¿Qué es la rehabilitación?

La rehabilitación se define como «un conjunto de intervenciones encaminadas a optimizar el

funcionamiento y reducir la discapacidad en personas con afecciones de salud en la interacción
con su entorno».

Ayuda a los niños, los adultos o las personas mayores a ser lo más independientes posible en
su día a día. Para ello, se tratan las afecciones subyacentes (como el dolor) y se mejora la
forma en que una persona funciona en su día a día, apoyándola para que supere las
dificultades que pueda tener para entender, ver, oír, comunicarse, alimentarse o desplazarse.

A pesar de que algunos estudiantes de 6 no sepan qué es la rehabilitación, bien es sabido que
todo el mundo pasa por rehabilitación en algún momento de su vida.

Caso I
Las auxiliares administrativas se han despistado y en vez de citarnos hoy a 30 pacientes, como
es costumbre en una consulta normal de traumatología en este servicio, hoy nos han citado a 3.
La primera persona que nos encontramos en la lista es Pedro, un varón de 55 años que trabaja
en la construcción, sin antecedentes personales de interés que llega diciendo que:

“Pff Dr, es que llevo 3 meses que me duele mucho el hombro, como por aquí y es que me
duele más si lo muevo ¿sabe? Encima no me deja ni dormir, me despierto con un dolor pfff.
NONONO, no me he caído ni me he golpeado ni nada.”

Bueno, Pedro a la exploración tiene una disminución de la movilidad activa pero no a la

movilidad pasiva, cuando le exploramos nosotros. No me voy a detener en la exploración, ya
que mi compañero el Dr. Pastor realizó una presentación excelente respecto a este tema.

Con una buena anamnesis y exploración, podemos llegar al diagnóstico más o menos certero de
que Pedro tiene una Tendinosis del supraespinoso.

¿QUÉ ES? ¿CÓMO SE PRODUCE?

La Tendinosis del supraespinoso es la alteración más común del hombro. El roce y la compresión
repetidas suponen microtraumatismos que derivan en alteraciones degenerativas en el
segmento menos irrigado del tendón. El dolor aparece en la cara externa del hombro irradiado
hacia la inserción del deltoides, que aumenta a la presión subacromial y durante el descanso
nocturno.

Bueno, el traumatólogo francés Neer ya describió en 1972 el síndrome de fricción subacromial

y su relación con las afecciones dolorosas de hombro, circunscribiendo el problema a una
relación desequilibrada entre contenido y continente.

¿EN QUÉ PACIENTE ES MÁS PREVALENTE?

- En pacientes que tengan factores genéticos que afecte a la anatomía.

- Factores metabólicos que disminuyan el flujo de esta zona.
- Postura y biomecánica de la escápula.
¿CÓMO LO VEO EN LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

Bueno pues si le hiciera una ecografía a Pedro, que para nosotros es lo más rápido y fácil y
tenemos en consulta, podríamos encontrarnos varios escenarios:

- Cambios inflamatorios agudos como podemos ver en estas imágenes. En el primer caso
en la superficie de la bursa, en el segundo caso en la superficie humera y en el tercer
caso, intrasustancia, con rotura del tendón.
- O podríamos ver cambios inflamatorios crónicos con el tendón engrosado y alteraciones
de ecogenicidad.

***Recordad que para ver estas imágenes le pedimos al paciente que se coloque la mano en el
cuelete y ponemos la sonda de manera transversal sobre el hombro.

Si no pudiéramos hacer una ecografía o tuviéramos dudas sobre el diagnóstico, podríamos

mandar una resonancia en cuyo caso lo veríamos de esta manera. En la primera imagen tenemos
una secuencia T1, en la segunda una secuencia STIR (permite suprimir grasa o agua/elementos
o tejidos de forma específica) y en la tercera una T2 en la que vemos el tendón hiperintenso con
líquido en la bursa.

