UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CATEDRA DE PATOLOGIA GENERAL Y ESPECIAL

“TRASTORNOS DE LOS ERITROCITOS Y TRASTORNOS

HEMORRÁGICOS”

MONOGRAFÍA

DOCENTE: Edgar G. Aza Gates

PRESENTADA POR:

Grupo los Robbins:

Calizaya Mamani Zolanch Ivon

Canaza Calcina Yermy Yudith Nilda

Chirinos De la Fuente Julio Constantino

Rojas Puma Rubela Maria

PUNO – PERÚ

2020

1
 DEDICATORIA

Al Dr. Edgard Aza por permitirnos desarrollar un tema tan

importante, que podrán afianzar más nuestros conocimientos sobre

los trastornos eritrocitarios y hemorrágicos.

A la universidad por preocuparse en el desarrollo de cursos que

contribuirá en gran medida en nuestra formación como médicos.

A nuestros compañeros de catedra con quienes compartimos nuestro

deseo de aprender cada día, fomentando la sana competencia con el

fin de mejorarnos y proyectarnos hacia el futuro.

.

2
 ÍNDICE GENERAL

RESUMEN 1
I. INTRODUCCIÓN 2
II. REVISIÓN DE LITERATURA 4
1.TRASTORNOS ERITROCÍTICOS 4
1.1. ANEMIAS .............................................................................................................. 4
1.1.1. Definición: ....................................................................................................... 4
1.1.2. Clasificación de anemias (Según el mecanismo causante) ............................. 5
1.1.3. Tratamiento ................................................................................................... 14
12. POLICITEMIAS…………………………………………………………………16
2. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS 17
2.1. Coagulacion sanguinea ......................................................................................... 17
2.2 estudios de laboratorio de la coagulación y la fibrinólisis..................................... 18
2.2. Trombocitopenia ................................................................................................... 19
2.2.1. Clasificación según su etiología. ................................................................... 19
2.1.2. Causas de trombocitopenia ............................................................................ 20
2.3. Diátesis hemorrágicas relacionadas con anomalías en factores de coagulación .. 23
2.3.1. Enfermedad de von Willebrand .................................................................... 24
2. 3.2. Hemofilia A: deficiencia del factor VIII ...................................................... 24
2. 3.3. Hemofilia B: deficiencia del factor IX ......................................................... 25
2. 3.4. Coagulación intravascular diseminada ........................................................ 25
COMENTARIOS DE LOS ARTICULOS PUBLICADOS................................................. 25
3. ANTECEDENTES 30
3.1. Antecedentes trastornos de eritrocitos .................................................................. 30
3.2. Antecedentes de trastornos Hemorrágicos ........................................................... 31
III. MATERIALES Y MÉTODOS 31
IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 32
4.1. Trastornos de los eritrocitos ................................................................................. 32
4.2. Trastornos hemorrágicos: ..................................................................................... 36
V. CONCLUSIONES 40
VI. REFERENCIAS 41
GLOSARIO 44
ANEXOS 45

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 INDICE DE TABLAS

Tabla 1: Síntomas y signos de anemia............................................................................... 4

Tabla 2: Deficiencia de Hierro según concentración de Ferritina ................................... 11

Tabla 3: Estudios sobre las Anemias ............................................................................... 32

Tabla 4: Estudios sobre la policitemia ............................................................................. 35

Tabla 5 Estudios sobre la trombocitopenia...................................................................... 36

Tabla 6: Estudios sobre la hemofilia ............................................................................... 38

4
 INDICE DE GRAFICA
INDICE DE GRAFICAS

Figura 1 Frotis de sangre periférica de un paciente con beta-talasemia mayor………...8.

Figura 2 Eritropoyesis megaloblástica…………………………………………………11.

Figura 3: Anemia ferropénica junto a eritrocitos normales……………………………..12.

Figura 4: Anemia aplásica de médula ósea………………………………………………13.

Figura 5. . Modelo actual de la cascada de la coagulación………………………………17.

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 RESUMEN
Los trastornos de los eritrocitos y hemorrágicos son enfermedades muy comunes, presentan
una clasificación y patogenia muy variada Objetivos: Describir los trastornos de los
eritrocitos y trastornos hemorrágicos Materiales y métodos: Revisión bibliográfica de
artículos de revisión, Artículos originales, Bibliografía. en físico e internet, en español e
inglés, durante los días 3 al 5 de agosto del 2020 Conclusión: Los trastornos eritrocitarios
más comunes son las anemias y las policitemias de los cuales las anemias pueden tener una
patogenia amplia como la hemorragia, el aumento de la destrucción de los eritrocitos y el
descenso de la producción de eritrocitos, las policitemias en cambio existen de forma relativa
y las absolutas que engloban las primarias con una producción de eritropoyetina baja y las
secundarias con una producción de eritropoyetina alta, mientras que los trastornos
hemorrágicos son afecciones que perjudican los proceso de coagulación sanguínea del cuerpo
dentro de los cuales los defectos de la función plaquetaria abarcan un grupo grande y
heterogéneo de trastornos hemorrágicos dentro de ellos destaca la hemofilia A, donde implica
el déficit de factores de coagulación en especial el factor VIII.

Palabras Clave: Anemia, policitemia, eritrocitos, plaquetas, factores de coagulación y

trastornos hemorrágicos
SUMMARY
Erythrocyte and hemorrhagic disorders are very common diseases, they have a very varied
classification and pathogenesis Objectives: To describe erythrocyte disorders and
hemorrhagic disorders Materials and methods: Bibliographic review of review articles,
original articles, bibliography. in physical and internet, in Spanish and English, from August
3 to 5, 2020 Conclusion: The most common erythrocyte disorders are anemias and
polycythemia. of which anemias can have a broad pathogenesis such as hemorrhage,
increased destruction of red blood cells, and decreased production of red blood cells. On the
other hand, polycythemia exists in relative form and the absolute ones that include the
primary ones with a low erythropoietin production and the secondary ones with a high
erythropoietin production and within bleeding disorders we will have a fairly broad
classification but considering the most important.
Key Words:. Anemia, polycythemia, erythrocytes, platelets, coagulation factors and
bleeding disorders.

1
 I. INTRODUCCIÓN

En el Perú y las altitudes altas en el mundo, las enfermedades que derivan de los trastornos
eritrocitarios: Anemia y las policitemias son muy comunes en los extremos de vida, de las
poblaciones que los habitan (1)(2). Más aún en lugares de mayor altura como la región de
puno que se encuentra a más de 3800 m.s.n.m. (1)(3) su impacto conlleva problemas en la
población peruana. (1)

Mientras que los trastornos hemorrágicos son una causa relativamente frecuente de
enfermedad o traumatismo graves o intensos como para lesionar arterias o venas y producir
una hemorragia, aun en presencia de una hemostasia normal (trastornos hemorrágicos
secundarios). Con menor frecuencia, la existencia de trastornos hereditarios o adquiridos del
propio sistema hemostático da lugar a la aparición de hemorragias más o menos difusas, de
forma espontánea o provocadas por traumatismos cuya importancia no siempre guarda
relación con la intensidad de la hemorragia que sigue al golpe (trastornos hemorrágicos
primarios)

La anemia se debe a muchos factores de los cuales la más común es la ferropénica La

deficiencia de hierro es un factor de riesgo y, por lo tanto, el mantenimiento de la homeostasis
del hierro es vital. Teniendo en cuenta que la hemoglobina contiene el 70% del hierro total
en el cuerpo (4). En el Perú en el primer trimestre del 2019 la anemia afectó al 4,2,2% de
niños de 06-59 meses (5). En Puno de enero a diciembre del 2019 la anemia afectó en 35,4%
ubicándose en el quinto lugar a nivel nacional. (5).

La policitemia es un trastorno en el cual aumenta el hematocrito, es decir, la proporción de

glóbulos rojos por volumen sanguíneo, debido a un aumento del número de eritrocitos o a
una disminución del plasma sanguíneo de una forma primaria más común es la policitemia
vera y la forma secundaria en la altura se le conoce como eritrocitosis o policitemia, este
último es muy común a grandes altitudes(6)(7). El costo anual total para anemia en el Perú
se estimó en 355,504,024.39 soles. Este monto representa el 14% del presupuesto para el año
2018 en el Programa Presupuestal Articulado Nutricional. Si no se toma intervenciones
adecuadas la tendencia al 2030 serían todavía altas. (8)

2
La hemorragia es un trastorno caracterizado por la extravasación de sangre del lecho
vascular. El sistema hemostático es el encargado de evitar esta pérdida hemática a través de
precisas interacciones entre componentes de la pared vascular, plaquetas circulantes y
proteínas plasmáticas

En Perú, la Asociación Peruana de Hemofilia (ASPEH) registra 835 casos, de los cuales 709
son tipo A y 126 son tipo B, pero al comprobarse que la incidencia suele ser de 1 caso por
cada 10.000 habitantes, Los trastornos plaquetarios adquiridos pueden afectar la cantidad de
plaquetas, su correcto funcionamiento, o ambas. Un trastorno plaquetario afecta la
coagulación normal de la sangre. Trastornos plaquetarios congénitos comprenden un grupo
muy heterogéneo de enfermedades raras causados por alteraciones moleculares en alguno de
los genes que codifican proteínas con un papel relevante en la formación de las plaquetas , o
proteínas importantes para la estructura y función plaquetaria dentro de las cuales tenemos:
Trombocitopenias hereditarias: La hemofilia es un trastorno hemorrágico congénito, poco
común, complejo de diagnosticar y tratar. Esta enfermedad está vinculada a mutaciones en
el cromosoma X, que causan deficiencia del factor VIII de coagulación (FVIII) (hemofilia
A) o del factor IX (FIX) (hemofilia B)

3
 II. REVISIÓN DE LITERATURA

1. TRASTORNOS ERITROCÍTICOS
Los trastornos eritrocitos (glóbulos rojos) pueden provocar anemia o, con menor frecuencia,
policitemia (un aumento de los eritrocitos que también se conoce como eritrocitosis). (14)

1.1. ANEMIAS
1.1.1. Definición:

La anemia se define como la reducción de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre,

consecuencia, habitualmente, del descenso de la masa eritrocítica a niveles por debajo de los
normales, puede ser resultado de hemorragias, del aumento de la destrucción de los eritrocitos
o de una disminución de su producción (14)
Tabla 1: Síntomas y signos de anemia

Órganos o sistema afectado Síntomas y signos

incrementado, astenia, hiporexia (inapetencia),

Síntomas generales
Alteraciones en piel y fanereas
Alteraciones de conducta alimentaria
Síntomas cardiopulmonares
Alteraciones digestivas
Alteraciones inmunológicas
anorexia, irritabilidad, rendimiento físico
disminuido, fatiga, vértigos, mareos, cefaleas y
alteraciones en el crecimiento. En prematuros y
lactantes pequeños: baja ganancia ponderal.
Piel y membranas mucosas pálidas (signo
principal), piel seca, caída del
cabello, pelo ralo y uñas quebradizas, aplanadas
(platoniquia) o con la
curvatura inversa (coiloniquia).
Pica: Tendencia a comer tierra (geofagia), hielo
(pagofagia), uñas, cabello, pasta de dientes, entre
otros
Taquicardia, soplo y disnea del esfuerzo. Estas
condiciones se pueden presentar cuando el valor de
la hemoglobina es muy bajo (< 5g/dL)
Queilitis angular, estomatitis, glositis (lengua de
superficie lisa, sensible, adolorida o inflamada, de
color rojo pálido o brilloso), entre otros.
Defectos en la inmunidad celular y la capacidad
bactericida de los neutrófilos.

