ESPECIALIZACIÓN EN ORTODONCIA

Y ORTOPEDIA MAXILAR

ETIOLOGÍA DE LAS MALOCLUSIONES

MALOCLUSIÓN CLASE II-2 Y

PATRÓN CARA CORTA

R1: Williams Marcelo Chinizaca Veloz

Coordinador de área: Dr. Esp. Mg. Manuel Adriazola Pando

Lima – Perú
2020
 ÍNDICE
I. Objetivos
II. Introducción
III. Marco Teórico
IV. Conclusiones
V. Bibliografía
I. Objetivos

 Comprender los factores etiológicos de la maloclusión clase II

división 2.

 Conocer los más importantes estudios realizados sobre

genética de la maloclusión clase II-2.

 Comprender los factores determinantes de un patrón facial.

 Conocer las características funcionales, clínicas, dentales y

radiográficas del patrón de desarrollo cara corta.

 II. Introducción

La naturaleza de la maloclusión

Se puede definir a la maloclusión como una desviación significativa de lo que

es definido como una oclusión normal o ideal (Andrews, 1972). Muchos

componentes están involucrados en la oclusión normal. Los más importantes

son: a) el tamaño de la maxila; b) el tamaño de la mandíbula, tanto de la rama

como del cuerpo; c) los factores que determinan la relación entre las dos bases

esqueléticas, como la base craneal y los factores ambientales; d) la forma del

arco; e) el tamaño y la morfología de los dientes; f) el número de dientes

presentes; y g) la morfología de los tejidos blandos así como el comportamiento

de la musculatura perioral, de los labios y la lengua (Mossey, 1999).

El término oclusión normal es arbitrario, pero es generalmente aceptado

referirse a él como una relación molar clase I con buen alineamiento de todos

los dientes, una situación que ocurre solamente en el 30-40% de la población

(Mossey, 1999).

Hay evidencia antropológica dental que los grupos poblacionales que son

genéticamente homogéneos tienden a tener una oclusión normal. En

poblaciones de raza pura como los Melanesios de las Islas Filipinas, la

maloclusión es casi inexistente. Sin embargo, en poblaciones heterogéneas, la

incidencia de discrepancias mandibulares y desarmonías oclusales es

significativamente mayor. Stockard (1941) llevó a cabo experimentos de

apareamiento y obtención de descendencia (breeding) con perros y produjo

deformidades orofaciales grotescas y maloclusiones asociadas. El concluyó

que las características individuales del complejo craneofacial podían ser

heredadas según los principios Mendelianos independientemente de otras

porciones del cráneo, y que el tamaño de la mandíbula y de los dientes podían

ser heredados independientemente, como rasgos genéticamente dominantes.

Estos experimentos han sido severamente criticados basándose en que el gen

para la acondroplasia es probable que haya contribuido, y que, respecto a la

herencia de la maloclusión en humanos, la extrapolación para concluir que el

cruce racial puede explicar las discrepancias dentomaxilares, es enteramente

injustificado. La evidencia de estudios de familias humanas y estudios de

gemelos es considerada más creíble (Mossey, 1999).

Estudios familiares de heredabilidad de fenotipos dentofaciales

Los métodos analíticos en genética cuantitativa dependen principalmente de

las correlaciones entre parientes y del procedimiento estadístico del análisis de

varianza. El método gemelo, aplicado apropiadamente, constituye para los

genetistas una de las técnicas más informativas disponibles para el análisis de

rasgos genéticos complejos. Un método alternativo para investigar el rol de la

herencia en la determinación del morfología dental y craneofacial, es el estudio

familiar. La heredabilidad en dichos estudios se expresa normalmente en

términos de coeficientes de correlación padre/descendencia o coeficientes de

correlación dentro de pares de hermanos (Mossey, 1999).

El estudio de las relaciones craneofaciales en gemelos se basa en el principio

de que las diferencias observadas dentro de un par de gemelos monocigóticos

(cuyo genotipo es idéntico) se deben al medioambiente y que las diferencias

dentro de un par de gemelos dicigóticos (que comparten el 50% de su

complemento genético total) se deben tanto al medioambiente como al

genotipo. Una comparación de las diferencias intra-par observadas para

gemelos en las dos categorías debería proveer una medida del grado en que

los gemelos monocigóticos son más parecidos que los gemelos dicigóticos.

Mientras más grande sea esta diferencia entre las dos categorías de gemelos,

mayor será el efecto genético en la variabilidad del rasgo. Este modelo implica

que la cigosidad está precisamente determinada y que los efectos ambientales

son iguales en las dos categorías de gemelos (Mossey, 1999).

III. Marco teórico

Estudios familiares y de gemelos: Maloclusión clase II-2

La maloclusión clase II-2, descrita por primera vez por Angle en 1899, tiene una

tasa de incidencia del 1.5 al 7% (Ruf y Pancherz, 1999) y representa entre el

2.3% y 5% de todas las maloclusiones en la población occidental blanca

(Hartsfield, Morford y Otero, 2012). Se la considera una entidad clínica distinta;

una colección más consistente de caracteres morfológicos definibles que

ocurren simultáneamente, es decir, más un síndrome que los otros tipos de

maloclusión presentados por Angle. La maloclusión clase II-2 comprende una

combinación única de mordida profunda, incisivos retroinclinados, discrepancia

esquelética clase II, una línea labial alta con actividad tipo correa del labio

inferior y músculos mentonianos activos. También incluye características

dentales morfométricas como un pobre desarrollo del cíngulo y un aumentado

ángulo de collum en los incisivos superiores. También se ha observado un

sobredesarrollo del hueso interincisal o de la prominencia alveolar

anterosuperior (Karlsen, 1994; Arvystas, 1990). Peck et al. (1998) también

describe dientes de menor ancho mesiodistal que los dientes promedio,

reforzando una observación similar hecha por Beresford (1969) y por

Robertson y Hilton (1965), quienes hallaron a estos dientes significativamente

más delgados en sentido labio-lingual. Otra característica del síndrome clase II-

2 es la tendencia al desarrollo mandibular con rotación anterior, que contribuye

a la mordida profunda, la prominencia mentoniana y a la disminución de la

altura facial inferior. Esta última característica, a su vez, influye en la posición

del labio inferior respecto a los incisivos superiores y en el aumento de las

fuerzas musculares masticatorias según lo reportaron Quinn y Yoshikawa

(1985) (Mossey, 1999).

