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ARTCULO ORIGINAL
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Cuba Espinoza T
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C|ru|ano Dent|sta NFv. Segunda
Espec|a||dad en Ortodonc|a NMSM
Maestr|a en Docenc|a e lnvest|gac|on
en Estomato|og|a.
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REPORTE
DE CASO
Revista de Ortodoncia de la Asociacion Iberoamericana de Ortodoncistas - Peru
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INTRODUCCIN
La laterodesviacin mandibular se caracteriza
por el crecimiento anmalo y excesivo de uno de
los cndilos de la mandbula, asocindose a un
desvo de la lnea media dentaria inferior, mordi-
da cruzada anterior, mordidas cruzadas posterio-
res unilaterales y canteo del plano oclusal (1,2,4),
as como una predisposicin a desrdenes tem-
poromandibulares (3). Las caractersticas faciales
ms importantes son el desvo del mentn al lado
no afectado, as como la asimetra vertical de la co-
misura labial; y en general una asimetra del tercio
inferior (1,2,4).
Esta condicin est asociada a condiciones he-
reditarias y aspectos ligados a discrepancia poste-
rior unilateral que ocasionan una elongacin de la
rama mandibular, el cuerpo mandibular o ambas
estructuras (5), que puede tener un diagnstico
clnico o imagenolgico.
Los tratamientos de eleccin para este tipo de
casos clnicos han sido frecuentemente asociados
a procedimientos de enfoque ortoquirrgico (6,7),
dado los benefcios a nivel estructural, esttico, den-
tara y funcional. Sin embargo los tratamientos de
camufaje ortodncico o compensatorio, se presen-
tan como una alternativa teraputica con resultados
limitados y de pronstico reservado dependiendo
de la naturaleza y severidad del caso ha tratar.
El enfoque teraputico ortodncico de camufa-
je de la laterodesviacin mandibular, ha sido vin-
culado a la normalizacin del plano oclusal (1,8),
que se encuentra alterado en pacientes de esta
condicin, y al posicionamiento dentario com-
pensatorio de la alteracin estructural, que plantea
una problemtica particular diferente que en los
pacientes simtricos y que no ha sido sufciente-
mente analizada en la literatura.
Es por ello que el objetivo del presente artculo
es describir y analizar los cambios estructurales,
faciales, oclusales y dentarios en el tratamiento no
quirrgico de la laterodesviacin mandibular aso-
ciado a un patrn hipodivergente.
REPORTE DE CASO
Paciente de sexo femenino de 13 aos de edad
cuyo motivo de consulta es: Quiero mejorar mi
sonrisa y mi mordida. Al examen clnico se pre-
senta como una paciente ligeramente braquifacial,
tercios inferior disminuido, asimtrica, desvi del
mentn al lado izquierdo, asimetra vertical de la
comisura labial, en sonrisa se aprecia una sonrisa
cuspdea asimtrica, plano oclusal canteado, un
perfl total recto, perfl del tercio inferior recto, un
ngulo nasolabial y mentolabial adecuados, com-
petencia labial. Intraoralmente presenta una arca-
da superior con apiamiento, con forma trapezoi-
dal, constriccin transversal a nivel de premolares
y primeras molares, coincidencia de la lnea media
dentara con la lnea media facial y presencia de
la pieza 6.5. La arcada inferior se presenta alinea-
da, con un desvo de lnea media dentara de 3.5
mm respecto de la facial, asimetra sagital de ca-
ninos inferiores, torque coronario lingual de los
premolares y molares inferiores derechas y torque
coronario vestibular de los premolares y molares
inferiores izquierdas. En oclusin se observa una
relacin molar derecha de Clase I y una relacin
molar izquierda de Clase II, la relacin canina de-
recha de clase I y la relacin canina izquierda de
Clase II, un over jet de 2mm, over bite de 20% y
mordida cruzada posterior unilateral izquierda.
Al examen radiogrfco la mandbula se pre-
senta asimtrica con una elongacin de la rama y
cuerpo mandibular del lado derecho, presencia de
la pieza 6.5, evolucin intraosea de la pieza 2.5 en
estado de Nolla 7, presencia de diente supernu-
merario (dentculo) proyectado a nivel cervical de
piezas 3.3 y 3.2. Las piezas dentaras 1.8 y 2.8 se
encontraban incluidas y la 3.8 y 4.8 impactada en
evolucin intrasea.
