Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

Proyecto: Quellaveco Procedimiento HSE 1.09

Proyecto No.: Q1CO Julio 2021
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INFORMES ESTADÍSTICOS HSE

1. PROPÓSITO
Establecer los requerimientos del proyecto par a reportar las estadísticas de Seguridad, Salud
Ocupacional y Medio Ambiente (HSE).

2. ALCANCE
Este estándar define todas las estadísticas que se deben seguir y reportar al proyecto.

3. APLICACIÓN
Este es obligatorio para todas las empresas contratistas, subcontratistas, proveedores de servicios
generales, vendedores y representantes de vendedores, visitas y cualquier persona asociada al
proyecto dentro de las áreas o instalaciones y caminos de acceso al proyecto.

4. GENERAL

Toda Empresa Contratista deberá cumplir con la presentación de los Reportes de Gestión, los cuales
deben ser entregados de manera diaria, semanal y mensual, en los cuales se consideran las horas
hombre, récord de incidentes, descripción de los incidentes, asesorías, Reuniones Tool box, Programa
de entrenamiento, Programa de control de Riesgos, entre otros.

4.1. Reporte Diario: Este deberá ser enviado todos los días antes de las 9:00 am. utilizando en
formato del Anexo 1 vía email con el siguiente formato en el asunto:

“Contrato_Empresa_REPORTE DIARIO HSE_Fecha del día”

4.2. Reporte Semanal: Deberá ser enviado todos los sábados antes de las 2:00 pm; juntamente con
los reportes de control de riesgos, entrenamiento y equipos; los mismos que se encuentran
adjuntos en los Anexos 2, 2.1, 2.2, 2.3 Y 2.4. Teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

“Contrato_Empresa_REPORTE SEMANAL HSE_Fecha de la semana”

Nomenclaturas:
REPORTE HSE: RHSE 16 - 11.04.20 - 17.04.20
PROGRAMA DE CONTROL DE RIESGOS: PCR 16 - 11.04.20 - 17.04.20
AUDITORÍAS ENFOCADAS LIFE CRITICAL: AELC 16 - 11.04.20 - 17.04.20
REPORTE DE ENTRENAMIENTO: RSE 16 - 11.04.20 - 17.04.20
REPORTE DE EQUIPOS: REQ 16 - 11.04.20 - 17.04.20

Nota: *16 Representa la semana del reporte de acuerdo con el calendario del Proyecto.
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Proyecto No.: Q1CO Julio 2021
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4.3. Reporte Mensual: Se deberá enviar el último domingo del mes antes de las 2:00 p.m. vía email
considerando la fecha de cierre del calendario de reportes del Proyecto, con el siguiente formato
en el asunto:

“Contrato_Empresa_REPORTE MENSUAL HSE_Fecha de cierre”

El reporte mensual incluye la presentación de 2 reportes estructurados de la siguiente manera:

Reporte Mensual Ejecutivo (Anexo 3.1):

HHT
Ratio de Personal HSE
Récord y descripción de Incidentes
Planes de Acción- Lecciones Aprendidas
Campañas de Seguridad y Salud Ocupacional
Comportamientos SBC
Programa de Asesorías/Inspecciones Internas HSE
Asesorías HSE SMI
Tendencia de Asesorías HSE Internas
Toolbox
PCR
Tolerancia Cero
Programa Mensual de Respuesta a Emergencias
RITRAN
Programa de Entrenamiento
Protocolo COVID
Actividades resaltantes del Mes

Consolidado del Reporte Mensual (Anexo 3.2)

4.4. Información adicional

4.4.1. Lista de contactos: Se deberá enviar cada vez que se tenga alguna actualización en la
organización y/o información de su contenido, según formato estándar (Anexo 4.1)

“Contrato_Empresa _LISTA DE CONTACTOS_ Fecha del día”

4.4.2. Calendario de Reportes del Proyecto: Es aquel que contiene la información referente a
las fechas de cierre de semanal y mensual del Proyecto, el cual será enviado los primeros
días del mes de Enero a todas las EECC para su cumplimiento.

5. ANEXOS
1.09 Anexo 1 - Reporte Diario
1.09 Anexo 2 - Reporte Semanal HSE
1.09 Anexo 2.1 – Seguimiento del cumplimiento de PCR
1.09 Anexo 2.2 – Reporte de Auditorías Enfocadas Life Critical
Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Procedimiento HSE 1.09
Proyecto No.: Q1CO Julio 2021
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1.09 Anexo 2.3 - Reporte de Entrenamiento

1.09 Anexo 2.4 - Reporte de Equipos
1.09 Anexo 3.1 - Reporte Mensual Ejecutivo
1.09 Anexo 3.2 - Matriz Consolidado Reporte Mensual
1.09 Anexo 4 - Lista de contactos EECC
 REPORTE DIARIO DE PERSONAL
CONTRATO N° - CONTRATISTA
SITE
AREA 1000 AREA 2000 AREA 3000 AREA 4000 AREA 5000
TURNO DESCANSO TURNO DESCANSO TURNO DESCANSO TURNO DESCANSO TURNO DESCANSO
TOTAL

FECHA

DÍA
DÍA
DÍA
DÍA
DÍA

NOCHE
NOCHE
NOCHE
NOCHE
NOCHE

CUARENTENA
CUARENTENA
CUARENTENA
CUARENTENA
CUARENTENA

CONTINGENCIA
CONTINGENCIA
CONTINGENCIA
CONTINGENCIA
CONTINGENCIA

DÍA DE DESCANSO
DÍA DE DESCANSO
DÍA DE DESCANSO
DÍA DE DESCANSO
DÍA DE DESCANSO

1/07/2021
2/07/2021
3/07/2021
4/07/2021
5/07/2021
6/07/2021
7/07/2021
8/07/2021
9/07/2021
10/07/2021
11/07/2021
12/07/2021
13/07/2021
14/07/2021
15/07/2021
16/07/2021
17/07/2021
18/07/2021
19/07/2021
20/07/2021
21/07/2021
22/07/2021
23/07/2021

Anexo 01
Estándar 1.09
Julio 2021
 REPORTE DIARIO DE PERSONAL
CONTRATO N° - CONTRATISTA
SITE
AREA 1000 AREA 2000 AREA 3000 AREA 4000 AREA 5000
TURNO DESCANSO TURNO DESCANSO TURNO DESCANSO TURNO DESCANSO TURNO DESCANSO
TOTAL

FECHA

DÍA
DÍA
DÍA
DÍA
DÍA

NOCHE
NOCHE
NOCHE
NOCHE
NOCHE

CUARENTENA
CUARENTENA
CUARENTENA
CUARENTENA
CUARENTENA

CONTINGENCIA
CONTINGENCIA
CONTINGENCIA
CONTINGENCIA
CONTINGENCIA

DÍA DE DESCANSO
DÍA DE DESCANSO
DÍA DE DESCANSO
DÍA DE DESCANSO
DÍA DE DESCANSO

24/07/2021
25/07/2021
26/07/2021
27/07/2021
28/07/2021
29/07/2021
30/07/2021
31/07/2021

Anexo 01
Estándar 1.09
Julio 2021
Cliente: Anglo American Anexo 02
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.09
Proyecto No.: Q1CO Julio 2021
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INFORME SEMANAL HSE

PROYECTO: QUELLAVECO

Fecha: Del __ al __ de __________ del 20__

HORAS HOMBRE
Número de empleados HH SEMANAL HH MENSUAL HH AÑO HH PROYECTO

Record de incidentes
Incidentes Incidentes Incidentes Incidentes TRIR del TRIR del TRIR del
Tipo de Incidentes
semana mes año proyecto mes año Proyecto
Fatal
DART - - -
Tratamiento Médico X 200,000 X 200,000 200,000

Primer Auxilio - - -
Cuasi Incidente X 1’000,000 X 1’000,000 X 1’000,000

Daño a la propiedad
Cero Tolerancia
HPI
HPH
NOTA:
Estadísticas desde el 01 de Agosto del 2018.
Cero Tolerancia – (Data SMI-EECC).

