EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Módulo II: Evaluación y diagnóstico en Psicología de la Salud

Laura Roldán Díaz y Enrique Chacón Ibarra

A) Los trastornos de personalidad: trastornos dimensionales y rasgos

La personalidad es el modo característico en el que pensamos, sentimos, nos comportamos y
nos relacionamos con los demás. Hay diversas maneras de evaluar la personalidad, desde la
teoría de los Big Five a la teoría de la Personalidad de Millon pasando por el humanismo de
Carl Rogers.

Recogemos aquí la definición que el DSM 5 (APA, 2013) hace del trastorno de personalidad:

A) Patrón perdurable de experiencia interna y comportamiento que se desvía

notablemente de las expectativas de la cultura del individuo. Este patrón se manifiesta
en dos (o más) de los ámbitos siguientes:
1. Cognición (es decir, maneras de percibirse e interpretarse a uno mismo, a
otras personas y a los acontecimientos).
2. Afectividad (es decir, amplitud, intensidad, labilidad e idoneidad de la
respuesta emocional).
3. Funcionamiento interpersonal
4. Control de impulsos
B) El patrón perdurable es inflexible y dominante en una gran variedad de situaciones
personales y sociales
C) El patrón perdurable causa malestar clínicamente significativo o deterioro en los
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento
D) El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se puede remontar al menos a la
adolescencia o a las primeras etapas de la edad adulta
E) El patrón perdurable no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) u otra condición médica (p. ej., traumatismo craneal).

Se definen 3 grupos de trastornos de personalidad:

A) Excéntricos o raros: paranoide, esquizoide o esquizotípico. Baja sensibilidad a la

recompensa social.

B) Dramáticos, emocionales o erráticos: antisocial, límite, narcisista o histriónico.

Impulsivos, alta búsqueda de novedad.

C) Ansiosos o miedosos: evitativo, dependiente u obsesivo-compulsivo. Temerosos,

alta evitación del daño.

También existe la categoría trastorno de personalidad no especificado, para aquellas

personas que cumpliendo las características de un trastorno de personalidad, no cumple los
criterios los trastornos descritos.

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El propio DSM 5 señala que la validez de estas categorías es limitada y que su utilidad
es formativa o de investigación. Propone un modelo diagnóstico alternativo, con un carácter
dimensional, que trata de solucionar dos problemas básicos: por un lado, existe un continuo
entre la normalidad y los trastornos de personalidad y por otro, que existe una gran
comorbilidad entre los distintos trastornos. Por tanto, las personas tenemos rasgos más o
menos intensos de personalidad, pero solamente cuando estos rasgos son inflexibles y
desadaptativos, constituyen un trastorno de personalidad.

En la evaluación de los rasgos de personalidad debemos tener en cuenta que perfiles

antisociales y límites son con frecuencia más intensos en el inicio de la edad adulta y tienden
con el tiempo a ser menos evidentes. Por el contrario, trastornos como el trastorno obsesivo-
compulsivo o el esquizotípico no suele tener este desarrollo.

Para ser diagnosticado un trastorno de personalidad antes de los 18 años deben estar
presentes los síntomas al menos durante 1 año (menos en el trastorno antisocial, que no
puede ser diagnosticado si el individuo no tiene más de 18 años). Pueden ocurrir cambios en la
personalidad del paciente, ante los cuales el DSM-5 señala que debe evaluarse si este cambio
está debido a un problema médico o al consumo de sustancias.

Especial atención debemos mostrar a aquellos rasgos que tienen como sustento una educación
social y cultural diferente, que pueda explicar los síntomas presentes en el individuo.

