TEMA 3.

FOBIAS ESPECÍFICAS

1. Definición, clasificación y epidemiología

El DSM-IV-R las define como un miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional,
desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específica.

Se suelen dar conductas de evitación en la situación fóbica y si no es posible, conductas de

búsqueda de seguridad o defensiva.

La evitación, la anticipación ansiosa o el malestar interfieren en la rutina normalizada.

Si el sujeto tiene más de 18 años, la duración mínima es de 6 meses.

Podemos diferenciar cinco tipos de fobias: a un animal, al ambiente natural, a la sangre /

inyección / daño corporal, a determinadas situaciones y otras.

En la mayoría de las fobias aumenta la presión sanguínea y el ritmo cardíaco (excepto en la

fobia a la sangre, inyecciones o daño en que baja).

La edad de inicio se sitúa entre los 7 y los 11 años, con una media de 9,7, pero varía según
la fobia (el más tardío es el miedo a las alturas, a los espacios cerrados o a conducir).

Tiende a ser crónico, aunque hay un 20% de remisiones espontáneas.

La prevalencia vida va de 7,75 a 12,5 %, la prevalencia anual de 3,5 a 8,7% y la

prevalencia actual es de 7,4%. Es más baja en Europa, p..e, en España la prevalencia anual
es de 3.6% y la prevalencia vida de 7,7%.

Un 65-75% son mujeres (90% fobias a animales, 70% a las alturas y un 70% a sangre /
inyección / daño).

Sólo un 34% tienen comorbilidad en el eje I (más elevada en las fobias situacionales o a la
sangre / inyección / daño). Cuánto más miedos, más probabilidad de otros trastornos de
ansiedad.

2. Modelo explicativo

A) Adquisición

Armfield en el 2006 propone el modelo de vulnerabilidad cognitiva que se basa en la

percepción de impredecibilidad, incontrolabilidad, de peligros y de asco como núcleo del
esquema que sustenta dicha vulnerabilidad a las fobias).

Barlow en el 2002 define tres tipos de factores en la génesis de la fobia específica:

- vulnerabilidad biológica (hipersensibilidad neurobiológica, p.e., neuroticismo,

introversión, afectividad negativa e inhibición conductual)
- vulnerabilidad psicológica generalizada (percepción, basada en experiencias tempranas,
de que la situación estresante y la reacción a esta son impredecibles y/o incontrolables,
p.e., estilo educativo sobreprotector, vínculos de apego inseguro, eventos traumáticos,
poco apoyo)
- vulnerabilidad psicológica específica (ocurrencia de ciertas experiencias de aprendizaje
que hace que la ansiedad se focalice en determinada situación, ya sea por experiencia
negativa mediante condicionamiento clásico, por pocas experiencias seguras previas
con lo que hay menor inhibición latente o por poca exposición a la situación tras la
experiencia negativa).

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En un metanálisis se demostró que la influencia genética era del 50%, la de los factores
ambientales no compartidos de 33% y la de los compartidos 17%.

No todos los estímulos tienen la misma probabilidad de adquirir propiedades fóbicas (p.e.,
preparación biológica).

La teoría de la preparación requiere que un estímulo potencialmente fóbico se asocie con

una experiencia aversiva, directa o indirecta.

También se pueden adquirir las fobias por aprendizaje vicario o por transmisión de
información amenazante.

La inflación o reevaluación del estímulo incondicionado supone que la experiencia negativa

directa tiene mayor impacto si existe una experiencia previa o información amenazante.

B) Mantenimiento

La anticipación da lugar a expectativas de miedo o pánico y de peligro asociadas con dichas

emociones y/o situaciones fóbicas. Estas expectativas junto a la percepción de carencia de
recursos facilitanla evitación, reforzada negativamente dado que previene el aumento de la
ansiedad e impide las consecuencias aversivas.

La evitación contribuye a mantener la expectativa de peligro. También las c onductas

defensivas, que producen un alivio temporal del miedo, contribuyen a mantener las fobias.