Fuente: Ministerio de Salud, Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública, Dirección de
Intervenciones Estratégicas por Etapas de Vida (2016), adaptado

4
1.1.2. Clasificación de anemias (Según el mecanismo causante)
1.1.2.1. Anemias por pérdida de sangre
Por pérdida de sangre aguda
Cuando la pérdida aguda de sangre supera el 20% de la volemia, la amenaza más
inmediata es el shock hipovolémico y no la anemia. Si el paciente sobrevive, la hemodilución
comienza con prontitud y alcanza su efecto completo en 2-3 días, y solo entonces se
demuestra la pérdida de eritrocitos en toda su magnitud. La recuperación de una anemia por
pérdida de sangre se acelera con el aumento compensador de las concentraciones de
eritropoyetina, que estimula el aumento de la producción de eritrocitos y los reticulocitos en
los siguientes 5-7 días. (14)

Por pérdida de sangre crónica.

En la pérdida de sangre crónica, las reservas de hierro van agotándose gradualmente. El
hierro es esencial para la síntesis de hemoglobina y para la eritropoyesis, y su deficiencia
conduce a una anemia crónica por producción insuficiente. (14)

1.1.2.2. Anemias hemolíticas

Los eritrocitos en estado normal viven aproximadamente 120 días. Las anemias causadas por
la destrucción acelerada de los eritrocitos se denominan anemias hemolíticas. Esa destrucción
puede deberse a defectos intrínsecos (intracorpusculares), que, por lo general, son
hereditarios, o extrínsecos (extracorpusculares), que suelen ser adquiridos. (14).
Las anemias hemolíticas se asocian a hiperplasia eritroide en la médula y a aumento del
número de reticulocitos en sangre periférica. En las anemias graves hemolíticas, la
hematopoyesis extramedular puede aparecer en el hígado, en el bazo y en los ganglios
linfáticos. (14)
La destrucción de los eritrocitos puede tener lugar dentro del compartimento vascular
(hemólisis intravascular) o de los macrófagos tisulares (hemólisis extravascular). La primera
puede ser consecuencia de las fuerzas mecánicas (p. ej., turbulencia creada por una válvula
cardíaca defectuosa) o de agentes bioquímicos o físicos que dañan la membrana eritrocítica
(p. ej., fijación del complemento, exposición a toxinas de clostridios o calor). Sea cual sea la
causa, la hemólisis intravascular provoca hemoglobinemia, hemoglobinuria y
hemosiderinuria. (14) tenemos las siguientes anemias hemliticas:
5
Esferocitosis hereditaria

Se debe a anomalías del esqueleto de la membrana, una red de proteínas situada bajo la bicapa
lipídica de los eritrocitos. La proteína principal del esqueleto de la membrana es la espectrina,
un heterodímero flexible que se asocia por sí solo a un extremo y que se une a los filamentos
cortos de actina en el otro. Esos contactos crean una malla bidimensional que está unida a la
membrana situada por encima a través de la anquirina, mediante la banda 4.2 a la proteína
intrínseca de membrana, llamada banda 3, y mediante la banda 4.1 a la glucoforina. (14)
Las mutaciones de la esferocitosis hereditaria afectan especialmente a la anquirina, a la banda
3 y a la espectrina. Una característica que comparten las mutaciones patógenas es que
debilitan las interacciones verticales entre el esqueleto de la membrana y las proteínas
intrínsecas de la misma. (14)

Enfermedad hemolítica debido a defectos enzimáticos de los eritrocitos

La deficiencia de G6PD no cursa con síntomas hasta que el paciente se expone a un factor
ambiental (agentes infecciosos o fármacos) que produce oxidantes. Los fármacos implicados
son antipalúdicos (p. ej., primaquina), sulfonamidas, nitrofurantoína, fenacetina, y derivados
de la vitamina K. Las infecciones desencadenan episodios de hemólisis, que inducen la
generación de oxidantes por los fagocitos dentro de la respuesta normal del huésped. Esos
oxidantes, como el peróxido de hidrógeno, normalmente son absorbidos por la GSH, que se
convierte en glutatión oxidado. Como la generación de GSH se altera en las células
deficitarias de G6PD, los oxidantes son libres de «atacar» otros componentes de los
eritrocitos, como las cadenas de globina, que tienen grupos sulfhídrico, susceptibles a la
oxidación. La hemoglobina oxidada se desnaturaliza y precipita, con lo que forma inclusiones
intracelulares llamadas cuerpos de Heinz, que pueden dañar la membrana celular en una
cuantía suficiente para causar hemólisis intravascular. Otras células que resultan dañadas con
menos intensidad pierden su capacidad de deformación y sufren una lesión mayor cuando los
fagocitos esplénicos intentan «arrancar» los cuerpos de Heinz, creando así los denominados
queratocitos Estas células quedan atrapadas en la recirculación hacia el bazo y son destruidas
por los fagocitos (hemólisis extravascular). (14)

6
Enfermedad de células falciformes o depranocitosis

Al perder el oxígeno, las moléculas de HbS forman polímeros largos mediante contactos
intermoleculares, entre los que se encuentran el residuo anómalo de valina en la posición 6.
Esos polímeros distorsionan el eritrocito, que adopta una forma alargada en semiluna u hoz.
La deformación drepanocítica de los eritrocitos es reversible inicialmente cuando se
reoxigenan, pero la distorsión de la membrana que se produce en cada episodio drepanocítico
provoca la entrada de calcio, que, a su vez, determina una pérdida de potasio y agua, así como
un daño del esqueleto de la membrana. Con el tiempo, este daño acumulativo crea
deformación drepanocítica irreversible de eritrocitos, que son hemolizados con rapidez. (14)
Son muchas las variables que influyen en la deformación drepanocítica de los eritrocitos in
vivo. Los tres factores más importantes son: La presencia de hemoglobinas distintas de HbS.,
La concentración intracelular de HbS y El tiempo de tránsito de los eritrocitos a través de la
microvasculatura (14)
La deformación drepanocítica de los eritrocitos tiene dos consecuencias principales En
primer lugar, el daño de la membrana eritrocítica y la deshidratación causada Por los
episodios de deformación drepanocítica producen una anemia hemolítica crónica. En
segundo lugar, la deformación drepanocítica del eritrocito causa obstrucciones
microvasculares diseminadas, que provocan daño isquémico de los tejidos y crisis de dolor.
La oclusión vascular no se correlaciona con el número de células irreversiblemente
drepanocíticas y, por tanto, parece ser consecuencia de factores como la infección, la
inflamación, la deshidratación y la acidosis. (14)

Síndromes de talasemia:

Son autosómicas codominantes, podemos encontrar diversas mutaciones en las cadenas de

a- compuesto por dos cadenas a y dos b. Las cadenas a están codificadas por dos genes de a-
globina, que se encuentran en tándem en el cromosoma 11, mientras que las cadenas b están
codificadas por un único gen de b-globina, localizado en el cromosoma 16. Las características
clínicas son muy variadas, en función de la combinación concreta de alelos mutados que
herede el paciente, como se describe a continuación. (14)

7
a) B-TALASEMIA
Las mutaciones asociadas a la b-talasemia se encuadran en dos categorías: una b0 en
la que no se producen cadenas de b-globina, y la segunda b+, en las que la síntesis de
b-globina está reducida (pero aún es detectable). Las personas que heredan un alelo
anómalo tienen b-talasemia menor (también conocida como rasgo de b-talasemia),
que es asintomática o que cursa con síntomas leves. La mayoría de las personas que
heredan dos alelos cualesquiera b0 y b+ presentan b-talasemia mayor y, en ocasiones,
las que heredan dos alelos b+ tienen una enfermedad más leve, denominada b-
talasemia intermedia. Las mutaciones responsables de la b-talasemia alteran la
síntesis de la b-globina de varias formas (14)

b) A-TALASEMIA
A diferencia de la b-talasemia, la a-talasemia se debe principalmente a las deleciones
que afectan a uno o más genes de la a-globina. La gravedad de la enfermedad es
proporcional al número de genes de a-globina que se han perdido, Por ejemplo, la
pérdida de un gen aislado de a-globina produce un estado de portador silente, mientras
que la deleción de los cuatro genes de a-globina es letal intrauterinamente, ya que los
eritrocitos prácticamente no tienen capacidad para liberar oxígeno. Con la pérdida de
tres genes de a-globina hay un exceso relativo de b-globina o (a edades tempranas)
de cadenas de g-globina. El exceso de cadenas de b-globina y de g-globina en los
tetrámeros relativamente estables de b4 y g4, conocidos como HbH y Hb Bart,
respectivamente, provoca un daño menor en la membrana que las cadenas libres de
a-globina que se encuentran en la b-talasemia. Por tanto, la eritropoyesis ineficaz es
menos pronunciada en la a-talasemia. Por desgracia, tanto la HbH como la Hb Bart
tienen una afinidad anormalmente alta por el oxígeno y son ineficaces para liberar el
oxígeno hacia los tejidos. (14)

Figura 1: Frotis de sangre periférica de un paciente

con beta-talasemia mayor en el que se observa
anisopoiquilocitosis intensa; Adaptado Claros, D.
and de la Banda, E., 2020. Talasemia Mayor.
[online] Atlas.gechem.or

8
Hemoglobinuria paroxística nocturna

La HPN se debe a mutaciones adquiridas en el gen PIGA,que es necesario para la síntesis de

fosfatidilinositol glucano (PIG), un anclaje de la membrana que forma parte de muchas
proteínas. Sin esa «cola» del PIG, esas proteínas no se pueden expresar en la superficie
celular. Entre las proteínas afectadas hay algunas que limitan la activación del complemento.
La hemólisis paroxística nocturna que da nombre al trastorno se produce porque la fijación
del complemento se potencia por el ligero descenso del pH sanguíneo que tiene lugar durante
el sueño (debido a la retención de CO2). No obstante, la mayoría de los pacientes presentan
una forma menos llamativa, con anemia secundaria al hemólisis crónica de bajo nivel. Como
el gen PIGA está ligado al cromosoma X, las células solo tienen un único gen PIGA activo,
cuya mutación es suficiente para dar lugar a la deficiencia de la proteína PIGA. Como todas
las estirpes mieloides están afectadas en la HPN, las mutaciones responsables deben
producirse en un progenitor mieloide temprano con capacidad para autorrenovarse. Cabe
destacar que muchas personas normales presentan pequeñas cantidades de células de la
médula ósea portadoras de mutaciones de PIGA idénticas a las que causan la HPN. Se cree
que la HPN clínicamente evidente aparece solo en casos poco frecuentes en los que el clon
mutante PIGA tiene una ventaja para sobrevivir (14)

Anemia hemolítica inmunitaria:

Es una condición en la que el sistema inmunitario del cuerpo ataca por error a sus propios
glóbulos rojos, lo que causa que se desintegran (hemólisis). Esto puede ser una condición
grave, incluso mortal, que requiere de atención médica.Existen muchas causas de hemólisis,
la destrucción de glóbulos rojos: .Algunas son congénitas (p. ej., anemia drepanocítica ),
algunas se deben a otras enfermedades y otras son causadas por drogas, pero todas derivan
en anemia . Las anemias hemolíticas autoinmunes, de las que existen tres tipos, ocurren
cuando los anticuerpos atacan los glóbulos rojos. En algunos casos de hemólisis
autoinmunes, los medicamentos se pueden adjuntar a los glóbulos rojos, ocasionando ser el
blanco de destrucción por el sistema inmune. Los más comunes son la penicilina y sus
parientes (cefalosporinas, quinidina y algunos medicamentos antiinflamatorios. (14)

9
Anemia hemolítica como consecuencia de traumatismo en los eritrocitos

El traumatismo da origen a fragmentos de eritrocitos fragmentados (p. ej., triángulos, forma

de casco) denominados esquistocitos en sangre periférica; su aparición en el frotis periférico
es diagnóstico. Los esquistocitos causan una alta dispersión de la curva de distribución
eritrocítica, que refleja la anisocitosis. Cuando la fragmentación de los eritrocitos ocurre en
el contexto de una lesión microvascular, el proceso se denomina anemia hemolítica
microangiopática (AHMA). Las causas de la hemólisis por fragmentación incluyen
Coagulación intravascular diseminada, un proceso de consumo secundario a otros trastornos
como sepsis, malignidad, complicaciones del embarazo, traumatismo o cirugía Válvulas
cardíacas estenóticas o mecánicas, o disfunción de la válvula protésica (es decir, pérdida
perivalvular, Púrpura trombocitopénica idiopático, Síndrome urémico hemolítico o
trastornos relacionados, como el síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y
recuento bajo de plaquetas) y la crisis renal de la esclerosis sistémica(14)