B) Diagnóstico diferencial
Aspectos generales a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de los trastornos de
personalidad:

- Ocurren al menos desde el inicio de la edad adulta

- No están presentes tan solo cuando aparece otro problema clínico
- Distinguir un trastorno de personalidad de un trastorno clínico que ha empezado en el
inicio de la edad adulta puede ser especialmente difícil (y no particularmente útil). Por
ejemplo, entre la fobia social y el trastorno el trastorno evitativo de la personalidad no
hay una frontera definida de modo nítido
- Los rasgos y los trastornos de personalidad se distinguen en que los primeros no
superan los umbrales diagnósticos (no son inflexibles, desadaptativos y persistentes, ni
causan deterioro funcional o estrés subjetivo).

Hay 3 modos en los que se relacionan los problemas de personalidad con otros problemas
clínicos: porque comparten factores comunes que explican su aparición o desarrollo, porque
surgen como consecuencia (o en el contexto) de los trastornos de personalidad, o porque
determinadas patologías alimentan rasgos de personalidad.

La mayor parte de las evaluaciones que realizamos a cerca de la personalidad de nuestros

pacientes se realizan en el peor momento posible, cuando apenas acaban de acudir a las
consultas aquejados por algún problema clínico, que en un porcentaje elevado de ocasiones se
alivia tras algunas sesiones de tratamiento. Los trastornos categorizados en el DSM-IV como
del Eje I influyen en la percepción del sí mismo de los pacientes y por tanto sesgan sus
respuestas a cerca de la presencia o ausencia de síntomas de trastornos de personalidad. Un

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paciente evaluado en el momento en el que su sintomatología depresiva es más intensa puede

responder de manera sesgada a las preguntas relacionadas con su identidad en el pasado. Por
tanto, debemos poner en suspenso algunas de nuestras consideraciones en torno a los
diagnósticos de personalidad hasta que puedan ser confirmadas. Además, es posible que en el
momento que una persona mejora en el grado de interferencia que un trastorno tiene sobre
su vida, su perfil de personalidad puede mejorar en el sentido de adaptarse a un estilo de vida
que no le genere malestar. En cualquier caso, hacer inferencias sobre la personalidad
premórbida cuando estamos haciendo una evaluación a una persona con una gran carga de
malestar tiene una validez al menos dudosa.

Si las entrevistas de contraste refuerzan la validez de las evaluaciones psicológicas, en el caso

de problemas relacionados con la personalidad (así como su estabilidad en el tiempo), se
hacen indispensables, sobre todo cuando hablamos de perfiles egosintónicos como el
trastorno de personalidad narcisista.

Durante las evaluaciones psicológicas se estudian rasgos de personalidad (neuroticismo,

rigidez, etc.) como antecedentes de los problemas del Eje I. Sin embargo, en el caso de los
trastornos de personalidad estos antecedentes son los rasgos mismos que provocan un
malestar significativo o una mala adaptación vital.

Lo complejo del diagnóstico de trastorno de personalidad es que, con mayor intensidad que en
otras categorías diagnósticas, las personas con personalidades desadaptadas raras veces
tienen un tan solo un rasgo sobresaliente, si no que más bien los rasgos conforman
constelaciones.

C) Teorías y etiología de los trastornos de personalidad:

Los modelos teóricos de los trastornos de personalidad son multifactoriales:

- Desajustes con causas biológicas, como en el trastorno límite de personalidad, en el

que se ha teorizado con la existencia de un déficit en la capacidad del individuo de
regular la intensidad de las emociones. Aspectos destacados son factores como la
impulsividad, la atención, la introversión o extraversión, el neuroticismo…
- Esquemas cognitivos
- Factores familiares, como la expresión emocional, las dificultades de comunicación, el
vínculo paterno-filial (con estilo de apego familiares ambivalentes, desorganizados o
evitativos).
- Reforzadores de la conducta
- Eventos traumáticos en la infancia o la adolescencia

Algunos autores han propuesto distintas categorías más o menos dimensionales para la
clasificación/evaluación de los rasgos de personalidad. Un ejemplo influyente en la historia de
los rasgos de personalidad es la clasificación de Karen Horney (1885-1952), que propuso que
los individuos se dividen entre “moverse hacia las personas” (dependiente), “moverse contra
las personas” (Agresivo) y “alejarse de las personas” (evitativo). En el siguiente cuadro se
resumen las tendencias de estos 3 grupos de personas y su relación con el mundo.

