CÁNCER DE CÉRVIX (PARTE 2)

En este video, continuaremos con la segunda parte del tema sobre el

cáncer de cuello uterino y nos centraremos en el manejo y los
tratamientos disponibles para nuestras pacientes. En particular, nos
enfocaremos en consideraciones importantes, el manejo de los
estadios iniciales y avanzados, el seguimiento y las recidivas.

ESTADIOS INICIALES
En los estadios iniciales del cáncer de cuello uterino, tanto la radioterapia como la cirugía tienen tasas de
curación similares. Sin embargo, a menudo se opta por la cirugía como tratamiento de elección debido a sus
ventajas en cuanto a toxicidad, preservación de la función ovárica y obtención de una muestra de anatomía
patológica para evaluar los factores pronósticos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: El tratamiento quirúrgico para los estadios

iniciales del cáncer de cuello uterino se basa principalmente en la
histerectomía radical. Esta cirugía es considerada una de las más precisas,
anatómicas y complejas en el campo de la cirugía ginecológica. Permite
adaptar la radicalidad de acuerdo al tamaño del tumor y se clasifica según
diferentes criterios.

CRITERIOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Los criterios para el tratamiento quirúrgico del cáncer de cuello
uterino en estadios iniciales pueden variar según las directrices y recomendaciones específicas de cada
institución médica o sociedad científica. Sin embargo, a grandes rasgos, se consideran los siguientes criterios:
1. Tamaño del tumor: En general, se prefiere el tratamiento quirúrgico en pacientes con tumores de
tamaño inferior a 4 centímetros. Tumores más grandes pueden indicar un mayor riesgo de afectación
de tejidos circundantes y ganglios linfáticos.
2. Ausencia de afectación ganglionar: La presencia de metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos o
paraórticos es un factor importante en la elección del tratamiento. La cirugía puede no ser suficiente
si hay evidencia de afectación ganglionar, y se requeriría un enfoque terapéutico combinado con
radioterapia y/o quimioterapia.
3. Limitación anatómica: El tumor debe estar limitado al cuello uterino y a la porción superior de la
vagina. Si existe invasión de tejidos más allá de estos límites, se requerirá un tratamiento adicional
más extenso, como la radioterapia.

Es importante destacar que estos criterios son generales y pueden variar según la evaluación individualizada
de cada paciente y la opinión del equipo médico. La decisión final sobre el tratamiento quirúrgico se toma
considerando la etapa del cáncer, las características del tumor, la edad y la condición general de la paciente,
así como sus deseos y preferencias personales.

HISTERECTOMÍA RADICAL: La histerectomía radical es el procedimiento quirúrgico de elección en el

tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadios iniciales. Consiste en la extirpación del útero, los tejidos
circundantes conocidos como parametrios, así como una porción superior de la vagina. Este enfoque
quirúrgico busca eliminar completamente el tumor y los tejidos afectados para lograr la curación.

La clasificación más utilizada actualmente es la de Carles Morén, que divide las histerectomías radicales en
diferentes tipos (A, B, C) en función de la extensión de la resección parametrial y otros criterios relacionados.
La histerectomía radical se considera una cirugía compleja y precisa, ya que implica la disección cuidadosa
de los tejidos para eliminar el tumor y garantizar la ausencia de tejido canceroso residual. Además de la
extirpación del útero y los tejidos circundantes, se puede realizar la linfadenectomía pélvica, que implica la
extracción de los ganglios linfáticos de la región pélvica para evaluar la presencia de metástasis y obtener
información pronóstica adicional.

Este procedimiento tiene ventajas importantes,

como la preservación de la función ovárica en
algunos casos, la obtención de una muestra de
anatomía patológica para determinar factores
pronósticos y la capacidad de ajustar el
tratamiento adyuvante si es necesario. Sin
embargo, la histerectomía radical también
conlleva riesgos y posibles complicaciones, como
sangrado, infección, lesión de órganos adyacentes
y problemas urinarios o intestinales a largo plazo.

Es fundamental que la histerectomía radical sea realizada por un equipo médico experimentado en el manejo
del cáncer de cuello uterino para asegurar una cirugía precisa y una adecuada planificación terapéutica.