En la radiografa lateral de crneo de acuerdo al
anlisis de Steiner se encontr una normoposicin
maxilar (SNA=85), una protrusin mandibular (SN-
B=84,SND=81), una relacin esqueltica de clase
I (ANB=2), una protrusin de incisivos superiores
(1-NA=7mm), una vestibularizacin de incisivos su-
periores (1-NA=31), una normoposicin del incisivo
inferior (1-NB=3), una normoinclinacin del incisivo
inferior (1-NB=28), un ngulo nter incisivo dismi-
nuido (1-1=121), una inclinacin del plano oclusal
disminuida (SN-Plano oclusal=10), un crecimiento
hipodivergente (SN-GoGn=23), una normoposicin
del labio superior (S-Ls=-1mm) y una normoposi-
cin del labio inferior (S-Li=2mm).
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REPORTE DE CASO
En la radiografa frontal se encontr relacin
molar derecha con mordida normal (A6B6=1mm)
y relacin molar izquierda con mordida cruzada
lingual (A6B6=-6mm), exognatia posterior (di-
metro intermolar=63mm), exognatia anterior
(dimetro intercanino=33mm), simetra denta-
ria de 1mm, mordida normal esqueltica dere-
cha (J/ZR-GA=10mm), mordida cruzada lingual
esqueltica izquierda (J/ZL-AG=16mm), asime-
tra sea=8, distancia mandbulo molar izquier-
da=12mm necesidad de expansin, distancia
mandbulo molar derecha=14mm necesidad de
expansin, lnea media sea dental coincidente,
canteamiento del plano oclusal derecha=-5mm,
asimetra postural=4, ancho nasal aumenta-
do=32mm, altura nasal aumentado=49, ancho
maxilar aumentado, exognatia=66mm, ancho
mandibular aumentado-exognatia=85mm, ancho
facial braquifacial=132mm.
En la radiografa de mano y mueca a travs del
indicador de Fishman se determin que se encon-
traba en el estadio 10, compatible con la etapa fnal
del crecimiento puberal, un crecimiento seo ade-
lantado para su edad cronolgica.
PLAN DE TRATAMIENTO
Eliminacin quirrgica del supernumerario in-
ferior. Se estableci un tratamiento en dos fases,
la primera una fase ortopdica transversal de la
maxila (con el disyuntor de Hyrax), cuyo objeti-
vo fue equiparar las medidas transversales de la
maxila con la mandbula, resolviendo la mordida
cruzada posterior unilateral.
Y una fase ortodncica donde a travs del uso de
los arcos ligeros y elsticos intermaxilares se pre-
tende el movimiento distal en masa de la denticin
psterosuperior izquierda para la correccin de las
relaciones oclusales de Clase II y el movimiento
distal en masa de la denticin psteroinferior de-
recha hasta el ajuste de las relaciones oclusales de
clase I. Adems del uso de dobleces de asimetra
vertical que permitan la mejora del canteamiento
del plano oclusal.
TRATAMIENTO
Extirpacin quirrgica del supernumerario inferior.
FASE ORTOPDICA
Se us un disyuntor de Hyrax sujetado a travs
de bandas en primeras premolares y primeras mo-
lares superiores, el cual se activ dos veces al da
(diurno y nocturno) de 1/4 de vuelta el tornillo
disyuntor, por espacio de 21 das, usndose como
criterio de fn de las activaciones, la presencia de
un importante diastema interincisivo y cuando las
cspides palatinas de la denticin pstero superior
oclua sobre las cspides vestibulares de los dientes
pstero inferiores del lado derecho y una correc-
cin de la mordida cruzada posterior izquierda,
terminado las activaciones se procedi a la fjacin
del tornillo disyuntor con resina autopolimeri-
zable. El proceso de contencin de la disyuncin
maxilar dur 12 meses con el mismo aparato de
Hyrax donde despus de su retiro se evidencia un
mejor permetro de arco y una normalizacin de
las medidas transversales del maxilar superior.
FASE ORTODNCICA
Se adhirieron brackets de arco recto prescrip-
cin de Roth de ranura 0.022, en la arcada su-
perior e inferior, y se llev a cabo la fase de ali-
neamiento y nivelacin siguiendo la secuencia de
alambres: Coaxial SS 0.0155, coaxial SS 0.0175,
SS 0.016, SS 0.018, SS 0.020 y arcos MEAW de
SS 0.017x 0.025. Durante el proceso se realizaron
dobleces de asimetra vertical para el control de
inclinacin del plano oclusal.
