Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

Proyecto: Quellaveco Procedimiento HSE 1.18

Proyecto N°: Q1CO Julio 2021
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PERMISO DE TRABAJO

1. PROPÓSITO

Éste procedimiento describe el proceso de “Permiso de Trabajo” y establece los requisitos para
obtener, emitir y retirar un Permiso de Trabajo.

2. ALCANCE

Esta práctica incluye las siguientes secciones principales:

Requerimientos Generales.
Responsabilidades.
Designación y Entrenamiento para Emisores de Permiso de Trabajo.
Emisores de Permisos que manejan Múltiples Permisos de Trabajo.
Proceso de Permiso de Trabajo.
Bloqueo/etiquetado Simple.

3. APLICACIÓN

Cuando la Gerencia del Proyecto lo determine, un proceso de Permiso de Trabajo será requerido
cuando alguien esté trabajando sobre un sistema y/o parte de un equipo que este bajo el “Cuidado,
Custodia y Control de SMI / AAQ”.
Su emisión debe hacerse antes del inicio del trabajo, con la finalidad de verificar que se ha realizado
un planeamiento adecuado y realizar el trabajo de manera segura.

4. DEFINICIONES

Organización de Control (OC): La organización o persona responsable de la implementación

y documentación del proceso de bloqueo/etiquetado, incluyendo la identificación de riesgos,
el control de límites, la comprensión de los impactos y la dirección de los empleados
autorizados. La OC designada puede ser un contratista responsable de instalar un sistema o
equipo, el propietario o gerente o el gerente de construcción del contratista. El Gerente de
Proyecto de Obra designa cual organización(es) o persona(s) actúan como el OC.
Administrador del Sistema de Control de Bloqueo/Etiquetado: El OC entrena al empleado
responsable para realizar las tareas de la OC. Estas tareas incluyen realizar revisión técnica,
proporcionar aprobaciones, completar documentación apropiada e instalar/remover etiquetas.
TAF / FAE: Tagout Authorization Form / Formato de Autorización de Etiquetado.

5. REQUERIMIENTOS GENERALES.

El personal requerido para trabajar bajo esta práctica debe ser entrenado en sus responsabilidades.
Un Permiso de Trabajo (Anexo 2), debe ser emitido antes de iniciar actividades para verificar que se
ha completado una planificación adecuada para conducir un trabajo de manera segura y saludable y
en armonía con las mejores prácticas ambientales.
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El trabajo que se realiza bajo el proceso de “Permiso de Trabajo” puede estar bajo dos (02) categorías;
estas categorías son definidas como sigue:
Trabajo realizado bajo requerimiento de SMI Construcción.
Trabajo realizado bajo requerimiento del Grupo de Pre-Comisionamiento o Comisionamiento

Las siguientes actividades requieren permiso en adición al Permiso de Trabajo:

Espacio Confinado (referencia Procedimiento HSE 2.13)
Trabajo Eléctrico Energizado (Procedimiento HSE 2.48)
Soldadura, corte, quemado (trabajo en caliente) (Procedimiento HSE 2.22)
Acceso a techo (Procedimiento HSE 2.20)
Uso de canastillo suspendido del Personal (Procedimiento HSE 2.35)
Voladuras (un nuevo permiso es requerido para cada voladura) (Procedimiento HSE 2.33)
Izaje Crítico (Procedimiento HSE 2.34)
Bloqueo simple (cuando no se requiere el uso de un TAF / FAE) (Procedimiento HSE 2.21)
Radriografiado (Procedimiento HSE 5.05)
Actividades de Pre-Comisionamiento o Comisionamiento (Procedimiento HSE 2.30).
Acceso a área de alto voltaje (como sub estaciones y patios (Procedimiento HSE 2.48
Trabajando cerca/adyacente a línea eléctricas aéreas (referencia Procedimiento HSE 2.48).
Excavaciones con pendientes menores a 1-1/2 - 1, entibamiento o banquetas (Procedimiento
HSE 2.12).
Nota: Estas actividades requieren un permiso específico para la actividad,
incluso si no se utiliza el proceso de Permiso de Trabajo.

Donde se usen, se anotarán los permisos suplementarios en el espacio provisto en el Permiso para
trabajar y se adjuntará una copia al Permiso para trabajar.
Las modificaciones a las áreas de trabajo existentes, ya sean controladas por SMI, el cliente u otra
entidad, serán planificadas y controladas. No se emitirán Permisos de trabajo para modificaciones a
menos que el Emisor esté satisfecho de que las modificaciones hayan sido autorizadas por "El
Propietario".