1.1.2.3. Anemias por descenso de eritropoyesis

Anemia megaloblástica

La característica morfológica de la anemia megaloblástica es la presencia de megaloblastos,

precursores eritroides aumentados de tamaño que dan lugar a unos eritrocitos anormalmente
grandes (macrocitos). El tamaño de los precursores de los granulocitos también está
aumentado. La causa de este gigantismo celular es un defecto de la síntesis de ADN que
deteriora la maduración del núcleo y la división celular. Como la síntesis de ARN y los
elementos del citoplasma siguen su evolución a una velocidad normal y, por tanto, aventajan
a la evolución del núcleo, los precursores hematopoyéticos muestran asincronía núcleo-
citoplasmática. Este trastorno de la maduración contribuye a la anemia de varias formas.
Muchos megaloblastos muestran defectos tan importantes en la síntesis del ADN que sufren
apoptosis en la médula (hematopoyesis ineficaz). Otros maduran hasta eritrocitos, pero
después de pocas divisiones celulares, lo que disminuye aún más la salida de eritrocitos. Los
precursores de granulocitos y plaquetas también están afectados (aunque no tan gravemente),
y la mayoría de los casos presentan pancitopenia (anemia, trombocitopenia y
granulocitopenia) (14)

10
 Figura 2: Eritropoyesis megaloblástica. Vista en alto
aumento de precursores eritrocíticos megaloblásticos,
Williams Hematology, 7th edition, M Lichtman et al. (eds).
New York, McGraw-Hill, 2005

Anemia de deficiencia de folatos

El metabolismo y las funciones del folato son complejos. En este momento, baste con decir
que después de su absorción el folato se transporta en sangre, principalmente, en forma de
monoglutamato. En las células, se metaboliza a su vez, lo que da lugar a varios derivados,
pero su conversión de dihidrofolato a tetrahidrofolato por la dihidrofolato reductasa es
especialmente importante. El tetrahidrofolato actúa como aceptor y donante de unidades de
un carbono en varias reacciones que son necesarias para la síntesis de purinas y timidilato,
los elementos que sirven para construir el ADN, y su deficiencia es responsable de los
defectos de la replicación del ADN que subyacen en la anemia megaloblástica. (14)

Tabla 2: Deficiencia de Hierro según concentración de Ferritina

Ferritina en Suero (ug/L)

Varones Mujeres
Disminución de las reservas < 12 < 12
de hierro
Disminución de las reservas < 30 < 30
de hierro en presencia de
proceso inflamatorio (PCR >
3 mg/L)

Fuente: adapatado de OMS. Concentraciones de ferritina para evaluar el estado de nutrición en hierro en las
poblaciones. Sistema de Información Nutricional sobre Vitaminas y Minerales. Ginebra, 2011
(OMS/NMH/NHD/MNM/11.2

11
Anemia ferropénica

La deficiencia de hierro surge en varias situaciones ya sea por la pérdida crónica de sangre
es la causa más importante de anemia ferropénica en el mundo occidental. Los orígenes más
frecuentes de hemorragia se localizan en el tubo digestivo (p. ej., úlceras pépticas, cáncer de
colon o hemorroides) y en el aparato genital femenino (p. ej., menorragia, metrorragia o
cánceres)..En el mundo industrializado, la ingesta baja y la escasa biodisponibilidad debidas,
sobre todo, a dietas principalmente vegetarianas son las causas más frecuentes de la
deficiencia de hierro. También durante el embarazo y la primera infancia, se observa un
aumento de la demanda, que no es cubierta por la ingesta alimentaria normal. Por último otra
causa es la malabsorción aparece en caso de enfermedad celíaca o después de una
gastrectomía. En primer lugar, se produce la depleción de las reservas de hierro, lo que se
manifiesta con el descenso de la ferritina sérica y la ausencia de hierro teñible en la médula
ósea. Después, disminuye el hierro sérico y aumenta la transferrina sérica, y, finalmente,
disminuye la capacidad de sintetizar hemoglobina, mioglobina y otras proteínas que
contienen hierro, lo que da lugar a anemia microcítica, deterioro del rendimiento laboral y
cognitivo e, incluso, un descenso de la inmunocompetencia. (14)

Figura 3: Anemia ferropénica junto a

eritrocitos normales Williams
Hematology, 7th edition, M Lichtman
et al. (eds). New York, McGraw-Hill,
2005

Anemia de la enfermedad crónica

La anemia de la enfermedad crónica se debe a concentraciones altas de hepcidina en plasma,

que bloquea la transferencia de hierro hacia los precursores eritroides al regular
negativamente la ferroportina en los macrófagos. Las concentraciones elevadas de hepcidina
se relacionan con las citocinas proinflamatorias, como la IL-6, que aumentan la síntesis
hepática de hepcidina. Además, la inflamación crónica atenúa la síntesis de eritropoyetina en

12
el riñón, reduciendo así la producción de eritrocitos por la médula. Las ventajas funcionales
de esas adaptaciones en el contexto de una inflamación sistémica no están claras; es posible
que permitan inhibir el crecimiento de microorganismos dependiente del hierro o que
potencien ciertos aspectos de la inmunidad del huésped. (14)

Anemia aplásica

En más de la mitad de los casos, la anemia aplásica es idiopática. En el resto, se puede

identificar la exposición a un agente mielotóxico conocido, como un fármaco o una sustancia
química. El daño medular puede predecirse con algunos agentes, depende de la dosis y es
reversible. En esta categoría están incluidos los fármacos antineoplásicos, el benceno y el
cloranfenicol. En otros casos, la toxicidad medular se presenta como una reacción
«idiosincrásica» o de hipersensibilidad ante pequeñas dosis de fármacos mielotóxicos
conocidos (p. ej., cloranfenicol) o fármacos como las sulfonamidas, que no son mielotóxicos
en otras personas. (14)
En ocasiones, la anemia aplásica surge después de determinadas infecciones víricas, en
particular después de hepatitis víricas adquiridas. Algunas situaciones genéticas, poco
frecuentes pero interesantes, también se asocian a insuficiencia medular. Entre el 5 y el 10%
de los pacientes que presentan una anemia aplásica «adquirida» tienen defectos hereditarios
de la telomerasa, que, como se ha mencionado antes, es necesaria para el mantenimiento y la
estabilidad de los cromosomas. Se ha propuesto que el defecto de la telomerasa provoca
senescencia prematura de las células madre hematopoyéticas. Algunos niños con anemia de
Fanconi, un trastorno hereditario de la reparación del ADN, también desarrollan aplasia
medular(14)

Figura 4: Anemia aplásica de médula ósea. Las células

precursoras hematopoyéticas normales están
virtualmente ausentes, dejando en su lugar adipocitos,
Williams Hematology, 7th edition, M Lichtman et al.
(eds). New York, McGraw-Hill, 200

13
Aplasia eritrocitica pura

Se caracteriza por una inhibición significativa de la eritropoyesis en la médula (eritroblastos

<0,5 %) y un número reducido de reticulocitos en sangre periférica (<1 %), sin cambios en
otras líneas celulares. La anemia grave es normocítica y normocrómica con niveles de
eritropoyetina normales.. (14)
Puede ser congénita (anemia de Diamond-Blackfan) o adquirida, que es una enfermedad
autoinmune y puede ser primaria (idiopática) o secundaria a infecciones víricas (parvovirus
humano B19, virus hepatotropos), timoma, otras enfermedades autoinmunes (p. ej. LES, AR,
miastenia), linfoproliferación (leucemia linfocítica crónica, leucemia de linfocitos grandes
granulares), fármacos (p. ej. azatioprina, isoniazida, rifampicina). La PRCA puede
presentarse también en embarazadas (suele remitir tras el parto) y después del alo-TPH,
cuando en el receptor se observan anticuerpos contra los eritrocitos del donante. (14)

1.1.3. Tratamiento
El tratamiento de la anemia depende de la causa.

Anemia por deficiencia de hierro.

El tratamiento para esta forma de anemia generalmente implica tomar suplementos de
hierro y cambiar la dieta. Si la causa de la deficiencia de hierro es la pérdida de sangre,
aparte de la menstruación, debe localizarse la fuente del sangrado y detenerse el sangrado.
Esto podría implicar cirugía. (6)

Anemias por deficiencia de vitaminas.

El tratamiento para la deficiencia de ácido fólico y vitamina C incluye suplementos dietéticos
y el aumento de estos nutrientes en tu dieta. Si tu sistema digestivo tiene problemas para
absorber la vitamina B-12 de los alimentos que consumes, es posible que necesites
inyecciones de vitamina B-12. Al principio, podrías recibir las inyecciones cada dos días.
Eventualmente, necesitarás inyecciones solo una vez al mes, posiblemente de por vida,
dependiendo de la situación. (6)

14
 Anemia de enfermedad crónica.
No existe un tratamiento específico para este tipo de anemia. Los médicos se centran en el
tratamiento de la enfermedad de fondo. Si los síntomas se vuelven graves, una transfusión de
sangre o inyecciones de una hormona sintética normalmente producida por los riñones
(eritropoyetina) pueden ayudar a estimular la producción de glóbulos rojo.(6)

Anemia aplásica.
El tratamiento para esta anemia puede incluir transfusiones de sangre para aumentar los
niveles de glóbulos rojos. Podrías necesitar un trasplante de médula ósea si tu médula ósea
no puede producir células sanguíneas sanas. (6)

Anemias asociadas con la enfermedad de la médula ósea.

El tratamiento de estas diversas enfermedades puede incluir medicamentos, quimioterapia o

trasplante de médula ósea. (6)

Anemias hemolíticas.
El manejo de las anemias hemolíticas incluye evitar medicamentos sospechosos, tratar
infecciones y tomar medicamentos que inhiban tu sistema inmunitario, que podría estar
atacando tus glóbulos rojos. Dependiendo de la causa o de tu anemia hemolítica, es posible
que te refieran a un especialista en corazón o vascular. (6)

Anemia de células falciformes.

El tratamiento puede incluir oxígeno, analgésicos y líquidos orales e intravenosos para
reducir el dolor y prevenir complicaciones, también podrían recomendar transfusiones de
sangre, suplementos de ácido fólico y antibióticos. Un medicamento para el cáncer llamado
hidroxiurea también se utiliza para tratar la anemia de células falciformes. (6)

Talasemia.
La mayoría de las formas de talasemia son leves y no requieren tratamiento. Las formas más
graves de talasemia generalmente requieren transfusiones de sangre, suplementos de ácido
fólico, medicamentos, extirpación del bazo o un trasplante de células madre de sangre y
médula ósea. (6)

15
1.2. POLICITEMIA

1.2.1. Definición
Recuento eritrocitico anormalmente alto, junto con el incremento de la concentración de
hemoglobina, puede ser relativo cuando hay una hemoconcentración debido al descenso del
volumen plasmático o absoluto cuando aumenta la masa eritrocitica.

1.2.2. Clasificación (Según la fisiopatología)

1.2.2.1. Policitemia relativa

Consecuencia de la deshidratación provocada por la privación de agua, vómitos prolongados

o uso excesivo de diuréticos.Se asocia a una infección desconocida llamada síndrome de
gaisbock o policitemia por estrés. Los sujetos con esta afección presentan hipertensión,
obesidad y ansiedad(estresados).

1.2.2.2. Policitemia absoluta

Policitemia absoluta primaria (eritropoyetina baja).