DESCRIPCIÓN DE LOS INCIDENTES DE LA SEMANA

Tipo de
Fecha Empresa Descripción breve del incidente
incidente

PROGRAMA DE INSPECCIONES / ASESORÍAS

Contratista
Día / Noche Porcentaje
Contrato Empresa
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Proyecto No.: Q1CO Julio 2021
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REUNIONES SEMANALES TOOLBOX

Número de
Fecha Tópico / Tema Duración
participantes

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO
Entrenamiento realizado durante la semana

Capacitaciones Semana Mes Año Proyecto

N° Asistentes
HH Capacitación

Referencia: Data SMI – EECC

PROGRAMA DE CONTROL DE RIESGOS

Observaciones Número de Número de Número de Número de
Observaciones en la Observaciones en el Observaciones en el Observaciones
semana mes año proyecto
Actos Inseguros

Condiciones inseguras

Observación Positiva

Total

PROGRAMA DE SEGURIDAD BASADA EN EL COMPORTAMIENTO

Número de Número de Número de Número de

Observaciones Observaciones en la Observaciones en el Observaciones en el Observaciones
semana mes año proyecto
Observaciones seguras
Observaciones
preocupantes
Total
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Proyecto No.: Q1CO Julio 2021
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ACTIVIDADES DESARROLLADAS EN LA SEMANA POR LAS EECC

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN
 PROGRAMA DE CONTROL DE RIESGOS QVCO_HSE_FORM PCR.01
RISK CONTROL PROGRAM Fecha Version Página
09 05 2021 1 1 de 1
MES :
XXXX 12/07/2021 1 1

SEMANA :
XXXX

PLAN DE ACCIÓN

NOMBRE DE LA PERSONA EMPRESA DE LA PERSONA QUÉ QUIÉN CUÁNDO FIRMA

N° CORREO ELECTRÓNICO NOMBRE DEL REPORTANTE EMPRESA DEL REPORTANTE FECHA HORA ÁREA LUGAR DE TRABAJO TIPO DE DESVÍACION POTENCIAL DESCRIPCIÓN ACCIÓN INMEDIATA LIFE CRITICAL NO LIFE CRITICAL ESTADO
REPORTADA REPORTADA WHAT WHO WHERE

1
2
3
4
5
6
7
8
 QUELLAVECO PROJECT - 2021
REPORTE SEMANAL DE ENTRENAMIENTO / WEEKLY TRAINING REPORT
NOMBRE EMPRESA Y NRO. DE CONTRATO
JANUARY / ENERO FEBRUARY / FEBRERO MARCH / MARZO APRIL / ABRIL MAY / MAYO JUNE / JUNIO
SEMANA 1 / WEEK 1 SEMANA 2 / WEEK 2 SEMANA 3 / WEEK 3 SEMANA 4 / WEEK 4 SEMANA 5 / WEEK 5 SEMANA 6 / WEEK 6 SEMANA 7 / WEEK 7 SEMANA 8 / WEEK 8 SEMANA 9 / WEEK 9 SEMANA 10 / WEEK 10 SEMANA 11 / WEEK 11 SEMANA 12 / WEEK 12 SEMANA 13 / WEEK 13 SEMANA 14 / WEEK 14 SEMANA 15 / WEEK 15 SEMANA 16 / WEEK 16 SEMANA 17 / WEEK 17 SEMANA 18 / WEEK 18 SEMANA 19 / WEEK 19 SEMANA 20 / WEEK 20 SEMANA 21 / WEEK 21 SEMANA 22 / WEEK 22 SEMANA 23 / WEEK 23 SEMANA 24 / WEEK 24 SEMANA 25 / WEEK 25
TOTAL MONTH TOTAL MONTH TOTAL MONTH TOTAL MONTH TOTAL MONTH TOTAL MONTH
N° CURSOS HSE / HSE COURSES Nro. 02 Jan - 08 Jan 09 Jan - 15 Jan 16 Jan - 22 Jan 23 Jan - 29 Jan 30 Jan - 05 Feb 06 Feb - 12 Feb 13 Feb - 19 Feb 20 Feb - 26 Feb 27 Feb - 05 Mar 06 Mar - 12 Mar 13 Mar - 19 Mar 20 Mar - 26 Mar 27 Mar - 02 Apr 03 Apr - 09 Apr 10 Apr - 16 Apr 17 Apr - 23 Apr 24 Apr - 30 Apr 01 May - 07 May 08 May - 14 May 15 May - 21 May 22 May - 28 May 29 May - 04 Jun 05 Jun - 11 Jun 12 Jun - 18 Jun 19 Jun - 25 Jun
Horas N° N° N° N° N° N° N° N° N° N° N° N° N° N° N° N°
N° EMPLOYEES HMT N° EMPLOYEES HMT N° EMPLOYEES HMT N° EMPLOYEES HMT N° EMPLOYEES MAN HOURS N° EMPLOYEES HMT N° EMPLOYEES HMT N° EMPLOYEES HMT N° EMPLOYEES HMT N° EMPLOYEES MAN HOURS N° EMPLOYEES HMT N° EMPLOYEES HMT N° EMPLOYEES HMT N° EMPLOYEES HMT N° EMPLOYEES MAN HOURS HMT HMT HMT HMT HMT MAN HOURS HMT HMT HMT HMT MAN HOURS HMT HMT HMT HMT MAN HOURS
EMPLOYEES EMPLOYEES EMPLOYEES EMPLOYEES EMPLOYEES EMPLOYEES EMPLOYEES EMPLOYEES EMPLOYEES EMPLOYEES EMPLOYEES EMPLOYEES EMPLOYEES EMPLOYEES EMPLOYEES EMPLOYEES
I. CURSOS DE PROYECTO / PROJECT TRAINING
1 Inducción de Proyecto 8
2 Inducción de Visita 1 NO CONSIGNAR NO CONSIGNAR NO CONSIGNAR NO CONSIGNAR NO CONSIGNAR NO CONSIGNAR
3 Manejo defensivo y/o transporte de personal 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HORAS HORAS HORAS HORAS N° HORAS N° HORAS N° HORAS N° HORAS N° HORAS N° HORAS N° HORAS N° HORAS N° HORAS N° HORAS N° HORAS N° HORAS N° HORAS N° HORAS N° HORAS N° HORAS
N° EM PLEADOS HORAS HOM BRE N° EM PLEADOS HORAS HOM BRE N° EM PLEADOS HORAS HOM BRE N° EM PLEADOS N° EM PLEADOS N° EM PLEADOS HORAS HOM BRE N° EM PLEADOS HORAS HOM BRE N° EM PLEADOS HORAS HOM BRE N° EM PLEADOS HORAS HOM BRE N° EM PLEADOS N° EM PLEADOS HORAS HOM BRE N° EM PLEADOS HORAS HOM BRE N° EM PLEADOS HORAS HOM BRE N° EM PLEADOS HORAS HOM BRE N° EM PLEADOS
HOM BRE HOM BRE HOM BRE HOM BRE EM PLEADOS HOM BRE EM PLEADOS HOM BRE EM PLEADOS HOM BRE EM PLEADOS HOM BRE EM PLEADOS HOM BRE EM PLEADOS HOM BRE EM PLEADOS HOM BRE EM PLEADOS HOM BRE EM PLEADOS HOM BRE EM PLEADOS HOM BRE EM PLEADOS HOM BRE EM PLEADOS HOM BRE EM PLEADOS HOM BRE EM PLEADOS HOM BRE EM PLEADOS HOM BRE EM PLEADOS HOM BRE
NÚMERO DE TRABAJADORES CAPACITADOS EN ANEXO 5
II. REQUERIMIENTOS LEGALES BÁSICOS / LEGAL BASIC REQUIREMENTS
4 Gestión y de la Seguridad y Salud Ocupacional basado en el Reglamento de SSO y Política de SSO 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Notificación, Investigación y reporte de Incidentes, Incidentes peligrosos y accidentes de trabajo 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Liderazgo y motivación. Seguridad basada en el Comportamiento 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Respuesta a Emergencias por áreas específicas 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IPERC - IPERC Contínuo HSE-025 Planificación Previa a la Tarea y Análisis de Riesgo (ATS-JSA) 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Mapa de Riesgos y Riesgos Psicosociales 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Significado y uso de código de señales y colores 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Auditoría, Fiscalización e Inspección de Seguridad 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Primeros Auxilios (100% todo el personal a diciembre - brigadas 100% a marzo) 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Prevención y Protección Contra Incendios 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Estándares y procedimiento escrito de trabajo seguro por actividades 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Higiene Ocupacional (Agentes físicos, Químicos, Biológicos) Disposición de residuos sólidos. Control de Sustancias peligrosas 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Comité de Seguridad y Salud Ocupacional. Reglamento Interno de SSO. Programa Anual de SSO 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Seguridad en la oficina y ergonomía 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Prevención de accidentes por desprendimiento de rocas 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Prevención de accidente por gaseamiento 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 El uso de equipo de protección personal (EPP) 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Manejo defensivo y/o transporte de personal 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III. CURSOS LIDERAZGO / LEADERSHIP TRAINING
22 HSE-127 Safety Leadership Training linea de mando 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV. CURSOS LIFE CRITICAL
23 HSE-132 Control de energía peligrosa - LOTO - Life Critical (dictado por la Academia) 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 HSE-133 Excavaciones y Zanjas - Life Critical (dictado por la Academia) 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 HSE-136 Trabajos en Altura - Life Critical (dictado por la Academia) 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 HSE-137 Espacios Confinados - Life Critical (dictado por la Academia) 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 HSE-138 Andamios 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 HSE-147 Equipo pesado motorizado 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 HSE-245 Operación de veh. de motor 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 HSE-156 Carga y descarga de Materiales 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 HSE-187 Riesgos Eléctricos 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 HSE-194 Plataformas aéreas 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 HSE-242 Bases de Rigging 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 HSE-244 Grúas e Izajes - Life Critical (dictado por la Academia) 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V. CURSOS ESPECÍFICOS / SPECIFIC TRAINING
35 Trabajos en Caliente 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 Barricadas, Señalización y Etiquetas 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 Herramientas Eléctricas portátiles 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 Herramientas Manuales 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 Herramientas de Poder 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 Seguridad con las manos 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41 Orden y Limpieza 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 Vigías / Vigías y Cuadradores 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43 Inducción General Procedimiento de Ingreso a Túneles 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44 Ingreso a Túnel - Espacios Confinados 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 Ingreso a Túnel - Prevención de Caida de Rocas 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46 Ingreso a Túnel - Prevención de accidentes por Gaseamiento 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47 Ingreso a Túnel - Seguridad con Explosivos 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 Ingreso a Túnel - Segregación Hombre/Máquina - Máquina/Máquina 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
49 Ingreso al Túnel - Autorescatador 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
50 Tormentas Eléctricas con o sin uso de detector portátil. 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
51 Manejo y Transporte de Tubería HDPE 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
52 Pre-Comisionamiento / Comisionamiento 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
53 Reinducción por inicio de actividades 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
54 Curso específico (indicar nombre de curso) 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
55 Curso específico (indicar nombre de curso) 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
56 Curso específico (indicar nombre de curso) 2.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
57 Curso específico (indicar nombre de curso) 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
58 Curso específico (indicar nombre de curso) 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
59 Curso específico (indicar nombre de curso) 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VI. CURSOS BRIGADAS / FIRST RESPONDER TRAINING
60 Curso específico para brigadistas (indicar nombre de curso) 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
61 Curso específico para brigadistas (indicar nombre de curso) 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
62 Curso específico para brigadistas (indicar nombre de curso) 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N° N° N° N° N° N° N° N° N° N° N° N° N° N° N° N°
N° EM PLO YEES M AN HOURS N° EM PLO YEES M AN HOURS N° EM PLO YEES M AN HOURS N° EM PLO YEES M AN HOURS N° EM PLO YEES M AN HOURS N° EM PLO YEES M AN HOURS N° EM PLO YEES M AN HOURS N° EM PLO YEES M AN HOURS N° EM PLO YEES M AN HOURS N° EM PLO YEES M AN HOURS N° EM PLO YEES M AN HOURS N° EM PLO YEES M AN HOURS N° EM PLO YEES M AN HOURS N° EM PLO YEES M AN HOURS N° EM PLO YEES M AN HOURS M AN HOURS M AN HOURS M AN HOURS M AN HOURS M AN HOURS M AN HOURS M AN HOURS M AN HOURS M AN HOURS M AN HOURS M AN HOURS M AN HOURS M AN HOURS M AN HOURS M AN HOURS M AN HOURS
EM PLOY EES EM PLOY EES EM PLOY EES EM PLOY EES EM PLOY EES EM PLOY EES EM PLOY EES EM PLOY EES EM PLOY EES EM PLOY EES EM PLOY EES EM PLOY EES EM PLOY EES EM PLOY EES EM PLOY EES EM PLOY EES

