anti-IgA.
Antibioticoterapia profiláctica
Diferentes alternativas son azitromicina en dosis de 5 mg/kg a días alternos (3 días
semana) o bien trimetoprim-sulfametoxazol en dosis de 5 mg/kg con la misma
periodicidad.
Trasplante de progenitores hematopoyéticos
Pueden extraerse de médula ósea, de sangre de cordón umbilical o de sangre periférica.
Además, el trasplante puede ser de donante idéntico emparentado, donante idéntico no
emparentado y haploidéntico emparentado.
Inmunodeficiencias Secundarias
Las inmunodeficiencias secundarias son más frecuentes y se resuelven en cuanto
desaparece la causa que lo originó. Pueden aparecer en cualquier persona, pero mucho más
en edades pediátricas, por múltiples factores.
Entre los factores más comunes pueden mencionarse las infecciones, también pueden ser
secundarias a las enfermedades malignas, los defectos nutricionales, la prematuridad, las
enfermedades autoinmunes, las anormalidades cromosómicas, la extirpación de órganos
linfoides como amígdalas y bazo, las intoxicaciones por drogas o alcohol, la radioterapia,
los tratamientos con drogas inmunosupresoras las quemaduras extensas y el estrés
1. Formas de inmunodeficiencia secundaria en pediatría: Las causas principales de
IDS son:
-IDS de causa infecciosa: Principalmente la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). En nuestro medio, en la actualidad, gracias al cribado gestacional de
infección VIH y a la terapia antirretroviral en las madres VIH positivas, la transmisión
vertical del VIH es inferior al 1%.
Los niños infectados reciben tratamiento específico, por lo que en general mantienen un
control adecuado de la infección y de su situación inmunológica.
-IDS de causa iatrogénica: El uso de fármacos para modular las respuestas inmunitarias
indeseables es cada vez más común en la práctica clínica, principalmente para el manejo de
enfermedades de base inmunitaria, como son las enfermedades autoinmunes (en
Hematología, Reumatología, Neurología, Nefrología, Digestología, etc.), alérgicas o el
rechazo en el trasplante.
 a) Fármacos inmunosupresores: tienen en común su capacidad de inhibir la
proliferación linfocitaria, que es la base del efecto terapéutico buscado, pero
también de la IDS.
-Corticoides: Inhiben tanto la inmunidad innata (fagocitosis y producción de citocinas
proinflamatorias) como la adaptativa (linfocitaria). Los corticoides a dosis inmunosupresora
producen mayor riesgo de infecciones por virus (sobre todo virus herpes), bacterias (S.
aureus y otros) y hongos (principalmente Candida).
-Inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus y pimecrolimus): inhiben la
respuesta inducida por IL-2, que es la citosina más importante para la activación y
proliferación del linfocito T.
-Inhibidores mTor (sirolimus, everolimus, temsirolimus): inhiben la respuesta inducida
por IL-2, pero lo hacen sin mediación de la calcineurina.
-Citotóxicos: interfieren con la síntesis de ADN, deteniendo el ciclo celular e induciendo la
apoptosis
b) Anticuerpos monoclonales: pueden bloquear la función de citocinas, sus
receptores u otras moléculas de superficie en linfocitos, que son necesarias para
su función.
c) Asplenia anatómica: El bazo juega un papel importante en el procesamiento de
antígenos y la producción de anticuerpos. Los macrófagos esplénicos son
críticos para la depuración en la sangre de bacterias capsuladas opsonizadas
(como neumococos, meningococos y Escherichia coli) y parásitos
intraeritrocitarios
-IDS de causa nutricional y metabólica: A nivel nutricional, la gravedad de la IDS suele
estar en proporción con el grado de hipoproteinemia, que afecta a la inmunidad tanto innata
y adaptativa. Asimismo, la deficiencia de micronutrientes (por ejemplo, zinc y ácido
ascórbico) contribuye a una mayor susceptibilidad a las infecciones por el debilitamiento de
la barrera mucosa. La vitamina D parece ser necesaria en la actividad de los macrófagos
frente a patógenos intracelulares, como Mycobacterium tuberculosis. En la diabetes o la
insuficiencia renal crónica, las hiperglucemia y la uremia crónicas, respectivamente,
afectan a la fagocitosis, la quimiotaxis de macrófagos y las respuestas de las células T.
