ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

Carátula
- Título del caso
- Curso
- Docente Asesor
- Nombre del evaluador (es)

Resumen del estudio de Caso

I. Datos Generales
- Nombres y Apellidos :
- Edad :
- Sexo :
- Lugar de nacimiento :
- Fecha de nacimiento :
- Grado de instrucción :
- Estado civil :
- Domicilio Actual :
- Religión :
- Lateralidad :
- Informante y parentesco :
- Teléfono :
- Fechas de evaluaciones :
- Examinador (es) :
- Docente :

II. Técnicas Utilizadas: (observación, entrevista, evaluación e instrumentos

aplicados)

III. Motivo de la consulta

IV. Descripciones Generales y de conducta:

- Descripción física del ambiente
- Descripción física del evaluado
- Descripción de la conducta

PSICOPATOLOGIA I
V. Historia del problema (¿Cómo se siente?, ¿desde cuándo?, ¿forma de inicio?,
¿signos- síntomas?, antecedentes médicos, psiquiátricos, psicológicos u otros,
¿qué piensa de su problema?, intentos de solución.)

VI. Antecedentes relevantes:

Anamnesis y examen mental

VII. Resultados de evaluación: (considerar 1 área según el caso)

- Área de Organicidad
- Área de Inteligencia
- Área de Personalidad
- Área Familiar
- Área Emocional
- Área social
- Área sexual

VIII. Conclusión diagnóstica (incluir Dx CIE 10 y/o Dsm 5)

IX. Pronóstico (favorable, reservado o desfavorable)
X. Recomendaciones
- Para el evaluado
- Para la familia

XI. Referencias
Utilizadas (según normas APA)

Anexos:
- Anamnesis
- Examen Mental
- Informe Psicológico por prueba aplicada (con sus
protocolos/test aplicados)
- Evidencias fotográficas - Consentimiento Informado

ANEXOS

PSICOPATOLOGIA I
 ANAMNESIS

Según las pautas de C.A. Seguín (Utilizar el formato que corresponde a la edad del paciente)

ANAMNESIS DE ADULTOS

1.- DATOS GENERALES

2.- MOTIVO DE CONSULTA
3.- PROBLEMA ACTUAL
4.- HISTORIA FAMILIAR
5. - NIÑEZ
6.- EDUCACIÓN
7.- TRABAJO
8.-CAMBIOS DE RESIDENCIA
9.-ENFERMEDAD Y ACCIDENTES
10.-VIDA SEXUAL
11.-HABITOS E INTERESES
12.-ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
13.-ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA
14.-SUEÑO
15.-HABITOS

EXAMEN MENTAL

PSICOPATOLOGIA I
 según Kaplan

1.- DATOS DE FILIACIÓN

2.- MOTIVO DE CONSULTA

3.- DESCRIPCIÓN GENERAL

3.1.- ASPECTO
3.2.- COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA

3.3.- ACTITUD HACIA EL EXAMINADO

4.- HUMOR Y AFECTO

4.1.- HUMOR
4.2.- AFECTO
4.3.- ADECUACION
5.- LENGUAJE
6.- TRASTORNOS DE LA

PERCEPCIÓN 7.- PENSAMIENTO

7,1.- PROCESO O CURSO

7.2.- CONTENIDO

8.- SENSORIO Y COGNICIÒN

8.1.- ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA

8.2.- ORIENTACIÓN
8.3.- MEMORIA
8.4.- ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN

8.5.- CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR

8.6.- CAPACIDAD VISUOESPACIAL
8.7.- PENSAMIENTO ABSTRACTO
8.8.- BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA

9.- CONTROL DE IMPULSOS

10.- JUICIO

11.- INSIGHT

12.- FIABILIDAD

INFORME DE EVALUACIÓN DE PRUEBA

PSICOPATOLOGIA I
(para el test psicológico

aplicado) 1.- DATOS DE

FILIACIÓN

2.- MOTIVO DE CONSULTA

3.- OBSERVACIONES GENERALES

3.1.- Descripción física del medio

ambiente 3.2.- Descripción física del

examinado
3.3.- Observación de conducta

4.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

6.- RESULTADOS

7. RECOMENDACIONES

Anexos (protocolos y fotografías)

PSICOPATOLOGIA I