6. RESPONSABILIDADES

1.1 Gerente de Construcción - Comisionamiento

Nombra a un asesor de Permiso de Trabajo.
Nombra a los Emisores de Permiso de Trabajo (en lo sucesivo, Emisores) (Anexo 1).
Autoriza la lista de excepciones.
1.2 Asesor de Permiso de Trabajo
Entrena emisores y receptores, según sea necesario.
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Asesora Emisores.
Recomienda al Gerente del Proyecto permisos adicionales para actividades específicas, cada
Emisor debe ser designado (autorizado) para su emisión, si corresponde.
Notifica al Gerente del Proyecto después de una evaluación satisfactoria de cada Emisor y
recomienda su designación.
Desarrolla/mantiene una lista de Emisores designados.
Evalúa la efectividad del sistema de Permiso de Trabajo y brinda asistencia al Gerente del
proyecto, según sea necesario.
1.3 Emisor Autorizado de Permiso de Trabajo (en lo sucesivo “Emisor”)
Ejerce un control operativo directo sobre el alcance del Permiso de Trabajo.
Asegura que los requisitos de procedimiento se hayan implementado considerando los riesgos
asociados con el trabajo de acuerdo con la página 1 del Permiso de Trabajo.
Si actúa en calidad de administrador de bloqueo/etiquetado de la Organización de Control
(LOTO), confirma que todos los aislamientos están en su lugar, etiquetados y bloqueados,
según corresponda, y aísla el equipo, según sea necesario.
Emite el Permiso de Trabajo cara a cara con el receptor y analiza y verifica que se entienden
los requisitos.
Cierra el Permiso de Trabajo cara a cara con el receptor.
1.4 Receptor
Acepta un Permiso de Trabajo cara a cara del Emisor después de la discusión de los
requisitos, y cuando ha entendido los requisitos completamente.
Observa las precauciones estipuladas en el Permiso de Trabajo.
Confirma físicamente todos los aislamientos y, si él/ella es un Trabajador Autorizado, coloca
su bloqueo personal y Etiqueta de Peligro en todos los aislamientos.
Firma los Permisos de Trabajo y registra la fecha y hora (en formato de 24 horas).
Responsable por sus prácticas de trabajo seguro y de aquellos a quienes supervise.
Remueve todos sus candados personales y etiquetas de peligro (incluidas sus cables y bridas)
al completar la actividad de LOTO o al final del turno y tiene contacto cara a cara con el emisor.
1.5 Representante HSE
Monitorea las actividades de campo bajo el Permiso de Trabajo y otros permisos específicos
de la actividad.
Verifica que los supervisores de la contratista se organicen para obtener un Permiso de
Trabajo, cuando corresponda.
Está presente para la emisión del primer Permiso de Trabajo para cada contratista.
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7. NOMBRAMIENTO Y ENTRENAMIENTO DE EMISORES

7.1 Requerimientos
Los empleados autorizados para preparar y emitir Permisos de Trabajo y otros permisos serán
designados por el Gerente de Construcción.
Antes del nombramiento, los posibles emisores demostrarán que tienen:
Conocimiento suficiente de las áreas de trabajo relevante y del proceso de Permiso de Trabajo.
Una actitud responsable hacia las prácticas y condiciones de trabajo seguro.
Un entendimiento de los requisitos concernientes a cada uno de los permisos de las
actividades específicas que están siendo autorizados a preparar.
7.2 Entrenamiento
Entrenamiento para el posible Emisor consistirá, pero no se limitará a, lo siguiente:
Realizar exitosamente una entrevista con el Asesor de Permiso de Trabajo.
A opción del Asesor de Permiso de Trabajo, se puede requerir un período de experiencia
laboral supervisado dónde el posible Emisor trabaje como un Emisor designado.
Los empleados que usan este procedimiento en sus tareas normales serán entrenados en el
uso del procedimiento, el proceso y sus responsabilidades.