NOTAS: Lea cuidadosamente.

1. Los cursos que corresponden al Anexo N° 6 del D.S. 023, deben cumplir las horas establecidas en el Reglamento, así como todos los demás cursos específicos indicados en el presente Formato.
2. Las empresas pueden agregar otros cursos de acuerdo a su matriz de capacitación, ingresarlos desde el nro. 54. Para considerarse deben tener un tiempo mínimo de 1 hora, estar relacionado con la tarea, y contar con evaluación escrita.
3. No modificar el formato a excepción de lo indicado en el punto 2, verifique las fórmulas y los resultado de horas hombre.
4. Toda la información deberá coincidir con las evidencias que se entregan al área de entrenamiento SMI - RSE y con los datos registrados en el RHSE.
5. Revise bien si algún curso específico encaja en los cursos del Anexo 6 del D.S. 023-2017-EM a fin de darle prioridad a los cursos de cumplimiento legal y evitar duplicar cursos.
6. Las difusiones no deben ser consideradas en éste reporte.
7. El número de semana es acumulativo, la semana 1 sólo corresponde a la primera semana de Enero. Al final de año debemos tener 52 semanas aprox.
8. El cumplimiento de Cursos de M. Ambiente, está en función a lo establecido en el Plan Anual de Capacitación de cada EECC y serán reportados directamente a M. Ambiente de AAQ. No debe incluirse en este reporte.
 REPORTE DE EQUIPOS - REQ
EMPRESA: XXXX N° DE CONTRATO: XXX AREA DE TRABAJO: XXX

RESPONSABLE: XXXX

NOTA: Cumplimiento a lo indicado

1. No esta permitido conducir u operar equipos que se encuentren con check list anual vencido. RITRAN
2. La EECC es responsable de solicitar con una anticipación de 15 días la inspección anual sea en terreno o en Moquegua.

3. La EECC notificará y enviará los documentos actualizados correspondientes a SOAT, Revisión Técnica, Póliza, Certificado de Operatividad, GPS antes del vencimiento al área de HSE Training a: Q1CO.HSETraining@fluor.com / Q1CO.HSESIG@fluor.com

CHECK LIST DE REVALIDACIÓN DE CHECK REVALIDACIÓN DE CHECK REVALIDACIÓN DE CHECK LIST

Nº VEHICULO / EQUIPO MARCA MODELO PLACA / SERIE AÑO DE FABRICACION CÓDIGO INTERNO OBSERVACIONES
INGRESO LIST ANUAL 2019 LIST ANUAL 2020 ANUAL 2021
Cliente: Anglo American Anexo 3.1
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.09
Proyecto No.: Q1CO Julio 2021
Page 1 de 7

INFORME MENSUAL HSE

PROYECTO: QUELLAVECO

Fecha: Del ___ al ___ de _______ del 202_

HORAS HOMBRE

N° DE EMPLEADOS HH SEMANAL HH MENSUAL HH AÑO HH PROYECTO

RATIO DE PERSONAL HSE

TOTAL DE EMPLEADOS N° SUPERVISORES HSE N° SUPERVISORES CUMPLIMIENTO

MES REQUERIDOS HSE ON SITE
ON SITE SUPERVISIÓN HSE

Record de incidentes
Incidentes Incidentes Incidentes TCIR del TCIR del TCIR del
Tipo de Incidentes
mes año proyecto mes año Proyecto
Fatal
DART XXX XXX XXX
Tratamiento Médico X 200,000 X 200,000 200,000

Primer Auxilio XXX XXX XXX

Cuasi Incidente X 1’000,000 X 1’000,000 X 1’000,000

Daño a la propiedad
Cero Tolerancia
HPI

HPH

HH TRABAJADAS SIN LTI (AL CIERE DE MES)

XXXX
Cliente: Anglo American Anexo 3.1
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.09
Proyecto No.: Q1CO Julio 2021
Page 2 de 7

DESCRIPCIÓN DE LOS INCIDENTES DEL MES

TIPO DE
FECHA EMPRESA DESCRIPCIÓN BREVE DEL INCIDENTE
INCIDENTE

PLANES DE ACCIÓN – LECCIONES APRENDIDAS

TIPO
FECHA DE EMPRESA
PLANES DE ACCIÓN LECCIONES APRENDIDAS
INCIDENTE

CAMPAÑAS DE SEGURIDAD

JUNIO CAMPAÑA OBJETIVO ACTIVIDADES

SEMANA 1
SEMANA 2

SEMANA 3

SEMANA 4

PROGRAMA DE SEGURIDAD BASADA EN EL COMPORTAMIENTO

Cliente: Anglo American Anexo 3.1
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.09
Proyecto No.: Q1CO Julio 2021
Page 3 de 7

Número de Observaciones Número de Observaciones Número de

Observaciones
en el mes en el año Observaciones proyecto

Observaciones seguras - - -

Observaciones preocupantes - - -

TOTAL - - -

PROGRAMA DE INSPECCIONES / ASESORÍAS INTERNAS

Fecha Contrato Empresa Turno Ubicación Puntaje Responsable

ASESORIAS SEMANALES HSE SMI

Fecha Contrato Empresa Turno Ubicación Puntaje

Cliente: Anglo American Anexo 3.1
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.09
Proyecto No.: Q1CO Julio 2021
Page 4 de 7
TENDENCIA DE ASESORIAS MENSUALES - INTERNAS

REUNIONES SEMANALES TOOLBOX

Número de
Fecha /Semana Tópico / Tema Duración
participantes
 Cliente: Anglo American Anexo 3.1
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.09
Proyecto No.: Q1CO Julio 2021
Page 5 de 7

PROGRAMA DE CONTROL DE RIESGOS

Número de Número de Número de

Observaciones Observaciones en el Observaciones en el Observaciones
mes año proyecto
Actos Inseguros - - -