Prasad et al. (2014), en su estudio sobre comparación de cefalogramas y

ancho de arcos maxilares entre maloclusiones clase II-1 y II-2, concluyeron que

las características patognomónicas de una maloclusión clase II-2, son:

1. Maxilar ortognático y un leve retrognatismo mandibular

2. Patrón de crecimiento horizontal marcado con base mandibular rotada

hacia adelante

3. Mordida profunda esquelética

4. Incisivos superiores retroinclinados con dientes anteroinferiores casi

normales.

5. Labio inferior ligeramente por detrás de la línea E de Ricketts con

mentón prominente.

6. Aumento de los parámetros del ancho del arco maxilar (ancho

intercanino e intermolar, ancho del arco basal en caninos y molares).

7. Ancho del arco mandibular restringido y, por lo tanto, mayores

posibilidades de apiñamiento en el arco inferior.

La incidencia familiar de la maloclusión clase II-2 ha sido documentada en

varios estudios de gemelos y trillizos (por ejemplo, el de Kloeppel, 1953 y

Markovic, 1992) y en pedigríes familiares aportados por Korkhaus (1930),

Rubbrecht (1930), Trauner (1968) y Peck et al. (1998). Markovic (1992) llevó a

cabo un estudio cefalométrico y clínico de 114 maloclusiones clase II-2, 48

pares de gemelos y 6 grupos de trillizos. Se realizaron comparaciones intra e

inter-par para determinar las tasas de concordancia-discordancia para gemelos

monocigóticos y dicigóticos. De los pares de gemelos monocigóticos, el 100%

demostró concordancia para la maloclusión clase II-2, mientras que casi el 90%

de los pares de gemelos dicigóticos fueron discordantes (Mossey, 1999).

Según estos estudios, la influencia genética, probable autosómica dominante

con penetrancia incompleta y expresividad variable, es el principal factor

etiológico de la maloclusión clase II-2: un modelo poligénico con expresión

simultánea de una serie de rasgos morfológicos determinados genéticamente

(que actúan aditivamente) (Mossey, 1999).

La controversia acerca de la etiología de la maloclusión clase II-2 surge de una

falla para apreciar los efectos sinérgicos de la genética y el medioambiente en

la morfología facial. Watnick (1972) estudió 35 pares de gemelos

monocigóticos y 35 pares de dicigóticos del mismo sexo, usando cefalometría.

Él concluyó que en un mismo hueso del complejo craneofacial hay varios sitios

locales de crecimiento, cada uno con un diferente mecanismo de control.

Ciertas áreas como la sínfisis lingual, la superficie lateral de la rama y la

curvatura frontal de la mandíbula se encuentran predominantemente bajo

control genético. Otras áreas como la escotadura antegonial, son

predominantemente afectadas por factores ambientales. Esto concuerda con

las conclusiones de otros numerosos estudios como el famoso estudio de

Lundstrom (1948) y el estudio de Kraus et al. (1959) en 6 grupos de trillizos del

mismo sexo. En este último, se evaluaron 17 rasgos esqueletales de

cefalogramas frontales y laterales. Ambos estudios concluyeron que a pesar de

que factores genéticos parecen gobernar la forma y tamaño básico del

esqueleto, los factores ambientales en sus facetas multitudinarias tienen mucha

influencia en los elementos óseos, y ambos factores se combinan para

conseguir la armonía o desarmonía craneal y facial (Mossey, 1999).

Ruf y Pancherz (1999) reportaron un caso de dos gemelos monocigóticos

masculinos. Ambos presentaban una marcada similitud en la apariencia facial,

pero sus oclusiones eran notablemente diferentes. El gemelo con maloclusión

clase II-2 tenía una relación molar clase II de media cúspide, un overjet de 1

mm y overbite de 7 mm (mordida profunda); mientras que su hermano con

maloclusión clase II-1 tenía una relación molar clase II de media cúspide, un

overjet de 12 mm y overbite de 5 mm (mordida profunda). Según la madre de

los gemelos, hubo una historia de succión digital en el gemelo II-2, pero no en

el gemelo II-1, quien interponía el labio inferior al deglutir. El análisis

cefalométrico no reveló ninguna diferencia en la morfología esquelética; sin

embargo, los gemelos difirieron en la inclinación de los incisivos superiores:

retroinclinación en el gemelo II-2 y proinclinación en el gemelo II-1. La

superposición cefalométrica no mostró ninguna diferencia en la posición del

labio superior; sin embargo, respecto a la posición de los incisivos superiores,

el gemelo II-2 mostró una línea labial alta.

Ambos gemelos fueron tratados exitosamente con aparatos removibles y fijos

(placa superior, activador y brackets) por un período de 4 años. La única

diferencia en el tratamiento entre ambos gemelos, consistió en la proinclinación

de los incisivos superiores antes del tratamiento ortopédico funcional en el

gemelo II-2. La superposición cefalométrica postratamiento no mostró

diferencia real alguna en la morfología dentoesquelética entre los dos gemelos

(Ruf y Pancherz, 1999).

La discordancia para una maloclusión en gemelos dicigóticos es un hallazgo

frecuente, pero para la fecha en que se reportó este caso, la discordancia para

una maloclusión en gemelos monocigóticos sólo había sido reportada por

Leech en 1955. Varios estudios cefalométricos sugieren que la maloclusión

clase II-2 no exhibe un patrón esqueléticofacial distintivo. Pancherz et al. (1997)

mostraron que, excepto por la posición de los incisivos superiores, no existe

diferencia en la morfología dentoesquelética cuando se compara las

maloclusiones clase II-1 y II-2.

