REGISTRO

RG-38-A-PG-1-GSAC/DSIC-21
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

El ATS debe ser completado diariamente previo a cada tarea. Coloque este ATS en un lugar visible durante la ejecución del trabajo. Cada persona del grupo involucrado en la tarea deberá firmar este ATS antes de
iniciar la actividad. Al final de la tarea, entregar este ATS al Personal SSM del lugar para su archivo. Si ocurre alguna desviación de las practicas / procedimientos de trabajo seguro, el trabajo se paralizara, y se
tomaran las medidas correctivas previas a su continuación.

Tarea / Actividad : Nº PT:

Sector/Lugar: Fecha:

Empresa: Solicitante/Supervisor a Cargo:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR (describa brevemente las tareas a realizar)

1. 4.

2. 5.

3. 6.

TRABAJOS CRÍTICOS (Requiere Permiso de Trabajo / Check list)

Trabajo en altura Excavación y zanja
Trabajos Eléctricos Grúas / Izajes
Trabajos en cercanías de
Trabajos en líneas o recipientes presurizados
Antena

Trabajo en caliente Trabajo en espacios confinados Bloqueo y etiquetado

ENTORNO DE TRABAJO
Orden y Limpieza Despresurizado de Instalación/Equipo Temperatura extrema Hojas de Seguridad

Acceso a extintores Bloqueo, etiquetado y Señalización de equipos Purgado Instalación/Equipos Zonas Resbaladizas
Acceso a monitores o
Bloqueo Equipos Próximos Presencia de productos inflamables Zonas Calientes
hidrantes
Señalización / Delimitación
Protecciones Mecánicas Superficie libre de productos combustibles
area de trabajo

Corte de Suministros / Otros:

Protecciones Eléctricas Pantalla / Mampara
Fluidos

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS

Casco Mascarilla con Filtro Arnés Completo Delantal / Mandil de Cuero

Lentes de Seguridad Semimáscara Cola de Amarre Mangas Cuero

Antiparras Protectores Auditivos Dispositivo Salva caídas Polainas Cuero

Calzado de Seguridad Protección Facial Coleto de cuero Overol

Ropa de Trabajo Careta para Soldar Cover all / Tyvek Delantal PVC

Chaleco Reflectivo Guantes de Vaqueta Calzado Dieléctrico Botas de Goma

Mentonera Tipo de guantes: Otros:

PELIGROS
Cortes con objetos Contacto eléctrico Directo Quemadura por contacto Radiaciones no ionizantes (IR, UV, MO)

Atrapamiento Contacto eléctrico Indirecto Ruidos (mayores a 85dBA) Radiaciones ionizantes (rayos x, d, g)

Golpes con herramientas Contacto con Electricidad Estática Exposición a temperaturas extremas Sobre esfuerzo fisico

Diseño del puesto de trabajo / Trabajos en

Caídas al mismo nivel
Caida a distinto nivel (mas de
1,8 m)
Fuego y explosión de gases Vibraciones
posiciones o lugares incómodos o inadecuados
Fuego y explosión de líquidos Iluminación Ejecución de movimientos repetitivos

Golpes por caída de objetos Incendios eléctricos (Corto circuito) Sustancias que pueden causar daños si se ingieren Condiciones climáticas (naturales, externas)

Choque de vehiculos y equipo movil en Inhalacion de sustancias nocivas o toxicas (gases,

Proyección de partículas Otros:
movimiento polvos, vapores, humos)
Pisadas sobre objetos Sustancias que pueden causar lesiones por
Atropellamiento
punzantes contacto o absorción por la piel

Golpes con objetos fijos Trabajo con equipos presurizados Absorción de sustancias nocivas o toxicas

Golpe por objetos moviles Deficiencia de oxigeno Sustancias que pueden dañar los ojos

MEDIDAS DE CONTROL
1. 5.

2. 6.

3. 7.

4. 8.

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
1. 5.

2. 6.

3. 7.

4. 8.

Nombre / Firma: Nombre / Firma Nombre / Firma

Ejecutante Autorizante Personal SMS

Pagina 1 de 4
 REGISTRO
RG-38-A-PG-1-GSAC/DSIC-21
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

El ATS debe ser completado diariamente previo a cada tarea. Coloque este ATS en un lugar visible durante la ejecución del trabajo. Cada persona del grupo involucrado en la tarea deberá firmar este ATS antes de
iniciar la actividad. Al final de la tarea, entregar este ATS al Personal SSM del lugar para su archivo. Si ocurre alguna desviación de las practicas / procedimientos de trabajo seguro, el trabajo se paralizara, y se
tomaran las medidas correctivas previas a su continuación.

Tarea / Actividad : Nº PT:

Sector/Lugar: Fecha:

Empresa: Solicitante/Supervisor a Cargo:

Pagina 2 de 4
 REGISTRO
RG-38-A-PG-1-GSAC/DSIC-21
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

El ATS debe ser completado diariamente previo a cada tarea. Coloque este ATS en un lugar visible durante la ejecución del trabajo. Cada persona del grupo involucrado en la tarea deberá firmar este ATS antes de
iniciar la actividad. Al final de la tarea, entregar este ATS al Personal SSM del lugar para su archivo. Si ocurre alguna desviación de las practicas / procedimientos de trabajo seguro, el trabajo se paralizara, y se
tomaran las medidas correctivas previas a su continuación.

Tarea / Actividad : Nº PT:

Sector/Lugar: Fecha:

Empresa: Solicitante/Supervisor a Cargo:

NOMINA DE PERSONAL QUE PARTICIPARA EN LA ACTIVIDAD

Nombre y Apellido Cargo Firma

Pagina 3 de 4
 REGISTRO
RG-38-A-PG-1-GSAC/DSIC-21
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

El ATS debe ser completado diariamente previo a cada tarea. Coloque este ATS en un lugar visible durante la ejecución del trabajo. Cada persona del grupo involucrado en la tarea deberá firmar este ATS antes de
iniciar la actividad. Al final de la tarea, entregar este ATS al Personal SSM del lugar para su archivo. Si ocurre alguna desviación de las practicas / procedimientos de trabajo seguro, el trabajo se paralizara, y se
tomaran las medidas correctivas previas a su continuación.

Tarea / Actividad : Nº PT:

Sector/Lugar: Fecha:

Empresa: Solicitante/Supervisor a Cargo:

Pagina 4 de 4