Condiciones inseguras - - -

Observación Positiva - - -

TOTAL - - -

TOLERANCIA CERO

TIPO DE CLASIFICACIÓN DE LA
FECHA EMPRESA CONTRATO CARGO SANCIÓN
REPORTE INFRACCIÓN

PROGRAMA DE RESPUESTA A EMERGENCIAS

TIPO
FECHA/SEMANA EMPRESA CONTRATO AREA/LUGAR DE OBSERVACIONES PLANES DE ACCIÓN
SIMULACRO
Cliente: Anglo American Anexo 3.1
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.09
Proyecto No.: Q1CO Julio 2021
Page 6 de 7
RITRAN

DESCRIPCIÓN DE LA SUSPENSION
FECHA/SEMANA EMPRESA CONTRATO CARGO
INFRACCIÓN (DIAS)

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO

Entrenamiento Realizado durante el mes

Duración
N° personas HHC en el HHC en el HHC en el
del curso N°
CURSOS En el mes mes año Proyecto
de Horas

Inducción de Proyecto (Anexo4)

Inducción Especifica (Anexo 5)

Capacitación (Anexo 6)

Life Critical

PROTOCOLO COVID

N° N°
N° N°
DESMOVILIZADOS DESMOVILIZADOS
PERSONAL ON SITE CÉLULAS
MES SINTOMÁTICOS CONTACTOS
Cliente: Anglo American Anexo 3.1
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.09
Proyecto No.: Q1CO Julio 2021
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ACTIVIDAD RESALTANTE EN EL MES POR LAS EECC

LOGO ASSESSMENTS TREND - OCTUBRE
EECC
CONTRACT NUMBER - CONTRACTOR
Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5
ASSESS-01 ASSESS-02 ASSESS-03 ASSESS-04 ASSESS-01 ASSESS-02 ASSESS-03 ASSESS-04 ASSESS-01 ASSESS-02 ASSESS-03 ASSESS-04 ASSESS-01 ASSESS-02 ASSESS-03 ASSESS-04 ASSESS-01 ASSESS-02 ASSESS-03 ASSESS-04 Score
Percentage
CLASSIFICATION Day Night Day Night Day Night Day Night Day Night Day Night Day Night Day Night Day Night Day Night Average

Aerial Lifts/Elevating Work Platforms/Suspended Work Baskets # Items of the month Aerial Lifts/Elevating Work Platforms/Suspended Work Baskets
I. (Izajes aéreos / Plataformas móviles de trabajo / Canastas de trabajo suspendidas) (# Items del mes)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Operators certified
1 1 N/A 1 1 3 2 3 2 3 2 3 2 N/A N/A 3 2 2.15 72%
(Operadores certificados)
Operators certified
All employees working in the lift basket properly "tied off" 72%
2 3 3 2 3 2 3 2 3 2 N/A N/A 3 2 2.50 83% (Operadores certificados)
(Todos los empleados que trabajan en la canastillo de izaje cuentan con línea de seguridad)

Pre-shift inspection completed prior to use 85% All employees working in the lift basket properly "tied off"
3 3 3 3 3 3 3 3 3 N/A N/A 3 3 3.00 100% (Todos los empleados que trabajan en la canastillo de izaje cuentan 83%
(Se realiza una inspección previa al turno antes de utilizar la canastillo)
con línea de seguridad)

Pre-shift inspection completed prior to use

(Se realiza una inspección previa al turno antes de utilizar la 100%
canastillo)
TOTAL 1 0 1 1 0 9 7 0 9 7 9 7 9 7 0 0 9 7 0 0 7.65 85% 15%

Barricades / Signage # Items of the month Barricades / Signage

II. (Barricadas / Señalética) (# Items del mes)
60% 80% 100%
Signs, symbols, and tags are used as required to warn employees where potential hazards exist
1 N/A N/A N/A 3 2 N/A N/A N/A 3 2 2.50 83%
(Señales, símbolos y tags se utilizan según se requiere para advertir a los empleados dónde existen posibles peligros)
Signs, symbols, and tags are used as required to warn
Barricades used to warn of potential hazards and the proper barricade structure is utilized (i.e., rigid, tape, etc.) employees where potential hazards exist 83%
2 3 N/A N/A N/A 3 2 N/A N/A N/A 3 2 2.50 83%
(Se utilizan barricadas para advertir sobre posibles peligros y se utiliza la estructura de barrera adecuada acorde a la actividad) (Señales, símbolos y tags se utilizan según se requiere para…
89% Barricades used to warn of potential hazards and the proper
No unauthorized entry observed 83%
3 N/A N/A N/A 3 3 N/A N/A N/A 3 3 3.00 100% barricade structure is utilized (i.e., rigid, tape, etc.)
(No se observa ingresos no autorizado)
(Se utilizan barricadas para advertir sobre posibles peligros…

No unauthorized entry observed 100%

(No se observa ingresos no autorizado)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 9 7 0 0 0 0 0 0 9 7 0 0 8.00 89% 11%

Confined Space # Items of the month

III. (Espacios confinados) (# Items del mes)
Confined Space
60% 80% 100%
Confined space permit completed prior to entry
1 3 2 3 2 3 2 N/A N/A N/A 3 N/A 2.57 86%
(Permiso de ingreso a Espacios Confinados completo previo al Inicio de la actividad)

Atmosphere tested by trained personnel and results documented prior to entry Confined space permit completed prior to entry
3 2 3 2 3 2 3 2 N/A N/A N/A 3 N/A 86%
2 2.56 85% (Permiso de ingreso a Espacios Confinados completo previo…
(Personal capacitado realiza prueba de atmósfera y documenta resultados antes del ingreso)

Attendant must be present at all times confined space is occupied and communication maintained between entrants and attendant Atmosphere tested by trained personnel and results 85%
3 5 3 3 3 2 3 3 3 3 N/A N/A N/A 3 N/A 2.89 96% documented prior to entry…
(El vigia de espacio confinado está presente en todo momento mientras el espacio confinado está ocupado y se mantiene la comunicación permanente entre trabajadores y vigia)

Arrangements for rescue of personnel in place prior to entry

93%
4 3 3 N/A 3 3.00 100% Attendant must be present at all times confined space is
(Los accesorios necesarios para un rescate están dispuestos en su lugar de trabajo previo al ingreso de personal) 96%
occupied and communication maintained between entrants…
Signage adequate/in place
5 N/A 3 3.00 100% Arrangements for rescue of personnel in place prior to entry
(Señalética adecuada/en posición) 100%
(Los accesorios necesarios para un rescate están dispuestos…

Signage adequate/in place 100%

(Señalética adecuada/en posición)
TOTAL 9 7 9 7 0 0 0 0 9 7 9 7 0 0 0 0 9 6 0 0 14.02 93% 7%

Crane Safety # Items of the month

IV. (Seguridad en grúas) (# Items del mes)
Crane Safety
80% 100%
Operator and signal persons certified
1 3 2 3 2 3 N/A 3 N/A 2.67 89%
(Operador y Rigger certificados)
Operator and signal persons certified
Documented inspection of the crane facilitated before each work shift 89%
2 3 2 3 2 3 N/A 3 N/A 2.67 89% (Operador y Rigger certificados)
(Inspección documentada de la grúa disponible antes de cada turno de trabajo)

Load not swung overhead of people Documented inspection of the crane facilitated before each 89%
3 5 3 3 3 3 3 N/A 3 N/A 3.00 100% work shift…
(La carga no se desplaza sobre personas)

4
Outriggers level and fully extended; substantial mats used when required
N/A 3 N/A 3 N/A 3 3.00 100%
96% Load not swung overhead of people
(Estabilizadores nivelados y completamente extendidos; superficies de soporte en uso cuando se requieran) 100%
(La carga no se desplaza sobre personas)
Swing radius protection adequate and in place
5 N/A 3 N/A 3 N/A 3 3.00 100% Outriggers level and fully extended; substantial mats used 100%
(Protección del radio de giro adecuada y correctamenta instalada)
when required…

Swing radius protection adequate and in place 100%

(Protección del radio de giro adecuada y correctamenta…
TOTAL 9 13 9 7 0 0 0 0 9 6 0 0 0 0 0 0 9 6 0 0 14.34 96% 4%

Earthwork, Concrete, Rebar and Masonry # Items of the month Earthwork, Concrete, Rebar and Masonry
V. (Movimientos de tierra, concreto, Barras de refuerzo y Mampostería) (# Items del mes)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
All exposed rebar ends protected from exposure (vertical / horizontal) and capped properly
1 1 - -
(Todos los extremos de las barras de refuerzo se encuentran protegidos de la exposición (vertical / horizontal) y correctamente cubiertos)

All exposed rebar ends protected from exposure (vertical /

- horizontal) and capped properly 0%
(Todos los extremos de las barras de refuerzo se encuentran
protegidos de la exposición (vertical / horizontal) y
correctamente cubiertos)

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 - #VALUE!