Angle defendía que una línea labial alta era el principal factor etiológico de la

maloclusión clase II-2. Sin embargo, según el reporte de Ruf y Pancherz, las

posiciones verticales absolutas de los labios superior e inferior en ambos

gemelos, eran idénticas; solamente respecto a la posición de los incisivos

superiores, el gemelo II-2 mostraba una línea labial alta (al igual que en el caso

de Leech). Estos hallazgos sugieren que no es originalmente la posición del

labio inferior la responsable de la diferencia en la inclinación de los incisivos,

sino la posición de los incisivos como tal. Otra explicación puede ser una

diferencia en el patrón funcional de la musculatura del labio. No obstante, si la

posición de los incisivos está determinada genéticamente, la pregunta es: ¿qué

causó la diferencia en la posición de los incisivos superiores en los gemelos

idénticos? ¿es el patrón de deglución atípica (posicionando el labio inferior por

detrás de los incisivos superiores) mostrado por el gemelo II-1? y, ¿es esta

disfunción labial un patrón primario o es el resultado de los incisivos superiores

proinclinados? o, ¿la madre está confundiendo a sus gemelos? ¿es el gemelo

II-1 el que tuvo historia de succión digital y no el gemelo II-2? De ser así el

caso, el ambiente podría superar a la genética en la determinación del patrón

dentofacial, pero la madre estaba segura de haber identificado correctamente a

los gemelos (Ruf y Pancherz, 1999).

Mills (1973), Luffingham (1982), Karlsen (1994) y otros, consideraban que la

retroinclinación del incisivo maxilar es el resultado de la aumentada presión del

labio en reposo como consecuencia de una combinación de hiperactividad de

la musculatura labial y una línea más alta del labio en reposo, enfatizando la

influencia ambiental en la maloclusión clase II-2. Esta perspectiva coincide con

el estudio de McIntyrea y Millett (2006) quienes encontraron diferencias

altamente significativas en la morfología del labio y la relación del labio con los

incisivos centrales permanentes entre individuos con maloclusión clase I y II-2.

Los labios superior e inferior eran relativamente más gruesos con un contacto

más apical del labio inferior con la superficie labial del incisivo central maxilar

permanente (línea labial más alta) en el grupo Clase II-2 en comparación con el

grupo Clase I. Se observó que los incisivos centrales mandibulares

permanentes estaban más verticales con respecto a su base esquelética en el

primer grupo que en el segundo. Los incisivos centrales maxilares permanentes

retroinclinados, que tenían coronas clínicas más largas con un espesor labio-

palatal reducido, se encontraban relativamente más extruidos en el grupo Clase

II-2 en comparación con el grupo Clase I (Mossey, 1999).

Por otro lado, Graber (1972), Hotz (1974), Meskov (1988) y Markovic (1992),

subrayaron el rol predominante de los factores genéticos en la etiología de la

maloclusión clase II-2. Si se considera que la morfología del labio inferior, su

comportamiento y su posición respecto a los incisivos superiores, están

determinados o influenciados genéticamente, tanto la genética como el

ambiente son responsables del desarrollo de esta maloclusión (Mossey, 1999).

La literatura también provee evidencia de una tendencia secular al aumento de

la prevalencia de la maloclusión (Price, 1945; Dixon, 1970; Weiland et al.,

1996). La tendencia al estrechamiento de los arcos maxilares y al mayor

apiñamiento es compatible con una determinación multifactorial poligénica o

una interacción genes/ambiente, donde ciertos fenotipos craneofaciales

determinados genéticamente mostrarán una mayor susceptibilidad a ciertos

factores ambientales. Esta tendencia puede ser explicada, al menos en parte,

por el aumento simultáneo de las mezclas interraciales características de la

occidentalización (Mossey, 1999).

Heredabilidad de variables oclusales locales

Ha sido muy bien documentado que las medidas del complejo craneofacial

esquelético tienen de moderada a alta heredabilidad, mientras que las medidas

de las porciones dentoalveolares de los maxilares, es decir, la posición de los

dientes y las relaciones dentales, no han recibido suficiente atención en la

literatura. La percepción popular es que debido a la adaptabilidad de la región

dentoalveolar cuando está sujeta a factores ambientales, maloclusiones locales

son primariamente adquiridas y se esperaría que tengan bajas heredabilidades.

Algunas variables correspondientes a la posición y oclusión de los dientes

tienen una más fuerte influencia ambiental que hereditaria (Harris y Smith,

1982). Lundstrom (1984) concluyó que la contribución genética a las anomalías

de posición dentaria y relación mandibular total es sólo del 40%, con una mayor

influencia genética en el patrón esquelético que en las características dentales

(Mossey, 1999).
No obstante, la evidencia de otros estudios, desafía estas conclusiones.

Lundstrom (1948), en su estudio de 50 pares de gemelos monocigóticos y 50

pares de dicigóticos, concluyó que la herencia juega un papel importante en

determinar, entre otros factores, el ancho y la longitud del arco dental, el

apiñamiento y el espaciamiento de los dientes y el grado de overbite. Hu et al.