8. PROCESO DE PERMISO DE TRABAJO

8.1 Emisión del Permiso de Trabajo

Para iniciar o gestionar un Permiso de trabajo, el Emisor deberá llenar la Lista de Verificación de la
Evaluación de Tareas (primera página del Anexo 2) para verificar que:
La(s) actividad(es) pueden ser realizadas de forma segura.
Los aislamientos necesarios están en su lugar.
Que todos los ítems de la Lista de Verificación se han completado.
El Emisor debe completar todas las secciones del Permiso de Trabajo incluida la autorización para
proceder con el trabajo.
El Receptor debe:
Leer el Permiso de Trabajo.
Discutir los peligros y precauciones con el Emisor.
Cuándo cualquiera de las partes lo considere necesario, revisar las actividades en el área de
trabajo.
Obtener los Permisos adicionales cuando sea requerido.
El emisor emitirá entonces el Permiso de Trabajo.
El Receptor debe entonces:
Firmar la aceptación del Permiso de Trabajo,
Insertará la fecha y hora (en formato de 24 horas), y
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Anotar cuantos empleados y/o trabajadores de la contratista participarán en las actividades.

El permiso original permanecerá en la oficina. Se debe publicar una copia del Permiso de Trabajo en
el área(s) de trabajo cubierta por el permiso.
La discusión del Permiso de Trabajo y los permisos asociados, limitaciones, peligros, controles, etc.,
deben incluirse en las reuniones diarias de Planeamiento de Trabajo Seguro.
8.2 Retiro de Permiso de Trabajo
Si se producen cambios en las condiciones del área de trabajo que introducen nuevos riesgos a una
actividad que se realiza bajo un Permiso de trabajo, o si las precauciones/controles establecidos son
inadecuados, el receptor debe detener el trabajo y notificar al Emisor sobre esta situación (o viceversa
si el Emisor se entera de dicho cambio).
Si la(s) actividad(es) bajo el Permiso de Trabajo deben cambiar después de que se ha firmado, el
Permiso de Trabajo original debe retirarse, revisarse y volver a emitirse para reflejar el cambio en el
alcance del trabajo (o se emitirá un Nuevo Permiso de Trabajo).
El emisor y, si corresponde, el cliente que está en control operativo directo de la planta/sistema/área y
equipo, tienen la autoridad para detener el trabajo y retirar el Permiso de Trabajo en cualquier
momento.
Cualquier empleado tiene derecho a discutir el retiro de un Permiso de Trabajo en cualquier momento
con el Emisor.
8.3 Duración del Permiso de trabajo
La duración normal de un Permiso de Trabajo es de un turno (de 8 horas ó más). La máxima duración
será de siete (7) días. El Emisor debe extender el Permiso de Trabajo si el trabajo no se completó
cuándo este expire, siempre que no existan peligros adicionales y se mantengan las precauciones
específicas del Permiso Original.
Para esto se debe completar la sección de “Permiso para la Extensión de Trabajo” del Permiso de
Trabajo. Esta debe ser firmada por el Emisor y re-aceptada por el Receptor. Cada extensión será de
máximo 7 días.
8.4 Cambio de Receptor o Emisor Autorizado de Permiso
El receptor que deje un trabajo firmará la sección “Receptor que devuelve el Permiso” del Permiso de
Trabajo original.
El nuevo receptor del trabajo firmará la sección “Aceptación y Devolución” del Permiso de Trabajo
original (y anotará que él/ella está tomando el relevo del receptor anterior) después de discutir los
riesgos y precauciones con el Emisor
Un nuevo Emisor (por ejm. en el cambio de turno) refrenda el permiso original para trabajar luego de
verificar que es seguro que el trabajo continúe.
8.5 Finalización del Trabajo
Al completar el trabajo, o al dejar el trabajo incompleto, el Receptor deberá:
Asegurar que todos los trabajadores hayan retirado sus candados/tarjetas de peligro
Trabajador Autorizado.
Firmar la sección “Aceptación y Devolución” del Permiso de Trabajo en presencia del Emisor.
El Emisor deberá:
Confirmar que el área de trabajo esté disponible para devolverla al “Propietario”.
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Verificar que el Receptor haya dejado el área en un nivel apropiado de limpieza.

Firmar y registrar la fecha y hora en la sección “Trabajo Finalizado” del Permiso para aceptar
el trabajo.
Verificar el regreso seguro al “Propietario”.
8.6 Emisores que manejan Múltiples Permisos de Trabajo
Los emisores pueden manejar y ser responsables de múltiples Permisos de Trabajo a discreción del
Asesor de Permisos de Trabajo.
A discreción del Emisor, un único Receptor puede firmar Múltiples Permisos de Trabajo solo si puede
supervisar adecuadamente a cada grupo. Esta condición y la cantidad de personas involucradas en
las actividades cubiertas por el Permiso de Trabajo deben registrarse en la sección “Aceptación y
Devolución” del permiso.
Esto debe cumplir también con los ratios de supervisión establecidos para el proyecto.
8.7 Registros /
Los registros se mantendrán de manera fácilmente accesible, e incluir lo siguiente:
Emisores de Permisos Autorizados (Anexo 1).
Aprobación de Permiso de Trabajo para actividades de Excepción (Anexo 2).
Registro de entrenamiento de los Emisores.
Registro de entrenamiento de los receptores del Permiso de Trabajo.
Los permisos de trabajo originales se archivarán y conservarán durante al menos 12 meses después
de la finalización del trabajo de la actividad de trabajo cubierta. En el caso de un incidente o accidente,
el Permiso de Trabajo asociado se conservará durante al menos 7 años.

