Embarazo en cicatriz de cesárea

EMBARAZO ECTÓPICO EN CICATRIZ DE
CESÁREA PREVIA
REPORTE DE UN CASO
RESUMEN
Se trata de un caso de embarazo en cicatriz de cesárea identificado en el servicio de

Ginecología y Obstetricia del Hospital San Vicente de Paul de Ibarra, paciente de 21
años con antecedente de dos cesáreas previas, que acude con amenorrea y sangrado
vaginal, identificando mediante ecografía saco gestacional con embrión vivo en cicatriz
de cesárea. Se tomo a consideración l estado hemodinámico adecuado de la paciente
y su edad para poder seguir el enfoque de tratamiento farmacológico con metrotexato
con controles ecográficos de bhcg por consulta externa.
No existen protocolos para determinada patología, por lo cual se expone evidencia

científica y posibles opciones para la misma.
INTRODUCCION
Se estima que el embarazo ectópico ocurre en 1 a 2 por ciento de los embarazos. Más
del 90 por ciento se encuentran en la trompa de Falopio, mientras que el resto se
implanta en lugares como el abdomen, la cicatriz por cesárea (histerotomía), el cuello
uterino y el ovario. Dada la rareza de la implantación en estos sitios, gran parte de la
información que rodea el diagnóstico y el tratamiento de estos embarazos se ha
derivado de pequeños estudios de observación e informes de casos. Esto hace que el
enfoque óptimo para su evaluación y gestión sea difícil de determinar.
El embarazo ectópico en una cicatriz por cesárea previa (histerotomía) ocurre en

aproximadamente 1 de cada 2000 embarazos y representa el 6 por ciento de los
embarazos ectópicos en mujeres con parto por cesárea previo. La incidencia no
parece correlacionarse con el número de partos por cesárea. (1) (6)
Aunque es probable que la incidencia se incremente sustancialmente en el futuro

cercano a medida que las tasas de parto por cesárea continúan en ascenso (3)
El embarazo se encuentra en la cicatriz y está rodeado de miometrio y tejido

conectivo. Se cree que el mecanismo de implantación en esta ubicación es la
migración del embrión a través de un defecto de cuña en el segmento uterino inferior o
una fístula microscópica dentro de la cicatriz. (16)
La adenomiosis, la fertilización in vitro, la dilatación previa y el curetaje, y la extracción

manual de la placenta son supuestos factores de riesgo.
Dra. Maria Jose Melchiade Muñoz. R2 Postgrado Ginecologia y Obstetricia

EMBARAZO EN CICATRIZ DE CESAREA, REPORTE DE UN CASO
HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DE IBARRA. ABRIL 2018
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En pacientes sintomáticas, la presentación clínica varía desde sangrado vaginal con o

sin dolor hasta rotura uterina y shock hipovolémico. (6) (17)
DIAGNOSTICO
Todas las mujeres en edad reproductiva con dolor abdominal, hemorragia uterina o
anormalidades menstruales deben someterse a pruebas de embarazo. Una vez que se
establece el embarazo, la ubicación del embarazo (intrauterino o extrauterino)
generalmente se realiza mediante un examen por ultrasonido. Un alto índice de
sospecha es importante para hacer un diagnóstico de embarazo con cicatriz
cesariana. (14)
Los criterios diagnósticos ecográficos fueron descritos por Fylstra y Godin, son
especialmente útiles para diferenciar el embarazo ectópico en la cicatriz uterina de un
embarazo ístmico cervical:
1) Ausencia de embrión dentro de la cavidad uterina y en el canal cervical.
2) Desarrollo del saco gestacional en la porción anterior baja del segmento uterino.
3) Ausencia de miometrio o miometrio menor a 3mm entre el saco gestacional y la

vejiga con discontinuidad de la pared uterina anterior en un corte sagital.
El estudio con ultrasonografía Doppler que evidencia un aumento de la vasculatura

peritrofoblástica, puede ser útil en la realización de un diagnóstico más certero.
A menos que el embarazo se haya roto, no debería haber fluido en la cavidad

peritoneal o cualquier masa anexial (2). En la parte inferior pared anterior del
útero, podría haber una discontinuidad y el saco gestacional puede herniar a
través del espacio (2). La resonancia magnética se debe usar cuando hay
dudas sobre el diagnóstico. El diagnóstico diferencial generalmente está hecho
con embarazo ectópico cervical y aborto espontáneo
Una vez realizado el diagnóstico se debe descartar el compromiso de estructuras

pélvicas adyacentes como la vejiga.