(1992) también reportaron similitudes familiares en la forma del arco dental y la

posición dentaria. En el estudio de King et al. (1993), los registros ortodóncicos

iniciales de 104 pares de hermanos adolescentes, fueron examinados. Las

estimaciones de heredabilidad para las variaciones oclusales como rotaciones,

mordidas cruzadas y desplazamientos, fueron significativamente altas en

comparación con una serie de adolescentes con buena oclusión natural. La

explicación a esto fue que, dados ciertos tipos faciales y patrones de

crecimiento influenciados genéticamente, los hermanos parecen responder a

factores ambientales, como la respiración oral crónica y el disminuido estrés

masticatorio, de manera similar. La similitud de las malposiciones dentarias y

maloclusiones entre hermanos, bien puede ser por una forma craneofacial

similar, la cual está determinada genéticamente. Es importante recordar que la

morfología y el comportamiento del tejido blando tienen un componente

genético e influyen significativamente en la morfología dentoalveolar. Este

concepto fue descrito por Van Der Linden (1966) como el balance entre las

matrices funcionales externas e internas. Por ejemplo, en la maloclusión clase

II-1, un labio superior corto y flácido, disminuye la influencia externa y el

desequilibrio favorecerá la proinclinación de los incisivos superiores. Por otro

lado, un labio inferior alto de comportamiento más expresivo, ocasionará la

relación incisal típica de la maloclusión clase II-2. Esta matriz externa está
fuertemente determinada genéticamente. La matriz interna es determinada

principalmente por la postura y comportamiento de la lengua, que pueden ser

influenciados por factores ambientales y genéticos (Mossey, 1999).

Influencia genética en el número, tamaño, morfología, posición y erupción

de los dientes.

Estudios de gemelos han mostrado que las dimensiones de las coronas son

fuertemente heredables (Osborne et al. 1958). Los genes homeostáticos Hox 7

y Hox 8 (ahora referidos como MSX1 y MSX2) son responsables de la

estabilidad en el patrón dental, según la teoría de campo de Butler (1963): la

morfología, patrón de erupción y número de dientes en las regiones incisiva,

canina, premolar y molar es estable a lo largo de la evolución, desde el

desarrollo dentario primate. Ya que los hábitos dietéticos en humanos se han

adaptado desde una cultura cazadora/recolectora a una cultura alimentaria más

refinada, las presiones de la selección evolutiva tienden a disminuir el volumen

dentario, principalmente de los terceros molares, segundos premolares e

incisivos laterales. La hipodoncia de estos dientes, muestra una tendencia

familiar y se ajusta al modelo poligénico, pero la teoría evolutiva sugiere una

influencia ambiental también (Mossey, 1999).

La evidencia clínica sugiere que la hipodoncia y la hipoplasia de los incisivos

laterales maxilares suelen presentarse simultáneamente. Numerosos pedigríes

sugieren que son diferentes expresiones de un mismo desorden. Gruneberg

(1965) sugirió que un germen dentario debe alcanzar un tamaño crítico durante

un estadio particular de desarrollo o involucionará. Suaraz y Spence (1974)

mostraron que la hipodoncia e hipoplasia están controladas por los mismos o

relacionados loci. En base a la evidencia, se dice que el tamaño dentario

encaja en un modelo multifactorial poligénico (Mossey, 1999).

Los dientes supernumerarios, más frecuentemente observados en la región de

la premaxila y con una predilección por el sexo masculino, también parecen

estar determinados genéticamente. Niswander y Sugaku (1963), tras analizar

estudios familiares, sugirieron que al igual que la hipodoncia, la genética de los

dientes supernumerarios está bajo el control de diferentes loci (Mossey, 1999).

La herencia de la hipodoncia ha sido revelada mediante estudios familiares y

de gemelos. Un estudio de niños con dientes ausentes encontró que más de la

mitad de sus hermanos o padres también tenían dientes ausentes, siendo la

prevalencia en la población del 5% (Grahnen, 1956). Markovic (1982) encontró

una alta tasa de concordancia para hipodoncia en pares de gemelos

monocigóticos, mientras que los pares de gemelos dicigóticos fueron

discordantes. Se concluye que el modo de transmisión puede ser explicado por

un único gen autosómico dominante con penetrancia incompleta (Mossey,

1999).

Caninos maxilares ectópicos

Varios estudios del pasado han indicado una tendencia genética para los

caninos maxilares ectópicos (Zilberman et al., 1990). Peck et al. (1994)

concluyó que los caninos ectópicos palatinos eran un rasgo heredado, siendo

una de las anomalías de un complejo de alteraciones dentales genéticamente

asociadas, ocurriendo en combinación con dientes ausentes, dientes de

tamaño disminuido, dientes supernumerarios y dientes en otras posiciones

ectópicas. Estudios previos también han mostrado una asociación entre los
caninos maxilares ectópicos y la maloclusión clase II-2, un rasgo heredado

genéticamente (Mossey et al. 1994). Peck et al. (1997) clasificó los diferentes

tipos de transposición dental en el arco maxilar y mandibular, con la

transposición canino maxilar/primer premolar como la más común. Ellos

también aportaron fuerte evidencia de un significante componente genético en

la causa de este tipo más común de transposición, ya que había una ocurrencia

familiar, ocurrencia bilateral en un alto porcentaje de los casos, predominancia

femenina y una diferencia según el grupo étnico. También se reportó una

frecuencia aumentada de agenesias e incisivos laterales en forma de clavija.

Forma dental anormal

La ausencia y malformación de los incisivos laterales, pueden ser el resultado

de un mismo defecto genético (Alvesalo y Portin, 1969). Las anormalidades en

la región de los incisivos laterales varían de incisivos en forma de clavija a

microdónticos a ausentes; todas ellas con tendencias familiares,

preponderancia femenina y asociación a otras anomalías dentales como

caninos ectópicos y transposición, sugiriendo una etiología poligénica. El

tubérculo de Carabelli también parece estar fuertemente influenciado por genes

(Townsed y Martin, 1992) (Mossey, 1999).

Primeros molares sumergidos

El sumergimiento de los primeros molares ocurre más frecuentemente en el

arco mandibular, con una gran variación en la prevalencia poblacional general

(menos del 10%) (Kurol, 1981). Los hermanos de los niños afectados tienden

también a verse afectados en el 18% de los casos, y en gemelos

monocigóticos hay una alta tasa de concordancia (Helphin y Duncan, 1986), lo

cual indica un fuerte componente genético en la etiología del sumergimiento.