9. BLOQUEO / ETIQUETADO SIMPLE

Se hace referencia en el Procedimiento HSE 2.21: Control de Energía Peligrosa.

10. ANEXOS
1.18 ANEXO 01: EMISORES DE PERMISO AUTORIZADO
1.18 ANEXO 02: PERMISO DE TRABAJO
Cliente: Anglo American Anexo 01
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.18
N° Proyecto: Q1CO Julio 2021
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El siguiente personal está autorizado a emitir permisos como se indica a continuación en el Proyecto (insertar nombre):The following personnel are authorized to issue
permits as indicated below on Project (insert name):

GERENTE DE PROYECTO: Marque cada casilla a continuación según corresponda y su inicial al lado de cada casilla marcada. PROJECT MANAGER: Check each
box below as appropriate and initial beside each checked box.

Nombre del Emisor de Permiso Autorizado Designado como un Emisor de Permiso Autorizado
(y aprobación) (marque todo lo que corresponda)
Name of Authorized Permit Issuer Designated as an Authorized Permit Issuer
(and approval) (check all that apply)
Remoción de rejas / placa de piso / Grúa de
barandilla / Grating/Floor Plate/Guardrail Elevación / Crane Canasta de Trabajo Suspendida /
Removal Lift Suspended Work Basket
Entrada a Espacio Confinado / Tubería Bajo Trabajo Energizado (eléctrico) /
Confined Space Entry Presión / Hot Tap Energized (electrical) Work
Asesor de Permiso (nombre) / Assessor Permit (name) Excavación (pendiente <1.5: 1) / Acceso a Línea eléctrica aérea (trabajo adyacente a)
Excavation (slope <1.5:1) Techo / Roof / Overhead Power Line (work adjacent to)
Asesor de Permiso (firma y fecha) / Assessor Permit Trabajo en Caliente (soldadura, corte y Rotura de Permiso de Trabajo / Permit to Work
(signature and date)
quemado) / Hot Work Línea / Line Pre-comisonamiento - Comisionamiento /
(welding/cutting/burning) Breaks Pre-commissioning - Commisioning
Gerente de Proyecto (nombre y firma) / Project Manager Otros
(name and signature)
(Especificar) / Other

Nota: Este formulario está referenciado en numerosos procedimientos. Note: This form is referenced in numerous practices.
Cliente: Anglo American Anexo 02
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.18
N° Proyecto: Q1CO Julio 2021
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LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE TAREAS
(Esta lista de verificación se debe completar antes de que se emita el Permiso para Trabajos)

Antes de otorgar un Permiso para ejecutar Trabajos, el Emisor debe revisar el trabajo y tener
en cuenta lo siguiente:
1. ¿Conoce EXACTAMENTE lo que implica el trabajo previsto?
2. ¿Necesita visitar el área de trabajo personalmente?
3. ¿El empleado a punto de realizar el trabajo también conoce EXACTAMENTE lo que
implica?
4. ¿El Permiso para trabajo se encuentra dentro de su nivel de autorización?

¿HA TENIDO EN CUENTA LO SIGUIENTE?