TRATAMIENTO
No hay pautas específicas debido a la rareza de la enfermedad. Lal paciente

debe ser informada sobre todas las complicaciones del embarazo y del
tratamiento en sí. Debería explicarse todas las posibilidades disponibles para
lidiar con la enfermedad, por lo tanto la terapia debe adaptarse a la presentación
clínica de la paciente. (11)
Una paciente que muestra signos de hemorragia o inestabilidad hemodinámica

requerirá intervención quirúrgica. Se debe tener en cuenta el deseo de fertilidad futura,
el tamaño y la edad gestacional del embarazo, y la estabilidad hemodinámica al
determinar un plan de tratamiento. Esto puede incluir laparoscopia o laparotomía, o
una posible histerectomía. En el paciente estable, la terapia puede incluir dilatación y
curetaje o terapia con metotrexato . (10) (11)

El manejo quirúrgico es indicado si el embarazo es mayor de 8 semanas o los niveles
de la B-HCG son mayores de 15.000 mU/mL.
Las opciones de manejo incluyen (5):
1) Resección quirúrgica del saco gestacional ectópico por laparotomía y

reparación de la cicatriz uterina. Esta opción permite remover el embarazo,
reparar el defecto uterino y disminuir el riesgo de hemorragia secundario a
ruptura si falla el manejo médico. (6)
El legrado evacuador (7) no se recomienda en ningún caso ya que, al no tener

visión de la cavidad y no conocer exactamente la localización del saco
gestacional, rara vez consigue resolver esta situación, presentando, no
obstante, un riesgo elevado de rotura uterina y hemorragia grave, que pueden
obligar a una histerectomía de forma secundaria. La resección histeroscópica
(8) puede ser adecuada para el primer tipo de embarazo que describíamos ya
que, al crecer hacia el interior, puede accederse a él con facilidad; sin
embargo, para el segundo tipo serían más adecuadas la resección
laparoscópica o la laparotomía (9). La ventaja de la histeroscopia y la
laparoscopia es la menor invasividad, presentando un menor sangrado y un
menor tiempo de ingreso hospitalario. Sin embargo, la laparotomía presenta la
ventaja de poder eliminar el defecto uterino. Todas estas técnicas son
adecuadas para mujeres que desean mantener su fertilidad
2) Manejo médico (3) con inyección local de cloruro de potasio o metotrexato

dentro del saco gestacional (en especial si existe actividad cardíaca) o
metotrexato en forma sistémica con esquema de dosis única o múltiple. Esta
modalidad de tratamiento se recomienda cuando los niveles de B-HCG son
menores de 5.000 mU/mL o el grosor de la línea miometrial entre la vejiga y el
saco gestacional es menor de 2 mm. No obstante, se han descrito casos
exitosos en los que se ha empleado metotrexato local más sistémico en niveles
de B-HCG hasta de 46.000 mUI/mL3 . Se debe tener en cuenta, asimismo, que
al utilizar metotrexato las pacientes no deben presentar afecciones en curso
como enfermedad hepática o renal, trombocitopenia o leucopenia.
En una de las series más grandes (n = 18 casos de embarazo por cicatriz cesariana),
el tratamiento incluyó evacuación quirúrgica transvaginal, tratamiento médico con
inyección local de 25 mg de metotrexato en la cavidad exocelómica y manejo
expectante. El mismo grupo de investigación ha presentado una serie adicional de
pacientes tratados con una combinación de metotrexato local (25 mg intra-saco y 25
mg en el lecho placentario) y metotrexato sistémico (50 mg por vía intramuscular una
dosis) con buenos resultados. Los 19 embarazos tratados fueron seguidos
durante 24-177 días. No se observaron complicaciones Después del
tratamiento, típicamente, allí fue un aumento inicial en las concentraciones

séricas de gonadotropina coriónica humana así como en el volumen del saco
gestacional y su vascularización. (2) (10)
Después de un período de tiempo variable mencionado en otra parte, los valores
disminuyeron, como se esperaba. (15) (16)
3) La embolización de las arterias uterinas se ha empleado para reducir el riesgo de

hemorragia en pacientes seleccionadas para manejo conservador.(13)
4) A excepción de los casos en los que se demuestre una conexión entre el saco y la
cavidad uterina, actualmente no se recomienda la dilatación y el curetaje debido al
riesgo de sangrado masivo, la baja efectividad en la resolución del proceso y el riesgo
de perforación y ruptura que requiere la histerectomía.
5) El manejo expectante está contraindicado debido a que el riesgo de ruptura y el

sangrado masivo ponen en riesgo la vida de la paciente. (12)
RESULTADOS
Algunos de estos embarazos pueden ser parcialmente implantados en la cavidad

uterina y llegar a término, mientras que otros se implantan profundamente en la cicatriz
y están predispuestos a la ruptura en el primer trimestre. En una serie de 10 pacientes
que decidieron continuar con su embarazo, todos requirieron histerectomía en el
momento del parto para placenta percreta.