Cuando es consecuencia de una anomalía intrínseca de los precursores hematopoyéticos y
presentan las siguientes causas.
• Policitemia vera causa más frecuente es un trastorno mieloproliferativo asociado a
mutaciones que conducen el crecimiento de progenitores eritrocitos independientes
de eritropoyetina
• Policitemia por mutaciones hereditarias del receptor de eritropoyetina causa menos
frecuente que induce la activación del receptor independiente de eritropoyetina(14)

Policitemia absoluta secundaria (eritropoyetina alta)

Cuando los progenitores eritrociticos responden al aumento de las concentraciones de
eritropoyetina, se pueden deber a las siguientes causas:
• Incrementos compensatorios de la secreción de eritropoyetina como en la enfermedad
pulmonar, habitar en grades altitudes y en la cardiopatía cianótica
• Incrementos patológicos de la secreción de eritropoyetina en caso de la presencia de
tumores secretores de eritropoyetina. (14)

16
 2. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS

2.1. COAGULACION SANGUINEA

El modelo más fisiológico y el más aceptado en la actualidad, es el celular, que tiene en
cuenta el papel que desempeñan las superficies celulares en muchas de las reacciones y que
se produce en tres etapas interrelacionadas: (22)

2.1.1 Iniciación
tiene lugar en las células que expresan FT como fibroblastos y monocitos activados, y
conlleva la generación de FXa, FIXa y pequeñas cantidades de trombina, suficientes para
iniciar el proceso.

2.1.2. Propagación
Se traslada a la superficie de las plaquetas, activadas por la trombina y que acumulan factores
y cofactores en su superficie permitiendo el ensamblaje necesario para que tengan lugar las
reacciones enzimáticas.

2.1.3 Amplificación
Las proteasas se combinan con los cofactores en la superficie plaquetaria, promoviendo la
generación de grandes cantidades de trombina que permite la formación de fibrina y su
ulterior polimerización para construir un coágulo estable.

Figura 5. Modelo actual de la

cascada de la coagulación. Imagen
tomada de Rev Española de
cardiologia

17
2.2 estudios de laboratorio de la coagulación y la fibrinólisis

2.2.1 Tiempo de tromboplastina parcial activado o tiempo de cefalina (TPTA):

Es el tiempo obtenido al añadir a un plasma una sustancia cargada negativamente (sílice,
caolín o ácido elágico) que activa la fase de contacto, cefalina que aporta fosfolípidos y
CaCl2. Es sensible a las deficiencias de los factores VIII, IX, X, XI, XII, precalicreína y
quininógeno de alto peso molecular, alargándose también en presencia de heparina y de
anticoagulantes tipo lupus. (22)

2.2.1. Tiempo de protrombina (TP)

Es el tiempo obtenido al añadir al plasma tromboplastina, un reactivo que aporta FT, calcio
y fosfolípidos. Evalúa la VE y es sensible a los factores II, V, VII y X. Se utiliza para el
control de anticoagulación de enfermos tratados con cumarínicos. Para el control de la
anticoagulación, necesitamos que los resultados sean independientes del 16 reactivo que se
utilice por lo que se expresan en INR (razón internacional normalizada) que es el cociente
entre el tiempo de coagulación del paciente y el control elevado a un valor denominado ISI
(índice de sensibilidad internacional) propio de cada tromboplastina, por lo que el resultado
es el que se obtendría si se utilizara el estándar internacional de tromboplastina. (22)

2.2.2. Tiempo de trombina (TT)

Es el tiempo obtenido al añadir al plasma una concentración baja de trombina. Es muy

sensible a la heparina y se alarga con niveles muy bajos de fibrinógeno o altos de PDF o de
fibrina.(22)

2.2.3. Fibrinógeno:
Utilizando el método de Von Clauss, cuando un plasma diluido se pone en presencia de un
exceso de trombina, el tiempo de coagulación del plasma está en relación lineal con la
concentración de fibrinógeno. Precisa de una curva de calibración con plasma con
concentración de fibrinógeno conocida. (22) Los trastornos hemorrágicos son afecciones que
interfieren en el proceso normal de coagulación de la sangre, por ejemplo cuando una persona
sufre una lesión, la sangre normalmente comienza a coagularse para evitar una pérdida
excesiva, a veces, el mecanismo de coagulación falla, lo que produce hemorragias intensas o

18
prolongadas. Los trastornos hemorrágicos no siempre afectan la sangre que sale del cuerpo.
Los trastornos hemorrágicos se caracteriza por hemorragias anómalas que aparecen
espontáneamente o después de algún acontecimiento desencadenante (p. ej., traumatismo o
cirugía). La coagulación normal incluye la participación de la pared del vaso, las plaquetas y
los factores de coagulación, de lo que se deduce que las anomalías que se presenten en
cualquiera de esos componentes pueden provocar una hemorragia de trascendencia clínica.

2.2. Trombocitopenia

La trombocitopenia ocurre cuando existe un nivel anormalmente bajo de plaquetas en la

sangre, una cifra menor de 150.000 plaquetas/ ml se considera indicativa de trombocitopenia,
aunque el riesgo de hemorragias postraumáticas aumenta solo cuando la cifra de plaquetas
desciende hasta 20.000 o 50.000 plaquetas/ml y el riesgo de hemorragias espontáneas es
evidente cuando la cifra cae es menor de 20.000 plaquetas/ml. La trombocitopenia puede ser
leve o grave, según cuál sea el nivel de plaquetas en la sangre.

2.2.1. Clasificación según su etiología.

2.2.1.1. Defectos en la producción:

• Debidas a fallo medular primario: Aplasia medular, Púrpura amegacariocítica

primaria, anemia de Fanconi, yatrogenia por quimioterapia o radioterapia.
• Infiltración de la médula ósea: Metástasis tumores sólidos, Leucemias, linfomas,
Fibrosis.

2.2.1.2. Aumento de la destrucción:

Destrucción no inmune:
• Secuestro esplénico:Hipertensión portal, hipertrofia esplénica.
• Prótesis valvulares cardiacas.
• Vasculitis
• Destrucción microangiopática: CID , Sídrome hemolitico urémico (SHU), Púrpura
trombótica trombocitopénica (PTT).
• Hemangiomas gigantes: síndrome de Kasabach-Merrit
19
Destrucción inmune:
• Por autoanticuerpos frente a antígenos plaquetarios: Púrpura Trombocitopénica
Inmune (PTI), Púrpura transfusional, Isoinmunización neonatal.
• Anticuerpos frente a fármacos: Heparina, penicilinas, quinina, digoxina, valproato,
interferón.
• Enfermedades linfoproliferativas: Leucemia linfática crónica, Linfomas.
• Colagenosis: Lupus eritematosos sistémico, síndrome de Evans.
• Infecciones: virus, bacterias, sepsis.

2.2.1.3.Trombopenia hereditarias

• Síndrome de Wiskott-Aldrich: Herencia recesiva ligada al cromosoma X. Cursa

con deficiencia inmune en la maduración de los linfocitos y disminución de la vida
media plaquetaria y agregación anormal. Asocia eczema e infecciones de
repetición.
• Síndrome de Bernard-Soulier: Herencia autosómica recesiva (AR). (Se estudiará
en el apartado de trombopatías hereditarias)
• Anomalía de May-Hegglin: Herencia autosómica dominante(AD). Asocia
presencia de plaquetas gigantes con inclusiones azules (cuerpos de Döhle). No
suelen necesitar tratamiento ya que raramente son sintomáticos.
• Síndrome de Chediak-Higashi: Herencia AR. Trombopenia moderada con
alteración de la agregación. Asocia albinismo, infecciones recurrentes, defecto en
el almacenamiento de gránulos plaquetarios y grandes inclusiones leucocitarias.

2.1.2. Causas de trombocitopenia

La médula ósea no produce suficientes plaquetas.
• El organismo destruye las plaquetas a un ritmo más rápido del que son
producidas en la médula ósea.
• Las plaquetas se quedan atrapadas en el bazo cuando este está agrandado.
• Ciertos trastornos que afectan la manera en que se producen las plaquetas en
la médula ósea, como anemia aplasia, leucemia y linfoma.

20
 • Ciertos medicamentos, como algunos tipos de antibióticos, anticonvulsivos y
fármacos para quimioterapia.
• Infecciones virales, como la varicela, el VIH y el virus de Epstein-Barr
• Trastornos autoinmunes, como el lupus y la púrpura trombocitopenia
autoinmune.
• Consumo excesivo de alcohol.
• Embarazo.

Cuando la causa es el aumento de la destrucción de plaquetas, la médula ósea muestra, por

lo general, un incremento compensador del número de megacariocitos.También es
interesante destacar que la trombocitopenia es una de las manifestaciones hematológicas más
frecuentes del sida. Puede presentarse al inicio de la evolución de la infección por el VIH,
con un mecanismo multifactorial, que incluye la destrucción de plaquetas mediada por
inmunocomplejos, autoanticuerpos antiplaquetarios y supresión del desarrollo y
supervivencia de los megacariocitos mediada por el VIH.

2.2.2.1. Púrpura trombocitopénica inmunitaria

La púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI) presenta dos subtipos clínicos. La PTI

crónica es un trastorno relativamente frecuente que tiende a afectar a mujeres entre 20 y 40
años. La PTI aguda es una forma autolimitada que se ve principalmente en niños después de
infecciones víricas, en el 80% de los casos de PTI cte en la infancia, apareciendo en muchas
ocasiones tras una infección viral.

2.2.2.2. Trombopatías hereditarias.

Las trombopatías son defectos en la función plaquetaria, dependiendo del nivel en que se
encuentre el derónica se pueden detectar anticuerpos dirigidos contra los complejos de
glucoproteínas IIb/IIIa o Ib/ IX en la membrana plaquetaria. La PTI o Enfermedad de
Werlhof es una trombopenia inmune idiopática producida por la adhesión de autoanticuerpos
a la membrana de la plaqueta. Como causas se deben a que Intervienen la producción de
autoanticuerpos que recubren las plaquetas, las cuales son captadas por el sistema

21
mononuclear fagocítico y destruidas en su mayor parte por el bazo. Como respuesta
compensatoria en la médula de estos pacientes se observa una hiperplasia de los
megacariocitos.

Es una enfermedad más frecuenfecto distinguimos:

• Defectos de adhesión: síndrome de Bernard-soulier

Cursa con trombopenia moderada y plaquetas gigantes, presentan asociada una

alteraciónde la agregación a ristocetina secundaria a un defecto del complejo GPIb/IX
del receptor superficial para el FvW. Suele manifestarse con hemorragias cutáneo-
mucosas graves, requiriendo en ocasiones numerosas transfusiones(14).

• Defectos de agregación: trombastenia de Glanzmann

Presentan una alteración funcional a nivel del complejo GPIIb/IIIa. La agregación con
ristocetina es normal, pero existe un defecto en la agregación con otros agonistas
convencionales (fibrinógeno). Clínicamente se manifiestan hemorragias cutáneo
mucosas de diferente intensidad según sean tipo I (ausencia de receptores) o tipo II.

• Síndrome de la plaqueta gris:

Herencia AR. Presencia de gránulos α vacíos. Se manifiesta por aumento del tiempo de
sangría, hemorragias mucosas, trombopenia con plaquetas grandes, respuesta al
tratamiento con Desmopresina. En casos graves transfusión de plaquetas.

• Déficit de gránulos densos:

Esta deficiencia se ha visto en asociación con enfermedades hereditarias distintas como:

• S de Wiskott-Aldrich
• S. de Ehler-Danlos

Síndrome TAR (Trombopenia/ agenesia de radio) Generalmente estos pacientes presentan

tendencias hemorrágicas moderadas con recuentos plaquetarios y tiempos de hemorragia

22
normales. Se diagnostican por déficit de agregación con agregantes débiles , con respuesta
normal a agregantes potentes.

2.1.2.3. Microangiopatia trombotica

Púrpura trombotica trombocitopénica (PTT) y síndrome hemolítico urémico. Ambos se

manifiestan con trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática e insuficiencia renal.
La fiebre y la afectación del sistema nervioso central son más habituales en la PTT (se debe
a deficiencias adquiridas o hereditarias de ADAMTS 13, una metaloproteinasa plasmática
que escinde de ella)(14).