Otras anomalías como el taurodontismo, están asociadas al sumergimiento

dental, como parte de un síndrome con diferentes manifestaciones de

penetrancia incompleta y expresividad variable (Mossey, 1999).

Patrón facial

Los proyectos del Genoma y Fenoma Humano, revolucionaron la manera en

que los científicos veían a los factores determinantes de la morfología facial en

varias poblaciones. Por un buen tiempo, las características faciales dismórficas

han sido el centro de atención de estudios genéticos y clínicos; no así la

variación facial normal, hasta recientemente (Djordjevic, Zhurov, Richmond,

Visigen, 2016).

La morfología facial es influenciada por factores ambientales y genéticos y sus

complejas interacciones que representan un reto para la biología moderna.

Tradicionalmente la exploración de la variación genética en humanos se ha

limitado al uso de los efectos aditivos estimados usando pedigríes. El rol de la

genética en rasgos complejos ha sido cuantificado como heredabilidad, esto

es, la proporción de la variación fenotípica total explicada por la variación

genética aditiva. Sin embargo, la variación genética de rasgos complejos

también incluye variaciones no aditivas (dominancia y epistasis). Con el

desarrollo de densos paneles de polimorfismos de nucleótido único (SNPs), la

exploración de la variación genética de rasgos complejos se dirige a la

disección de la variación genética en loci individuales (Djordjevic, Zhurov,

Richmond, Visigen, 2016).

Varias influencias ambientales son también responsables de una forma

craneofacial específica, incluyendo hormonas, nutrición, enfermedades,

trauma, cirugías, ortopedia dentofacial, estilo de vida (tabaquismo, alcohol,

ejercicio) y funciones orales (masticación, respiración, deglución). Los factores

ambientales pueden influenciar mecanismos epigenéticos (cambios

adquiridos y heredables en la función genética que ocurren sin un cambio en la

secuencia de ADN). Estos cambios funcionales son causados por

modificaciones del ADN (por ejemplo, metilación), modificación de las histonas

y silenciamiento post-transcripcional por ARN interferente. Así, la transcripción

de genes específicos es controlada en momentos específicos, en órganos

específicos (Djordjevic, Zhurov, Richmond, Visigen, 2016).

La heredabilidad de las características craneofaciales ha sido investigada

mediante estudios familiares (diseño de correlación entre hermanos o padres-

descendencia) y estudios de gemelos (monocigóticos, dicigóticos o MC vs DC),

utilizando principalmente técnicas bidimensionales (antropometría, fotografía y

radiografías laterales de cráneo). Recientemente, técnicas tridimensionales

como el escaneo láser, la fotogrametría y la resonancia magnética, ha

permitido la recolección no invasiva de información y una descripción más

comprensiva de las características faciales (Djordjevic, Zhurov, Richmond,

Visigen, 2016).

Durante la última década, pocos estudios han investigado tridimensionalmente

las características faciales de gemelos. Usando mapas de colores faciales,

Naini y Moss encontraron que el área triangular conformada por los bordes

orbitarios, el área intercantal y la nariz está controlada genéticamente en

gemelos ingleses. Los gemelos MC mostraron similitudes en la forma de las

cejas, el puente nasal y los bordes infraorbitarios, mientras que otras partes de

la cara como las mejillas, el mentón y los labios mostraron variación

significativa. Lastimosamente, estos estudios 3D manejan muestras pequeñas,

convenientes, que no son representativas de las respectivas poblaciones

(Naini, Moss, 2004).

En el estudio de Djordjevic, Zhurov, Richmond y Consortium, que pretendía

evaluar los efectos genéticos aditivos y no aditivos, así como la influencia

ambiental común y única en la morfología facial de gemelas adultas británicas,

se llegó a la conclusión de que los factores genéticos pueden explicar más del

70% de la variación fenotípica facial en el tamaño facial, la nariz (ancho,

prominencia y altura), la prominencia de los labios y la distancia interocular.

Algunos rasgos han demostrado una potencial influencia genética dominante:

la prominencia y la altura de la nariz, la prominencia del labio inferior en

relación con el mentón y la longitud del filtrum labial superior. La más alta

contribución ambiental a la variación facial parece verse en la altura de la rama

mandibular y la asimetría facial horizontal (Djordjevic, Zhurov, Richmond,

Visigen, 2016).

La evidencia científica sugiere que la variación en la morfología facial entre

individuos es vasta, existiendo un patrón facial de etiología multifactorial único

para cada persona, más allá de los cinco patrones básicos para el diagnóstico

ortodóncico clínico propuestos por el Dr. Leopoldino Capelozza. En esta

monografía, se describe uno de esos cinco patrones: el de cara corta, cuya

severidad y consecuente impacto fisiológico y estético varía también en función

de la expresividad genética y la interacción genes-ambiente, pudiendo algunos

patrones cara corta ser armonizados mediante un tratamiento ortodóncico y

otros mediante un tratamiento ortodóncico-quirúrgico.

Patrón de crecimiento cara corta

Un patrón de desarmonía facial frecuentemente observado tiene el

denominador común de un grado importante de deficiencia vertical y horizontal

(sagital) en la maxila y la mandíbula. Al medir la proporción de la altura facial

inferior (Sn-Me) respecto a la altura facial superior (Gl-Sn), se confirma que la

altura facial inferior está disminuida. La altura del proceso alveolar en ambos

maxilares, está disminuida. La presentación visual del rostro incluye una

aparente redundancia del tejido blando del tercio facial inferior, creando

mejillas regordetas en el adolescente y un aspecto envejecido prematuramente

a inicios de la adultez (Posnick, 2013).

La examinación clínica de un individuo con patrón de crecimiento cara corta,

generalmente confirma una pseudoprominencia de la nariz, un ángulo

nasolabial agudo, una altura facial inferior corta medible, una desproporción

entre el ancho y la altura facial, y ya sea un pogonion prominente (más

frecuente en relaciones esqueléticas clase I con mordida profunda) o un

mentón débil (más común en relaciones esqueléticas clase II con excesivo

overjet) (Posnick, 2013).