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Soy más grande que Me tengo que ajustar Soy más pequeño
el mundo al mudo que el mundo
Agresivo 8 3 1
Dependiente 2 6 7
Evitativo 5 9 4
Beesing , M., Nogosek, B., O´Leary, P. (1984) The Enneagram: a Journey of Self Discovery.
Dimension Books

La teoría de la personalidad de Millon

El marco teórico desarrollado por Millon y sus colaboradores se basa en una explicación del
desarrollo y evolución de las características estables de una persona más que en la descripción
simple de las características observables en un momento determinado. Se basa en principios
de la psicología evolutiva, la psicología del aprendizaje y la psicobiología.

Según la teoría desarrollada por Millon (referencias), existen tres “polaridades” en las que se
desarrollan los procesos evolutivos de las personas:

- Placer/dolor: denominado también refuerzo de la vida / perseveración de la vida. Los

organismos tratamos por un lado mejorar nuestra situación actual, de vivir mejor y por
otro, tratamos de dirigir nuestros esfuerzos a continuar con nuestra propia estructura,
a subsistir tal y como somos. Esta polaridad se desarrolla en su mayor parte de manera
automática e innata y consiste en diferenciar las señales de dolor/placer. Esta fase se
denomina sensorial-apego.
- Activo/pasivo. Esta polaridad se desarrolla en la fase denominada modos de
adaptación, ya que implica que el sujeto trata de perdurar tomando una actitud más
contemplativa o acomodaticia, o por el contrario toma un papel más activo, tratando
de modificar el ambiente en el que se desarrolla.
- Yo/Otros. En este caso el sujeto puede tender más a buscar su propio beneficio, sin
considerar los intereses de los demás o en cambio dirigir sus esfuerzos a la búsqueda
de la protección de los demás.

D) Criterios diagnósticos de los trastornos de personalidad

Los criterios diagnósticos de los principales trastornos de personalidad no han

cambiado en el DSM-V con respecto al DSM-IV y están disponibles tanto en la bibliografía
especializada como en páginas web. Por lo tanto, se han seleccionado los trastornos de
personalidad más frecuentes en las consultas de psicología clínica a modo de ejemplo para
mejorar la conceptualización de los trastornos mentales.

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- Trastorno Límite de la Personalidad

Su nombre tiene su origen en que este tipo de personas se situaba en el límite entre la
neurosis y la psicosis.

Criterios diagnósticos (DSM 5):

Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y

de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad
adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los
hechos siguientes:

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota: No incluir el

comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.)
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una
alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del
sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos,
sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios). (Nota: No incluir el
comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.)
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de
automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej.,
episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas
horas y, rara vez, más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición
frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

Factores etiológicos:

- Concepción extrema y mal integrada con los primeros cuidadores, y como

consecuencia de ello sus expectativas acerca de las relaciones interpersonales carecen
de realismo.
- Daños en los mecanismos biológicos de regulación emocional, por lo que reaccionan
de manera extrema.
- Los educadores han desestimado sus emociones, por lo que ellos mismo acaban
teniendo una actitud negativa hacia sí mismos.
- Pensamiento dicotómico como pensamiento distorsionado clave y sentido inestable de
la identidad (que no le permite estabilidad en la persecución de sus objetivos).

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- Trastorno Histriónico de la Personalidad

Origen del nombre relacionado con:

- Hystera: desde el útero vagando por el cuerpo al concepto de “llamada de atención”.

- Histrion: máscara de los actores del teatro griego.