3. Evaluación

Podemos diferenciar cuatro métodos básicos: a) la entrevista (como el ADIS -IV, que evalúa
el temor y la evitación de 17 estímulos o situaciones fóbicas), b) cuestionarios /
autoinformes, c) autorregistros y d) observación.

a) Entrevista clínica: recogeremos información sobre las situaciones temidas y evitadas;

las conductas problema cognitivas, motoras, autónomas y emocionales; las condiciones
que agravan o reducen el problema; las variables situacionales; la interferencia
generada ; la historia y fluctuaciones del problema; los intentos de solución; la
motivación, expectativas de tratamiento y de resultados, y objetivos; los recursos y
limitaciones; y otros problemas.

b) Cuestionarios, que pueden ser generales como el Inventario de Reconocimiento de

Miedos, el Inventario de Exploración de Miedos para Niños o el Cuestionario para
Trastornos emocionales infantiles relacionados con la Ansiedad, o específicos como el
Cuestionario de Claustrofobia, la Escala de Miedo a Volar, la Escala de Expectativas de
Peligro y Ansiedad, la Escala de Evitación a Conducir, el Cuestionario de Miedo a
Accidentes, el Cuestionario de Agorafobia, el Cuestionario de Miedos Médicos, el
Inventario Multidimensional de Fobia a la Sangre o Heridas, el Inventario de Miedo
dental y el Inventario de Ansiedad Dental.

Existen también cuestionarios individualizados como el Inventario de Conducta -Objetivo, la

Jerarquía individualizada de situaciones temidas o el Índice de Evaluación de Fobia
específica. También existe un Cuestionario de Discapacidad o Interferencia.

c) Autorregistros, que captan la información del medio natural.

d) Observación como en el caso de los tests de evitación o aproximación conductual

4. Eficacia del tratamiento

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La exposición en vivo (EV) es el tratamiento de elección, junto al modelado participante,
para las siguientes fobias: a los animales, a las alturas, a lugares cerrados, a volar en avión,
a la sangre, a las inyecciones, a las intervenciones dentales, al agua, a tormentas y
relámpagos, a los globos y al atragantamiento.

Se ha propuesto un tratamiento de una sola sesión que incluye el modelado y la exposición

en vivo para los animales, la sangre, las inyecciones, las intervenciones dentales, el miedo a
volar y la claustrofobia, siempre que sean monosintómaticas.

La exposición virtual se utiliza en el miedo a las alturas, a volar, a las arañas y en la

claustrofobia.

La exposición en vivo con respiración y/o relajación en la fobia a volar y la fobia dental, y
con reestructuración cognitiva para la fobia a volar, a las alturas y para la claustrofobia.

La terapia cognitiva parece adecuada para la claustrofobia y la fobia dental, mientras que la
tensión con y sin aplicación se utiliza en la fobia a la sangre / inyecciones / daño. La
relajación aplicada se utiliza con la fobia dental y la exposición interoceptiva con la
claustrofobia.

La exposición en vivo es el tratamiento con más datos sobre su eficacia, dado que reduce el
miedo, las conductas de evitación, las cogniciones amenazantes, la valencia afectiva
negativa del estímulo fóbico y la emoción de asco.

El modelado no parece potenciar la exposición en vivio, pero es conveniente para enseñar

la habilidad.

La desensibilización sistemática, la exposición en imaginación y la desensibilización y

reprocesamiento mediante movimientos oculares (DRMO) son también eficaces, pero
menos que la exposición en vivo o el modelado participante.

Las técnicas cognitivas tampoco potencian la exposición en vivo, excepto en la

claustrofobia, la fobia a las alturas y a volar.

Ninguna de las técnicas para el tratamiento de la fobia a la sangre / inyección / daño se ha

mostrado claramente superior.

En cuanto al tamaño del efecto obtenido en los metanálisis considerando que de 0.20 a
0.49 es bajo, de 0.50 a 0.79 es medio y superior a 0.80 es alto, en el caso de los
tratamientos conductuales para las fobias específicas alcanzad valores de 1.42 a 2.06.

En cuanto al significado clínico, hay un 80% de mejoría que se mantiene en seguimientos

de un año, siempre que el paciente siga exponiéndose al estímulo fóbico. Sólo hay un 4%
de recaídas.

Las variables que predicen el retorno del miedo son las siguientes:

a) largo intervalo de tiempo desde el último contacto con el estímulo fóbico

b) encontrarse situaciones fóbicas más difíciles que las tratadas
c) encontrarse estímulos en contextos sobresalientes
d) sufrir una experiencia traumática en la situación temida
e) experimentar un elevado nivel de estrés.

La duración del tratamiento de una fobia específica oscila entre 13 horas y tres meses.