TRATAMIENTO REHABILITADOR

¿Qué hacemos con Pedro en rehabilitación? Bueno la pregunta es qué le preocupa a Pedro: el
dolor y la movilidad. ¿Qué nos preocupa a nosotros? El dolor y la movilidad.

Por tanto, para amainar el dolor tenemos:

- AINES.
- Infiltraciones intraarticulares con corticoides +/- anestésico.
- Terapia física analgésica como por ejemplo TENS o la onda corta.

CINESITERAPIA

Es el método más eficaz en el tratamiento de la tendinopatía del manguito de los rotadores. El

protocolo debe ser inicialmente pasivo, pasando posteriormente a ejercicios activos-asistidos
de la articulación glenohumeral y tonificación muscular.

1. Movilización de articulación glenohumeral sobre todo en FLEXIÓN Y ROT INT SIMPLES.

Evitando los combinados por encima de la cabeza.
2. Ejercicios de auto-reeducación en domicilio.
3. Tonificación muscular adaptada a cada paciente.

Se realiza un trabajo de reprogramación del movimiento anterolateral del hombro, poniendo en

juego el equilibro de rotación deltoides/depresores para proteger o suplir al manguito durante
el movimiento de abducción.

Esto se consigue trabajando los depresores (dorsal ancho y pectoral mayor) SIN muscular el
deltoides, intentando que trabajen desde los primeros grados de abd, cosa que de normal no
suelen hacer. La reeducación muscular comprenderá los siguiente:
ESQUEMA

1. Tonificación de los depresores del brazo.

a. Ejercicios de equilibrio de la cintura escapular. Colocando hombro en posición
baja en decúbito supino y sedestación. La educación del descenso de la cabeza
humeral se puede completar con ejercicios pendulares con pesas.
b. Ejercicios de descenso de la cabeza humeral en estático, paciente sentado brazo
en abd 20º y flexión. El fisio me empuja el codo hacia arriba y yo intento
vencerle.
c. Ejercicios de descenso de la cabeza humeral en dinámico de 0º a 30º de flexión
y abd de hombro contra resistencia manual bajo el codo todo el recorrido.
d. Musculación de los depresores del brazo con bandas elásticas.
e. Musculación de los depresores del brazo con silla.
2. Refuerzo estático del supraespinoso sólo si el manguito está íntegro. Paciente con el
codo pegado al cuerpo, trata de realizar abd mientras el fisio pone resistencia.

Necesitamos unas 8-10 semanas para empezar a ver cambios en el colágeno del tendón. Igual
que cuando vamos al gimnasio, no esperamos ver cambios significativos hasta los 2 meses.

Caso II
El segundo paciente que tenemos citado en consulta es Julia, una peluquera de 47 años
fumadora y diabética que nos dice que:

“Madre mía doctor, es que me duele el hombro, pero vamos como desde hace 6 meses, claro
es que hasta que me han dado la cita… y es que se me va así como por todo el brazo ¿sabe?
Madre mía y dormir es que es imposible, eso sí que no. NONONO si no me he dado ningún
golpe ni nada, qué va.”

A la exploración nos encontramos una movilidad activa conservada pero una limitación
funcional por dolor, de los últimos grados. Por la anamnesis y la exploración, sospechamos que
Julia padece de tendinitis calcificante del supraespinoso.

¿QUÉ ES? ¿CÓMO SE PRODUCE?

La tendinopatía calcificante es una degeneración tendinosa con depósito cálcico del manguito
de los rotadores. Se presenta con gran polimorfismo clínico, evolutivo y radiológico.

La mayor parte de las veces están formados por hidroxiapatita y entre el 15 y 25% son
bilaterales, afectando principalmente al supraespinoso (80%). Suele manifestarse en la 4ª-5ª
décadas de la vida, como hemos visto en Julia.