VÍA DE ABORDAJE: En cuanto a la vía de abordaje quirúrgico, ha habido cierta controversia en los últimos
años. Después del auge de la cirugía mínimamente invasiva, se realizó un estudio aleatorizado para comparar
la supervivencia entre la cirugía laparoscópica/robótica y la cirugía abierta. Sorprendentemente, los
resultados mostraron una supervivencia superior en la cirugía abierta.

Se cree que esto se debe a la manipulación del cuello uterino durante

la cirugía laparoscópica, lo que puede favorecer la recurrencia local.
Sin embargo, los defensores de la cirugía mínimamente invasiva
sugieren que se puede realizar de manera segura en tumores
pequeños (menos de 2 cm) mediante técnicas específicas de
protección, como evitar el uso de movilizador uterino y cerrar la vagina
antes de realizar la colpotomía. Para tumores de 2 a 4 cm, se suele
preferir la cirugía abierta según la evidencia actual.

DESEO GENÉSICO POR CUMPLIR: En algunos casos, nos encontraremos con pacientes diagnosticadas con
cáncer de cuello uterino en estadios iniciales que aún desean tener hijos. Para estas mujeres, existen
opciones de preservación de la fertilidad que se pueden considerar, siempre y cuando se cumplan ciertos
criterios de seguridad para no comprometer el pronóstico.

En general, se puede ofrecer la preservación de la fertilidad a mujeres menores de 45 años y cuyos tumores
cumplan ciertos criterios. Estos criterios incluyen:
1. Tumor de tamaño inferior a 2 centímetros.
2. Tipo histológico más comúnmente escamoso o adenoescamoso.
3. Tumores limitados a la cérvix sin invasión vaginal, parametrial ni evidencia de diseminación
ganglionar.

En estos casos, se puede optar por realizar una traquelectomía simple o radical, que implica la extirpación
del cuello uterino con sus parámetros. Esta cirugía ofrece la posibilidad de preservar la fertilidad en mujeres
jóvenes con estadios iniciales de cáncer de cuello uterino.

Es importante tener en cuenta que un embarazo posterior a la traquelectomía es considerado de alto riesgo
y requerirá un seguimiento cercano en unidades especializadas de alta complejidad debido al riesgo de
prematuridad y otras complicaciones. También es necesario informar a las pacientes sobre estas
implicaciones antes de considerar la preservación de la fertilidad.

CIRUGÍA EN LOS OVARIOS: En casos de cáncer de cuello uterino en estadios iniciales, donde se considera
realizar una histerectomía radical, también se puede evaluar la preservación de la función ovárica. Esto es
especialmente relevante para mujeres jóvenes que deseen conservar su capacidad reproductiva.

Si se identifica que el riesgo de metástasis ovárica es bajo y que los ovarios parecen normales tanto en
imagen como en histología, se puede optar por preservar los ovarios durante la histerectomía radical. Esto
se puede lograr mediante diferentes enfoques, como la transposición ovárica.

La transposición ovárica implica atar los ovarios a una ubicación anatómica distinta, generalmente colgando
del músculo psoas o en una posición más alta dentro del campo de irradiación planificado, en caso de que la
paciente requiera radioterapia posteriormente. Este enfoque tiene como objetivo minimizar la exposición
de los ovarios a la radiación y preservar su función hormonal.

Es importante tener en cuenta que la preservación ovárica no garantiza la conservación de la función ovárica
en todas las pacientes. Algunas mujeres pueden experimentar consecuencias de la transposición, como dolor
o alteraciones en la función ovárica. Sin embargo, para las pacientes jóvenes con tumores de tipo histológico
más frecuente y estadios iniciales limitados, especialmente aquellos que no invaden el útero, la preservación
ovárica puede ser una opción a considerar.

LINFADENECTOMÍA PÉLVICA: En el manejo quirúrgico del cáncer de

cuello uterino en estadios iniciales, la linfadenectomía pélvica es un
procedimiento que se realiza para evaluar el estado de los ganglios
linfáticos en la región pélvica. La presencia de metástasis en los
ganglios linfáticos puede influir en la selección del tratamiento y tener
un impacto en el pronóstico de la enfermedad.

La linfadenectomía pélvica consiste en la extirpación de los ganglios linfáticos de la pelvis, incluyendo los
ganglios paraaórticos. Se realiza generalmente durante la histerectomía radical para el cáncer de cuello
uterino en estadios iniciales. La extensión de la linfadenectomía depende de la situación clínica y de factores
pronósticos.