Normalmente, existe una relación 1:2 entre la distancia desde la base de la

nariz hasta el labio superior y la distancia desde el labio inferior hasta el

mentón. En el patrón cara corta, la relación se acerca a 1:1. El surco

labiomental es profundo y el labio inferior está evertido, lo que confirma aún

más el grado de deficiencia mandibular. Los incisivos maxilares a menudo

están completamente cubiertos por el labio superior, lo que crea una apariencia

edéntula en reposo y una sonrisa desfavorable "sin encía". Con los dientes en

oclusión, la abertura oral parece bloqueada y el labio superior se proyecta

hacia adelante. Con frecuencia se describe a estas personas con un aspecto

triste o infeliz en reposo como resultado del descenso de las comisuras

bucales. La altura facial inferior disminuida es responsable de la eversión y

prominencia de los labios; si se restaurara la altura facial y la proyección

horizontal de los maxilares los labios tendrían la forma y el volumen

apropiados. En la vista de perfil, la nariz aparece larga y prominente. A menudo

hay una dilatación lateral de las fosas nasales con una "columela colgante”

(Posnick, 2013).

Clásicamente, hay una mordida profunda con apiñamiento anterior marcado o

vestibularización excesiva con menos apiñamiento dental. Puede haber una

maloclusión de Clase II con overjet superior al promedio. Si es así, la

mandíbula tiene una mayor deficiencia que el maxilar, y el pogonion carecerá

de prominencia. Las personas Clase I con mordida profunda, sin exceso de

overjet, son más propensas a tener un punto A retroposicionado en

comparación con el punto B (es decir, un complejo máxilomandibular girado en

sentido antihorario) y un pogonion prominente. Los planos maxilar y mandibular

a menudo son casi horizontales, lo que resulta en una apariencia facial de

"mandíbula cuadrada" (Posnick, 2013).

Aspectos funcionales:

 Se esperan errores de articulación en el habla y mecanismos de

deglución alterados como resultado de los maxilares pequeños, la

 maloclusión Clase II con mordida profunda y el volumen intraoral

limitado para la lengua (Posnick, 2013).

 Se esperan dificultades para masticar y para realizar los movimientos

mandibulares laterales y protrusivos como resultado de la maloclusión

Clase II con mordida profunda (Posnick, 2013).

 A menudo existen sitios de obstrucción de la vía aérea superior. Esto

incluye obstrucciones en las regiones intranasal, palatofaríngeas

(retropalatales) y glosofaríngeas (retroglosas). La incidencia de apnea

obstructiva del sueño aumenta en esta población de pacientes y debe

descartarse (Posnick, 2013).

 Se pueden observar efectos perjudiciales a largo plazo en la dentición y

el periodonto como resultado de cualquier maloclusión traumática, el

apiñamiento de los dientes en el alojamiento alveolar limitado y el previo

tratamiento ortodóncico de camuflaje (Posnick, 2013).

 Una mayor incidencia de trastornos temporomandibulares en forma de

molestias de los músculos masticatorios como resultado de la baja altura

facial y la mordida profunda (Posnick, 2013).

Características clínicas:

 Nula exposición de dientes maxilares estando el labio superior en reposo

(Posnick, 2013).

 En amplia sonrisa, limitada exposición dental sin exposición de encía

(Posnick, 2013).

 Ángulo nasolabial agudo (Posnick, 2013).

 Bordes piriformes deprimidos (Posnick, 2013).

  Mejillas voluminosas y una cara cuadrada en general (Posnick, 2013).

 Nariz prominente y alargada vista de perfil (Posnick, 2013).

 Labios evertidos, comisuras bucales desplazadas hacia abajo y apertura

bucal disminuida (Posnick, 2013).

 Pliegue labiomental excesivamente profundo y alargado (Posnick, 2013).

 Fruncimiento de tejidos blandos que eventualmente resulta en pliegues

periorales (líneas de marioneta) (Posnick, 2013).

 Formación temprana y profunda de papada a mediana edad (Posnick,

2013).

 Pérdida prematura de cualquier apariencia de un atractivo ángulo

cérvico-mandibular (Posnick, 2013).

Hallazgos dentales

 La maloclusión clase II con excesivo overjet y la maloclusión clase I con

mordida profunda, son comunes (Posnick, 2013).

 Una mordida profunda, invasiva, con irritación palatina, es un hallazgo

frecuente (Posnick, 2013).

 El apiñamiento dental con vestibularización de los incisivos en cada arco

también es un hallazgo frecuente (Posnick, 2013).

Hallazgos radiográficos

 Altura facial anterior total disminuida (desde nasion a mentoniano)

(Posnick, 2013).

 Altura facial anteroinferior corta (desde subnasal a mentoniano)

(Posnick, 2013).
  La retrusión horizontal es medible en el punto A y B en ambos maxilares

(Posnick, 2013).

 La desproporción entre el ancho facial y la altura facial se puede medir

en una radiografía cefalométrica anteroposterior o en una tomografía

computarizada (Posnick, 2013).

 La protrusión de los incisivos maxilares y mandibulares es

frecuentemente medible (Posnick, 2013).

 El aplanamiento excesivo (es decir, la rotación antihoraria) de los planos

maxilar y mandibular es frecuentemente medible (Posnick, 2013).

 La disminuida altura del hueso alveolar asociada a los incisivos

maxilares es medible (es decir, la distancia desde el piso de la bóveda

nasal hasta el borde incisal) (Posnick, 2013).

 La disminuida altura del hueso alveolar asociada a los incisivos

mandibulares es medible (es decir, la distancia desde el mentón hasta el

borde incisal) (Posnick, 2013).