A pesar de que no se ha demostrado ningún factor etiológico, sí que hay asociación con ciertas
enfermedades crónicas como la diabetes y el tabaquismo. La teoría acerca de la etiopatogenia
que tiene mayor sustento en la comunidad científica es la planteada por Uhthoff y cols., en
donde asocia un mecanismo de metaplasia en la cual las células del tendón se transforman a
fibrocartílago para finalmente calcificarse.
En esta línea, se han descrito diferentes etapas en su evolución, las que en total duran entre 6 a
10 semanas, aunque en algunos casos puede extenderse por varias semanas más:

- La primaria ocurre de forma típica en la zona crítica del tendón. Suele cursar con
resolución espontánea según el ciclo evolutivo de Uhthoff en el 90% de los casos:
o 1ª fase o pre-cálcica: precalcificante, metaplasia fibrocartilaginosa en el tendón,
raramente sintomática.
o 2ª fase o cálcica: calcificante, dolor inflamatorio que no se corresponde al
tamaño o localización. Se subdivide en:
▪ Formativa: Transformación fibrocartilaginosa, depósito tipo “tiza”.
▪ Reposo: Depósitos cálcicos duros, fase “silenciosa” o “mecánica”.
▪ Reabsortiva: Depósito con apariencia de “pasta de dientes”, puede
migrar (ej, a bursas). En esta etapa, se produce una gran reacción
inflamatoria asociado a un proceso de neovascularización y
neoinervación en el tendón, lo que se traduce clínicamente en mucho
dolor.
o 3ª fase o post-cálcica: postcalcificante, alcanza la superficie ocupando la bursa
y originando una crisis hiperálgica por bursitis calcificante aguda, que suele
corresponder con el inicio de la resorción del calcio por los macrófagos.
- La secundaria ocurre en los bordes desgarrados del manguito y se reabsorbe
espontáneamente.

¿EN QUÉ PACIENTE ES MÁS PREVALENTE?

- En Julia, una mujer fumadora y diabética.

- En trabajos que requieran portar grandes pesos.
- En trabajos con maniobras repetitivas por encima de la cabeza.

¿CÓMO LO VEO EN LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

Bueno en la radiografía podemos no ver nada o podemos ver calcificaciones como las de la
imagen, que son bastante claras. La ecografía juega un rol fundamental en el diagnóstico de la
tendinopatía cálcica. Permite la caracterización de las calcificaciones, incluyendo la forma,
tamaño y morfología. A diferencia de la radiografía, la ecografía tiene mejor correlación con las
fases de la tendinopatía cálcica, y por ende mejor correlación con la sintomatología. En la fase
de reposo, las calcificaciones presentan un arco ecogénico bien definido asociado a sombra
acústica posterior, mientras que en la fase reabsortiva se presentan menos definidas, con
morfología polimorfa (puntiformes, nodulares e incluso quísticas), con sombra acústica parcial
o ausente.

En la RMN lo veríamos como una ausencia de señal.

¿CÓMO SE MANIFIESTA?

La clínica de la tendinitis calcificante consiste en:

- Crisis hiperálgicas espontáneas con dolor intenso que impiden el sueño. La movilización
pasiva suave origina dolor muy intenso, suele ocasionar una impotencia funcional total.
- Dolor subagudo: permanente, inflamatorio, irradiado por todo el miembro superior,
nocturno. Movilidad activa conservada o impotencia funcional discreta.
- Dolor crónico: aparece con el exceso de uso del hombro por encima de la horizontal.
En los antecedentes recientes a veces ha habido una crisis hiperálgica.

TRATAMIENTO REHABILITADOR

Como tratamiento rehabilitador par esta patología debemos tener en cuenta la fase en la que
nos encontremos:

- En el episodio agudo hiperálgico se recomiendan reposo, inmovilización, AINEs,

infiltración y onda corta pulsada. Se debe evitar la cinesiterapia en periodo agudo.
- En las fases subaguda y crónica además se puede utilizar ondas de choque y ultrasonido
pulsados, corrientes analgésicas y cinesiterapia pasiva/asistida. En estas fases se deben
evitar los ejercicios de potenciación que pueden originar dolor y rigidez.