Este procedimiento permite una evaluación más precisa de la presencia de metástasis ganglionares y puede
ayudar a determinar la necesidad de terapias complementarias, como la radioterapia o la quimioterapia.
Además, proporciona información pronóstica importante para el equipo médico, lo cual ayuda a planificar
el manejo adecuado de la enfermedad.

Es importante tener en cuenta que la linfadenectomía pélvica es un procedimiento invasivo y conlleva sus
propios riesgos y complicaciones potenciales, como el sangrado, la infección o la lesión de estructuras
vecinas. Por lo tanto, se debe evaluar cuidadosamente la indicación y el beneficio potencial en cada caso,
considerando el estadio del cáncer, los factores pronósticos y la situación clínica de la paciente.

GANGLIO CENTINELA: En el manejo del cáncer de cuello uterino en estadios iniciales, se ha investigado el
uso del concepto de ganglio centinela como una técnica para evaluar los ganglios linfáticos de manera
selectiva y precisa. El ganglio centinela es el primer ganglio linfático que recibe la linfa procedente del tumor
primario y se considera el más probable de estar afectado en caso de metástasis ganglionares.

La identificación y biopsia del ganglio centinela se realizan mediante técnicas de mapeo linfático y
radioisótopos. Se inyecta un marcador radiactivo o un colorante en el área cercana al tumor primario, y luego
se localiza el ganglio centinela utilizando una sonda gamma o visualizando el colorante. Una vez identificado,
el ganglio centinela se extirpa y se envía al laboratorio para su análisis histopatológico.

La biopsia del ganglio centinela permite determinar si

hay metástasis en los ganglios linfáticos, lo cual puede
ayudar a seleccionar el tratamiento adecuado. Si el
ganglio centinela es negativo para metástasis, es
menos probable que haya afectación ganglionar en
otros ganglios y puede evitarse una linfadenectomía
pélvica completa, reduciendo así la morbimortalidad
asociada al procedimiento.

Es importante tener en cuenta que el uso del ganglio centinela en el cáncer de cuello uterino está en continua
investigación y no está establecido como un estándar de tratamiento en todos los centros médicos. Se
requiere un enfoque multidisciplinario y la experiencia de un equipo especializado en esta técnica para
garantizar resultados precisos y confiables.

FACTORES PRONÓSTICOS: Al determinar el tipo de tratamiento quirúrgico, es importante evaluar los

factores pronósticos que influyen en la elección adecuada. Estos factores incluyen el tamaño tumoral, la
invasión parametrial, la invasión linfovascular y la presencia de ganglios linfáticos afectados.

En general, se considera que las pacientes con tumores de tamaño

superior a 4 cm, invasión profunda del estroma y afectación ganglionar
tienen un riesgo medio o alto de recurrencia. Estas pacientes pueden
requerir tratamiento complementario después de la cirugía, como
radioterapia o quimiorradioterapia concomitante.

Por otro lado, las pacientes con tumores de tamaño inferior a 4 cm, sin
invasión parametrial ni afectación ganglionar, tienen un riesgo bajo de
recurrencia y pueden ser candidatas a recibir solo la cirugía sin
tratamiento complementario.

Es importante tener en cuenta que las pautas y algoritmos pueden variar según las guías clínicas y las
preferencias del equipo médico.
ESTADIOS AVANZADOS
En estadios avanzados el tratamiento es completamente
diferente, y se basa principalmente en la radioterapia.
Radioterapia externa combinada con quimioterapia y
después braquiterapia. Para empezar, diferenciaremos el
localmente avanzado del metastásico. El metastásico será
el estadio IVB, aquel que tiene diseminación a distancia,
este se trata con tratamiento sistémico.

El cáncer de cérvix localmente avanzado, será aquel en

estadios IB3, IIA2-IVA. La combinación de radioterapia, a
dosis de 45 Gy con quimioterapia (basado en esquema de
cisplatino) demostró hacia finales de siglo pasado que
mejoraba los resultados respecto a los esquemas de
radioterapia que se aplicaban anteriormente. Este
tratamiento se combina como hemos dicho antes con
braquiterapia y es posible también añadir mayor cantidad
de irradiación en forma de sobreimpresión hasta 65 Gy en
zonas concretas como el área ganglionar pélvica o el
parametrio.