RESULTADOS
Clnicamente se observa una paciente braqui-
facial, tercio inferior disminuido, con un desvo
del mentn hacia la izquierda y asimetra vertical
comisural, en sonrisa se observa una sonrisa cus-
pdea, ligera exposicin gingival, disminucin del
canteamiento del plano oclusal, un perfl total rec-
to, un plano mandbular baj, el perfl de tercio in-
ferior recto, labios competentes, ngulo nasolabial
normal; es decir todas las caractersticas estructu-
rales biotpicas del paciente estaban conservadas.
Intraoralmente se observan arcos alineados supe-
rior e inferior, resalte y sobremordida incisiva ade-
cuada, desvo de la lnea media dentaria inferior
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en 1mm a la izquierda, relaciones oclusales a nivel
de caninos, premolares y molares de Clase I en el
lado derecho e izquierdo.
En la radiografa panormica nal se observa
un predominio de tamao de la rama mandbular
y cuerpo mandbular derecho y asimetra mandi-
bular, presencia de cordales superiores e inferiores
incluidas e impactadas, as como un nivelamiento
del plano oclusal, adecuado paralelismo radicular.
En la radiografa lateral de crneo de acuerdo al
Anlisis de Steiner se encontr una normoposicin
maxilar (SNA=84), una normoposicin mand-
bular (SNB=83) segn el ngulo SND, protrusin
mandibular (SND=81), una relacin esqueltica
de clase I (ANB=1), una protrusin de incisivos
superiores (1-NA=8mm), una vestibularizacin
de incisivos superiores (1-NA=31), una normo-
posicin del incisivo inferior (1-NB=4), una ves-
tibularizacin del incisivo inferior (1-NB=35), un
ngulo nterincisivo disminuido (1-1=112), una
inclinacin del plano oclusal disminuida (SN-Pla-
no oclusal=10), un crecimiento hipodivergente
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(SN-GoGn=22), una retrusin del labio superior
(S-Ls=-3mm) y una normoposicin del labio infe-
rior (S-Li=0mm).
En la radiografa frontal se encontr relacin
molar derecha con mordida normal (A6B6=3mm)
y relacin molar izquierda con mordida cruzada
lingual (A6B6=-2mm), exognatia posterior (di-
metro intermolar=62mm), exognatia anterior
(dimetro intercanino=29mm), simetra denta-
ria de 0mm, mordida normal esqueltica dere-
cha (J/ZR-GA=10mm), mordida cruzada lingual
esqueltica izquierda (J/ZL-AG=14mm), asime-
tra sea=7, distancia mandbulo molar izquier-
da=10mm necesidad de expansin, distancia
mandbulo molar derecha=12mm necesidad de
expansin, lnea media sea dental coincidente,
canteamiento del plano oclusal derecha= -2mm,
asimetra postural=1, ancho nasal aumenta-
do=32mm, altura nasal aumentado=49, ancho
maxilar aumentado, normongtia=65mm, ancho
mandibular aumentado-exognatia=81mm, ancho
facial braquifacial=128mm.
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REPORTE DE CASO
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REPORTE DE CASO
DISCUSIN
El enfoque teraputico de la laterodesviacin
mandibular ha sido frecuentemente relacionada
a procedimientos ortoquirrgicos, sobre todo en
aquellos casos donde la condicin de asimetra
es severa(6,7); sin embargo estos procedimien-
tos son muchas veces son rechazados por parte
de los pacientes por aspectos ligados al temor a
los procedimientos quirrgicos y los riesgos que
ello implica. La condicin de la laterodesviacin
mandibular est estrechamente relacionada a la
presencia de mordida cruzada unilateral en el lado
donde el cndilo mandibular tiene menor tasa de
crecimiento(1,2,4), es por ello que el tratamiento
ortodncico compensatorio obliga a realizar ex-
pansiones en el maxilar superior de tal forma que
la mordida cruzada unilateral sea resuelta (8,9),
en el caso que se report se realiz una expansin
rpida del maxilar, dada la edad del paciente, lo
que permiti resolver la mordida cruzada unilate-
ral, as como un aumento del permetro del arco y
una mejor confguracin sea, tratando de evitar
la sobreexpansin en el lado con sobrepase hori-
zontal aceptable.