SEGUMIENTO
El protocolo para el seguimiento (11):

(1) determinación de bhCG en suero durante 3 semanas consecutivas y 1
determinación bimensual hasta que esta hormona sea indetectable; y
(2) determinación del volumen del saco gestacional y la vascularización del área en los
intervalos anteriores utilizando ecografía doopler.
Con abstinencia sexual durante el seguimiento.
Cuando se lleva a cabo un manejo médico se considera que la mayoría de los casos
presentan resolución total entre 6 y 9 meses, teniendo en cuenta que la absorción del
saco gestacional es muy lenta ya que la placenta se implanta en tejido fibroso.
Los indicadores de falla en el tratamiento que requieren manejo quirúrgico son la
persistencia de niveles elevados de B-HCG, la actividad cardíaca fetal o el crecimiento
del saco.
Con respecto al pronóstico, el riesgo de recurrencia es de 30%, ya que se han descrito
casos de embarazos a término después de embarazo ectópico de la cicatriz uterina.
Pese a esto, el riesgo de ruptura uterina y de acretismo placentario es muy alto. En
este caso, las pacientes deben ser llevadas a cesárea al completar las 37 semanas de
gestación.
CASO CLINICO
Presentamos un caso de embarazo en cicatriz de cesarea en el Hospital San Vicente

de Ibarra identificado mediante ecografía. Su presentación clínica, diagnóstico, y
manejo son discutidos junto con una revisión de la literatura publicada sobre el tema.
El objetivo principal del reporte es enfatizar la necesidad de un diagnóstico temprano y
las dificultades del manejo médico conservador, terminando por lo general en un
tratamiento quirúrgico abierto. Se incluyen recomendaciones diagnósticas y de manejo
al reporte.
Se trata de paciente femenina 21 años de edad, nacida y residente en la ciudad de

Ibarra, sin atecedentes importancia, G4 A2 C2 HV 2, ultima cesarea hace 4 meses.
FUM 26/02/2018 EG: 11.1 SEM.
22/04/2018 Acude al servicio de emergencias por sangrado vaginal moderada

cantidad desde hace 48 horas, hace 6h es abundante con coagulo, se acompaña de
dolor tipo colico. bhcg cualitativa positiva,.
Ingreso TA 105/68 FC 82X FR 20. Paciente consciente orientada afebril, abdomen

suave depresible dolor moderado en hipogastrio. Al examen especular se evidencia
salida de coágulos. Tacto vaginal cérvix posterior duro OCE entre abierto.

Analítica del 22/ 04/ 2018: TGO 28 TGP 30 LEUCO 7,76 HB 14,8 HCTO 43.3
PLAQ 333.000 SEG 64% CREAT 0,70. TP 11.30 TTP 35.6
23/04/2018 BHCG 49.325 MUL/L
En ecografía se evidencia embrión vivo, gestación de 6 semanas implantación a nivel

cicatriz cesárea vs cervical.

Útero 7,3x8,4x4cm volumen de 58ml, miometrio homogéneo sin lesiones ocupantes
en su interior.
Endometrio 26mm hiperecogénico con imagen en segmento inferior saco gestacional

con DSM 1,78cm saco vitelino 4mm, embrio LCR 19mm con FC 126lpm. Reacción
decidual hiperecogénica grisor 7mm. Fondo saco Douglas libre
Ventana vesical con adecuada interfaz segmento-. Con un diagnostico ecográfico de

embarazo de 6.1 semanas en cicatriz de cesarea.
Por lo cual se cataloga como un Embarazo en cicatriz de cesárea, siendo manejada

con analgésicos y expectativa quirúrgica.
24/04/2018 Paciente muy álgica, por lo cual se decidió combinación de dos

analgésico, se consideró histerectomía como primera opción, posteriormente en
reunión con médicos del servicio se decide tratamiento farmacológico, por lo cual
paciente es referida a clínica particular en Quito donde se coloca 25mg de Metrotexate
intraamiotico, embrionaria e intramuscular, previa reducción embrionaria,
procedimiento gracias ayuda ecográfica.

Paciente es manejada con metrotrexate 25mg via oral diario, más acido fólico 1mg
diario, durante dos días por lo cual es dada de alta para nuevo control ecográfico.