2. Diagnostico:
Las herramientas de diagnóstico que se utilizan para detectar IDS incluyen la evaluación
cuantitativa y cualitativa de las células (leucocitos) y las moléculas solubles (complemento,
inmunoglobulinas) de la inmunidad.
A nivel cuantitativo: el hemograma permite evaluar el grado de linfopenia y neutropenia; la
citometría de flujo se emplea para la enumeración de las diferentes poblaciones linfocitarias
(B, T y NK), y evaluar el grado de linfopenia. A cuantificación en suero de las diferentes
inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM). Los niveles de complemento C3 y C4 se cuantifican
para evaluar el grado de consumo de este en enfermedades por inmunocomplejos, y su
descenso puede indicar (además de brote de enfermedad), cierto riesgo infeccioso.
Por último, utilizaremos la microbiología para identificar a los patógenos (PCR y cultivos
más que serología, que en estos pacientes puede ser falsamente negativa por la incapacidad
del paciente de generar anticuerpos específicos.
 3. Tratamiento:
Vacunas: solo de virus inactivados, las de virus vivos están contraindicadas.
ATB profilaxis
Tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas: Su uso se está contemplado en algunas
inmunodeficiencias secundarias con hipogammaglobulinemia significativa, en caso de
presentar infecciones de repetición que no hayan respondido a tratamiento antibiótico
profiláctico.
Higiene/lavado de manos
Vacunación de convivientes
Inmunoprofilaxis pasiva o quimioprofilaxis: En pacientes con inmunodeficiencias
secundarias expuestos a enfermedades inmunoprevenibles, en caso de que no se pueda
garantizar la protección, se debe considerar la aplicación de inmuprofilaxis pasiva o
quimioprofilaxis después de un contacto con una persona con infección activa

COLAGENOPATIAS
Las conectivopatías constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades ocasionadas por
una alteración en la inmunidad adquirida, apareciendo autoanticuerpos o células T
autorreactivas frente a diversas estructuras corporales. Se caracterizan por una afectación
multisistémica sin una causa aparente, con síntomas y signos variables que pueden aparecer
simultáneamente o de forma insidiosa durante el transcurso de semanas o meses.
Los síntomas iniciales son inespecíficos en muchos casos, como: fiebre, astenia, anorexia o
pérdida de peso, y debe establecerse un diagnóstico diferencial con infecciones (víricas y
bacterianas), neoplasias (especialmente, procesos linfoproliferativos) y otras enfermedades
inflamatorias (vasculitis).
La aparición de ciertas manifestaciones clínicas (exantema malar, úlceras orales, pápulas de
Gottron, fenómeno de Raynaud o esclerodactilia) asociadas a síntomas constitucionales y
una afectación multisistémica debe hacer pensar en una conectivopatía
Lupus Eritematoso Sistemico
Es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por la presencia de autoanticuerpos
que afectan a múltiples órganos y sistemas. En su aparición va a influir la combinación de
una serie de factores ambientales (radiación ultravioleta, infecciones, fármacos) y
hormonales en un paciente predispuesto genéticamente, en el que existe una desregulación
del sistema inmune.
 Manifestaciones Clinicas:
Los niños y adolescentes suelen presentar síntomas constitucionales inespecíficos (fiebre,
fatiga, anorexia, pérdida de peso, alopecia) asociados a una inflamación generalizada
(linfadenopatía, hepatoesplenomegalia) y síntomas de afectación orgánica específica.