2.3. Diátesis hemorrágicas relacionadas con anomalías en factores de coagulación

Los trastornos de la coagulación son consecuencia de deficiencias tanto congénitas como

adquiridas de factores de coagulación, las deficiencias adquiridas son más frecuentes y a
menudo afectan a varios factores simultáneamente. La vitamina K es necesaria para la
síntesis de protrombina y de los factores de coagulación VII, IX y X, y su deficiencia causa
un grave defecto de la coagulación. El hígado sintetiza varios factores de coagulación, pero
también elimina de la circulación muchos otros que están activados. La hemofilia A y la
enfermedad de von Willebrand se deben a defectos cualitativos o cuantitativos que afectan
al complejo factor VIII-factor de von Willebrand (FvW), el factor VIII es un cofactor esencial
para el factor IX, que activa el factor X en la vía de coagulación intrínseca.Las células
endoteliales son la principal fuente del FvW plasmático, mientras que la mayor parte del
factor VIII se sintetiza en el hígado. El FvW se encuentra en el plasma (en asociación con el
factor VIII), en gránulos plaquetarios, en vesículas citoplasmáticas dentro de las células
endoteliales, denominadas cuerpos de Weibel-Palade, y en el subendotelio, donde se une al
colágeno. Cuando las células endoteliales se desprenden como consecuencia de un
traumatismo o una lesión, el FvW subendotelial queda expuesto y se une a las plaquetas,
principalmente a través de la glucoproteína Ib y, en menor grado, mediante la glucoproteína
IIb/IIIa.La función más importante del FvW es facilitar la adhesión de las plaquetas al vaso
sanguíneo dañado, un acontecimiento precoz crucial en la formación de un tapón
hemostático. La adhesión inadecuada de la plaqueta parece ser la causa de la tendencia

23
hemorrágica en la enfermedad de von Willebrand. Además de su función en la adhesión de
las plaquetas, el FvW también estabiliza el VIII, por lo que su deficiencia conduce a una
deficiencia secundaria de factor VIII.

2.3.1. Enfermedad de von Willebrand

La enfermedad de von Willebrand se transmite como un trastorno autosómico dominante.

Por lo general, se presenta como una hemorragia espontánea desde las mucosas, una
hemorragia excesiva en una herida y menorragia. No siempre se reconoce, ya que el
diagnóstico requiere pruebas sofisticadas y las manifestaciones clínicas a menudo son más
bien leves. La variante clásica y más frecuente de la enfermedad de von Willebrand (tipo I)
es un trastorno autosómico dominante en el cual la cantidad de FvW circulante está reducido.
También se aprecia un descenso mensurable, aunque clínicamente no significativo, de las
concentraciones de factor VIII. Las otras variantes menos frecuentes de la enfermedad de
von Willebrand se deben a mutaciones que producen defectos tanto cualitativos como
cuantitativos del FvW, de hecho, algunas personas con enfermedad de von Willebrand de
tipo IIB tienen una trombocitopenia crónica leve, que, según se supone, es secundaria al
consumo de plaquetas.

2. 3.2. Hemofilia A: deficiencia del factor VIII

La hemofilia A es la causa hereditaria más frecuente de hemorragias graves, este se trata de

un trastorno recesivo ligado al cromosoma X que se debe al descenso de actividad del factor
VIII. Afecta principalmente a los hombres, la hemofilia A grave se observa en personas con
deficiencias importantes de factor VIII (niveles de actividad menores del 1% de la
normalidad). Normalmente, los pacientes con hemofilia A tienen un TTP prolongado que se
corrige mezclando el plasma del paciente con plasma normal. La hemofilia A se trata con
infusiones de factor VIII. En el pasado, el factor VIII se preparaba a partir de plasma humano,
con el consiguiente riesgo de transmisión de enfermedades víricas.

24
 2. 3.3. Hemofilia B: deficiencia del factor IX

La deficiencia grave del factor IX es un trastorno ligado al cromosoma X que es

indistinguible en la clínica de la hemofilia A, pero mucho menos frecuente. El TTP está
prolongado. El diagnóstico se establece utilizando métodos específicos de determinación del
factor IX. Se trata mediante la infusión de factor IX recombinante. hemorrágicos

2. 3.4. Coagulación intravascular diseminada

Este síndrome se caracteriza por una activación generalizada de la coagulación a nivel de los
pequeños vasos, debido a la masiva producción de trombina, produciéndose un consumo de
factores y de plaquetas y una activación secundaria de la fibrinólisis. Se tiene como causas:
Sepsis (meningococco, estafilococo), complicaciones obstétricas (desprendimiento de
placenta, placenta previa), enfermedades neoplásicas, leucemias, inmunocomplejos
circulantes. Puede estar dominada por un cuadro hemorrágico, de oclusión vascular e
hipoxemia tisular, o ambos.

COMENTARIOS DE LOS ARTICULOS PUBLICADOS

Título de Articulo: “Manifestaciones orales de trastornos hematológicos no neoplásicos”

Grupo:” Los Patito”

Enlace: https://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2020/od201f.pdf

Tabla 3: Analisis del Articulo

Puntos de análisis Manifestaciones bucales

Eritrocitos ++++++++

Leucocitos +++++++

Plaquetas +++++++

Fuente: Adaptado a través de Parra I, Rodriguez D. Revista ADM 2020.

25
Comentario:

Las enfermedades sistémicas pueden provocar manifestaciones clínicas en el área oral y

maxilofacial, en ocasiones como un signo primario inespecífico de una enfermedad
subyacente no diagnosticada. Hay diferentes signos en la cavidad oral que pueden deberse a
un trastorno hematológico, que de forma temprana puedan manifestarse en la boca de los
cuales los más comunes son las manifestaciones a causa de alteraciones eritrocitarias,
seguidas por las de las plaquetas y leucocitos, esto podría deberse a la alteración en la
formación de los elementos formes de la sangre que se lleva a cabo a través de la
hematopoyesis que se encarga de la formación, desarrollo y la especialización de todas sus
células sanguíneas funcionales, de células troncales pluripotenciales a células
hematopoyéticas maduras que emergen a la sangre periférica, y su producción depende de
las necesidades del organismo.

Tabla 4: Analisis de Articulo

Materiales y Método Conclusiones

En la cavidad oral las coagulopatías son los

principales signos que pueden presentarse,

Revisión bibliográfica por lo que es muy importante que se realice
un correcto y oportuno diagnóstico, a través
de un detallado interrogatorio y una
minuciosa exploración física del paciente.

Fuente: Adaptado a través de Parra I, Rodriguez D. Revista ADM 2020.

Comentario:

Si analizamos la metodología del artículo no es mui especifico a su diseño de investigación,

no menciona sus fuentes de recopilación de datos, ni refiere el espacio-tiempo. Continuando
con la perspectiva del autor, manifiesta de que el odontólogo es el nexo entre el paciente y el
médico. Que un diagnóstico temprano de lesiones en boca reportados de forma oportuna
podría significar un diagnóstico oportuno de diversas enfermedades.

26
 Título de Articulo: “Relación entre la presencia de anemia y el riesgo de osteoporosis en

mujeres con artritis reumatoide”

Grupo:” NK”

Enlace: https://medes.com/Public/ResumePublication.aspx...

Cometario

Los pacientes con artritis reumatoide presentan mayor prevalencia de osteoporosis, en

parte por el uso de glucocorticoides; sin embargo, existen otros factores causales como la
anemia , según los resultados del articulo en el cual se consideró a 122 mujeres con artritis
reumatoidea con edades promedio de 56 años se puede precisar que el 29,5% tiene
osteoporosis de cabeza femoral o lumbar y el 32,8% presenta anemia por ello se puede
concluir de que existe una asociación entre la anemia y la baja densidad mineral ósea en
pacientes con Artritis reumatoidea principalmente en la región femoral, aunque no se puede
inferir una relación causal. La anemia crónica puede predisponer a la pérdida ósea, el
desarrollo de osteoporosis y aumentar el riesgo de fracturas, siendo importante determinar
los parámetros hematológicos y óseos en pacientes con artritis reumatoidea, para poder
corregir los valores de Hemoglobina y así disminuir el riesgo de fractura.

27
 Titulo de Articulo: “Eritrocitosis secundaria a hipoxemia en neumopatías crónicas: de la
reología a la práctica clínica”
Grupo:” Los Patito”
Enlace: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v64n2.52489
Tabla 3Analisis de Articulo

Materiales Y Método Conclusiones

La eritrocitosis genera cambios en la microcirculación, dados
principalmente por restricción al flujo por aumento de la
viscosidad. La flebotomía es una medida económica y de fácil
acceso para reducir la masa eritrocitaria y su efecto en la reología;
sin embargo, la corrección de la eritrocitosis implica la
disminución del contenido arterial de oxígeno, por lo que se
desconoce cuándo y cómo se debe manejar esta condición. La
ARTÍCULO DE REVISIÓN flebotomía podría favorecer el gasto cardíaco y mejorar la clínica
de disnea al reducir las presiones en la microcirculación,
particularmente del circuito pulmonar; en la actualidad, se carece
de estudios clínicos de adecuada metodología que evalúen su
efectividad. Los estudios que han evaluado la utilidad de la
flebotomía no han analizado su repercusión en la mortalidad o en
la hospitalización de estos pacientes

FUENTE: Galindo JL. Eritrocitosis secundaria a hipoxemia en neumopatías crónicas: de la reología a la práctica
clínica. Revista de la Facultad de Medicina [Internet]. 2016 [citado 15 octubre 2020];64(2):1–16.

Comentario:
El aumento de la masa eritrocitaria no implica necesariamente un mayor aporte de oxígeno a
los tejidos si no se mejora el flujo sanguíneo y el contenido arterial de oxígeno dependiente
de la concentración de hemoglobina, por lo que el éxito de la respuesta medular a la
hipoxemia depende de la síntesis de hemoglobina. A pesar de que en la policitemia vera la
hiperviscosidad induce un alto riesgo de trombosis, en la eritrocitosis secundaria a hipoxemia
estos eventos no son más frecuentes que en aquellos que no tienen esta condición, quizá
porque en la policitemia vera existe además un aumento en el número y en la actividad de las
plaquetas que favorecen la trombosis En las enfermedades pulmonares crónicas, la
eritrocitosis provoca disnea ya que el aumento de la resistencia de los sistemas pulmonar y
sistémico produce hipertensión en ambos circuitos con disminución del gasto cardíaco y
menor tolerancia a la actividad física.

28
 Título de Articulo: Trombastenia de Glanzmann: conceptos clave de la enfermedad
Grupo: SARS
Enlace: http://revhematologia.sld.cu/.../rt/printerFriendly/993/862
Tabla 4Analisis de Articulo

Materiales Y Método Conclusiones

ARTÍCULO DE REVISIÓN
La Trombastenia de Glanzmann, es considerado como un
trastorno hemorrágico autosómico recesivo, que se presenta con
la caracterización de una reducción marcada o ausencia de la
agregación plaquetaria, a pesar del estímulo adecuados. Las
manifestaciones se presentan como un trastorno hemorrágico
donde los principales sitios de sangrado son las mucosas, la
superficie cutánea y el tracto gastrointestinal, cuyos episodios
pueden ser mortales, también se puede presentar hemartrosis,
hemorragia intracraneal y hematoma visceral. El diagnostico se
basa en los siguiente parámetros: tiempos de sagrado
prolongados,
retracción del coágulo disminuido o ausente y respuestas
anormales de la agregación plaquetaria a estímulos fisiológico
frecuentemente asociados a la anemia microcítica, debido a los
cuadros hemorrágicos graves o recurrentes.