Eco del 27/04/2018 saco gestacional en el segmento uterino inferior aparentemente en la
mitad derecha de la cicatriz uterina de cesárea. La cavidad uterina presenta tejido endometrial
ecogénico de contorno mal definido y el canal cervical es visible en toda su extensión, el saco
gestacional se encuentra alargado y de tamaño menor al control previo. Sin embargo, la
vascularización tipo anillo de fuego persiste y contiene vasos arteriales con diástole elevada y

flujo sistólico alto que recuerda arterias arcuatas y o vasos deciduales. No se evidencia
actividad cardiaca embrionaria.
Paciente continua con sangrado escaso y manejada con metrotexate via oral.
29/04/2018 BHCG 57.561 MUIL/L
Por lo cual se decide tratamiento con metrotexato 80mg IM días 1,3,5, 7 y ácido folinico 8mg
intravenoso días 2, 4,6, 8.
Paciente algica controlada con aines, solicita alta voluntaria por lo cual se envía tratamiento
ambulatorio Metotrexato via oral 0,5mg diario y ácido fólico 5mg diario.
15/05/2018 Acude a control ecográfico donde evdienciamos:

Control ecográfico se evidencia saco gestacional 2,6x 1,62x 2,40, imágenes
hipoecogenicas en su interior, con Doppler positivo.
Se decide nueva dosis de Metrotexate 50mg Intramuscular.
Bhcg del 16 de mayo 2018 1547.
Por lo cual se decide controles semanas ecográficos y de BHCG.

Nueva ecografía 20 de mayo 2018

ECO DEL 27 DE MAYO 2018

01/06/2018

Paciente con sangrado escaso, acude a control de BHCG, la cual reporta valores de
500 ui.
Por lo cual continuará en controles periódicos en nuestra unidad cada 15 dias.
DISCUSION
Se conoce poco acerca de la fisiopatología exacta del embarazo en cicatriz de cesárea

previa. Los factores predisponentes más discutidos son la migración acelerada del
blastocisto a través de la cavidad uterina, las condiciones desfavorables para la
implantación en el endometrio, el daño del canal cervical, endometrio a nivel de la
cicatriz de cesárea previa que no cicla al unísono con el resto de endometrio de la
cavidad uterina, entre otros factores. (3) El mecanismo más probable que puede
explicar la implantación a nivel de la cicatriz es que existe invasión del miometrio a
través del tracto microtubular entre la cicatriz de cesárea previa y el canal endometrial.
Timor-Tritsch y col., mostraron estudios in vitro donde el tejido cicatricial favorecería un

ambiente de tensión baja de oxígeno, estimulando al citotrofoblasto a invadir
profundamente el área cicatricial.
Si esta alteración no se trata temprana y acertadamente puede ocasionar una rotura

uterina e, incluso, hemorragia masiva, coagulación intravascular diseminada, y la
muerte materna.
Ya que el examen clínico en las pacientes estables no muestra peculiaridad alguna, la

piedra angular del diagnóstico es una ecografía transvaginal en las primeras semanas
del embarazo. (4)
Las desventajas del tratamiento médico son la resolución lenta del embarazo (que
puede llevar meses), con riesgo de ruptura y hemorragia; la histerectomía puede ser
necesaria. Las ventajas de la resección quirúrgica son que brinda la oportunidad de
eliminar el embarazo y reparar el defecto, y evita el riesgo de ruptura de la hemorragia
si falla la terapia médica. El manejo expectante no es una buena opción debido al
riesgo de ruptura y muerte materna
Aún no se conoce la atención médica precisa para las pacientes con este problema.
La decisión es difícil y debe basarse en las condiciones de la paciente, estado clínico,
edad gestacional, parámetro de neovascularización placentaria, y en su deseo de
preservar la fertilidad.
Algunos autores recomiendan el seguimiento de estas pacientes durante 3 a 9 meses,
con medición semanal de β-hCG hasta que se vuelva indetectable y un ultrasonido
mensual hasta que no se visualice el producto de la concepción. (2) La aspiración,
dilatación y el curetaje, guidas por ultrasonido, no se recomiendan porque pueden
condicionar perforaciones uterinas, con sangrado importante que requiera cirugía
mayor de urgencia