Electrical Safety # Items of the month Electrical Safety

VI. (Seguridad eléctrica) (# Items del mes)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Temporary Electric Power - GFCI protected outlets and panels labeled and tested
1 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2.20 73%
(Energía Eléctrica Temporal - protección de GFCI en tomas y paneles etiquetados y probados)
Electrical cords inspected and free of breaks in the insulation; ground prongs intact and approved for the type of usage Temporary Electric Power - GFCI protected outlets and panels
2 2 N/A 1 2 2 N/A 1 2 2 N/A 1.71 57% 73%
(Cables eléctricos inspeccionados y sin rupturas de aislamiento; terminales de conexión a tierra intactos y aprobados para el tipo de uso) labeled and tested…

Working Near Overhead Power lines - all work within 33 feet (10.1 meters) of overhead power lines performed under an approved Working Near Overhead Power Lines Permit Electrical cords inspected and free of breaks in the insulation; 57%
3 (Trabajo cerca de cables eléctricos aéreos - todo el trabajo que se realice dentro de 33 pies (10.1 metros) de cables eléctricos aéreos cuenta con el permiso aprobado de Trabajo cerca de cables eléctricos 5 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A - - ground prongs intact and approved for the type of usage…
aéreos) 77% Working Near Overhead Power lines - all work within 33 feet
Circuit breaker clear of obstructions/accessible 0%
4 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 2.80 93% (10.1 meters) of overhead power lines performed under an…
(Breaker (Disyuntor) de circuito libre de obstrucciones/accesible)
Cords elevated or otherwise separated from standing water and traffic using non-conductive material Circuit breaker clear of obstructions/accessible
5 2 N/A 3 3 2 N/A 3 3 2 N/A 2.57 86% 93%
(Cables elevados o separados del agua estancada y el tráfico utilizando material no conductores) (Breaker (Disyuntor) de circuito libre de…

Cords elevated or otherwise separated from standing water 86%

and traffic using non-conductive material…
TOTAL 9 5 0 0 9 10 0 0 9 5 0 0 0 0 9 10 9 5 0 0 9.28 77% 23%

Emergency Preparedness # Items of the month

VII. Emergency Preparedness
(Preparación de emergencia) (# Items del mes)
Emergency contacts and procedures known/understood (assembly points, evacuation routes, etc…) 60% 80% 100%
1 1 N/A 3 3 3 2 3 3 2 1 2.50 83%
(Contactos de emergencia y procedimientos conocidos/entendidos (puntos de encuentro, rutas de evacuación, etc.))

Emergency contacts and procedures known/understood

83% (assembly points, evacuation routes, etc…) 83%
(Contactos de emergencia y procedimientos
conocidos/entendidos (puntos de encuentro, rutas de
evacuación, etc.))

TOTAL 0 3 0 0 3 3 2 0 0 0 0 0 3 3 2 1 0 0 0 0 2.50 83% 17%

Environmental Management (Dust/Noise/Storm Water/Road Contaminants) # Items of the month

VIII. (Gestión ambiental (polvo / ruido / agua pluvial / contaminantes de camino)) (# Items del mes)
Environmental Management (Dust/Noise/Storm
Control of dust, noise and road contaminants generated by construction activities
Water/Road Contaminants)
1 (Control de polvo, ruido y contaminantes viales generados por las actividades de construcción)
- -
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Storm water run-off assessed and controlled to prevent contamination
2
2 - -
(Sistema de captación de agua pluvial evaluada y controlada para evitar contaminación)
Control of dust, noise and road contaminants generated by
construction activities 0%
- (Control de polvo, ruido y contaminantes viales generados por
las actividades de construcción)

Storm water run-off assessed and controlled to prevent

contamination 0%
(Sistema de captación de agua pluvial evaluada y controlada
para evitar contaminación)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 - #VALUE!

Excavation, Trenching and Shoring # Items of the month

IX. (Excavación, Zanjas y Entibaciones) (# Items del mes)
Excavation, Trenching and Shoring
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Competent person in charge of excavation and trenching and has properly classified the soil
1 3 3 3 2 2 2 2.50 83%
(Personal competente a cargo de la excavación, zanjas y clasificación adecuada del tipo de suelo)
Excavations properly benched / sloped / shored when working in an excavation 5 ft. or deeper Competent person in charge of excavation and trenching and
2 3 3 3 3 3 3 3.00 100% 83%
has properly classified the soil…
(Excavaciones correctamente escalonadas / inclinadas / apuntaladas al trabajar en excavaciones de 5 ft. (1,5 mts). o mayores)
Spoil dirt, heavy equipment, and material storage at least 2 feet (0.6 meters) from the edge Excavations properly benched / sloped / shored when working 100%
3 5 2 2 2 2 2 2 2.00 67% in an excavation 5 ft. or deeper…
(Escombros, equipos pesados y materiales de almacenamiento de al menos a 2 pies (0.6 metros) del borde)

4
Excavations provided with ladder / slope access and egress at intervals of no more than 25 ft.(7,6 mts) travel distance
3 3 3 1 2 1 2.17 72%
78% Spoil dirt, heavy equipment, and material storage at least 2
(Las excavaciones incluyen acceso y salida de escalera/pendiente a intervalos de no más de 25ft. (7,6 mts) de distancia) 67%
feet (0.6 meters) from the edge…
 f ( )f g
All underground utilities properly identified
5 2 2 2 2.00 67% Excavations provided with ladder / slope access and egress at
(Todos los servicios subterráneos correctamente identificados) 72%
intervals of no more than 25 ft.(7,6 mts) travel distance…

All underground utilities properly identified 67%

(Todos los servicios subterráneos correctamente identificados)
TOTAL 13 13 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 9 0 8 11.67 78% 22%

Extreme Working Environments (Hot/Cold/High Altitude) # Items of the month Extreme Working Environments (Hot/Cold/High Altitude)
X. (Entorno de trabajo extremo (calor/frío/gran altitud)) (# Items del mes)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Site facilitates measures to protect employees from the hazards of extreme temperature working environments or high altitude environments
1 1 2 2 2 2.00 67%
(En terreno se facilitan medidas para proteger a los empleados de los peligros de entornos de trabajo con temperaturas extremas o entornos de gran altitud)

Site facilitates measures to protect employees from the

67% hazards of extreme temperature working environments or
high altitude environments 67%
(En terreno se facilitan medidas para proteger a los
empleados de los peligros de entornos de trabajo con
temperaturas

TOTAL 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.00 67% 33%

Fall Protection # Items of the month

XI. (Protección contra caídas) (# Items del mes)
Fall Protection
Fall protection PPE worn and utilized properly, where engineered barriers/controls not feasible (body harness, lanyard, etc) 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 2 2 2 2 2 2 2.00 67%
(EPP de protección contra caídas usado y utilizado adecuadamente, donde las barreras / controles diseñados no son factibles (arnés de cuerpo, líneas de seguridad, etc))
Lanyards adequately secured to suitable anchorage Fall protection PPE worn and utilized properly, where
2 3 3 3 3 3 3 3.00 100% 67%
(Líneas de vida correctamente fijas a un anclaje apropiado) engineered barriers/controls not feasible (body harness,…

Fall protection maintained and has current inspection

4
3 2 2 2 1 1 1 1.50 50% Lanyards adequately secured to suitable anchorage 100%
(Protección contra caídas mantenida y tiene inspección vigente) 72% (Líneas de vida correctamente fijas a un anclaje apropiado)
Hole covers adequately constructed and secured
4 - - Fall protection maintained and has current inspection
(Cubiertas de agujeros correctamente construidas y aseguradas) 50%
(Protección contra caídas mantenida y tiene inspección…

Hole covers adequately constructed and secured 0%

(Cubiertas de agujeros correctamente construidas y…
TOTAL 7 7 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 0 6 6.50 72% 28%

Fire Prevention and Protection # Items of the month

XII. (Protección y prevención de incendios) (# Items del mes)
Fire Prevention and Protection
Fire extinguishers properly located and inspected 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67%
(Extintores de incendios correctamente ubicados e inspeccionados)
Flash arrestors installed Fire extinguishers properly located and inspected
2 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 2.56 85%
(Supresores de chispa instalados) (Extintores de incendios correctamente ubicados e 67%
Flammable materials placed and stored properly inspeccionados)
3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1.67 56%
(Materiales inflamables ubicados y almacenados correctamente) 69% Flash arrestors installed 85%
(Supresores de chispa instalados)

Flammable materials placed and stored properly

(Materiales inflamables ubicados y almacenados 56%
correctamente)
TOTAL 7 7 0 7 0 0 0 0 7 7 0 7 0 0 0 0 6 4 0 4 6.23 69% 31%

Hand and Portable Power Tools # Items of the month

XIII. (Herramientas eléctricas portátiles y manuales) (# Items del mes)
Hand and Portable Power Tools
Required safety guards in place and functional 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 (Protecciones de seguridad requeridas en posición y funcionando)
- -
Tools in good condition and used with compatible accessories (i.e., grinding disc, skill-saw blade, powder-actuated tool, etc.) Required safety guards in place and functional
2 3 - - 0%
(Herramientas en buenas condiciones y utilizadas con accesorios compatibles (ej., disco de molienda, hoja de sierra, herramientas activadas con pólvora, etc.)) (Protecciones de seguridad requeridas en posición y
funcionando)
Approved tools used for intended purpose
3 (Herramientas aprobadas y utilizadas para su uso previsto)
- - - Tools in good condition and used with compatible accessories
(i.e., grinding disc, skill-saw blade, powder-actuated tool, etc.) 0%
(Herramientas en buenas condiciones y utilizadas con…

Approved tools used for intended purpose 0%

(Herramientas aprobadas y utilizadas para su uso previsto)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 - #VALUE!

Hazard Communication/Hazardous Chemicals Management # Items of the month

XIV. (Comunicación de peligro/Gestión de elementos químicos peligrosos) (# Items del mes) Hazardous Chemicals Management
Location of Safety Data Sheets (SDS)and how to access this information is known and understood 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1.78 59%
(Se conoce y comprende la ubicación de las Hojas de datos de seguridad (MSDS) y cómo acceder a esta información)
Labeling - manufacturer’s labels and warnings maintained and legible on all hazardous material primary containers (pure materials and mixtures) Location of Safety Data Sheets (SDS)and how to access this
2 (Etiquetado - se realiza mantenimiento de las etiquetas y advertencias de los fabricantes y se encuentran legibles en todos los contenedores principales de materiales peligrosos (materiales puros y 3 3 3 3 3 3 3 1 1 2.56 85% 59%
information is known and understood…
mezclas))
Hazardous Chemicals Management - chemical/product containers tightly covered or closed when not in use Labeling - manufacturer’s labels and warnings maintained 85%
3 5 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1.78 59% and legible on all hazardous material primary containers…
(Gestión de elementos químicos peligrosos - contenedores de químicos/productos firmemente cubiertos o cerrados cuando no se encuentran en uso) 68%
Spill kits available / used Hazardous Chemicals Management - chemical/product
4 - - 59%
(Kits de contencion de Derrames disponibles / usados) containers tightly covered or closed when not in use…
Secondary containment in good condition/no defects Spill kits available / used
5 - - 0%
(Contención secundaria en buenas condiciones/sin defectos) (Kits de contencion de Derrames disponibles / usados)

Secondary containment in good condition/no defects 0%

(Contención secundaria en buenas condiciones/sin defectos)
TOTAL 7 7 0 7 0 0 0 0 7 7 0 7 0 0 0 0 7 3 0 3 6.12 68% 32%

Hazardous Energy Control/First Line Breaks # Items of the month Hazardous Energy Control/First Line Breaks
XV. (Control de energía peligrosa/Interruptores de primera línea) (# Items del mes)
Personal locks and danger tags attached to isolation points; zero energy condition verified prior to work 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 1 1.00 33%
(Bloqueos personales y etiquetas de peligro adjuntos a puntos de aislamiento; verificación de condición de energía cero antes de iniciar el trabajo)
Each authorized employee working on the isolated system, has his or her lock on the system or lockbox for the isolation of the equipment Personal locks and danger tags attached to isolation points;
2 (Cada empleado autorizado que trabaja en el sistema aislado, tiene su bloqueo en el sistema o caja de seguridad para el aislamiento del equipo) 3 - - zero energy condition verified prior to work 33%
(Bloqueos personales y etiquetas de peligro adjuntos a…
Permits in place when multiple hazardous energy sources exist
3 - - Each authorized employee working on the isolated system,
(Permisos en su lugar cuando existan múltiples fuentes de energía peligrosa) 33% has his or her lock on the system or lockbox for the isolation 0%
of the equipment…

Permits in place when multiple hazardous energy sources

exist 0%
(Permisos en su lugar cuando existan múltiples fuentes de…
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1.00 33% 67%

Heavy Equipment & Vehicle Safe Operations/Certifications # Items of the month Heavy Equipment & Vehicle Safe Operations/Certifications
XVI. (Certificaciones/Operaciones Seguras de Equipamiento Pesado & Vehículos) (# Items del mes) 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Personnel readily provides evidence of their training, qualifications and competence when operating equipment
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67%
(Personal proporciona evidencia oportunamente de su capacitación, calificación y competencia al operar equipos)
Personnel readily provides evidence of their training,
67%
A daily documented pre-use inspection performed on equipment/vehicles and deficiencies corrected before being put into operation qualifications and competence when operating equipment…
2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3.00 100%
(Una inspección documentada previa al uso realizada al equipo/vehículos y corrección de defectos antes de ponerse en operación)
A daily documented pre-use inspection performed on 100%
Seat belts provided and used
3 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67% equipment/vehicles and deficiencies corrected before being…
(Cinturones de seguridad operativos y estan siendo utilizados correctamente)
Back-up alarms in good working condition/no defects 78% Seat belts provided and used
4 - - 67%
(Alarmas de retroceso en buenas condiciones de uso/sin defectos) (Cinturones de seguridad operativos y estan siendo…
Using a spotter while backing
5 - - Back-up alarms in good working condition/no defects
0%
(Uso de observador al retroceder)
(Alarmas de retroceso en buenas condiciones de uso/sin…

Using a spotter while backing 0%

(Uso de observador al retroceder)
TOTAL 7 7 0 7 0 0 0 0 7 7 0 7 0 0 0 0 7 7 0 7 7.00 78% 22%

Hot Work (Welding, Cutting, Burning)/Compressed Gas Cylinders # Items of the month
XVII. (Trabajo en caliente (Soldadura, Corte, Llama Abierta)/Cilindros de gas comprimido) (# Items del mes)
Hot Work (Welding, Cutting, Burning)/Compressed Gas
Hot work performed only when the conditions/controls required by the hot work permit are met Cylinders
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67%
(Trabajo en caliente realizado solo cuando se cumplen las condiciones / controles requeridos por el permiso de trabajo en caliente)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Fire watch person maintains watch after stopping hot work for a minimum 15-30 minutes, as appropriate, as indicated for each situation
2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3.00 100% Hot work performed only when the conditions/controls
(La persona de vigilancia contra incendios mantiene la vigilancia después de detener el trabajo en caliente durante un mínimo de 15 a 30 minutos, según se indique para cada situación) 67%
required by the hot work permit are met…
Adequate ventilation for welding enclosures Fire watch person maintains watch after stopping hot work 100%
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67% for a minimum 15-30 minutes, as appropriate, as indicated…
(Ventilación adecuada para confinamientos de soldadura) 6
Flashback devices installed at both the regulator and torch end, on both lines, of oxygen/fuel gas systems 73% Adequate ventilation for welding enclosures
4 2 2.00 67% 67%
(Dispositivos anti-retroceso de llama instalados tanto en el regulador como en la antorcha, en ambas líneas, de los sistemas de oxígeno/combustible) (Ventilación adecuada para confinamientos de soldadura)
Flashback devices installed at both the regulator and torch
Cylinders secured in an upright position with chain or sturdy suitable anchor 67%
5 2 2.00 67% end, on both lines, of oxygen/fuel gas systems…
(Cilindros asegurados a una posición vertical con cadena o un anclaje resistente adecuado)
Cylinders secured in an upright position with chain or sturdy 67%
Oxygen cylinders and fittings kept away from oil, grease, and other combustible/flammable materials suitable anchor…
6 (Cilindros de oxígeno y accesorios fuera del alcance de aceite, grasa y otros materiales combustibles/inflamables)
- -
Oxygen cylinders and fittings kept away from oil, grease, and 0%
other combustible/flammable materials…
TOTAL 7 7 0 7 0 0 0 0 7 7 0 7 0 0 0 0 11 7 0 7 11.00 73% 27%

Housekeeping # Items of the month

XVIII. (Limpieza) (# Items del mes)
Housekeeping
Project work areas are clean and free of excess trash, debris 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 - -
(Las áreas de trabajo del proyecto están limpias y libres de exceso de basura, escombros)
Project work areas are clean and free of excess trash, debris
Material or equipment properly stored / stacked 0%
2 2 2 2 2 2 2 2.00 67% (Las áreas de trabajo del proyecto están limpias y libres de…
(Materiales o equipos almacenados/apilados adecuadamente)
Material or equipment properly stored / stacked 67%
Scrap material free of protruding nails or other puncture hazards (Materiales o equipos almacenados/apilados…
3 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2.67 89%
(Material de desecho libre de clavos sobresalientes u otros peligros de pinchazos)
6 Scrap material free of protruding nails or other puncture
Elevated areas maintained clear of debris, materials, tools, etc…where such items could fall to areas below 89%
4 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2.33 78% 75% hazards…
(Áreas elevadas de trabajo se encuentran libres de escombros, materiales, herramientas, etc. Se encientra controlada la condicion que tales elementos pudieran caer hacia áreas inferiores)
Elevated areas maintained clear of debris, materials, tools,
Access/egress areas clear and unobstructed 78%
2 2 2 etc…where such items could fall to areas below…
5 2.00 67%
(Áreas de acceso/salida limpias y sin obstrucciones) Access/egress areas clear and unobstructed 67%
Adequate lighting (Áreas de acceso/salida limpias y sin obstrucciones)
6 (Iluminación adecuada)
- -
Adequate lighting 0%
 0%
(Iluminación adecuada)
TOTAL 7 7 0 7 0 0 0 0 7 7 0 7 0 0 0 0 7 7 0 7 9.00 75% 25%

Human/Machine Interface Safety # Items of the month

XIX. (Seguridad de interfaz hombre) (# Items del mes) Human/Machine Interface Safety
Pedestrian areas separated from heavy equipment/vehicle traffic 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67%
(Áreas de peatones segregadas adecuadamente del tráfico de maquinaria pesada/vehículos)
Heavy equipment equipped with back up alarms Pedestrian areas separated from heavy equipment/vehicle
2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3.00 100% 67%
(Maquinaria pesada equipada con alarmas de retroceso) traffic…
Flaggers used to guide heavy equipment movements as required
4
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67% 67% Heavy equipment equipped with back up alarms 100%
(Se utiliza señalizador para guiar los movimientos de maquinaria pesada según se requiera) (Maquinaria pesada equipada con alarmas de retroceso)
Ground employees working near heavy equipment wear "high visibility" outer layer vest/shirt and carry an audible signaling device (e.g. whistle or horn)
4 (Los empleados de terreno que trabajan cerca de maquinaria pesada visten un chaleco/camisa de "alta visibilidad" y portan un dispositivo de señal audible (ej. silbato o bocina))
N/A 1 1 1 1.00 33% Flaggers used to guide heavy equipment movements as
67%
required…

Ground employees working near heavy equipment wear 33%

"high visibility" outer layer vest/shirt and carry an audible…
TOTAL 7 7 0 7 0 0 0 0 7 7 0 7 0 0 0 0 8 8 0 8 8.00 67% 33%

Manual Material Handling # Items of the month

XX. (Manipulación manual de materiales) (# Items del mes) Manual Material Handling
Proper lifting techniques used 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 3 3 3 3 3 3 3.00 100%
(Se utilizan técnicas de levantamiento adecuadas)
Material handling equipment used to handle / move material when possible
2
2 2 2 2 1 2 2 1.83 61%
(Se utiliza equipo de manipulación de materiales para manipular/mover materiales, cuando es posible)
Proper lifting techniques used 100%
(Se utilizan técnicas de levantamiento adecuadas)
81%
Material handling equipment used to handle / move material
when possible 61%
(Se utiliza equipo de manipulación de materiales para
manipular/mover materiales, cuando es posible)

TOTAL 5 5 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 0 5 4.83 81% 20%

Material Loading & Unloading # Items of the month

XXI. (Carga y descarga de materiales) (# Items del mes) Material Loading & Unloading
Loads not moved until all handlers are clear of the load 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 3 3 3 3.00 100%
(Las cargas no se mueven hasta que todos los manipuladores hayan despejado el área de la carga)
Hands and other parts of the body are clear of pinch points; no hands on the load while being moved Loads not moved until all handlers are clear of the load
2 3 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2.67 89%
(Manos y otras partes del cuerpo se encuentran alejados de puntos de aprisionamiento; no hay nadie tocando la carga mientras se encuentra en movimiento) (Las cargas no se mueven hasta que todos los manipuladores 100%
Material stacked properly hayan despejado el área de la carga)
3 2 2 2 2 2 2 2.00 67%
(Material apilado correctamente) 85% Hands and other parts of the body are clear of pinch points;
no hands on the load while being moved 89%
(Manos y otras partes del cuerpo se encuentran alejados de…

Material stacked properly 67%

(Material apilado correctamente)

TOTAL 5 5 0 5 0 0 0 0 5 5 0 5 0 0 0 0 5 5 0 5 7.67 85% 15%

Office Safety # Items of the month

XXII. (Seguridad en la oficina) (# Items del mes)
Office Safety
Weight in file cabinets evenly distributed 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 2 2 2 2.00 67%
(El peso en archiveros se distribuye uniformemente)
Rugs, carpet, etc…in good repair / no defects
2 3 3 3 3 3.00 100%
(Alfombrillas, alfombras, etc…en buenas condiciones/sin defectos) Weight in file cabinets evenly distributed 67%
Chair and casters are maintained in a safe condition (no loose components) (El peso en archiveros se distribuye uniformemente)
3 2 2 2 2.00 67%
(Las sillas y sus ruedas se mantienen en una condición segura (sin componentes sueltos))
78% Rugs, carpet, etc…in good repair / no defects
100%
(Alfombrillas, alfombras, etc…en buenas condiciones/sin
defectos)

Chair and casters are maintained in a safe condition (no loose

components) 67%
(Las sillas y sus ruedas se mantienen en una condición segura
(sin componentes sueltos))
TOTAL 7 7 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7.00 78% 22%

Personal Protective Equipment # Items of the month

XXIII. (Equipo de Protección Personal) (# Items del mes) Personal Protective Equipment
Signs used to indicate required level of PPE for each work area/location 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 3 3 3 3 3 3 3.00 100%
(Señalética utilizada para indicar el nivel requerido de EPP para cada área/ubicación de trabajo)
PPE in good condition/no defects Signs used to indicate required level of PPE for each work
2 3 NA 2 2 2 2 2 3 3 3 2.38 79%
(EPP en buenas condiciones/sin defectos) area/location 100%
PPE stored properly (Señalética utilizada para indicar el nivel requerido de EPP…
3 2 2 2 2.00 67%
(EPP almacenado adecuadamente) 82% PPE in good condition/no defects 79%
(EPP en buenas condiciones/sin defectos)

PPE stored properly 67%

(EPP almacenado adecuadamente)
TOTAL 3 5 0 5 0 0 0 0 5 5 0 5 0 0 0 0 5 5 0 5 7.38 82% 18%

Pre-Task Planning (JSA/STA) # Items of the month

XXIV. (Planificación de tareas (JSA/STA)) (# Items del mes) Pre-Task Planning (JSA/STA)
JSA/STA conducted adequately
1 (JSA/STA realizados adecuadamente) 1 - -

- JSA/STA conducted adequately

0%
(JSA/STA realizados adecuadamente)

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 - #VALUE! 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Respiratory Protection # Items of the month

XXV. (Protección respiratoria) (# Items del mes) Respiratory Protection
Respiratory protection equipment is properly cleaned, sanitized, and stored after use
1 (El equipo de protección respiratoria se encuentra correctamente limpio, sanitizado y almacenado luego de su uso) 1 - -

- Respiratory protection equipment is properly cleaned,

sanitized, and stored after use 0%
(El equipo de protección respiratoria se encuentra
correctamente limpio, sanitizado y almacenado luego de su
uso)

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 - #VALUE! 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Rigging Safety # Items of the month

XXVI. (Seguridad de Rigging) (# Items del mes)
Rigging Safety
Proper rigging techniques used 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 3 3 3 3 3 3 3 3 3.00 100%
(Se utilizan las técnicas correctas de rigging)
Riggers/signal persons communicating with crane operator, via radio or hand signals, properly trained Proper rigging techniques used
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67% 100%
(Riggers/persona de señales en comunicación con el operador de la grúa, vía radio o señales manuales, con el entrenamiento correcto) (Se utilizan las técnicas correctas de rigging)
Rigging in good condition/no defects
4
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3.00 100% Riggers/signal persons communicating with crane operator,
(Rigging en buenas condiciones/sin defectos) 67%
via radio or hand signals, properly trained
Tag line used to control the load, unless the tagline creates a greater hazard 83% (Riggers/persona de señales en comunicación con el…
4 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67%
(Viento utilizado para el control de la carga, a menos que el viento cree un peligro mayor)
Rigging in good condition/no defects
100%
(Rigging en buenas condiciones/sin defectos)

Tag line used to control the load, unless the tagline creates a
greater hazard 67%
(Viento utilizado para el control de la carga, a menos que el…
TOTAL 10 10 10 10 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 10 10 0 10 10.00 83% 17%

Scaffolds/Ladders # Items of the month

XXVII. (Andamios/Escalas) (# Items del mes) Scaffolds/Ladders
Proper access and egress provided and standard guardrail provided (top rail, midrail and toe board / netting) 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3.00 100%
(Se proporcionan accesos y salidas adecuados y una barandilla estándar (riel superior, larguero intermedio y rodapie/malla))
Scaffold tags used to identify incomplete scaffolds and requirements for safe use Proper access and egress provided and standard guardrail
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67% 100%
(Etiquetas de andamios utilizadas para identificar andamios incompletos y requerimientos de uso seguro) provided (top rail, midrail and toe board / netting)…
Approved base/ mudsills provided and scaffold boards secured
4
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3.00 100% Scaffold tags used to identify incomplete scaffolds and
(Base/durmientes aprobados proporcionados y tablones de andamio asegurados) 67%
83% requirements for safe use…
Ladders - ladders in good condition and built and used in an approved manner
4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67%
(Escaleras - escaleras en buenas condiciones y construidas y utilizadas de manera aprobada)
Approved base/ mudsills provided and scaffold boards
100%
secured…

Ladders - ladders in good condition and built and used in an 67%

approved manner…
TOTAL 10 10 10 10 0 0 0 0 10 10 10 10 0 0 0 0 10 10 10 10 10.00 83% 17%
 Silica Exposure # Items of the month
XXVIII. (Exposición a sílice) (# Items del mes) Silica Exposure
Silica tasks conducted in accord with the Fluor Silica Exposure Control Plan (SECP) available for review 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67%
(Las tareas relacionadas con sílice se realizan de acuerdo con el Plan de Control de Exposición a Sílice de Fluor (SECP) disponible para su revisión)
Access is restricted to ongoing silica tasks to prevent exposure to uninvolved workers Silica tasks conducted in accord with the Fluor Silica Exposure
2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3.00 100%
(Acceso restringido a tareas de exposición continua a sílice para evitar la exposición de trabajadores no involucrados) Control Plan (SECP) available for review 67%
Respiratory protection worn as required (Las tareas relacionadas con sílice se realizan de acuerdo con
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67% el Plan de Control de Exposición a Sílice de Fluor (SECP)…
(Utilización de protección respiratoria según se requiera)
78% Access is restricted to ongoing silica tasks to prevent exposure
to uninvolved workers 100%
(Acceso restringido a tareas de exposición continua a sílice
para evitar la exposición de trabajadores no involucrados)

Respiratory protection worn as required 67%

(Utilización de protección respiratoria según se requiera)
TOTAL 7 7 7 7 0 0 0 0 7 7 7 7 0 0 0 0 7 7 7 7 7.00 78% 22%

Shop Equipment/Machine Guarding # Items of the month

XXIX. (Equipos de taller/Protección de maquinaria) (# Items del mes) Shop Equipment/Machine Guarding
Loose clothing, dangling jewelry, or long hair contained while working on or around operating equipment 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3.00 100%
(Prendas sueltas, joyas colgantes o cabello largo contenido mientras se trabaja en o alrededor de equipos en funcionamiento)
All machine parts, functions, or processes that might cause injury are safeguarded
2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67%
(Todas las partes, funciones o procesos de la maquinaria que pudieran producir lesiones están resguardadas)
Loose clothing, dangling jewelry, or long hair contained while
working on or around operating equipment
(Prendas sueltas, joyas colgantes o cabello largo contenido 100%
mientras se trabaja en o alrededor de equipos en
83% funcionamiento)

All machine parts, functions, or processes that might cause

injury are safeguarded 67%
(Todas las partes, funciones o procesos de la maquinaria que
pudieran producir lesiones están resguardadas)

TOTAL 5 5 5 5 0 0 0 0 5 5 5 5 0 0 0 0 5 5 5 5 5.00 83% 17%

Steel Erection # Items of the month

XXX. (Estructuras de acero) (# Items del mes)
Steel Erection
Bolt-up requirements met ... a minimum of 4 anchor bolts installed per column 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3.00 100%
(Se cumplen los requerimientos de empernado... Mínimo de 4 pernos de anclaje instalados por columna)
Safe means of access/egress to the level being worked maintained
2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67%
(Se mantienen medios seguros de acceso/salida al nivel en que se trabaja)
Bolt-up requirements met ... a minimum of 4 anchor bolts
installed per column 100%
(Se cumplen los requerimientos de empernado... Mínimo de 4
83% pernos de anclaje instalados por columna)

Safe means of access/egress to the level being worked

maintained 67%
(Se mantienen medios seguros de acceso/salida al nivel en
que se trabaja)

TOTAL 5 5 5 5 0 0 0 0 5 5 5 5 0 0 0 0 5 5 5 5 5.00 83% 17%

Tool & Equipment Inspections (Color Code) # Items of the month

XXXI (Inspecciones de Herramientas & Equipos (Codificación por color)) (# Items del mes)
Tool & Equipment Inspections (Color Code)
Electrical cords and tools in good condition and current inspection (color code) 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 1 - -
(Cables y herramientas eléctricas en buenas condiciones e inspecciones al día (codificación por color))

Electrical cords and tools in good condition and current

- inspection (color code)
0%
(Cables y herramientas eléctricas en buenas condiciones e
inspecciones al día (codificación por color))

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 - #VALUE!

Traffic Management (Highway/Site Construction Safety) # Items of the month

XXXII (Gestión de tráfico (Seguridad de camino/sitio de construcción)) (# Items del mes)
Traffic Management (Highway/Site Construction Safety)
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Where maintenance crews working close to traffic, additional precautions taken to keep visibility and early warning at a maximum (i.e. local watering of dust generating areas,
wearing of high-visibility vests, and posting of additional traffic controllers at the extremities of the work environment) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 3.00 100%
(Donde se encuentran equipos de mantenimiento trabajando cerca del tráfico, se toman precauciones adicionales para mantener la visibilidad y advertencias tempranas al máximo (ej. riego local de
áreas de generación de polvo, uso de chalecos reflectantes y colocación de controladores de tráfico adicionales en los extremos de los entornos de trabajo) ) 2
Signs shall be clearly posted to advise operators and drivers of speed limits, pedestrians in the area and hazardous conditions Where maintenance crews working close to traffic, additional
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67% precautions taken to keep visibility and early warning at a
(La señalética debe estar claramente instalada para advertir a operadores y conductores sobre los límites de velocidad, peatones en el área y condiciones de peligro) 100%
maximum (i.e. local watering of dust generating areas,
wearing of high-visibility vests, and posting of additional
83% traffic controllers

Signs shall be clearly posted to advise operators and drivers

of speed limits, pedestrians in the area and hazardous
conditions 67%
(La señalética debe estar claramente instalada para advertir
a operadores y conductores sobre los límites de velocidad,
peatone

TOTAL 5 5 5 5 0 0 0 0 5 5 5 5 0 0 0 0 5 5 5 5 5.00 83% 17%

Waste Management (Collection/Disposal General Waste) # Items of the month

XXXIII (Gestión de residuos (Recolección/Desecho de residuos generales)) (# Items del mes)
Waste Management (Collection/Disposal General Waste)
Waste segregated properly 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67%
(Clasificación adecuada de residuos)
Waste contained/no spillage
2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2.00 67%
(Contención de residuos/sin derrames)

Waste segregated properly 67%

(Clasificación adecuada de residuos)
67%
Waste contained/no spillage 67%
(Contención de residuos/sin derrames)

TOTAL 4 4 4 4 0 0 0 0 4 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 4.00 67% 33%

Welfare Provisions (Sanitary Eating Areas/Drinking Water) # Items of the month

XXXIV. (Disposiciones de bienestar (Comedores higiénicos/agua potable) ) (# Items del mes)
Welfare Provisions (Sanitary Eating Areas/Drinking Water)
Designated area allows employees to eat without direct exposure to work activities or be exposed to any chemicals, fumes, or airborne contaminates from any nearby process or 0% 20% 40% 60% 80% 100%
operations activities
1 - -
(El área designada permite que los empleados coman sin la exposición directa a actividades de trabajo o a algún químico, vapores o contaminantes aéreos de cualquier proceso cercano o actividades de
operaciones) Designated area allows employees to eat without direct
exposure to work activities or be exposed to any chemicals, 0%
Adequate supply of drinking water required and available at all times in the working areas
2 - - fumes, or airborne contaminates from any nearby process…
(Suministro adecuado de agua potable requerido y disponible en todo momento en las áreas de trabajo) 4
Site provides employees hand washing facilities equipped with ordinary soap and water or with special compounds designed specifically for cleaning hands Adequate supply of drinking water required and available at
3 - - all times in the working areas 0%
(Los empleados en terreno cuentan con instalaciones de aseo de manos equipadas con jabón común y agua o componentes especiales diseñados específicamente para la limpieza de manos)
- (Suministro adecuado de agua potable requerido y…
Toilet facilities kept clean, maintained in good working order
4 - - Site provides employees hand washing facilities equipped
(Las instalaciones sanitarias se mantienen limpias y en buenas condiciones de funcionamiento)
with ordinary soap and water or with special compounds 0%
designed specifically for cleaning hands…

Toilet facilities kept clean, maintained in good working order

(Las instalaciones sanitarias se mantienen limpias y en 0%
buenas condiciones de funcionamiento)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 - #VALUE!

PUNTOS POSIBLES / POSSIBLES POINTS 132 132

PUNTOS OTORGADOS / POINTS AWARDED 118 118 89%
ASSESSMENT SCORE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 89.00% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Cliente: Angloamerican Anexo 4.1
Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.09
N° Proyecto: Q1CO Julio 2021

LISTA DE CONTACTOS EECC

N° CARGO Contrato EMPRESA NOMBRES Y APELLIDOS CORREO TELÉFONO
Gerente de Proyecto
1
Relevo
Gerente de Construcción
2
Relevo
Gerente de HSE
3
Relevo Nombre de Contrato Nombre de la Empresa
Encargado de Gestión HSE
4
Relevo
Encargado de Gestión MA
5
Relevo
Encargado del Programa SBC
6
Relevo