Artículo de revisión

Influencia de la maloclusión clase II-2 en la armonía del perfil facial

La belleza facial es muy importante en la comunicación interpersonal; significa

poder social y éxito. La correlación entre la estética facial y las relaciones

oclusales sagitales ha sido tema de estudio desde Angle, quien observó que

las desviaciones sagitales en la oclusión producen diferentes desarmonías en

el contorno facial. Muchos años después de que Angle planteara su

clasificación de las maloclusiones basada en la llave molar, los dentistas

alemanes empezaron a denominar "deckbiss" al patrón de la maloclusión II-2,

que significa mordida cubierta según Maihofer (1912). Esta maloclusión es de

etiología extremadamente hereditaria y, como tal, requiere terapia a largo plazo

e incluso un período de retención más largo. Su representación es de 3.4% y

de 2.5-14% según diferentes reportes. En Arabia Saudita se ha informado que

representa el 12% de todos los pacientes que requieren tratamiento de

ortodoncia, y en Brasil, el 10% de toda la población. Los hombres se ven

afectados con mayor frecuencia por esta irregularidad (14: 9, hombre: mujer)

(Perović, 2017).

El perfil esqueletal de las personas clase II-2, se caracteriza por una protrusión

de la nariz, de la región subnasal y mentoniana, así como las siguientes

características dentoesqueletales: 1) normognatismo de la maxila y

retrognatismo leve de la mandíbula, 2) patrón de crecimiento horizontal

pronunciado y rotación frontal de la base mandibular, 3) mordida profunda

esquelética, 4) retroinclinación y supraposición de los incisivos superiores y 5)

dientes pequeños, crecimiento pronunciado de la base mandibular y un mentón

fuerte (Perović, 2017).

El perfil de tejidos blandos incluye contornos faciales agudos o afilados, un

tercio inferior disminuido y cóncavo, protrusión de la nariz y de la punta del

mentón, bermellón delgado y labios retruídos. El rima oris se encuentra alto,

por lo que al sonreír, lo primero que se ve es el arco alveolar superior cubierto

de encía (sonrisa gingival) (Perović, 2017).

Según algunos autores, no hay influencia significativa del patrón

dentoesqueletal en el perfil facial. Otros autores indican insatisfacción de

potenciales pacientes con maloclusión clase II-2, principalmente con su

apariencia facial y su sonrisa (Perović, 2017).

Objetivo: comparar las características de la armonía del perfil facial entre

personas con maloclusión clase II-2 y personas con maloclusión clase I para

establecer las diferencias existentes y su grado de significancia, utilizando un

análisis fotométrico (Perović, 2017).

Materiales: Cincuenta personas con maloclusiones clase II división 2, de 13 a

30 años de edad y de ambos sexos, fueron elegidas para la investigación. Al

mismo tiempo, 50 pacientes con maloclusión clase I, de 13 a 30 años y de

ambos sexos, fueron elegidos para el grupo de control (Perović, 2017).

Criterios de inclusión:

 Pacientes clase II-2: a) relación distal de los primeros molares

permanentes, con incisivos superiores retroinclinados (al menos dos

incisivos centrales); 2) ángulo ANB> 4°; 3) ausencia de anomalías

congénitas o asimetría facial; y 4) presencia de todos los dientes

(excepto de los 3er molares) (Perović, 2017).

 Pacientes clase I: a) oclusión de los primeros molares permanentes en

clase I, con overjet y overbite normales; 2) ángulo ANB de 2–4 °; 3)

distribución regular de los dientes en los arcos superior e inferior (se

toleró la falta o exceso de espacio de hasta 2 mm; 4) ausencia de

anomalías congénitas o asimetría facial; y 5) presencia de todos los

dientes (excepto de los 3er molares) (Perović, 2017).

Métodos: Se obtuvieron fotografías de perfil con el plano de Frankfort paralelo

al piso y perpendicular al eje del cuerpo (posición natural) y con el plano

interpupilar paralelo al piso. Los participantes se pararon contra un fondo

blanco a una distancia de 1.5 m de la cámara. Se trazaron las líneas de

referencia en las fotografías de perfil utilizando el programa CorelDRAW

Graphics Suite X5 (Perović, 2017).

La fotografías de los participantes se sometieron a análisis basados en: 1) tipo

de perfil facial según Schwarz, 2) forma de la nariz; 3) prominencia de un

mentón; 4) relación del labio superior, labio inferior y la punta del mentón; 5)

posición de los labios en relación con la tangente Sn-Pg; 6) posición de los

labios en relación con la línea S (Steiner); 7) posición de los labios en relación

con la línea E (Riketts); y 8) ángulo facial según Arnett (Perović, 2017).

Los elementos guardan una posición normal en el campo biométrico (el espacio

entre la perpendicular desde el punto N y la normal desde el punto Or según

Schwarz), cuando el labio superior toca la vertical desde el punto N, el labio

inferior está en la unión del tercio frontal y el tercio medio del campo biométrico

y la punta del mentón en la mitad del campo biométrico (entre la vertical desde

el punto N y la vertical desde el centro de la pupila) (Perović, 2017).

Los labios guardan una posición normal respecto a la tangente Sn-Pg, cuando

se encuentran por delante de ella; respecto a la línea S, al contactar con ella

(Perović, 2017).

En las personas más jóvenes, desde la fase temprana de la dentición

permanente, ambos labios se sitúan por detrás de la línea E: el labio inferior a 2

mm y el superior a 3 mm. Sin embargo, pueden tener una posición más anterior

(tercio facial inferior convexo) o más posterior (tercio facial inferior cóncavo)

(Perović, 2017).
El ángulo facial de Arnett conecta los puntos Gl (glabella) - Sn (subnasal) - Pg

(pogonion): perfiles normales con valores de 169 ± 3°, perfiles convexos < 169

± 3°, perfiles cóncavos > 169 ± 3° (Perović, 2017).

Resultados: Las diferencias significativas entre los perfiles de las personas

con clase II-2 y los perfiles de las personas con clase I, fueron: posición y

prominencia del mentón, la posición del labio inferior y superior en relación con

la línea S y un valor menor del ángulo facial respecto a las personas con clase I

(Perović, 2017).