PELIGROS
Accesibilidad Equipos eléctricos portátiles
Clasificación del área Presión
Área de trabajo abarrotada Proceso y otros líquidos
Polvos, residuos sólidos Emisiones radioactivas
Energía eléctrica Materiales residuales del proceso
Humo, olores Campo de visión restringido
Gases, líquidos saturados Servicios: vapor, agua, aire
Ignición de material circundante Temperaturas
Fuerza motriz Rutas de circulación
Ruidos Vapor
Obstrucciones, objetos que caen Condiciones meteorológicas
Otras personas Residuos de soldaduras
Otras secciones Trabajo en altura
PRECAUCIONES
Frecuencia de evaluación de la atmósfera Protección auditiva
Iluminación auxiliar Escaleras, andamios
Protección para la respiración Gafas de seguridad
Rutas de evacuación de emergencia Persona(s) de guardia: ¿Cuántas?
Medidas de seguridad medioambiental Informe de la persona de guardia
Calzado Protección de la persona de guardia
Guantes Ventilación
Gafas Procedimiento escrito
Protección para la cabeza
CONTRATISTAS
Supervisor designado Confirmación legal del sitio completada
Estándares de vestimenta/equipo de protección Nombres en la lista de acceso a la planta
Credencial de identificación, en el caso que sea
EPP revisado
necesario
Fecha de evaluación del equipo revisado Licencias del contratista revisadas
Capacitación de salud, seguridad y medio ambiente
Seguro del contratista revisado
(Health Security and Environment, HSE) completa
Estándares de la planta comunicados Capacitación y acreditación de destrezas
Informe del contratista completado Lista de verificación completada
Cliente: Anglo American Anexo 02
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.18
N° Proyecto: Q1CO Julio 2021
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Permiso para ejecutar trabajos.

Nombre de la empresa: Fecha:

Nombre del proyecto: N.° de proyecto/N.° de contrato:
Área: N.° de Permiso para trabajos
N.° de Identificación y de permiso Equipo N.°:
Descripción del equipo:

ACTIVIDADES AUTORIZADAS CON ESTE PERMISO

(Proporcione detalles, especificaciones y limitaciones a continuación.)

Excavaciones (pendientes
Granallado Limpieza de vegetación/terreno
menores a 1,5:1)
Perforaciones en muros Bloqueo/Etiquetado de bloqueo simple Radiografía
Perforaciones de cielorraso/techo realizadas desde abajo
Otros (descríbalos):

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

(Describir los detalles, las especificaciones y limitaciones)

PRECAUCIONES Y OTRA INFORMACIÓN

(Describirlos en detalle)
¿Este trabajo es una modificación? Sí No N.° de modificación:
N.° de orden de trabajo:
¿La lista de verificación de la evaluación de tareas es actual?
Coordinador del cliente:

PELIGROS

Otras personas
No se espera
Electricidad (tensión: ) trabajando en los
ninguno
alrededores
Gas Trabajos en altura Sólidos
Líneas de red eléctrica
Líquidos Superficies calientes
en altura/adyacentes
Metal fundido Energía almacenada Plagas
Inmersión/ Inmersión/atmósfera inmediatamente peligrosa para la vida y Servicios activos/con
atmósfera peligrosa la salud (Immediately Dangerous to Life and Health, IDLH) energía
Explosión prematura Derrumbes Otro
Cliente: Anglo American Anexo 02
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.18
N° Proyecto: Q1CO Julio 2021
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PERMISO(S) ADICIONAL(ES) NECESARIO(S)

Uso de las herramientas del personal

No se han solicitado Acceso a áreas de alto voltaje
suspendido
Trabajos en caliente Trabajos eléctricos activos Elevación crítica
Entrada a espacio confinado Acceso al techo Rotura de línea
Reparación en caliente Excavaciones Comienzo de excavación
Bloqueo/etiquetado de bloqueo Proceso de Formulario de autorización Remoción de enrejado/placa
de etiquetado de bloqueo (Tagout Authorization Form, TAF) antideslizante/barandilla
Trabajo cerca de líneas de red eléctrica en altura/adyacentes

EQUIPO DE PROTECCIÓN

Vestimenta estándar Guantes (tipo): Cartucho del respirador

Vestimenta para trabajos
en caliente
Máscara protectora
Casco y gafas
Protección contra caídas
Gafas de seguridad Protector metatarsiano
Protección auditiva Arnés de seguridad
Equipo de respiración autónomo (Self-
Contained Breathing Apparatus, SCBA) o Chaqueta de PVC
respirador aéreo
Otro Pantalones de PVC

AISLAMIENTO
Nota: Únicamente los aislamientos que cumplan con los criterios de la Tabla 1 del Procedimiento HSE 2.21
pueden ser autorizados con un Permiso para ejecutar trabajos sin un TAF.

No se necesitan Como se indica a continuación

Control Aislamiento Finalización de aislamiento
Ítem Descripción Método de víctimas
fatales INTL Fecha Hora INTL Fecha Hora

/ / : / / :
/ / : / / :
/ / : / / :
/ / : / / :

Todos los trabajadores autorizados deben colgar las llaves personales y las etiquetas de peligro en cada
aislamiento.