Para evitar complicaciones catastróficas se recomienda la interrupción del embarazo al
momento del diagnóstico..
La principal razón para retrasar la intervención quirúrgica en nuestro caso fue dar la
opción de iniciar el tratamiento con metotrexato, evitando la opción de una
histerectomía inicial, según lo deseado por la paciente. Decisiones como ésta no
deben ser tomadas en instituciones que no cuenten con equipos multidisciplinarios las
24 horas del día, banco de sangre y, disponibilidad de sala de operaciones. En casos
de embarazo en cicatriz de cesarea, donde no se cuenta con guías de tratamiento
universal, el proceso de toma de decisiones siempre debe de ser en conjunto con la
paciente, explicando en detalle todos los pros y contras del manejo propuesto. Los
resultados reproductivos luego de un embarazo en cicatriz cesarea deben de ser
explicados a la paciente y la familia, a fin de dar una consejería adecuada, enfatizando
los riesgos de un nuevo caso, acretismo placentario o una cesárea-histerectomía en
embarazos posteriores.
COMENTARIOS
Prácticamente todos los embarazos por cesárea han sido diagnosticados y tratados en
el primer trimestre. La extirpación local, si es posible, o la histerectomía pueden ser los
métodos más seguros, ya que la ruptura uterina y la muerte materna por
exanguinación pueden ocurrir durante el intento de tratamiento médico, pero el
tratamiento médico del embarazo por cicatriz temprana por cesárea también es un
enfoque razonable.
BIBLIOGRAFIA
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sobre cicatriz de cesárea previa. Caso clínico, Clin Invest Ginecol Obstet 2011;38:65-7
- DOI: 10.1016/j.gine.2009.07.006


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Se trata de un caso de embarazo en cicatriz de cesárea identificado en el servicio de

No existen protocolos para determinada patología, por lo cual se expone evidencia

El embarazo ectópico en una cicatriz por cesárea previa (histerotomía) ocurre en

Aunque es probable que la incidencia se incremente sustancialmente en el futuro

El embarazo se encuentra en la cicatriz y está rodeado de miometrio y tejido

La adenomiosis, la fertilización in vitro, la dilatación previa y el curetaje, y la extracción

Dra. Maria Jose Melchiade Muñoz. R2 Postgrado Ginecologia y Obstetricia

En pacientes sintomáticas, la presentación clínica varía desde sangrado vaginal con o

1) Ausencia de embrión dentro de la cavidad uterina y en el canal cervical.

3) Ausencia de miometrio o miometrio menor a 3mm entre el saco gestacional y la

El estudio con ultrasonografía Doppler que evidencia un aumento de la vasculatura

A menos que el embarazo se haya roto, no debería haber fluido en la cavidad

Una vez realizado el diagnóstico se debe descartar el compromiso de estructuras

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No hay pautas específicas debido a la rareza de la enfermedad. Lal paciente

Una paciente que muestra signos de hemorragia o inestabilidad hemodinámica

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Las opciones de manejo incluyen (5):

1) Resección quirúrgica del saco gestacional ectópico por laparotomía y

El legrado evacuador (7) no se recomienda en ningún caso ya que, al no tener

2) Manejo médico (3) con inyección local de cloruro de potasio o metotrexato

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3) La embolización de las arterias uterinas se ha empleado para reducir el riesgo de

5) El manejo expectante está contraindicado debido a que el riesgo de ruptura y el

Algunos de estos embarazos pueden ser parcialmente implantados en la cavidad

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El protocolo para el seguimiento (11):

Presentamos un caso de embarazo en cicatriz de cesarea en el Hospital San Vicente

Se trata de paciente femenina 21 años de edad, nacida y residente en la ciudad de

22/04/2018 Acude al servicio de emergencias por sangrado vaginal moderada

Ingreso TA 105/68 FC 82X FR 20. Paciente consciente orientada afebril, abdomen

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23/04/2018 BHCG 49.325 MUL/L

En ecografía se evidencia embrión vivo, gestación de 6 semanas implantación a nivel

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Endometrio 26mm hiperecogénico con imagen en segmento inferior saco gestacional

Ventana vesical con adecuada interfaz segmento-. Con un diagnostico ecográfico de

Por lo cual se cataloga como un Embarazo en cicatriz de cesárea, siendo manejada

24/04/2018 Paciente muy álgica, por lo cual se decidió combinación de dos

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29/04/2018 BHCG 57.561 MUIL/L

15/05/2018 Acude a control ecográfico donde evdienciamos:

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Se decide nueva dosis de Metrotexate 50mg Intramuscular.

Bhcg del 16 de mayo 2018 1547.

Por lo cual se decide controles semanas ecográficos y de BHCG.

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Por lo cual continuará en controles periódicos en nuestra unidad cada 15 dias.

Se conoce poco acerca de la fisiopatología exacta del embarazo en cicatriz de cesárea

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Si esta alteración no se trata temprana y acertadamente puede ocasionar una rotura

Ya que el examen clínico en las pacientes estables no muestra peculiaridad alguna, la

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1. Thomas A Molinaro, MD, Embarazo en cicatriz de cesarea, Upto Date Octubre

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