Discusión: En este estudio se encontró el mayor número de perfiles inclinados

hacia atrás en los participantes clase II-2. Hubo significativamente menos

perfiles inclinados hacia delante en los participantes clase II-2, lo cual afecta la

impresión estética general, dado que los perfiles inclinados anteriormente,

según las tendencias estéticas actuales, se consideran más atractivos,

expresivos y visualmente agradables, especialmente en las mujeres (Perović,

2017).

La forma de la nariz puede, en menor o mayor medida, influir en la armonía de

todo el perfil especialmente en personas con clase II-2, donde ya existe una

protrusión de área nasal y subnasal. En estas personas, una nariz pequeña o

una nariz doblada hacia arriba puede camuflar la irregularidad y contribuir a

suavizar la "agudeza" del perfil. Una nariz aguileña que enfatiza la prominencia

en la clase II-2, en general, crea una impresión estética menos agradable, y en

este estudio representó un mayor, aunque no significativo, porcentaje en el

grupo clase II (Perović, 2017).

Se establecieron diferencias altamente significativas (p < 0.001) al examinar la

representación en porcentajes de un perfil con mentón prominente. Esta

característica es específica para las maloclusiones clase II-2, por lo que se

esperaban los resultados obtenidos (Perović, 2017).

Varios autores que examinaron el valor estético de la protuberancia

mentoniana en hombres, la consideran una ventaja ("contribuye a la impresión

de virilidad"), mientras que en las mujeres el mentón prominente es

considerado una desventaja estética. Los mismos autores relataron que la

prominencia de la nariz y de la punta de la barbilla, disminuyen la impresión

estética ya aumentan la concavidad del tercio inferior de la cara. Incluso

Leonardo da Vinci habló sobre la inequívocamente gran influencia del tamaño y

la forma de la nariz y del mentón prominente en la armonía de un perfil y la

impresión estética, pero sin determinar si la impresión fue positiva o negativa.

Como la impresión estética es el resultado de una gran cantidad de factores

psicosociales, da Vinci pintó caras atractivas y grotescas con el mismo placer

(Perović, 2017).

El labio inferior y superior en posición normal respecto a la línea S

estadísticamente fueron más frecuentes en los pacientes clase I (p <0.05). En

un perfil armonioso equilibrado, la línea que va de Pg a la mitad de la longitud

Sn-Pn debe tocar los labios. Muchos participantes con clase II-2 tenían los

labios retruídos en comparación con los participantes con clase I. Como se

esperaba, los labios protruídos estuvieron representados en los participantes

con clase I. Jacobson y Jacobson consideran este equilibrio de los labios según

la línea S muy importante para la impresión estética. Según su investigación, el

concepto contemporáneo de belleza enfatiza el modelo de labios protruidos

que actualmente es una tendencia en la industria de la moda. Los labios

retruidos, que estuvieron representados principalmente en los participantes

clase II-2, se consideran menos favorables en el sentido estético (Perović,

2017).

Se estableció una diferencia bastante significativa en la examinación del perfil

general (ángulo de Arnett), a pesar de que los perfiles de las personas con

clase II-2, dado el patrón dentoesqueletal, eran convexos en general, y

cóncavos solo en el tercio facial inferior. Hubo una diferencia estadísticamente

significativa (p <0.001), que se debió a una representación significativamente

mayor del valor promedio del ángulo de Arnett en la clase I (p <0.01) (Perović,

2017).

En la sociedad contemporánea, dentro de la raza blanca y en mujeres, se

considera preferible tener perfiles convexos con labios llenos y protuberantes,

barbilla ligeramente prominente y nariz algo más pequeña con el dorso

ligeramente doblado hacia arriba. En los hombres, el ideal estético

contemporáneo consiste en un perfil recto, labios normalmente posicionados (ni

protruidos ni retruidos), una nariz larga y recta y un mentón prominente. Estas

tendencias estéticas contemporáneas son en gran medida opuestas al patrón

de perfil establecido en la clase II. La circunstancia positiva es que, en varios

análisis, no se ha establecido una significación estadística, lo que apunta a dos

posibles respuestas: 1) la irregularidad en ciertos segmentos del perfil

dentoesqueletal es menos pronunciada y, 2) el grosor de los tejidos blandos de

los labios en la clase II-2 está aumentada para camuflar el perfil

dentoesqueletal característico (Perović, 2017).

Los resultados de este estudio, obtenidos sobre una base de criterios estéticos

objetivos, indicaron que los perfiles examinados, con sus distinciones, dejan

una impresión estética desagradable (Perović, 2017).

Algunos autores piensan que esta impresión es más notoria en la maloclusión

clase II-2, que en el crecimiento mandibular excesivo. Otros opinan que las

personas con clase II-2 tienen una apariencia bastante aceptable. Esta última

opinión da validez a la antiquísima idea de Platón de que "la belleza está en el

ojo del espectador" (Perović, 2017).

Conclusiones: Las características significativas del perfil facial de personas

con maloclusión clase II-2, comparadas con personas con maloclusión clase I,

son: posición y prominencia del mentón, posición de los labios superior e

inferior respecto a la línea S y un valor menor del ángulo facial. Estos hallazgos

no concuerdan con la tendencia estética actual: convexidad facial con labios

protruídos y un mentón menos prominente, en mujeres. Considerando otros

estudios que no mostraron diferencias significativas, es probable que el grosor

de los tejidos blandos del rostro camufle la desarmonía existente en los

pacientes clase II-2 (Perović, 2017).

IV. Conclusiones

 El patrón dentofacial y la maloclusión de un individuo tienen una

etiología poligénica multifactorial.

 La maloclusión clase II-2 es considerada un síndrome altamente

influenciado por la genética.

 El patrón de crecimiento cara corta implica una deficiencia máxilo-

mandibular tanto sagital como vertical.

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