Criterios diagnósticos (DSM 5):

Patrón dominante de emotividad excesiva y de búsqueda de atención, que comienza en las

primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se
manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:

1. Se siente incómodo en situaciones en las que no es el centro de atención.

2. La interacción con los demás se caracteriza con frecuencia por un comportamiento
sexualmente seductor o provocativo inapropiado.
3. Presenta cambios rápidos y expresión plana de las emociones.
4. Utiliza constantemente el aspecto físico para atraer la atención.
5. Tiene un estilo de hablar que se basa excesivamente en las impresiones y que carece
de detalles.
6. Muestra autodramatización, teatralidad y expresión exagerada de la emoción.
7. Es sugestionable (es decir, fácilmente influenciable por los demás o por las
circunstancias).
8. Considera que las relaciones son más estrechas de lo que son en realidad.

Aspectos a considerar:

- Comparten con el trastorno de personalidad dependiente que ambos buscan la

atención de los demás, pero la diferencia principal es que lo hacen a través
comportamiento sumiso y de apego exagerado, mientras que las personas con un
trastorno histriónico llaman la atención a través de una elevada expresividad
emocional.
- Los motivos de consulta suelen tener relación con las rupturas de pareja, los trastornos
de ansiedad, el uso o la dependencia de sustancias y los trastornos por somatización.
- Diferenciar entre el concepto de feminidad e histrionismo. Este diagnóstico es más
frecuente entre mujeres y hombres homosexuales, aunque “podría deberse más a
nuestras expectativas sociales que a los hechos reales que se manifiestan en el
trastorno” (Beck, Freeman, et al., 1992; pag. 306).
- Ayudarse para la evaluación de la sensación subjetiva del terapeuta de falta de
autenticidad en la expresión de emociones.
- Evaluar con detalle la historia de las relaciones interpersonales y dificultades en el
manejo de la ira, las peleas y los desacuerdos.
- Evaluar qué dirían los demás de ellos, incluso pedirle que les pregunte a los demás.
¿”De qué se quejan los demás de ti’”

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- Evaluar siempre ideación suicida

- Esquemas cognitivos: “Soy inadecuado e incapaz de manejar la vida por mí mismo”.
“Necesito que otros cuiden de mí”. “Si los demás no me prestan atención, me sentiría
desamparado”. “Necesito que los demás me amen por lo que hago”. “Mi posición en el
mundo es muy débil”. Pensamientos dicotómicos, generalización excesiva y
razonamiento emocional.

Factores etiológicos:

- Pueden haber sido recompensados por su belleza o atractivo de pequeños.

- Importancia la atención diferencial recibida hacia las emociones intensas (no hacia
emociones más auténticas).
- Falta de habilidades para el mantenimiento de relaciones sociales a largo plazo.
- Buena autoestima, buena capacidad de expresión emocional y de detección de las
emociones de otras personas, habitualmente han vivido en un entorno familiar
igualmente expresivo.
- Dificultades en el desarrollo de la identidad durante la infancia y la adolescencia.
- Educación basada en detalles y en aspectos superficiales, es posible que la paciente
igualmente no presente atención a aspectos relevantes en las relaciones
interpersonales.
- Al vivir las emociones con intensidad, culpan de su malestar a los demás, sin tener en
cuenta su propio modo de construir la realidad como mediador de esas emociones.

Atención a la relación terapéutica: el refuerzo se reservará para momentos en los que

el paciente muestra atención y capacidad de concentración en aspectos profundos y
auténticos, en emociones proporcionadas y en conductas no manipulativas. Empezar por dar
importancia al motivo de consulta como algo prioritario para ir profundizando
progresivamente.

- Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva:

Patrón dominante de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e

interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia, que comienza en las
primeras etapas de la vida adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta
por cuatro (o más) de los siguientes hechos:

1. Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los
programas hasta el punto de que descuida el objetivo principal de la actividad.
2. Muestra un perfeccionismo que interfiere con la terminación de las tareas (p. ej., es
incapaz de completar un proyecto porque no se cumplen sus propios estándares
demasiado estrictos).
3. Muestra una dedicación excesiva al trabajo y la productividad que excluye las
actividades de ocio y los amigos (que no se explica por una necesidad económica
manifiesta).
4. Es demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en materia de moralidad, ética o
valores (que no se explica por una identificación cultural o religiosa).

