UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Plantilla de presentación de casos
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):
DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL DESPUÉS DE LA SESIÓN DE
CLASE
Fecha:
Nombre (s) del (de los) participante(s):
● Neyra Zapata, Leslie
● Olemar Flores, Emma
● Pacheco Viera, Giannina
● Pardo Abad, Jessy
● Patiño Masias, Any
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:
Edad: 17 Masculino: X Femenino:
Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos
● Se trata de un paciente masculino, de 17 años de edad, procedente de
Sechura, departamento Piura, con antecedentes personales y familiares
no relevantes
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya
toda la información relevante en forma de nota.
ANAMNESIS
Fecha y Hora: no refiere Anamnesis: Directa Confiabilidad: Confiable
FILIACIÓN
● Nombres y Apellidos: No refiere
● Edad: 17 años
● Sexo: masculino
● Raza: No refiere
● Estado Civil: No refiere
● Religión: No refiere
● Grado de Instrucción: No refiere
● Ocupación: No refiere
● Fecha – lugar de nacimiento: No refiere
● Procedencia: Sechura-Piura
● Domicilio: No refiere
● Persona Responsable – relación: No refiere
● Fecha de Ingreso: No refiere
MOTIVO DE CONSULTA: manchas y placas en forma generalizada bilateral
ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 5 meses Forma de inicio: Insidioso Curso:
Progresivo
Refiere aparición de manchas y placas en forma generalizada bilateral,
progresiva, con presencia de prurito de moderada intensidad, continuo con
exacerbaciones relacionadas con exposición al calor.
● FUNCIONES BIOLÓGICAS: No refiere
● ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: No refiere
● ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: No refiere
● ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes
de la admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación
realizada
● NO REFIERE
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas
Paciente Interpretación
HB 14g/dl Normal
Eosinófilos 0% Normal
Leucocitos 7500 mm3 Normal
Neutrófilos 60 % Normal
Urea 21 mg/dl Normal
Creatinina 0.7 mg/dl Normal
VDRL No Reactivo
HIV No Reactivo
Serología viral para CMV Negativo
Hepatitis B y C Negativo
Cultivo Negativo
Presenta Líneas Longitudinales Blanco-Nacaradas
Dermatocospia (Estrías De Wickham), Áreas Pardo Oscuras De
Distribución Difusa.
Tiempos de coagulación sin alteraciones
● PRESENTA LÍNEAS LONGITUDINALES BLANCO-NACARADAS (ESTRÍAS
DE WICKHAM), ÁREAS PARDO OSCURAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA.
HIPERQUERATOSIS, HIPERGRANULOSIS “ DIENTES DE SIERRA”, INFILTRADO
LINFOCITARIO
Pápula, púrpura poligonal simétrico bilateral
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento. Uso del modelo
de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS
DIAGNÓSTICAS
1. Varón 17 años
2. Manchas y Placas en forma P1:: Dermatosis pápulo H1: LIquen plano
generalizada bilateral. eritematodescamativa, pigmentado
3. Prurito de moderada Intensidad, purpúricas
continuo con exacerbaciones
H2:Eritema discromico
relacionadas con la exposición al P2: Prurito
calor.
perstans
P3:Dermatoscopia: Estrías de
4. Lesiones en forma simétrica con
predominio en tronco y
Wickham H3: Sífilis secundaria
miembros inferiores,
P4:histología típica de liquen
caracterizadas por pápulas
plano
purpúreas de configuración
poligonal, de bordes regulares P5:Lesiones a predominio de
bien definidos. tronco y miembros inferiores
5. Placas de configuración oval,
6. Placa en dorso de 2cm de
diámetro.
7. Dermatoscopia: Presenta líneas
longitudinales Blanco-nacaradas
(Estrías de Wickham). Áreas
pardo oscuras de distribución
difusa.
8. . Leucocitos: 7.500 mm3.