Exantema malar en alas de mariposa, fotosensibilidad, úlceras orales, el fenómeno de
Mucocutaneas Raynaud. Exantemas de morfología y localización variables, lesiones vasculíticas (úlceras,
nódulos). Lesiones discoides aunque son raras en los niños
Musculoesquelticas Artritis que suele ser poliarticular, simétrica y con afectación de articulaciones grandes y
 pequeñas. Las artralgias, la rigidez matutina y las mialgias son también habituales. Puede
aparecer una necrosis avascular, especialmente en pacientes en tratamiento con corticoides
Renales Nefritis lupica que puede variar desde una proteinuria mínima con una hematuria
microscópica hasta el fallo renal agudo
Neuropsiquiatricas Cefalea, crisis epilépticas, trastorno del ánimo, enfermedad cerebral vascular, corea,
meningitis aséptica, neuropatía de nervios centrales o periféricos
La leucopenia leve (leucocitos 3.000- 4.000/mm3) es la manifestación más frecuente,
especialmente debida a linfopenia (<1.500/mm3). Puede encontrarse anemia de enfermedad
Hematológicas crónica, una anemia ferropénica o una anemia hemolítica con Coombs positivo. La
trombocitopenia es variable, aunque no suele requerir tratamiento con cifras estables
>20.000/μ
Gastrointestinales El dolor abdominal y la diarrea son habituales, al igual que la hepatoesplenomegalia. La
pancreatitis y la vasculitis intestinal son menos frecuentes.
Pleuropericarditis es la manifestación cardiorrespiratoria más frecuentemente observada en
Cardiopulmonares los niños con LESp (30%). Otras manifestaciones menos frecuentes son: miocarditis,
endocarditis aséptica, enfermedad pulmonar intersticial, hemorragia alveolar, neumonitis,
pulmón encogido, hipertensión pulmonar.
 Diagnóstico:
Para el diagnostico de esta, el paciente debe presentar 4 o mas de los criterios establecidos
en la siguiente tabla.

Para la confirmación diagnóstica se realizan varias pruebas analíticas (bioquímica

completa, hemograma, coagulación, perfil tiroideo, determinación de proteinuria y
sedimento urinario, pruebas inmunológicas: ANA, antiDNA, anti-ENA, incluyendo anti-
Sm, anti-RNP, anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B, anticuerpos antifosfolipídicos (AAF),
complemento (C3, C4, CH50), inmunoglobulinas, reactantes de fase aguda (RFA) como
velocidad de sedimentación (VSG), proteína C reactiva (PCR), serología viral, estudio de
anemia si precisa y otras pruebas específicas según el órgano o sistema afectado (pruebas
de imagen, electrocardiografía [ECG], ecocardiograma, biopsia cutánea o renal, etc.).
 Tratamiento:
 Dermatomiositis Juvenil
Es una enfermedad autoinmune caracterizada por la inflamación crónica de piel y músculo
estriado.
 Manifestaciones clínicas
La presentación habitual de la DMJ es un cuadro de debilidad muscular asociado a fiebre,
hiporexia, pérdida de peso de comienzo insidioso y manifestaciones cutáneas específicas,
como las pápulas de Gottron o el eritema heliotropo.
La debilidad muscular afecta a la cintura escapular (dificultad para levantar los brazos) y
pélvica (dificultad para subir y bajar escaleras) y puede asociar dolor muscular con el
ejercicio. El signo de Gowers (el niño trepa por sus muslos para levantarse del suelo) es
positivo. En casos graves, puede aparecer disfagia o disnea por afectación de la
musculatura faríngea y respiratoria. Durante su evolución pueden aparecer calcinosis,
lipodistrofia (cara y tronco) y úlceras cutáneas (asociadas a vasculitis sistémica).
 Diagnostico:
La presencia de lesiones cutáneas típicas diagnostica al paciente con DMJ, aunque el
diagnóstico clásico se basa en los criterios de Bohan y Peter (1975).

 Tratamiento
Se basa en la administración inicial de prednisona a dosis de 2 mg/kg/día vía oral repartido
en 2-3 dosis, pudiendo administrarse previamente bolos de metilprednisolona a 30 mg/kg
vía intravenosa durante 3 días en los pacientes graves. Una vez mejoren los síntomas,
normalmente a las 2-4 semanas, se administra en una sola dosis y se inicia el descenso de
forma progresiva, dejando una dosis de 5-10 mg/día durante, al menos, 12-24 meses.
 En los casos graves o refractarios, ha demostrado su utilidad la administración de
inmunoglobulinas intravenosas a dosis de 2 g/kg de forma periódica.