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5. Es incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles aunque no tengan un valor

sentimental.
6. Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a menos que los demás se sometan
exactamente a su manera de hacer las cosas.
7. Es avaro hacia sí mismo y hacia los demás; considera el dinero como algo que se ha de
acumular para catástrofes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinación.

Aspectos a considerar:
- En las sociedades occidentales actuales se promueve un estilo de vida que tiende a la
autoexigencia, la disciplina y la atención a los detalles. Estos rasgos son adaptativos y
son personas en las que se puede “confiar”.
- Nuestra labor es determinar cuándo estos rasgos provocan un malestar significativo o
un deterioro funcional en función de cada paciente
- Como pista general, características negativas serían: inflexible, rumiador, moralista,
indeciso o bloqueado…
- Como características positivas: con deseos de mejorar, que no se rinde con facilidad,
con capacidad de esfuerzo, confiable, responsable…
- Este trastorno es mayoritariamente de inicio muy temprano
- Es un trastorno en general egosintónico, el paciente suele tener conciencia de su
rigidez y autoexigencia, pero considera que son rasgos funcionales.
- El principal papel que cumplen las conductas obsesivas es eliminar posibles fallos,
sentimientos de culpa e ineficacias. Se trata por tanto de eliminar el sufrimiento de
manera preventiva.
- Se conceptualiza como un corte en la evolución del paciente, un desarrollo madurativo
que de manera prematura lleva al paciente a “hacerse adulto antes de tiempo”.
Dificultades para dejarse llevar, disfrutar sin control.
- El individuo trata de adaptar la realidad a su modo de verla. Cuando la realidad no
encaja con su visión de las cosas, aparece el sufrimiento. Inflexibilidad cognitiva.
- Su mundo cognitivo se basa en experiencias previas “reviso las cosas porque un día no
lo hice y justo me había equivocado, así que me sentí fatal”.
- Muy buenos en tareas concretas (si no están bloqueados/saturados), se pierden en
ocasiones en la globalidad de las cosas.
- Se manejan mejor en el mundo de lo racional, pero no tanto en las emociones y las
relaciones interpersonales.
- Baja tolerancia a la incertidumbre, suelen tener dificultades para la toma de
decisiones.
- Dividen el mundo entre lo correcto y lo incorrecto.
- “Voy a pensar un poco más en esto porque no me gustaría que al final saliera mal”.
“Esta persona es un desastre, lleva 2 minutos tarde y no me pide disculpas”. “Casi
lleno las dos bolsas de la compra que traje de casa, el próximo día me cojo 3 por si
acaso”. “Equivocarse es horrible”. “Debería hacerlo mejor”
- Preguntar directamente por los criterios diagnósticos, están dispuestos a reconocer
criterios sin dificultades.

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- La simple observación puede darnos pistas muy certeras. Ej. Colocar en la mesa del
psicólogo las cosas con un orden geométrico.

BIBLIOGRAFÍA
- American Psychiatric Association (2013). Guía de consulta de los criterios diagnósticos
del DSM-5. Madrid: Editorial Médica Panamericana
- Beck, A.T., Freeman, A., et al. (1992). Terapia cognitiva de los trastornos de
personalidad. Paidós, Barcelona.
- Caballo, V. (2004). Manual de trastornos de la personalidad: descripción, evaluación y
tratamiento. Síntesis
- Hilsenroth, M.J., Segal, D.L., Hersen, M. (2003) Comprehensive Handbook of
Psychological Assessment, Personality Assessment. John Wiley & Sons, New Jersey.
- Widiger, T.A., Samuel, D.B. (2005). Evidence based assessment of personality
disorders. Psychologycal Assessment, 17, 278–287.