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PSE60
BIENESTAR Y SALUD 07
Actualización 03
Vigente a partir del 29/03/2021

APLICA PARA: S E RD A N X MISIÓN TEMPORAL

Ayúdanos a contribuir con nuestra política de seguridad y salud en el

trabajo
Carlos Arturo Rodríguez León
Nombre:
1013584384
Cedula:
1 Señale con una X la parte del cuerpo que al finalizar su actividad diaria presenta mayor cansancio
2 Señale con un Circulo las partes del cuerpo donde ha presentado algún tipo de cirugía.
Señale con Cuadrado las partes del cuerpo para la cual está consumiendo algún
3 medicamen
to.
4 Señale con un Triangulo la parte del cuerpo en la que tiene tatuajes.

5 Presenta algún tipo de alergias, SI ( ) NO ( x) . E s p e c i fi q u e cual,

6 Observaciones: cirugía de vasectomía

Indique por favor los siguientes datos:

1.70c 84 kg Tall l Talla 34 Talla 40
Estatur m Peso:
a Pantal Zapat
a:
Cami ón: os:
sa:
 FIRMA CARLOS RODRIGUEZ
DEL
CANDIDAT
O: