UNIVERSIDAD FRANZ TAMAYO

CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA
CASO CLINICO 2

DOCENTE: Dr. Ruddy Soliz Soliz PhD

ANAMNESIS:
Mujer Carmen Rosa Mamani de 56 años de edad, porcedente de la población de Tiquina,
reside en la Ciudad de El Alto distrito 3 villa adela, casada, actividad laboral (Aux. de
enfermería) deportista, porfesa catolicismo.
Refiere que hace 2 años atrás presenta dolor en región de la rodilla izquierda de leve
intensidad de tipo opresivo no signos de flogosis, dolor que cede al reposo y que inicia
dolor al despertarse y se auto administra analgésicos los cuales ayudan a ceder dolor y
puede caminar de manera normal, refiere también tener adormecimiento en miembro
afectado (parestesias)
Al transcurso de los años dolor va en incremento y el cual se exacerba a los movimientos
de esfuerzo además de incrementar sobrepeso, por lo que decide acudir al servicio de
urgencias por rodilla caliente e inflamada, gonalgia en rodilla izquierda. y dificultad para
caminar, tras oír un chasquido hace 3 horas en su rodilla izquierda.

Signos Vitales: PA 130/90 mmHg; FC 70 lat/min; FR 25 resp/min; T 37°C

EVALUACIÓN POR SISTEMAS:

Piel y Faneras: sin particularidades
Cabeza y Cuello: presencia de ingurgitación yugular
Torax Abdomen: Torax simétrico ruidos cardiacos hipofonéticos se auculta soplo cardiaco
poco audible en región mitral, pulmones murmullo vesicular conservado; Abdomen
blando depresible a expensas de tejido celular subcutáneo abundante RHA (+)
Hiperfonéticos.
Genitourinario: Sin particularidades
Osteomioarticular: Tono y trofismo conservados en miembros superiores. Exploración
física rodilla: Derrame articular +++/++++.Cepillo +, Ligero genu valgo. Choque rotuliano
+.Contrariada +.Dolor a la palpación de ambas interlineas. Rodilla estable. Maniobras
meniscales provocan dolor en compartimento interno. Limitación dolorosa a la flexión.
Neurológico: Paciente lucida consiente orientada en las tres esferas Glasgow 15/15
PRUEBAS REALIZADAS:
Radiografía de rodilla: Osteopenia. Genu valgo, signos degenerativos incipientes en rodilla
izquierda.
Analítica: Sin objetiva elevación de reactantes de fase aguda Hemograma: Serie Roja:
Eritrocitos 6500.000 mm3; Hb 16 g%; Hto 50%; Serie Blanca: Leucocitos 8000 mm3;
Cayados 0%; Segmentados 62%; Eocinófgilos 0; Basófilos 0; Linfocitos 37%; Monocitos 1%;
V.E.S. 1°h 5; 2°h 45; IK 13,75; Glicemia 100 mg%; Creatinina 1.1 mg%; Grupo Sanguineo
“0” Rh +; Tiempo de Coagulación 11 seg: Sangría 3 min. ; Peso 95 kg; Talla 165 cm; IMC
34,9;
TRATAMIENTO:
Se realiza extracción de líquido sinovial de rodilla 60cc (liquido claro) y la remiten a su
domicilio donde le prescriben reposo relativo, extremidad elevada ,20 minutos de hielo
cada hora unas 3-4 veces al día y baja laboral.
AINES en episodios de dolor. A su vez se le pide una resonancia de rodilla para dentro de
un mes y posterior consulta.
AL MES

RESULTADOS RESONANCIA:
Cambios degenerativos intrasustancia en el menisco interno, con posible pequeña rotura
en la superficie basal del cuerno posterior.
Rotura degenerativa del cuerno anterior del menisco externo y cambios degenerativos
intrasustancia en su cuerpo y en su cuerno posterior.
Hallazgos sugestivos de esguince grado 1 del LLE, a valorar antecedente traumático
reciente.
Tenosinovitis del tendón del músculo recto medial.
Voluminoso quiste de Baker, con cambios inflamatorios en los tejidos blandos adyacentes
vs pequeña cantidad de líquido secundaria a rotura de dicho quiste.
Condropatía tricompartimental, más acusada en el compartimento femorotibial externo.
Derrame articular. (FIG 2)

CONSULTA TRAUMATOLOGÍA POST-RESONANCIA:

Exploración física rodilla izquierda:
Disminución de la inflamación, persiste la dificultas para caminar y gonalgia se realiza
extracción de líquido 40cc y se pone infiltración de anestésico y corticoide.
INDICACIONES MÉDICAS
Cambiar hábitos dietéticos por sobrepeso.
Se indica enalapril 1 tab día en horas de la mañana
Valoración por hematología
Evitar subir y bajar escaleras.
Paseos cortos, por zonas llanas y con bancos, sentarse al dolor.
En el caso de que una rodilla duela más que la otra, usar bastón americano en el brazo
contrario a la rodilla más dolorosa.

INDICACIONES ENFERMERÍA DE TRAUMATOLOGÍA:

Contacta con mi enfermera de atención primaria para diseñar un plan personalizado de
hábitos dietéticos, ejercicio físico con control de adherencia a ese tratamiento y al aspecto
psicológico.
Me dan opciones de diferentes dietas y me ponen en contacto con servicio de nutrición
del complejo sanitario.
Hacer deporte: bicicleta estática sin dureza y/o natación. Comenzar por 10 -15minutos
diarios.
Ante rodillas inflamadas poner hielo máximo 3 veces al día, entre 10-15minutos por vez.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS
Tengo un dolor crónico, que me provoca apatía y dejadez anta las actividades diarias
Hay un deterioro de la movilidad física que me produce una no aceptación de la limitación
funcional que me lleva a ciertos pensamientos de inutilidad y miedo, al no poder realizar
determinadas tareas, o incluso tener que cambiar de hábitos de ocio y puesto de trabajo
dentro de la empresa.
Siento un vacío interior y sensación de fracaso ya que ninguno de mis esfuerzos por
mejorar mi situación, cambio de hábitos dietéticos y deportivos ha servido para mejorar el
estado de mi rodilla y me produce estrés, depresión.
La lucha que mantengo con el servicio de salud laboral de mi empresa para una
reubicación acorde con mis limitaciones físicas me produce ansiedad.
Por ello la enfermera del centro de salud, empatiza conmigo y me aconseja me rodee de
personas positivas, procura implicar a familiares y amigos para que me den apoyo
emocional.
Me aconseja me ponga en contacto con asociaciones de pacientes con mis mismas
patologías en mi ciudad o a través de la red.

A LOS OCHO MESES

Tras ocho meses de estancamiento evolutivo, se realiza artroscopia de rodilla,
Cuidados pre-artroscopia: Fortalecimiento del músculo cuádriceps de la pierna izquierda
por medio de natación o bicicleta estática sin dureza.
DESCRIPCIÓN ARTROSCOPIA DE RODILLA IZDA. OBJETIVANDO:
Rótula: Condropatía G II (FIG 3).
Compartimento interno: Dentro de la normalidad.
Pivote: LCA normal.
Compartimento externo: Condropatía G III en cóndilo femoral (FIG 4) y grado IV en meseta
tibial (úlcera condral con hueso expuesto). (FIG 5).
Rotura degenerativa del cuerpo y cuerno anterior del M.E que se remodela (FIG 6).

PRIMER DÍA POSTOPERATORIO

Vendaje compresivo y herida quirúrgica limpia, no alteraciones vasculonerviosas dístales.
Movilidad aceptable, deambulación sin problemas y dolor controlado.

INDICACIONES DE ENFERMERÍA POST-INTERVENCIÓN INMEDIATOS:

Mejorará hábitos dietéticos.
Cura y desinfección: cada 2 -3 días de los puertos de entrada y valorar signos de infección
en la zona (aumento de la inflamación, dolor, calor, enrojecimiento y exudado de la
herida) no mojarla.
Descansar con el pie en alto y la pierna extendida colocando un cojín bajo la rodilla.
No permanecer en pie tiempo prolongado, para no cargarlas y evita sentarte en asientos
bajos.
Hacer ejercicios:(series de 10 cada hora):
-Flexo extensión de tobillo.
-Flexo extensión de rodilla, deslizando el talón sobre la cama o si está sentado en una silla
deslizar el pie por el suelo.
-Hacer movimientos isométricos para fortalecer los cuádriceps, ya que se debilitan en 15
días de inactividad.
-Elevación de la pierna en extensión 10cm. Sobre la cama o sillón.
-Contracción rítmica del muslo con la pierna extendida y apretando contra el colchón.

A LOS QUINCE DÍAS DE LA ARTROSCOPIA:

Retirada de puntos de los puertos de entrada.
Hacer ejercicio físico: bicicleta estática, utilizar siempre marchas cortas, para que la rodilla
haga el mínimo esfuerzo. Ajustar el sillín de forma que los talones queden justo sobre los
pedales, comenzando por 10 minutos diarios e ir aumentando o natación el estilo más
adecuado es el crol se recomienda una temperatura del agua elevada.
Dar paseos cortos en lugar de caminatas largas.
Usar un calzado de suela gruesa con buen sistema de amortiguación. Son mejores los
suelos del bosque, los caminos de tierra y los de arena que el suelo de asfalto procura
descansar cuando te duela.
Evita subir y bajar escaleras es de gran impacto para las rodillas.
Evitar bipedestación prolongada.
Cuando te duela, aplica calor seco con una bolsa de agua caliente o una manta eléctrica.
No superes los 20 minutos 2 veces al día.
EN MESES POSTERIORES
Deporte y rehabilitación.
Evita subir y bajar escaleras es de gran impacto para las rodillas.
Evitar bipedestación prolongada.
Cambio de puesto de trabajo por requerir postura quieta de pie y con desplazamientos
cortos.

(FIG 1)-Dibujo comparativo de rodilla normal y la rodilla de nuestro caso clínico

(FIG 2)-En esta imagen vemos la mayoría de los hallazgos encontrados en la resonancia
magnética

(FIG 3)- Rótula: Condropatía G II .Imagen de artroscopia.

(FIG 4)-Condropatía G III en cóndilo femoral

(FIG 5) -Condropatía grado IV en meseta tibial (úlcera condral con hueso expuesto)
(FIG 6)- Rotura degenerativa del cuerpo y cuerno anterior del menisco externo, que se
remodela en artroscopia

BIBLIOGRAFIA
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