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5. Programas de tratamiento

A) Exposición en vivo (EV)

 Es importante la motivación y para incrementarla podemos utilizar la entrevista

motivacional
 Incluye entrenamiento en estrategias de afrontamiento como la respiración
controlada, la relajación o la reestructuración cognitiva
 Se justifica el tratamiento para llegar a un acuerdo con el paciente sobre la
conceptualización del trastorno
 Se ofrece información sobre la naturaleza de la ansiedad
 Es importante la graduación de la exposición
 En cuanto a la jerarquía de exposición debe incluir situaciones específicas en
que conozcamos los factores que influyen en el miedo y en la conducta de
evitación
 En cuanto a la duración de la exposición debe mantenerse hasta la reducción
significativa de la ansiedad (con una hora diaria es suficiente): desde la
perspectiva del aprendizaje correctivo se considera que se debe aprender que
las consecuencias que teme no ocurren y que puede afrontar el estímulo
temido y afrontar la ansiedad, desde la perspectiva de la autoeficacia se
enfatiza la permanencia en la situación hasta que sienta que tiene el control y
desde la perspectiva de la habituación se propone conseguir la reducción de la
ansiedad y del deseo de escapar (la habituación entre sesiones – no dentro de
la sesión – predecirá el resultado positivo del tratamiento)
 Respecto a la velocidad de exposición, desde la perspectiva de la habituación
se propone repetir cada paso de la jerarquía hasta que en dos exposiciones
consecutivas la ansiedad sea leve o nula; desde la perspectiva del aprendizaje
correctivo se enfatiza la importancia del aprendizaje de que las consecuencias
temidas no ocurren, llegando a ansiedades leves; y desde la perspectiva de la
autoeficacia se dice que el sujeto debe llegar a tener la suficiente confianza en
sí mismo
 En cuanto a la periodicidad de la exposición se ha propuesto realizarla 5 o 6
días a la semana con un promedio de 3-4
 Respecto a la implicación en la exposición que supone atender y procesar
emocionalmente las señales de miedo tanto externas como internas, se
propone usar sólo ocasionalmente conductas defensivas o distractoras y
eliminarlas gradualmente
 En cuanto al nivel de ansiedad durante la exposición se intenta que no
interfiera con el procesamiento emocional de las señales de miedo o con las
actividades a realizar
 Si se producen ataques de pánico durante la exposición no alimentaremos las
sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes, y
permaneceremos en la situación hasta que el miedo disminuya (o si no, nos
quedaremos cerca y volveremos a afrontarla)
 Respecto a la participación del terapeuta, se ha visto que la observación del
sujeto en directo permite evaluar sus miedos, comprobar sus conductas
defensivas y su utilización de estrategias de afrontamiento; además el
terapeuta puede modelar la conducta de afrontamiento, dar información para
eliminar las conductas defensivas y servir como una condición temporal de
seguridad
 En cuanto a la relación terapéutica, el terapeuta deberá ser firme pero no
autoritario, alentando la independencia del sujeto para que pueda mantener la
mejora
 Respecto a la colaboración de personas allegadas, estas pueden proporcionar
información, ayudar en la exposición, modelar, reforzar y evitar
comportamientos que mantienen el problema

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  Si se utiliza la autoexposición se ha de acordar en detalle qué actividades
diarias se realizarán
 Con la medicación, dado que se considera como una conducta defensiva,
tenderemos a su abandono gradual
 Otros aspectos a destacar son que la efectividad aumenta según cómo sean las
instrucciones, optimizándose cuando estas tienden a inducir expectativas de
mejoría (una exposición exitosa es aquella que afronta la situación temida a
pesar del miedo, dado que las conductas cambian antes que las emociones) y
que el progreso no es lineal (cuando haya contratiempos podemos analizar los
factores implicados)
 Los autorregistros se deben revisar en cada sesión de autoexposición, e
incluyen fecha y actividad de exposición, ansiedad máxima experimentada (0-
100), acciones realizadas para manejarla y satisfacción con la propia actuación
(0-100).
 El programa de mantenimiento incluye la revisión de lo hecho y de lo
conseguido, refuerza la importancia de mantener y mejorar las habilidades
adquiridas, recuerda que la ansiedad es una reacción normal, distingue entre
contratiempo y recaída – total o parcial, informa sobre los signos y las pautas a
seguir, busca el compromiso, anima a la autoexposición en vivo, enfatiz a la
importancia de los autorregistros e incluye un contacto no presencial con el
terapeuta a los seis meses.