Como terapia adyuvante de las lesiones cutáneas, puede utilizarse tratamientos tópicos
(corticoides, tacrólimos, pimecrolimus) o asociar hidroxicloroquina oral a 3-6 mg/kg/día.
Se deben administrar suplementos de calcio y vitamina D y recomendar protección solar
Esclerodermia Localizada
El término esclerodermia está compuesto por los términos griegos skleros y dermis, que
significan piel dura. Se caracteriza por un aumento en la producción de colágeno que da
lugar a fibrosis de la piel y de otros órganos. Puede asociar atrofia del tejido subcutáneo o
de los tejidos profundos. Las esclerodermias se clasifican en:
1. Esclerodermia sistémica: esclerodermia que afecta a la piel y a órganos internos.
2. Síndromes esclerodermiformes: diferentes enfermedades que se caracterizan por
presentar piel dura cómo en la esclerodermia, pero que tienen una etiopatogenia
diferente.
3. Síndromes de overlap: esclerodermias asociadas a otras enfermedades autoinmunes
La esclerodermia localizada (EL) Es la forma de esclerodermia más frecuente en la
infancia, es aquella enfermedad en la que existe un endurecimiento de la piel, pero la
afectación de órganos internos es infrecuente.
 Manifestaciones clínicas
El cuadro comienza de manera insidiosa con un edema cutáneo localizado con bordes
eritematosos o violáceos, seguido de un progresivo endurecimiento de la piel y tejidos
subyacentes, con frecuencia, asociado a alteraciones de la pigmentación, alopecia y
anhidrosis.
Pueden haber manifestaciones extracutáneas, principalmente musculoesqueléticas
(artralgias/artritis); afectación de cara/cuero cabelludo, manifestaciones neurológicas
(cefalea, convulsiones, trastornos del comportamiento) y oculares (epiescleritis, uveítis,
afectación palpebral).
 Diagnostico:
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. La biopsia cutánea no se debe realizar de
rutina, aunque a veces es necesaria para diferenciar una EL de otras condiciones o para
determinar si hay signos de actividad.
No existen hallazgos de laboratorio característicos. Algunos pacientes presentan
autoanticuerpos, pero no se relacionan con la actividad, el curso ni el pronóstico de la
enfermedad.
 Tratamiento
En las lesiones circunscritas superficiales con signos de actividad, puede realizarse
tratamiento tópico con corticoides, inhibidores de la calcineurina (tacrólimus,
pimecrolimus) o con fototerapia con luz ultravioleta (UV).
En los casos en los que existe afectación profunda, que cruza articulaciones (riesgo de
limitación funcional), lesiones lineales o atróficas que afectan a cara o cuero cabelludo, una
progresión rápida o una distribución amplia de las lesiones y/o un fracaso a los tratamientos
tópicos o terapia UV, se utilizan corticoides orales (prednisona a 0,5-1 g/kg/día) asociado a
metotrexato a dosis de 10-15 mg/m2/ semana vía oral o subcutánea.
Puede ser necesaria la realización de fisioterapia para mejorar contracturas articulares y
cirugía plástica para la reconstrucción de alteraciones faciales.
Esclerosis sistémica
Es una enfermedad del tejido conectivo y de la microcirculación que se caracteriza por la
fibrosis de los tejidos afectados y obliteraciones vasculares, pudiendo afectar la piel, el tubo
digestivo, los pulmones y los riñones.
 Manifestaciones clínicas
El inicio de la enfermedad se caracteriza por el desarrollo de un fenómeno de Raynaud,
asociado a: edema e induración progresiva en manos y cara, telangiectasias (cara y
extremidades superiores) y alteraciones capilares en el lecho ungueal. Otras
manifestaciones cutáneas son: la calcinosis o depósitos subcutáneos de calcio (codos,
rodillas), las úlceras digitales y las alteraciones en la pigmentación de las zonas afectadas.