El elemento del edificio o planta descrito anteriormente se encuentra, en mi opinión, en condiciones seguras para realizar
el trabajo, siempre y cuando se cumpla con las condiciones proporcionadas. Las personas involucradas han discutido y
comprendido estas condiciones.

Expedidor del Permiso para ejecutar trabajos

Nombre del
Firma Fecha Hora Válido hasta Hora
expedidor
/ / : / / :
Cliente: Anglo American Anexo 02
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.18
N° Proyecto: Q1CO Julio 2021
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ACEPTACIÓN Y DEVOLUCIÓN
Este permiso solo es válido cuando se han completado las partes anteriores.
Receptor del Permiso para ejecutar trabajos:
He leído este Permiso para ejecutar trabajos y se me han explicado los peligros y precauciones. Cumpliré con estas
disposiciones. En caso de que haya un cambio en las condiciones que presente nuevos peligros a la tarea, yo mismo o el
equipo de trabajo detendrá el trabajo y notificará al Expedidor del permiso ejecutar para trabajos. El trabajo se continuará
únicamente con la aprobación del Expedidor. Yo o el equipo de trabajo evacuaremos el área en caso de alarma o de que
se solicite. No interferiré con el equipo en línea.
Nombre del receptor Firma Organización Fecha Hora Terminado
/ / : Sí No
/ / : Sí No
/ / : Sí No
/ / : Sí No

La persona responsable ha firmado en representación de otras personas.

Todos los trabajadores autorizados deben colgar las llaves personales y las etiquetas de peligro en cada
aislamiento.

Receptor que devuelve el Permiso:

Yo o mi equipo de trabajo me he/nos hemos retirado. A menos que el trabajo esté incompleto, las herramientas,
materiales y equipo alrededor del área de trabajo se han retirado, los protectores de las bridas se han vuelto a colocar en
su lugar, las llaves personales y las Etiquetas de peligro se han extraído y el área se ha despejado.
Nombre del receptor Firma Organización Fecha Hora Terminado
/ / : Sí No
/ / : Sí No
/ / : Sí No

TRABAJO FINALIZADO
El área, sistema o planta se encuentra, en mi opinión, disponible para retornar seguro al servicio. Este Permiso para
ejecutar trabajos se suspende.

Expedidor del Permiso para ejecutar trabajos

Nombre del expedidor Firma Organización Fecha Plazo (24 horas)
/ / :

PERMISO PARA EXTENSIÓN DE TRABAJO

El área, sistema o planta descrita anteriormente se encuentra, en mi opinión, en condiciones seguras para realizar el
trabajo, siempre y cuando se cumpla con las condiciones proporcionadas. Las personas involucradas han discutido y
comprendido estas condiciones.

Expedidor del Permiso para ejecutar trabajos

Nombre del expedidor Firma Fecha Hora Válido hasta Hora
/ / : / / :
Cliente: Anglo American Anexo 02
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.18
N° Proyecto: Q1CO Julio 2021
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ACEPTACIÓN Y DEVOLUCIÓN
Este permiso solo es válido cuando se han completado las partes anteriores.
Receptor del Permiso para ejecutar trabajos:
He leído este Permiso para ejecutar trabajos y se me han explicado los peligros y precauciones. Cumpliré con estas
disposiciones. En caso que haya un cambio en las condiciones que presente nuevos peligros a la tarea, yo mismo o el
equipo de trabajo detendrá el trabajo y notificará al Expedidor del permiso para trabajos. El trabajo se continuará
únicamente con la aprobación del Expedidor. Yo o el equipo de trabajo evacuaremos el área en caso de alarma o de que
se solicite. No interferiré con el equipo en línea
Nombre del receptor Firma Organización Fecha Hora Terminado
/ / : Sí No
/ / : Sí No
/ / : Sí No
/ / : Sí No
La persona responsable ha firmado en representación de otras personas.

Todos los trabajadores autorizados deben colgar las llaves personales y las etiquetas de peligro en cada
aislamiento.

Receptor que devuelve el Permiso:

Yo o mi equipo de trabajo me he/nos hemos retirado. A menos que el trabajo esté incompleto, las herramientas,
materiales y equipo alrededor del área de trabajo se han retirado, los protectores de las bridas se han vuelto a colocar en
su lugar, las llaves personales y las Etiquetas de peligro se han extraído y el área se ha despejado.
Nombre del receptor Firma Organización Fecha Hora Terminado
/ / : Sí No
/ / : Sí No
/ / : Sí No
Sí No