9. Eosinofilos: 0%
10. Neutrófilos: 60 %
11. Hemoglobina: 14 g/DL
12. Urea: 21 mg/dL
13. Creatinina: 0.7 mg/dL
14. VDRL: No reactivo
15. HIV: No reactivo
16. Serología viral para CMV: Negativo.
17. Hepatitis B y C: Negativo
18. Cultivo: Negativo
19. Coagulación sin alteraciones
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
H1: LIQUEN PLANO PIGMENTADO
Se consideró liquen plano pigmentado, básicamente por las características de las
lesiones, añadiendo los hallazgos en la dermatoscopia donde se observan estrías
de wickham, lo que coincide con lo mencionado en el artículo de revisión “Liquen
plano pigmentado a propósito de un caso” donde describe la lesión del liquen plano
pigmentado como la lesión clásica que consiste en una pápula poligonal aplanada,
de tonalidad eritemato-violácea que suele tener finas escamas adherentes en la
superficie, denominadas estrías de Wickham, que consisten en estructuras
polimórficas blanquecinas y que corresponden histológicamente a zonas de
ortoqueratosis.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
H2 ERITEMA DISCRÓMICO PERSTANS:
Se caracteriza por las manchas de color azul grisáceo que varían desde 0.5 a varios
centímetros formando áreas confluentes; y que luego adquieren un color cenizo con
un borde eritematoso, elevado y de evolución lenta y progresiva, que aparece e
individuos sanos. Predomina en la segunda década de la vida. Las lesiones se
localizan comúnmente en tronco, brazos, cuello y cara, sin preferencia por áreas
expuestas. Además, las lesiones tienen tendencia a la simetría (particularmente en
cara y cuello) y cursan con brotes sucesivos sin síntomas ni signos prodrómicos.
H3 SÍFILIS SECUNDARIA:
Las manifestaciones clásicas de la sífilis secundaria que ocurren en la piel son:
lesiones papulares, maculopapulares o postulares acompañadas de un cuadro cuyo
signos y síntomas simulan influenza con linfadenopatía generalizada palpables que
típicamente aparecen a las 4-10 semanas de la infección inicial. La localización
inicial de las lesiones es el tronco, posteriormente se extiende al tórax, al abdomen
y a los brazos y predomina en zonas flexoras (palmas y plantas). Las lesiones son
rosadas y se prolongan hasta ocho semanas.
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión
diagnóstica de acuerdo con el diagnóstico planteado y según la medicina
basada en evidencias.
DERMATOSCOPIA: permite visualizar en profundidad lesiones de la piel a través de
una lente de mano o dermatoscopio. Esperaríamos encontrar estrías de Wickham
EXAMEN CITOLÓGICO:
● BIOPSIA DE PIEL: Se realiza biopsia de piel, la cual reporta en el corte
histológico teñido con hematoxilina–eosina: Dermatitis Liquenoide,
constituida por abundante infiltrado inflamatorio linfocitario difuso
● HEMOGRAMA COMPLETO: para evaluar si existe alguna infección o
enfermedad asociada ya que existen probabilidades de que las causas de
liquen plano este asociado a otras enfermedades.
● PERFIL TIROIDEO: TSH, T4, T3: Se realiza para poder descartar una
complicación, ya que puede haber cierto compromiso inmunitario en esta
enfermedad.
● VDRL: Para descartar sífilis secundaria
● SEROLOGÍA VIRAL PARA CITOMEGALOVIRUS
● PRUEBA PARA EL VIRUS HEPATITIS B Y C
● PRUEBA PARA DESCARTAR VIH
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo
de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
NO FARMACOLÓGICO
● Evitar factores desencadenantes o exacerbantes (exposición al sol,
fármacos, sustancias químicas)
● Evitar la exposición a traumatismo o cualquier tipo de lesión que
involucre la piel, de tal manera que se evite el Fenómeno de Koebner.
● Syndet para la higiene diaria
● Uso de bloqueadores solares: FPS +30
FARMACOLÓGICO
Primera línea:
- Propionato de Clobetasol al 0.05% dos veces al día (cremas), por 2
semanas, luego disminuir la frecuencia de acuerdo a la evolución
clínica.
- Para el prurito: Antihistamínicos: Levocetirizina (5 mg- 1 Tab C/ 24 h)
x 20 días
- Segunda línea:
. Prednisona 0,5-1 mg/kg, por 2 semanas, luego ir reduciendo
gradualmente la dosis.
. Acitretina 25 mg/d, por 8 semanas
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los
exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología
bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones
clinicas del paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clinicas,
laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria)
implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA
Educación al paciente Hacer un diagnóstico Recomendar apoyo y
sobre la enfermedad y precoz para darle un orientación psicológica,
evitar factores que manejo terapéutico para intentar sobrellevar
desencadenan la oportuno y hacer que mejor la enfermedad.
enfermedad como cumpla el tratamiento, Tratamiento de
medicamentos y control mensual de la mantenimiento
enfermedades enfermedad.
concomitantes. Uso de
fotoprotectores en la
variedad actínica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Tetsuo Shiohara y Yoshiko Mizukaw. . Bolognia: Dermatología. 4º
Edición. 2019. Elsevier España. Pp 138-159
2. García-Pola MJ, González-Álvarez L, García-Martin JM.
Treatment of oral lichen planus. Systematic review and
therapeutic guide. Med Clin (Barc). 2017;149(8):351-62.
3. Usatine RP, Tinitigan M. Diagnosis and treatment of lichen
planus. Am Fam Physician. 2011;84(1):53-60.
4. Paul J, Foss CE, Hirano SA, et al. An open-label pilot study of
apremilast for the treatment of moderate to severe lichen planus;
a case series. Am Acad Dermatol 2013;68:255-61.