Las principales manifestaciones extracutáneas son: gastrointestinales (reflujo
gastroesofágico, trastornos en la motilidad digestiva), respiratorias (alteraciones en las
pruebas de función pulmonar, enfermedad intersticial pulmonar, hipertensión pulmonar) y
musculoesqueléticas (artralgias y artritis, sobre todo en manos).
 Diagnostico:
-El hemograma, la orina y los reactantes de fase aguda suelen ser normales.
-Anticuerpos antinucleares (ANA), pueden ser positivos los anticuerpos antitopoisomerasa
(o Scl-70) y los anticuerpos anticentrómero.
-La radiografía simple detecta la presencia de calcificaciones, erosiones articulares y
acrosteolisis.
-El estudio de los pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico incluye: una
manometría, una pHmetría y, en algunos casos, una endoscopia digestiva alta.
-En los niños con sospecha de ES, debe realizarse en la valoración inicial: una radiografía
de tórax, pruebas de función pulmonar (espirometría, difusión de la capacidad de monóxido
de carbono), un ECG y un ecocardiograma.
 Tratamiento
El metotrexato y el micofenolato han demostrado mejorar la clínica cutánea, mientras que
para la enfermedad pulmonar intersiticial se precisa el uso de ciclofosfamida.
El tratamiento sintomático es fundamental, utilizándose nifedipino o iloprost para el
fenómeno de Raynaud, inhibidores de la bomba de protones para el reflujo gastroesofágico
y procinéticos para los trastornos de la motilidad.
Enfermedad mixta del tejido conectivo
La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) pediátrica es una enfermedad
autoinmune sistémica, considerada por algunos autores como un síndrome de solapamiento
con características clínicas de artritis idiopática juvenil (AIJ), lupus eritematoso sistémico
(LES), esclerosis sistémica (SSc) y dermatomiositis/polimiositis juvenil (DMJ/PMJ)
asociado a la presencia de títulos altos de anticuerpos anti-U1-RNP
  Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas iniciales más frecuentes son: la presencia de un síndrome
constitucional asociado a fenómeno de Raynaud y la poliartritis de manos, apareciendo
progresivamente manifestaciones de Artritis Idiopatica Juvenil (sinovitis), Lupus
Eritematoso Sistemico (exantema malar, pleuritis, pericarditis, adenopatías),
Dermatomiositis (debilidad muscular, miositis) y Esclerosis Sistemica (esclerodactilia,
enfermedad pulmonar intersticial, trastornos en la motilidad esofágica).
 Diagnostico:
Es frecuente encontrar en el hemograma: anemia, leucopenia y/o trombocitopenia. Otras
alteraciones comunes son: la hipocomplementemia, la elevación de las enzimas musculares
y la presencia de FR positivo. Los títulos de ANA están elevados, siendo los anticuerpos
anti-RNP a títulos altos, característicos de esta enfermedad.
 Tratamiento
La mayoría de pacientes suelen responder a corticoides a dosis bajas, antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs), hidroxicloroquina o combinaciones de estas medicaciones. El
fenómeno de Raynaud se trata evitando el frío y el estrés emocional y, en los casos más
graves, con nifedipino. Cuando existe una afectación visceral importante, se requieren
corticoides a dosis altas e inmunosupresores.
Síndrome de Sjögren
El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune sistémica que se caracteriza
por la infiltración linfocitaria de las glándulas exocrinas produciendo una pérdida de su
función y una sequedad generalizada.
En las formas juveniles, la forma de presentación habitual es la parotiditis recurrente,
apareciendo, posteriormente, sequedad oral (xerostomía) (dificultad para salivar durante las
comidas o para hablar) y ocular (xeroftalmia), además de otras manifestaciones sistémicas
variables que pueden ir desde artralgias y artritis asimétrica hasta la acidosis tubular renal.
La sospecha diagnóstica se refuerza con la presencia de ANA y anticuerpos anti-SSA o
anti-SSB en la analítica y puede confirmarse mediante el estudio anatomopatológico de
biopsias de glándulas salivares menores, que demuestra un infiltrado inflamatorio
linfocitario.
El tratamiento suele ser sintomático: lágrimas artificiales, estimulantes de la salivación, una
buena higiene dental y antiinflamatorios no esteroideos para los dolores articulares