REGISTRO ENTREVISTA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA ADULTO

I. DATOS PERSONALES

NOMBRE COMPLETO

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

RUT

SEXO

ESTADO CIVIL

OCUPACIÓN

ESCOLARIDAD
(Nivel/Años)
DIRECCIÓN

COMUNA

TELEFONO

TELEFONO (Alternativo)

CORREO ELECTRONICO

FECHA
PSICÓLOGO EN
FORMACIÓN TRATANTE

II. MOTIVO DE CONSULTA, SITUACIÓN/EVENTO DESENCADENANTE.

III. ANTECEDENTES RELEVANTES

 Antecedentes obstétricos y de recién nacido: (Embarazo: duración, enfermedades, clima

psicológico, etc. Parto, APGAR, Recién Nacido: Peso, talla características especiales, etc.)

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 Antecedentes de Desarrollo: (Crecimiento, lactancia, desarrollo psicomotor: sujeta la
cabeza, se para solo, gatea, marcha, lenguaje, primeras palabras, control de esfínter, etc.)

 Antecedentes Académicos: (Sala cuna, jardín infantil, Pre-kinder, Kinder, Primero

básico: adaptación, conducta. Dificultades de aprendizaje, lecto-escritura, aprendizaje
matemáticas. Escolaridad actual)

 Antecedentes Sociales: (red de apoyo comunitaria, beneficios sociales, participación

social)

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 Antecedentes Familiares: (Nombre, edad, ocupación, relación con el usuario(a), personas
con quien vive, personas con quien tiene mejor relación, etc.)

 Antecedentes Mórbidos: (Historial médico de relevancia, enfermedades actuales,

enfermedades de familiares de relevancia, etc.):

 Antecedentes de Tratamientos Anteriores: (Instancias de apoyo profesional previas y/o

soluciones intentadas para enfrentar el problema)

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4
IV. GENOGRAMA:

V. ECOMAPA:

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VI. CONDUCTA OBSERVADA (¿Qué es lo que vi en el proceso?, cómo actuaba, si existen
atrasos, cómo observamos al paciente)

VII. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA: DIAGNÓSTICO SEMIOLÓGICO: (DESDE EL DSM,

ANÁLISIS MULTIAXIAL, SI CUMPLE O NO CUMPLE)

EJE I

EJE II

EJE III

EJE IV

EJE V