Volviendo al tema del tratamiento del localmente avanzado, hemos hablado de la radioterapia, 45 Gy pero
sobre qué campos? Y aquí entra nuestro papel en la estadificación del cáncer de cérvix. Porque hemos dicho
que había un estadio que era el IIIC2 que era cuando había diseminación a ganglios paraaórticos, estos
estadios requerirán de tratamiento con radioterapia de campo ampliado, incluyendo los campos aórticos.
¿Y cómo diagnosticamos la afectación paraaórtica? Pues ahí encontraremos debate.

Se consiera el PET.TC como la prueba mas sensible y específica para la estadificación radiológica. Pero sin
embargo, como todas las pruebas, al realizarla se asume un porcentaje de falsos positivos, y falsos negativos.
Hay grupos que consideran que la estadificación quirúrgica, mediante linfadenectomía es mas precisa, y con
una cirugía de baja morbilidad (una linfadenectomía paraaórtica laparoscópica con acceso extraperitoneal)
se puede estadificar de forma mas precisa a las pacientes, aportando un valor diagnóstico, pronóstico y
terapéutico ya que según algunos grupos, las pacientes a las que se les realiza una exéresis de los ganglios
afectos por células tumorales tendrían mejor pronóstico. Esta hipótesis no se ha llegado a consolidar del
todo, con resultados dispares según los grupos de investigación.

Hay otros grupos que insisten en que la estadificación quirúrgica, a pesar de ser mas precisa, no mejora la
supervivencia de las pacientes y por lo tanto es una práctica que debería abandonarse.

QUIMIOTERAPIA: La quimioterapia desempeña un papel fundamental en el tratamiento de los estadios

avanzados del cáncer de cuello uterino. Se administra de forma concomitante con la radioterapia, lo que se
conoce como quimiorradioterapia concomitante. Los medicamentos quimioterapéuticos más comúnmente
utilizados incluyen el cisplatino, que se considera el fármaco de elección, y otros como la paclitaxel y la
fluorouracilo. La quimioterapia tiene un efecto sinérgico con la radioterapia y ayuda a mejorar los resultados
terapéuticos.

RADIOTERAPIA: La radioterapia es un componente clave en el tratamiento de los estadios avanzados del

cáncer de cuello uterino. Se puede administrar en forma de radioterapia externa, que implica la aplicación
de radiación a través de máquinas externas, y/o braquiterapia, que implica la colocación de fuentes
radiactivas dentro del cuello uterino o la vagina. La combinación de radioterapia y quimioterapia ha
demostrado mejorar la eficacia del tratamiento y las tasas de supervivencia.
LINFADENECTOMÍA PARA-AÓRTICA: En algunos casos seleccionados, especialmente cuando hay sospecha
de afectación ganglionar en los ganglios linfáticos paraórticos, se puede considerar la linfadenectomía para-
aórtica. Este procedimiento quirúrgico implica la extirpación de los ganglios linfáticos situados a lo largo de
la arteria aorta en la región abdominal. La linfadenectomía para-aórtica puede realizarse por vía
laparoscópica o abierta, y puede ser seguida por la administración de radioterapia para mejorar el control
local de la enfermedad.

SEGUIMIENTO

Una vez tratadas y libres de enfermedad, nuestras

pacientes seguirán una serie de controles. Hay que
destacar que los controles establecidos, incluso
según guías clínicas internacionales, no han
demostrado aumentar la supervivencia de las
pacientes, y hay muy poca evidencia sobre que
pruebas son las más adecuadas.

De forma habitual se realiza un seguimiento cada

4 meses hasta los dos años, posteriormente cada
6 meses hasta los 5 años y luego anual hasta los 10
años libre de enfermedad. A partir de ahí se
considera que las pacientes se podrían considerar
curadas.

Aunque no existe un consenso definitivo sobre el protocolo de seguimiento óptimo, generalmente se

recomienda una combinación de evaluaciones clínicas, pruebas de imagen y análisis de marcadores
tumorales. A continuación, se detallan algunos aspectos importantes del seguimiento:

EVALUACIONES CLÍNICAS: Durante las visitas de seguimiento, se realizará una evaluación clínica completa
que incluye un examen físico para detectar signos de recurrencia o complicaciones relacionadas con el
tratamiento. Se prestará especial atención a los ganglios linfáticos, el abdomen y la pelvis, así como a la
evaluación de síntomas específicos.