FUENTE: Martinez LM. &, Quintero D. Trombastenia de Glanzmann: conceptos clave de la enfermedad.
Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia, Vol. 35, No. 2 (2019)1-11

Comentario:

Los pacientes con la enfermedad de la trombastenia de Glanzmann, se presentan con

síntomas críticos más importantes como la presencia de grandes hemorragias las cuales están
enlazadas directamente con los tiempos de sangrado prolongados; retracción del coágulo
disminuida o ausente y las respuestas anormales de agregación plaquetaria a estímulos
fisiológicos, tales como epinefrina, colágeno, ácido araquidónico y ADP, pero al
considerarse un transtorno plaquetario se pone en evidencia las GP IIb/IIIa son necesarias
para la unión del fibrinógeno y las plaquetas, durante la agregación, la hemorragia producida
por este defecto trae como consecuencia la anemia microcítica, finalmente se trata realizar
un abordaje correcto, se deben realizar medidas preventivas, como profilaxis en cirugías
mayores, cuidado dental regular, evitar el uso de medicamentos que afectan la función
plaquetaria como AINES y ácido acetilsalicílico.

29
3. ANTECEDENTES

3.1. Antecedentes trastornos de eritrocitos

Esteban G, Escudero J (2016). En un estudio retrospectivo transversal y multicéntrico de

anemia en pacientes sometidos a cirugía vascular electiva y su influencia en el postoperatorio.
en 12 unidades de cirugía vascular, con registro de las cifras de hemoglobina de todos los
pacientes que han sido intervenidos de forma consecutiva durante 2 meses, dando como
resultado de 530 pacientes. La tasa global de anemia ha sido del 53,8%, siendo del 50,8% en
hombres y del 62,2% en mujeres. De los cuales 66,9% con isquemia crónica. son más
frecuentemente hipertensos, diabéticos, tienen más insuficiencia cardiaca y renal, también
presentan unas cifras más elevadas de proteína C reactiva. Además, tienen una mayor
estancia hospitalaria (10,4 vs. 7,0).(9)

Gonzales GF, Rubín de Celis V, Begazo J , et al. En un estudio sobre la corrección del
punto de corte de la hemoglobina a gran altitud y su clasificación errónea de la anemia, la
eritrocitosis y la eritrocitosis excesiva. Estudio cuasi experimental de prevalencia de adultos,
bebés y niños <5 años a diferentes altitudes en Perú, dentro de ellos Puno y Arequipa, con
adultos (n = 475) a gran altitud (3280, 3800 y 4340 m) y lactantes de Puno (3800 m) de 6 a
24 meses de edad (n = 133) . La base de datos incluyó edad, sexo, altura, peso y hemoglobina
sin y con corrección por altitud.Los resultados fueron: En lactantes de 6 a 24 meses en Puno,
la prevalencia de anemia fue del 11,3%, pero aumentó al 94,7% después de la corrección de
Hb (p <0,01). En niños <60 meses en la región de Arequipa, la prevalencia de anemia fue
del 16,1%, pero aumentó al 50% después de la corrección de Hb (p <0,01), mientras que la
prevalencia de eritrocitosis se redujo del 3% al 0,7% después de la corrección (p <0,01). En
adultos, la proporción de sujetos con anemia recientemente definida aumentó de 5.5% a
19.8% (p <0.01) pero la proporción de sujetos con eritrocitosis se redujo de 4.8% a 0.2% (p
<0.01), después de la corrección. (10)

Stauffer E, Loyrion E, Hancco I, et al. En un estudio sobre la viscosidad de la sangre y sus

determinantes en la ciudad más alta del mundo. Evaluaron el efecto de vivir a gran altitud
sobre la hemoglobina, el hematocrito y los parámetros hemorreológicos (viscosidad de la
sangre y agregación de glóbulos rojos) y su relación con el mal de la montaña aguda (CMS)
en los pobladores que viven en la ciudad más alta del mundo (La Rinconada, Perú, 5100 m )
Noventa y tres hombres participaron en este estudio: 10 caucásicos de tierras bajas, 13
andinos de montaña que viven a 3800 y 70 andinos de montaña que viven a 5100 m. La
viscosidad de la sangre se midió en hematocrito nativo y corregido (40%). Los resultados
fueron que la concentración de hemoglobina y el hematocrito aumenta con la altitud de
residencia. La viscosidad de la sangre también aumentó con la altitud (a los 45 s-1 : 6,7 ± 0,9
mPa a a nivel del mar, 14,0 ± 2,0 mPa s a 3800 my 27,1 ± 8,8 mPa s a 5100 m; P <0,001

30
3.2. Antecedentes de trastornos Hemorrágicos

Barboni, et al (2010). En un estudio sobre el análisis de la relación entre la trombocitopenia

como variable dicotómica (presencia / ausencia) y los parámetros inmuno-virológicos, se
evaluó la prevalencia de trombocitopenia en un lapso de 14 años, en una población pediátrica
con HIV/sida, analizando las características clínicas y la relación con el estado inmuno-
virológico. La prevalencia de trombocitopenia fue de 8.5%, (29 de los 339 niños en
seguimiento). En 22 fue de curso crónico y en 7 aguda. Los pacientes evaluados presentaron
niveles porcentuales de TCD4+ variables y la presencia de trombocitopenia no estuvo en
relación con el compromiso inmunitario. Los pacientes trombocitopénicos tuvieron niveles
de carga viral significativamente mayores que los que no la presentaron. En 10 de los 29
niños con recuentos plaquetarios disminuidos, la trombocitopenia fue la manifestación inicial
de la infección por HIV.

Dushyantha et al (2015) En un estudio retrospectivo, diseño serie de casos donde se

identificaron 8 pacientes con trombocitopenia asociada a infección con HIV-1 que fueron
tratados con danazol (300- 800 mg/día) por más de 3 meses. El seguimiento fue de 3 meses
a 2 años. Se definió respuesta favorable al tratamiento como un incremento en el recuento de
plaquetas por encima del 25% con referencia a los valores pre-tratamiento. Resultados: El
recuento de plaquetas promedio (± desviación estándar) antes de la terapia con danazol fue
de 51± 24 x 109 /L, con un rango de 19-88 x 109 /L. Siete (87%) de los 8 pacientes tuvieron
respuestas favorables al danazol. Los recuentos promedio a 12 y 24 meses de terapia fueron
104± 108 x 109 /L, y 112± 28 x 109 /L, respectivamente. Se observó una tendencia al
incremento de los recuentos plaquetarios durante el tratamiento con danazol , por lo tanto
puede ser de utilidad en el tratamiento de la trombocitopenia asociada a HIV-1.

Mansilla et al. (2011) En un estudio sobre la trombocitopenia menciona que es la más

común de las alteraciones en la serie plaquetaria encontrada en los pacientes infectados por
VIH, dando a conocer que el mecanismo etiopatogénico más frecuente es la precipitación de
complejos inmunes sobre la superficie plaquetaria, resultando en el clearence de estas células
por el sistema retículo endotelial. Los recursos terapéuticos disponibles son: uso de
inmunoglobulina polivalente intravenosa (IVIG), corticoides y esplenectomía. Se destaca la
buena tolerancia al procedimiento quirúrgico, la respuesta plaquetaria y la evolución
favorable de esos pacientes.

III. MATERIALES Y MÉTODOS

La presente monografía es una recopilacion de una revisión bibliográfica de artículos de

revisión y Articulos originales (Pubmed, Sciencie Direct, Medline y England journal of
medicine) , Bibliografia de Robinss. en fisico e internet, en español e inglés, durante los días
3 al 5 de agosto del 2020. Los temas de revision fueron: los principales trastornos
eritrocitarios y trastornos hemorragicos , los cuales se buscaron como palabras claves. El
analisis fue a través de tablas de correlación y discusión de los objetivos planteados. La
informacion fue administrada por Mendeley, Se utilizo Microsoff Word para los formatos de
presentacion.

31
IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

4.1. Trastornos de los eritrocitos

Tabla 5: Estudios sobre las Anemias

Estudio Materiales y Resultados Impacto

métodos

“Prevalencia
de anemia en Estudio De 530 pacientes. La tasa global de ++
pacientes retrospectivo, anemia ha sido del 53,8%, siendo del
sometidos a transversal y 50,8% en hombres y del 62,2% en
cirugía vascular multicéntrico en 12 mujeres. De los cuales 66,9% con
electiva y su unidades de cirugía isquemia crónica. son más
influencia en el vascular, con registro frecuentemente hipertensos, diabéticos,
postoperatorio” de las cifras de tienen más insuficiencia cardiaca y renal,
(9) hemoglobina de todos y presentan unas cifras más elevadas de
los pacientes que han proteína C reactiva. Además, tienen una
sido intervenidos de mayor estancia hospitalaria (10,4 vs. 7,0)
forma consecutiva y reciben más transfusiones. Los
durante 2 meses. anémicos no presentan más
complicaciones postoperatorias pero en
el análisis multivariante la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y la anemia
en los 3 meses anteriores son factores
predictores de complicaciones.

“Anemias Estudio Los valores de hemoglobina más ++

hemolíticas observacional, bajos al diagnóstico se relacionaron con
autoinmunes retrospectivo y edad < 45 años y el tipo serológico
(AHAI): multicéntrico de 93 IgG+C. Un 92% recibieron tratamiento
estudio pacientes de primera línea, un 54% de segunda
retrospectivo de diagnosticados de línea y un 27% de tercera línea. Las
93 AHAI en 9 hospitales AHAI calientes fueron tratadas en
pacientes”(10) españoles entre 1987 y primera línea con esteroides, con
2017, con una respuestas globales del 83% y completas
mediana de del 58%. El rituximab en monoterapia o
seguimiento de 28 asociado a esteroides se administró a 34
meses. pacientes con respuestas globales
cercanas al 100% (respuestas completas

32
 40-60%), relegando la esplenectomía a
tercera línea. El tratamiento

inmunosupresor se administró en
pacientes con enfermedades
autoinmunes o en dependientes de
corticoides.

“Anemia
megaloblástica: Articulo de El ácido fólico y la cobalamina son +
metabolismo revision vitaminas del grupo B que juegan un
del ácido fólico papel esencial en muchos procesos
y la vitamina celulares. La deficiencia en una o ambas
B12”.(11) de estas vitaminas causa anemia
megaloblástica, formándose los
megaloblastos cuando la inhibición de la
síntesis de ADN provoca la maduración
asincrónica entre el núcleo y el
citoplasma .

La
corrección del Estudio cuasi En lactantes de 6 a 24 meses en Puno, +++
punto de corte experimental de la prevalencia de anemia fue del 11,3%,
de la prevalencia de pero aumentó al 94,7% después de la
hemoglobina a adultos, bebés y niños corrección de Hb (p <0,01). En niños
gran altitud <5 años a diferentes <60 meses en la región de Arequipa, la
favorece la altitudes en Perú, prevalencia de anemia fue del 16,1%,
clasificación dentro de ellos Puno y pero aumentó al 50% después de la
errónea de la Arequipa, con adultos corrección de Hb (p <0,01), mientras que
anemia, la (n = 475) a gran altitud la prevalencia de eritrocitosis se redujo
eritrocitosis y la (3280, 3800 y 4340 m) del 3% al 0,7% después de la corrección
eritrocitosis y lactantes de Puno (p <0,01). En adultos, la proporción de
excesiva(12). (3800 m) de 6 a 24 sujetos con anemia recientemente
meses de edad (n = definida aumentó de 5.5% a 19.8% (p
133) . La base de datos <0.01) pero la proporción de sujetos con
incluyó edad, sexo, eritrocitosis se redujo de 4.8% a 0.2% (p
altura, peso y <0.01), después de la corrección
hemoglobina sin y con
corrección por altitud.

Fuente: Propia a través de investigaciones base: Esteban G, Gonzale G y Gutierez J.