Con respecto a la tendinitis calcificante cabe destacar que, aquellos tendones que presentan
calcificaciones en su interior muestran una mayor resistencia a la rotura. Raramente se
visualizará una rotura sobre un tendón calcificado.

En ambos subtipos de tendinopatía, es recomendable limitar los movimientos del brazo afecto
por encima de la cabeza y el levantamiento de objetos pesados, así como la realización de
ejercicios de péndulo, autoasistidos en flexión, isométricos y AINEs. Si los síntomas persisten
tras 6-8 semanas de tratamiento, se debe considerar la infiltración subacromial ecoguiada con
anestésico local con o sin corticoide como método diagnóstico y terapéutico.

Caso III
Nuestro tercer y último paciente es Carolina, una mujer de 51 años diabética e hipotiroidea
que nos dice que:

“Doctor, es que llevo ya un tiempo, unos 4 meses que me duele el hombro como por aquí. Y es
que no puedo hacer absolutamente nada, ni vestirme, ni abrocharme el sujetador, ni
peinarme, nada de nada. Y es que ya me molesta hasta para trabajar.”

En la exploración nos encontramos con un dolor generalizado a la palpación y limitación

funcional tanto a la movilidad activa como pasiva.

Con esta anamnesis y esta exploración, llegamos a la conclusión de que Carolina tiene una
capsulitis adhesiva de hombro.
¿CÓMO SE PRODUCE?

El hombro congelado o la capsulitis de hombro es una causa habitual de dolor y rigidez de

hombro, que puede prolongarse entre 2 y 3 años antes de desaparecer.

La capsulitis se produce cuando el tejido conectivo que rodea la articulación del hombro se
inflama de manera crónica y/o inespecífica provocando el engrosamiento y endurecimiento de
la cápsula articular.

No está muy claro el mecanismo, pero se conoce que es más prevalente en los siguientes
pacientes:

- Diabetes mellitus.
- Mujeres mayores de 40 años.
- Hipo o Hipertiroidismo.
- Enfermedades cardiovasculares.
- Tuberculosis.
- Enfermedad de Parkinson.
- Tras periodos largos de inmovilización como puede ser una cirugía o tras una fractura.

ETAPAS DE LA EVOLUCIÓN

Se pueden describir tres etapas en su evolución:

- Etapa de bloqueo motor: cualquier movimiento del hombro genera dolor y la

amplitud de movimiento comienza a limitarse.
- Etapa rígida: el dolor puede comenzar a disminuir, sin embargo, empeora la amplitud
de movimiento y es cada vez más difícil usar el hombro.
- Etapa de descongelamiento: la amplitud comienza a mejorar.

TRATAMIENTO REHABILITADOR

Seguimos el mismo esquema, a Carolina le preocupan tanto el dolor como la movilidad, pero en
este caso tenemos que tratar de manera distinta según la etapa de la patología en la que nos
encontremos.

1. Fase dolorosa:
a. AINES.
b. Infiltraciones corti +anestésico + SSF
c. Crioterapia
d. Onda Corta pulsátil
e. TENS
f. Masoterapia descontracturante en pectoral mayor, supra e infraespinoso,
trapecio y deltoides.
g. Corrección postural (ABD y rot externa soportable). Codo en flexión y antebrazo
en pronación.
2. Fase de rigidez y resolución:
a. Ultrasonidos de modalidad continua (fibrolíticos).
b. Onda corta pulsátil.
c. Termoterapia con Inflarrojos.
d. Masoterapia descontracturante en pectoral mayor, supra e infraespinoso,
trapecio y deltoides.
e. Cinesiterapia con el objetivo de estirar la cápsula que está retraída.