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PSE6005

BIENESTAR Y SALUD Actualización 00


Vigente a partir de
23/04/2021
Ayúdanos a contribuir con nuestra política de seguridad y salud en el trabajo

Nombre: Cedula:

1 Señale con una X la parte del cuerpo que al finalizar su actividad diaria presenta mayor cansancio.

2 Señale con un Circulo las partes del cuerpo donde ha presentado algún tipo de cirugía.

3 Señale con un Cuadrado las partes del cuerpo para la cual está consumiendo algún medicamento.

4 Presenta algún tipo de alergias, SI ( ) NO ( ). Especifique cual________________________________________________

Observaciones:
5

Indique por favor los siguientes datos:


Talla Talla Talla
Estatura: Peso:
Camisa: Pantalon: Zapatos:
FIRMA DEL
CANDIDATO:

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