33
Las trastornos como la anemia tiene varias clasificaciones de los cuales existen tres grandes
grupos las que se ocasionan por una pérdida de sangre profusa, están también las de aumento
de la destrucción de los eritrocitos y el descenso de la producción de los eritrocitos(14). Las
que se ocasionan por pérdida de sangre tienen muchas causas, como los pacientes con
arteriopatía periférica severo, los pacientes anémicos en el preoperatorio de esta enfermedad
se transfunden 3 veces más y tiene una estancia hospitalaria más larga que los no
anémicos(9). Otro de los tipos de anemia que pertenecen al grupo en los que hay un aumento
de la destrucción de los eritrocitos están las anemias hemolíticas, asociados con la inmunidad.
Cuyo tratamientos muy prolongados que provocan efectos secundarios y corticodependencia
en un tercio de los pacientes. La asociación de esteroides con rituximab en primera línea
podría estar indicada en pacientes con bajos niveles de hemoglobina y tipo serológico
IgG+C.(11) Por último tenemos las carenciales, las que se caracterizan por el descenso de
los eritrocitos y sus constituyentes, dentro de este grupo están las anemias megaloblásticas y
las ferropénicas de los más representativos y los que tienen mayor morbilidad.

Las anemias megaloblásticas por la deficiencia de folato como la de cobalamina finalmente

conducen a la deficiencia de timidilato . El ADN contiene 2 bases de purina (adenina y
guanina) y 2 bases de pirimidina (timina y citosina). Cuando no hay suficiente timidilato o
timina en la posición de la cadena de ADN donde deberían aparecer estas bases nitrogenadas,
se reemplazan por uracilo . Esto sucede principalmente cuando el uracilo se incorpora en 2
posiciones similares en hebras opuestas. Cuando el uracilo se incorpora a lo que debería ser
una estructura puramente de ADN , las enzimas de reparación detectan el error e intentan
corregirlo, aunque sin éxito. Como resultado ambas cadenas de ADN se destruyen, con la
resultante apoptosis (12).

La anemia más prevalente y mayores impactos en el mundo sin duda es la ferropénica que
se caracteriza por la disminución de la Hb para transportar Fe, causando hipoxia en distintos
tejidos. Si evaluamos la anemia ferropénica en el País las regiones con mayores tasas de
anemia son las que se encuentran a mayor altitud. Pero qué tan cierto es el método que la
OMS establece para la medición de la anemia ferropénica. La regulación del hierro revela
que la concentración de hemoglobina sola puede ser muy engañosa, Por lo tanto las
recomendaciones de la OMS para corregir la hemoglobina para la altitud conducen a una

34
corrección excesiva en Perú. En la población andina, la corrección de la hemoglobina por
altitud favorece la clasificación errónea de anemia, eritrocitosis y EE. Luego, es necesario
usar las medidas apropiadas para identificar la identificación en la altitud.(10)

Tabla 6: Estudios sobre la policitemia

Estudio Material y método Resultados Impacto

Eritroaféres Revisión retrospectiva de Se realizaron 127 sesiones de ++

is terapéutica: todos los pacientes con Eritroa aferesis terapeutica (48
experiencia en Policitemia Vera(PV) o PV y 79 ES) en 20 pacientes (12
pacientes con Eritrositosis secundaria (ES) ES y 8 PV). La respuesta se
policitemia tratados con eritroaferesis obtuvo en el 87,5% de PV y en
vera y terapeutica (ET), debido a falla el 50% de ES. La tasa de
eritrocitosis de flebotomía o comorbilidades complicaciones fue del 7,08%.
secundaria(6) que impidieron cambios en el
volumen sanguíneo

La
viscosidad de Evaluación del efecto de
la sangre y sus vivir a gran altitud sobre la
determinantes hemoglobina, el hematocrito y
en la ciudad los parámetros hemorreológicos
más alta del (viscosidad de la sangre y
mundo.(3) agregación de glóbulos rojos) y
su relación con el mal de la
montaña aguda (CMS) en los
pobladores que viven en la
ciudad más alta del mundo (La
Rinconada, Perú, 5100 m )
Noventa y tres hombres
participaron en este estudio: 10
caucásicos de tierras bajas, 13
andinos de montaña que viven a
3800 y 70 andinos de montaña
que viven a 5100 m. La
viscosidad de la sangre se midió
en hematocrito nativo y
corregido (40%)
La concentración de +++
hemoglobina y el hematocrito
aumenta con la altitud de
residencia. La viscosidad de la
sangre también aumentó con la
altitud (a los 45 s-1 : 6,7 ± 0,9
mPa s a nivel del mar, 14,0 ± 2,0
mPa s a 3800 my 27,1 ± 8,8 mPa
s a 5100 m; P <0,001). A 5100
m, la viscosidad de la sangre en
el hematocrito corregido fue
mayor en los montañeses con
CMS moderado a severo (a 45 s
-1
: 18.9 ± 10.7 mPa s) que en los
montañeses sin CMS (10.2 ±
5.9 mPa s) o con CMS leve (
12,1 ± 6,1 mPa s) (P <0,05)

Fuente: Propia, a través de los estudio base de: Stauffer E, Loyrion E, Hancco I.(3) y Parra Salinas I,
Recasens Flores V(6).

35
La hemoglobina participa en la regulación del transporte de O 2 de dos maneras: un ajuste a
largo plazo en la masa de glóbulos rojos está mediado por la eritropoyetina (EPO), una
respuesta a la oxigenación renal. Los ajustes de respuesta rápida a corto plazo están mediados
por la ventilación, el gasto cardíaco, la afinidad por el oxígeno de la hemoglobina (P50), las
barreras a la difusión de O 2 y el control de la perfusión microvascular local del tejido(15)
La enfermedad crónica de montaña (CMS) es una condición caracterizada por una
eritrocitosis excesiva (EE). Si bien se cree que la EE aumenta la viscosidad de la sangre y,
posteriormente, desencadena los síntomas de la CMS, la relación exacta entre la viscosidad
de la sangre y los síntomas de la CMS permanece incompleta(3). la viscosidad de la sangre
puede contribuir a la sintomatología de CMS, pero el aumento de la viscosidad de la sangre
en pacientes con CMS no puede explicarse únicamente por el aumento del hematocrito.El
estudio sugiere que el danazol puede ser una buena alternativa en el tratamiento de pacientes
con trombocitopenia refractaria asociada a HIV-1, siete de los 8 pacientes (87%)
respondieron al tratamiento de acuerdo a las definiciones utilizadas.

4.2. Trastornos hemorrágicos:

Tabla 7: Estudios sobre la trombocitopenia

Estudio Materiales y métodos
Este estudio fue realizado
en una población de 339
niños infectados con
HIV.Análisis estadístico:
“Prevalencia de
utilizó el test de Student.
trombocitopenia en
Para establecer la
niños con
significación (p < 0.05)
HIV/SIDA”(16)
entre los niveles de
plaquetas, TCD4+ y CV
se utilizó el coeficiente r
de Pearson
Trombocitopenia
asociada a infección Las siguientes variables
con virus de fueron seleccionadas:
inmunodeficiencia edad, sexo, recuento de
humana tipo 1 (HIV- plaquetas antes del
Imp
Resultados
acto
En 22 (76%) fue de curso
crónico, con recuentos plaquetarios
< 100 x 109 /l y una duración
mínima de 12 meses. Los 7 niños
restantes (24%) presentaron
trombocitopenias de curso agudo, ++
atribuidas a un síndrome urémico
hemolítico en 3 niños, anemia
microangiopática en otros 3
pacientes y síndrome de activación
macrofágica en el restante
El estudio sugiere que el
danazol puede ser una buena +++
alternativa en el tratamiento de
pacientes con trombocitopenia

36
 1): Tratamiento con tratamiento con danazol,
danazol(17) recuento plaquetario a
intervalos de 3 meses
luego de comenzado el
tratamiento con danazol.
refractaria asociada a HIV-1, siete
de los 8 pacientes (87%)
respondieron al tratamiento de
acuerdo a las definiciones
utilizadas.

Fuente: Propia a través de investigaciones base:Barboni et al.(2010), Dushyantha et al (2015).

La trombocitopenia es un desorden hematológico relativamente común en pacientes

infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana, aunque a menudo es asintomática,
puede sin embargo estar asociada a una variedad de anormalidades en los mecanismos de la
hemostasia. Diferentes autores relacionan estos trastornos con el estado del sistema
inmunológico y los niveles de replicación viral. Según datos bibliográficos, la mayor
prevalencia de pacientes trombocitopénicos se encuentra cuando los recuentos de linfocitos
TCD4+ son inferiores a 200 cél/µl en valores absolutos, o bien, al 15% en datos
porcentuales.Dado que niveles disminuidos de plaquetas están asociados a cuadros clínicos
de distinta etiología, se determinó que en 10 de los 29 niños (34%), la trombocitopenia fue
la manifestación inicial de la infección por HIV. Estos 10 niños reunieron exclusivamente
criterios de trombocitopenia de evolución crónica, representando el 45% de tales casos. Para
comprobar la posible asociación entre recuentos plaquetarios disminuidos, el estado
inmunológico y el compromiso virológico, se evaluaron los niveles de linfocitos TCD4+ y
de CV, tanto en los pacientes trombocitopénicos como en aquellos que no presentaron tal
alteración hematológica. No se observaron diferencias significativas (p: 0.597) entre las
medianas (M) correspondientes a la distribución porcentual de los TCD4+ de pacientes
trombocitopénicos (M: 23.3%) y los que no la presentaron (M: 24.5%). Se comprobó que 10
niños no habían iniciado el tratamiento debido a que la trombocitopenia fue la manifestación
inicial de la infección por HIV, presentaban falla virológica por mala adherencia, 3
presentaron la alteración hematológica tras el abandono de la medicación, y en sólo 2 niños
hubo buena respuesta al HAART. Los 3 pacientes que discontinuaron el seguimiento y el
tratamiento infectológico presentaron trombocitopenias agudas. Las características clínico
hematológicas de las trombocitopenias crónicas observadas en la población pediátrica
HIV(+) estudiada fueron variables tanto en el número y duración de los episodios como en

37
la sintomatología hemorrágica, presente sólo en 5 niños, y en los niveles plaquetarios
registrados, cabe destacar que ningún paciente de este grupo falleció(16).

La trombocitopenia asociada a HIV-1 ocurre como resultado de mecanismos inmuebles y

disfunción megacariocítica, los anticuerpos dirigidos contra plaquetas y también contra HIV-
1 han sido implicados en la disminución de la sobrevida plaquetaria y se ha observado que
tanto plaquetas como megacariocitos pueden expresar proteínas pertenecientes a HIV-1 en
su superficie. La reducción en el número de megacariocitos, los cambios estructurales y el
secuestro de las plaquetas en el hígado y bazo pueden también contribuir a la trombocitopenia
que se observa en estos individuos (16). Por lo tanto, en pacientes infectados con HIV-1, el
recuento plaquetario puede declinar debido a la disminución en la sobrevida de las plaquetas,
los defectos en la producción de las mismas, o de ambos factores. En el presente estudio, se
observó una tendencia hacia el incremento progresivo del recuento plaquetario durante
tratamiento con danazol por un período de hasta 2 años. Los recuentos promedios de
plaquetas pre-tratamiento y a los 12 y 24 meses fueron de 51, 104 y 112 x 109 /L,
respectivamente. Mientras estas cifras pueden sugerir un efecto sostenido del danazol en el
incremento de plaquetas hay que tener en cuenta los siguientes. Es posible que en pacientes
que no respondieron a la terapia, esta fué suspendida, y esto pudiera haber acentuado el efecto
benéfico de la misma se describe que 5/24 pacientes tratados con danazol tuvieron una
respuesta sostenida(17).