Se ha sugerido que el enfoque teraputico de los
casos con laterodesviacin mandibular est cen-
trado en la correccin del canteo del plano oclusal,
aspecto caracterstico de este tipo de pacientes y
que es considerado como punto etiolgico de esta
maloclusin (1,8), que en el caso clnico presen-
tado se enfoc a travs de dobleces de asimetra
en alambres ligeros (10), tratando de intruir los
dientes ubicados en el lado hiperplsico y extruir
los del lado no hiperplsico tanto en el maxilar
como en la mandbula, tal como se evidencia en
el comparativo de la inclinacin del plano oclusal
en las radiografas cefalomtricas posteroanterio-
res. El cambio de orientacin del plano oclusal en
aproximadamente 3 mm asociada a la biomecni-
ca empleada permite el acercamiento de las lneas
medias dentarias, el resultado que obtuvimos fue
una discrepancia de 1 mm entre la lnea media
dentaria superior e inferior. La condicin de hipo-
divergencia facilita el uso de elsticos intermaxi-
lares para la resolucin de la laterodesviacin y
el ajuste de relaciones oclusales en Clase I, ya que
esto tiene poca infuencia en cambios indeseables
a nivel vertical.
Un aspecto relevante, en pacientes con latero
desviacin mandbular en crecimiento, es la cui-
dadosa vigilancia clnica o a travs de exmenes
auxiliares de la hiperactividad del crecimiento
condilar (11) durante y despus del proceso tera-
putico ortodncico, porque ello puede causar un
aumento de la magnitud de la asimetra y por tan-
to una mayor difcultad teraputica; en el caso que
reportamos se evidencia una aumento asimetra
sea mandibular de gran magnitud, lo que proba-
blemente ha contribuido a la falta de coincidencia
de las lneas medias dentaras superior e inferior y
a la difcultad propia del caso, ms an teniendo
en cuenta que el caso fue resuelto sin extracciones
dentaras.
El movimiento compensatorio de los dientes
frente a una maloclusin asociada a laterodesvia-
cin, oblig a obtener un torque lingual coronario
de las piezas posterosuperiores derechas, mientras
que las piezas posterosuperiores izquierdas con
un torque coronario vestibular; en la mandbula
un torque coronario vestibular de las piezas pos-
teroinferiores derechas, mientras que en las piezas
posteroinferiores izquierdas un torque coronario
lingual.
Durante la etapa fnalizacin, el ajuste com-
pensatorio de la oclusin dentara es de particular
importancia ya que contribuye como un elemento
protector de la estabilidad post tratamiento orto-
doncico, durante esta etapa el control del torque de
caninos tanto superiores e inferiores plantea una
particular difcultad, la necesidad de acoplamien-
to en oclusin tiene que ser ponderada en virtud
del soporte basal de la pieza dentara, es por ello
que en el caso clnico se observa un overjet ma-
yor de caninos en lado derecho comparativamen-
te con el lado izquierdo; as mismo observamos
una tendencia a un mayor overjet y overbite en
los incisivos del lado derecho que en los incisivos
del lado izquierdo, esta observacin clnica en la
etapa de fnalizacin est en relacin directa con
la severidad de la asimetra ocasionada por la la-
tero desviacin mandbular, consideramos que los
criterios de fnalizacin para tratamientos orto-
dncicos no quirrgicos para casos de latero des-
viacin mandbular debe ser ponderada teniendo
en cuenta el soporte basal de las piezas dentaras
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y la asimetra esqueletal presente; los criterios
de fnalizacin descritos en la literatura (12) han
sido descritos como puntos ideales para fnalizar
los tratamientos que pueden ser adecuadamen-
te logrados en sujetos simtricos, sin embargo la
condicin esqueletal asimtrica de estos pacientes
obliga al ponderar resultados limitados dada la di-
fcultad propia de estos casos clnicos.
CONCLUSIONES
1. La complejidad de un tratamiento no quirr-
gico de la latero desviacin mandbular est en
relacin directa del grado de desviacin de la
mandbula respecto de la lnea media facial.
2. La correccin del canteamiento del plano oclu-
sal y el movimiento dentario compensatorio
permitieron obtener resultados aceptables.
3. Se hace necesaria la vigilancia clnica de la esta-
bilidad del caso clnico posterior al tratamiento
ortodncico, en especial en pacientes en creci-
miento.
CORRESPONDENCIA
Tany Cuba Esp|noza
Av. Las Pa|meras N 3827 Los O||vos. L|ma - Per
Ema||: tvcuba_hotma||.com
Te|eono: 51 1 521-9171 / 993084890
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