B) Tratamiento en una sesión (TUS) de Öst (3 horas)

 Las características del cliente tienen que ser tres: a) que la fobia sea
monosintomática y no conectada con otros problemas, b) que esté motivado
para tolerar una alta ansiedad durante largo tiempo y c) que no obtenga
refuerzo de su fobia o castigo si la supera
 En la fase inicial evaluamos el problema, construimos la jerarquía del miedo y
justificamos el tratamiento
 Este tratamiento es sólo un comienzo dado que posteriormente el sujeto debe
exponerse por su cuenta
 El objetivo del tratamiento es llegar a manejar las situaciones temidas de modo
normal, sin ansiedad excesiva, de hecho se persigue el sobreaprendizaje
 El componente básico es la exposición en vivo, prolongada, sin escape y
gradual, planteada como una serie de experimentos conductuales
 Se combina frecuentemente con el modelado
 La sesión termina cuando se ha alcanzado la meta prefijada (incluyendo el
sobreaprendizaje) y la ansiedad y el grado de creencia en cogniciones
negativas se ha reducido considerablemente.
 Se mandan tareas de buscar y afrontar situaciones fóbicas

C) Ideas de tratamiento para diversas fobias específicas

 Volar en avión: exposición en imaginación o virtual, que incluya información

sobre los aviones y los mecanismos de vuelo, reestructuración cognitiva,
respiración controlada y/o relajación, y exposición ya sea en imágenes, en vivo
o interoceptiva
 Claustrofobia: exposición en vivo, reestructuración cognitiva e información
 Fobia a conducir: la exposición en vivo es un tratamiento eficaz, puede
añadirse exposición interoceptiva (si tienen miedo a que les critiquen, incluir la
comisión de pequeños errores a propósito)
 Fobia a la sangre / inyección / daño: se utiliza la tensión aplicada para evitar el
desmayo en 5 sesiones, en que se entrenará también a respirar lenta pero
superficialmente, no se aconseja la relajación ni la exposición a sensaciones
temidas como el dolor o el desvanecimiento

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  Fobia dental: la exposición en vivo es un tratamiento eficaz, es importante
tener el control sobre el estímulo temido con un alto nivel de predecibilidad,
también son útiles la reestructuración cognitiva y la relajación aplicada
 Fobia a los animales: antes de la exposición en vivo, daremos información
sobre el animal temido para corregir las creencias erróneas, en las primeras
fases hay que restringir el movimiento de los animales, puede emplearse sola o
combinada con el modelado participante
 Fobia a las alturas, para manejar el miedo a las sensaciones con
reestructuración cognitiva y exposición interoceptiva
 Fobia a las tormentas: hemos de corregir las creencias erróneas, dado que la
exposición en vivo se dificulta por la poca frecuencia del estímulo fóbico se
puede complementar con exposición en imaginación o a grabaciones
audiovisuales
 Fobia al agua: la exposición en vivo es eficaz, aprendiendo a nadar
 Fobia a atragantarse o vomitar: se utiliza la exposición en vivo, la exposición
interoceptiva y la reestructuración cognitiva, eliminándose las conductas
defensivas

6. Perspectivas de tratamiento

 ¿Cómo aplicar el tratamiento, con autoexposición diaria, con una hora, con
sobreaprendizaje?
 ¿Qué perspectiva teórica utilizaremos, las tres comentadas, la de habituación,
la del aprendizaje correctivo, la de autoeficacia?
 ¿Se pueden emplear las distracciones y las conductas defensivas? (existen
resultados empíricos contradictorios)
 ¿Qué estrategias de afrontamiento emplearemos, respiración controlada o
reestructuración cognitiva o ambas?
 ¿Es mejor la tensión aplicada que la exposición en vivo en la fobia ala sangre /
inyección / daño?
 La exposición interoceptiva se utiliza como complemento en el tratamiento de
diversas fobias como volar, conducir, atragantarse o claustrofobia
 El tratamiento farmacológico no potencia los efectos de la exposición en vivo o
de la terapia cognitivo-conductual, pero sí con fármacos que potencien el
aprendizaje como la d-cicloserina.

El componente principal del tratamiento de la fobia específica es la exposición

combinada, cuando sea necesario, con estrategias de afrontamiento.