Tabla 8: Estudios sobre la hemofilia

Estudio Materiales y método Resultados

Análisis retrospectivo En 13 pacientes se identificó el
y descriptivo de 13 niños inhibidor, a una edad de 17,6
con Hemofilia A severa e meses (2-48), tras 35,2 días (9-
Efectividad de inhibidores persistentes 112) de exposición a FVIII. Once
de alto título, que pacientes (84,6%) recuperaron la
inducción de tolerancia
recibieron inducción de vida media del FVIII, tras 49,6
inmune en niños con tolerancia inmune y meses (26-70) de tratamiento. En
seguimiento completo. los pacientes que respondieron, el
hemofilia A y
Se utilizó concentrado de título del inhibidor se negativiza
aloanticuerpos Factor VIII plasmático en 7,3 meses (1-20)
en dosis de 70-180
neutralizantes (d)
UI/Kg/diarias,
definiendo éxito como la

38
 negativización del
inhibidor y recuperación
de la vida media del
Factor VIII.
Pacientes con HA y La fibrilación auricular se
HB ≥35 años y se presentó en 33 pacientes con una
extrajeron datos sobre edad media de 69 años y de estos
factores de riesgo y el 61% (20 pacientes) con
eventos de ECV de 469 hemofilia leve; la prevalencia iba
Riesgo
pacientes hemofílicos, aumentando con la edad siendo
cardiovascular en divididos en dos grupos: mayor a partir de los 60 años en
aquellos que toman adelante. En 11 pacientes (33%) se
pacientes con hemofilia
medicación inició la anticoagulación, de los
en el primer nivel de antihipertensiva y los que cuales nueve fueron Aspirinas y
no la Ingieren., dos antagonistas de la vitamina K;
atención en salud
estos pacientes tienen un bajo
riesgo de evento cerebrovascular
en función de sus puntuaciones
CHA2DS2-Vasc.
Fuente: Propia a través de investigaciones base: de Verónica Soto A, Daniela Cortez S, Macarena González
S.,(19)

El éxito del alcanzó un 84,6%, lo que nos parece un muy buen resultado al compararlo con
publicaciones internacionales previas, y creemos que se debe, en parte, al uso de
concentrados de origen plasmático.Los distintos esquemas de ITI utilizados tienen como
finalidad generar el reconoci miento como propio del FVIII infundido, permitiendo
tratamientos efectivos con el concentrado de factor deficitario, además de poder implementar
regímenes de profilaxis (19)

El estudio demostró que las personas con hemofilia sufren niveles de presión arterial más
altos que la población general, en todas las edades con o sin tratamiento, La prevalencia de
factores de riesgo cardiovascular en pacientes con hemofilia es tan frecuente como en la
población general, y la hipertensión es aún más común, además los hemofílicos tienen el
mismo grado de aterosclerosis que la población general la prevalencia de comorbilidades
cardiovasculares, que incluyen ictus hemorrágico, ictus isquémico, trombosis arterial y
trombosis venosa fue estadísticamente significativamente mayor en la cohorte de hemofilia
A en comparación con la población control de pacientes sin hemofilia. Además, las
comorbilidades cardiovasculares mostraron un inicio más temprano en la HA en
comparación con la población general de pacientes (20)

39
V. CONCLUSIONES

Los trastornos eritrocitarios más comunes son las anemias y las policitemias. de los cuales
las anemias pueden tener una patogenia amplia como la hemorragia, el aumento de la
destrucción de los eritrocitos y el descenso de la producción de eritrocitos. Las policitemias
en cambio existen de forma relativa y las absolutas que engloban las primarias con una
producción de eritropoyetina baja y las secundarias con una producción de eritropoyetina
alta.
Mientras que los trastornos hemorrágicos son un grupo de afecciones en las cuales hay un
problema con el proceso de coagulación sanguínea del cuerpo dentro de los cuales los
defectos de la función plaquetaria abarcan un grupo grande y heterogéneo de trastornos
hemorrágicos cuyas manifestaciones pueden ser de leves a graves. clasificando dentro de
trastornos de coagulación existe predominancia de la hemofilia A, través de diversos
artículos científicos se ha evidenciado que la hemofilia es una enfermedad que ocasiona
déficit de factores de coagulación en especial el factor VIII

40
VI. REFERENCIAS

1. Alcazar L. Impacto económico de la anemia en el Perú [Internet]. Lima:

GRADE; Acción contra el Hambre.; 2012. p. 86. Available from:
http://www.accioncontraelhambre.org

2. Weber RE. High-altitude adaptations in vertebrate hemoglobins. Respir Physiol

Neurobiol. 2007 Sep 30;158(2–3):132–42.

3. Stauffer E, Loyrion E, Hancco I, Waltz X, Ulliel-Roche M, Oberholzer L, et al.

Blood viscosity and its determinants in the highest city in the world. J Physiol
[Internet]. 2020 [cited 2020 Aug 4]; Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32445208/

4. Gonzales Rengifo GF, Fano D, Vásquez-Velásquez C. Diagnosis of anemia in

populations at high altitudes. Rev Peru Med Exp Salud Publica [Internet]. 2017
Oct 1 [cited 2020 Aug 4];34(4):699–708. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29364423/

5. Instituto nacional de salud. Número y proporción de casos con diagnóstico

nutricional segun indicador t/e por regiones 1 de enero de 2019 - 30 de junio de
2019 [internet]. 2019 [cited 2020 Mar 7]. Available from:
https://tablerodemando.ins.gob.pe/desnutricion/cronica/departamentos

6. Parra Salinas I, Recasens Flores V, Montañés MÁ, García-Erce JA. Therapeutic

erythroapheresis: Experience in patients with polycythemia vera and secondary
erythrocytosis. Med Clin (Barc) [Internet]. 2020 Jan 10 [cited 2020 Aug
4];154(1):16–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30795904/

7. Zubieta-Castillo G, Zubieta-Calleja G. Polyerythrocythemia and Adaptation to

High Altitude. Wilderness Environ Med. 2015 Mar 1;26(1):e4.

8. Gutierrez-Aguado A, Escobedo-Palza S, De La Cruz-Vargas J, Espinoza-Rojas

R. Pih9 Impacto Economico De Anemia Y Su Tendencia Al 2030 En El Sistema
De Salud Publico Del Peru. Value Heal Reg Issues [Internet].
2019;19(October):S36–7. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.vhri.2019.08.215
41
9. Esteban Gracia C, Escudero Rodríguez JR, Preciado Mora MJ, Moral García
V, Rodríguez Cabeza P, Clarà Velasco A, et al. Prevalence of anaemia in
patients undergoing elective vascular surgery and its influence in the
postoperative period. Angiologia. 2016 Sep 1;68(5):396–404.

10. Gonzales GF, Rubín de Celis V, Begazo J, del Rosario Hinojosa M, Yucra S,
Zevallos-Concha A, et al. Correcting the cut-off point of hemoglobin at high
altitude favors misclassification of anemia, erythrocytosis and excessive
erythrocytosis [Internet]. Vol. 93, American Journal of Hematology. Wiley-
Liss Inc.; 2018 [cited 2020 Aug 4]. p. E12–6. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5955722/

11. Gutiérrez Jomarrón I, López Rubio M, Morado Arias M, Arrizabalaga B, de la

Iglesia S, Beneitez D, et al. Autoimmune haemolytic anaemias: A retrospective
study of 93 patients. Med Clínica (English Ed. 2020 May 8;154(9):331–7.

12. Castellanos-Sinco HB, Ramos-Peñafiel CO, Santoyo-Sánchez A, Collazo-

Jaloma J, Martínez-Murillo C, Montaño-Figueroa E, et al. Megaloblastic
anaemia: Folic acid and vitamin B12 metabolism. Rev Médica Del Hosp Gen
México. 2015 Jul 1;78(3):135–43.

13. Gonzales GF, Rubín de Celis V, Begazo J, del Rosario Hinojosa M, Yucra S,
Zevallos-Concha A, et al. Correcting the cut-off point of hemoglobin at high
altitude favors misclassification of anemia, erythrocytosis and excessive
erythrocytosis. Vol. 93, American Journal of Hematology. Wiley-Liss Inc.;
2018. p. E12–6.

14.Robbins.Cotran.Patologia.Estructural.y.Funcional.9a_Ed_booksmedicos.org.pdf.
Novena. Saunders E, editor. Barcelona; 2015.

15. Winslow RM. The role of hemoglobin oxygen affinity in oxygen transport at
high altitude. Respir Physiol Neurobiol [Internet]. 2007 Sep 30 [cited 2020 May
20];158(2–3):121–7. Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1569904807001097

42
16. Barboni G., Candi M., Bayon M, Balbaryski J., Gaddi E. PREVALENCIA DE
TROMBOCITOPENIA EN NIÑOS CON HIV/SIDA. MEDICINA (Buenos
Aires) 2010 70: 421-426.

17. Dushyantha J., Scerpella G, Rodriguez E, Fischl A. Trombocitopenia asociada a

infección con virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1): Tratamiento
con danazol. Departamento de Medicina y Programas de SIDA para adultos.
Escuela de Medicina de la Universidad de Miami, Miami – Florida, USA.201

18. Mansilla M, Galzerano J, Landro J, MagariñoS A, Bogliaccini G &Braselli A.

Esplenectomía en la trombocitopenia inmune (PTI) asociada a la infección por
VIH Rev Med Uruguay; 2011.17: 213-21

19. Verónica Soto A, Daniela Cortez S, Macarena González S., 2020. Efectividad de
inducción de tolerancia inmune en niños con hemofilia A y aloanticuerpos
neutralizantes, Rev. chil. pediatr. vol.91 no.2 Santiago abr. 2020

20. Pintado Ruiz, R.A. (2019) Riesgo cardiovascular en pacientes con hemofilia en el
primer nivel de atención en salud (examen complexivo). UTMACH, Unidad
Académica de Ciencias Químicas Y De La Salud, Machala, Ecuador. 28 p

21. Accessmedicina.mhmedical.com. 2020. Atlas De Hematología Y Análisis De Frotis De

Sangre Periférica | Harrison. Principios De Medicina Interna, 19E | Accessmedicina
| Mcgraw-Hill Medical. [online] Imagen tomada de
http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1717&sectionid=114913
044 [Accesio 14 Octubre 2020].

22. YERA COBO, M., 2012. Repositorio Institucional Olavide. [online] Rio.upo.es. Available
at: <https://rio.upo.es/xmlui/bitstream/handle/10433/4195/yera-cobo-tesis-11-
12.pdf?sequence=1&isAllowed=y> [Accessed 14 October 2020].

43
 GLOSARIO
• Anemia: Es un trastorno en el cual el número de glóbulos rojos o eritrocitos circulantes
en la sangre se ha reducido
• Anemia por deficiencia de hierro: Es la disminución de los niveles de hemoglobina a
causa de la carencia de hierro, llamada también anemia ferropénica (AF).
• Concentración de hemoglobina: Es la cantidad de hemoglobina presente en un
volumen fijo de sangre. Normalmente se expresa en gramos por decilitro (g/dL) o
gramos por litro (g/l)
• Ferritina Sérica: Es una proteína especial que almacena el hierro, se encuentra
principalmente en el hígado, médula ósea, bazo.
• Hematocrito: Es la proporción del volumen total de sangre compuesta por glóbulos
rojos
• Hemoglobina: Es una proteína compleja de transporte de oxígeno en el organismo.
• Hierro: Es un mineral que se encuentra almacenado en el cuerpo humano y se utiliza
para producir las proteínas hemoglobina y mioglobina que transportan el oxígeno
• Volumen Corpuscular Medio (VCM): es un parámetro usado en el estudio de la sangre
que mide el tamaño de los eritrocitos (glóbulos rojos) a través de la media del volumen
individual y se utiliza para ayudar a diagnosticar la causa de la anemia

44
 ANEXOS

TABLAS PARA EL AJUSTE DE HEMOGLOBINA SEGÚN LA ALTURA SOBRE

EL NIVEL DEL MAR

Niveles de hemoglobina ajustada = Hemoglobina observada - Factor de ajuste por altitud

Anexo 1: Ajuste de hemoglobina según la altura sobre el nivel del mar

Fuente Instituto Nacional de Salud/Centro Nacional de Alimentación y Nutrición/Dirección Ejecutiva de

Vigilancia Alimentaria y Nutricional (2015),

45
 Anexo 2 Algoritmo para el diagnostico de transtornos de la ca¡oagulacion mas
frecuentes

Fuente: Scott P, Montgomery RR. Hemorrhagic and thrombotic diseases. En: Kliegman RM, Behrman RE,
Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson. Text Book of Pediatrics. 18ª edición. Philadelphia: Saunders/Elsevier;
2007. p. 2060-89.

46