PRUEBAS DE IMAGEN: Las pruebas de imagen, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia
magnética (RM), pueden ser útiles para evaluar la respuesta al tratamiento y detectar la presencia de
recurrencias o metástasis. La frecuencia de estas pruebas dependerá de la etapa del cáncer y del riesgo de
recurrencia, y se determinará de manera individualizada para cada paciente.

ANÁLISIS DE MARCADORES TUMORALES: Los marcadores tumorales, como el antígeno carcinoembrionario

(CEA) y el antígeno cancerígeno 125 (CA-125), pueden ser útiles para evaluar la respuesta al tratamiento y
detectar la recurrencia temprana. Sin embargo, no se recomienda su uso de rutina en el seguimiento del
cáncer de cuello uterino, ya que su sensibilidad y especificidad no son lo suficientemente altas.

EXPLORACIÓN VAGINAL Y CITOLOGÍA CERVICOVAGINAL: La exploración vaginal y la toma de muestras para

la citología cervicovaginal son parte importante del seguimiento de las pacientes con cáncer de cuello
uterino. Estas pruebas permiten evaluar la integridad de la vagina y el cuello uterino, así como detectar
posibles cambios precancerosos o signos de recurrencia.
El seguimiento debe ser personalizado y adaptado a las características de cada caso, teniendo en cuenta
factores como el estadio del cáncer, el tratamiento recibido y los factores pronósticos. Es importante que
las pacientes participen activamente en su propio seguimiento, informando cualquier síntoma o cambio que
puedan experimentar.

RECIDIVAS
Las recidivas son una preocupación importante en
el seguimiento de las pacientes con cáncer de
cuello uterino. La recurrencia puede ocurrir en el
lecho de la cicatriz quirúrgica, en los ganglios
linfáticos regionales o a distancia en órganos como
el pulmón, el hígado o los huesos. A continuación,
se detallan algunos aspectos relevantes sobre las
recidivas en el cáncer de cuello uterino:

DETECCIÓN DE RECIDIVAS: El seguimiento periódico es esencial para detectar recurrencias tempranas. Las
pacientes deben informar cualquier síntoma nuevo o cambios en su salud, como sangrado vaginal anormal,
dolor pélvico persistente o síntomas urinarios o intestinales. Además, las pruebas de imagen, como la
tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) o el PET-CT, pueden ser utilizadas para evaluar
la presencia de recidivas.

TRATAMIENTO DE RECIDIVAS LOCALIZADAS: En casos de recurrencia localizada, es posible considerar un

enfoque quirúrgico para el manejo. Esto puede implicar la resección de la recidiva, como una exéresis local
amplia o una exanteración pélvica en casos seleccionados. La decisión del tratamiento dependerá de factores
como el tamaño y la ubicación de la recidiva, así como de las características individuales de la paciente.

TRATAMIENTO DE RECIDIVAS A DISTANCIA: Cuando las recidivas se presentan en sitios distantes, como los
pulmones, el hígado o los huesos, el enfoque principal es el tratamiento sistémico. La quimioterapia sigue
siendo el tratamiento de elección en estos casos, con regímenes específicos seleccionados según el tipo de
recidiva y las características de la paciente. En algunos casos, se puede considerar la radioterapia localizada
o la terapia dirigida, especialmente en recidivas aisladas y tratables.

CUIDADOS PALIATIVOS: En situaciones en las que la recurrencia es extensa o no responde al tratamiento, el

objetivo del manejo se centra en los cuidados paliativos. Los cuidados paliativos se enfocan en mejorar la
calidad de vida de las pacientes y brindar alivio de los síntomas, como el dolor, la disnea o la fatiga. Esto
implica un enfoque integral que abarca aspectos físicos, emocionales y sociales del cuidado de la paciente.

Es importante destacar que el manejo de las recidivas en el cáncer de cuello uterino es complejo y requiere
una evaluación individualizada. El enfoque terapéutico dependerá de varios factores, como el tipo de
recidiva, el estadio de la enfermedad, la salud general de la paciente y sus preferencias individuales. Un
equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer ginecológico trabajará en conjunto para determinar el
mejor plan de tratamiento y proporcionar un cuidado integral a las pacientes con recidivas.