ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES GI-F-080A

DE SALUD Y TRABAJO Version 1

PERSONAL ADMINISTRATIVO Pag __de __
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre: Genero:
Cargo: Fecha de evaluación:
Se encuentra en estado de embarazo? SI NO No. Semanas:
Cedula: Edad: Nivel de estudios :
Estatura mt: Peso Kg: IMC: Con que mano escribe:
Antigüedad en la Empresa: Antigüedad en el cargo:
CONDICIONES
Por favor conteste todas las preguntas DE TRABAJO
de la manera más honesta posible, esta información
es confidencial.
Marque con una X su respuesta.
En su puesto de trabajo: SI NO

1 La silla se puede ajustar en altura.

2 La silla cuenta con cinco puntos de apoyo y es estable?
3 El respaldo le permite ajustar en altura e inclinación
La altura de la mesa le permite apoyar sus antebrazos con el codo flexionado
4
a 90º.
5 La altura de la pantalla corresponde con el borde superior de las cejas?
6 La pantalla del computador está ubicada en frente de usted?
7 El teclado y el mouse se encuentran a la misma altura?
8 El teclado se encuetra alineado con el monitor?.
9 Tiene que leer documentos al mismo tiempo que escribe en el teclado?
10 Tiene que atender el telefono al mismo tiempo que escribe con el teclado?
11 Debe digitar mas de la mitad de la jornada laboral?
12 Esta expuesto a frio intenso?

13 Esta expuesto a calor intenso?

14 La iluminación es adecuada?
15 Existen objetos bajo la mesa que dificulten su movilidad?.
CONDICIONES DE SALUD SI NO CUAL?
16 Ha tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo?
17 En el cuello?
18 En la espalda alta?
19 En la cintura?
20 En los hombros?
21 En los codos?
22 En las muñecas?
23 En los dedos?
24 En la cadera?
25 En las rodillas?
26 En los Tobillos?
27 Relaciona la sintomatología con la actividad laboral que realiza?
 Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas? SI NO CUAL?
28 Inflamación en las muñecas?
29 Adormecimiento u hormigueo en las manos?
30 Disminución de la fuerza en las manos?
Tiene diagnóstico medico presente de alguna de las siguientes
SI NO CUAL?
enfermedades?
31 Enfermedades
Enfermedades generales de
generales de los
los huesos o las
músculos, articulaciones
tendones, como en
y ligamentos
artritis, artrosis, lupus, reumatismo, osteoporosis?.
los miembros superiores como desgarros, bursitis, tendinitis,
32
esguinces?.
los miembros inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis,
33 esguinces?.
Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de
34
la espalda?.
35 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?.
36 Enfermedades del corazón?
37 Enfermedades de los pulmones?
38 Diabetes?
39 Hipertensión arterial?
40 Colesterol alto?
41 Trigliceridos altos?
HABITOS SI NO CUAL?
42 Fuma mas de tres cigarrillos diarios?
Realiza actividad física mas de 20 minutos por lo menos tres veces
43
por semana?
44
Ingiere bebidas alcohólicas aun sin llegar a la embriaguez una o mas
veces por semana?

45 Califique de 1 a 5 el nivel de estrés que usted maneja en la actualidad ( 1=mín a

5= max) 1 2 3 4 5
OBSERVACIONES

Firma del Trabajador

 ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES GI-F-080B
DE SALUD Y TRABAJO Version 1
PERSONAL OPERATIVO Pag __de __
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre: Genero:
Cargo: Fecha de evaluación:
Se encuentra en estado de embarazo? SI NO No. Semanas:
Cedula: Edad: Nivel de estudios :
Estatura mt: Peso Kg: IMC: Con que mano escribe:
Antigüedad en la Empresa: Antigüedad en el cargo:
CONDICIONES DE TRABAJO

Por favor conteste todas las preguntas de la manera más honesta posible, esta información es confidencia
Marque con una X su respuesta.
Siempre
En su puesto de trabajo: o casi Frecuente Ocasional
Siempre
1 Debe permanecer toda o la mayor parte de su jornada de pie?
2 Debe Permanencer toda o la mayor parte de su jornada sentado?
3 Debe Permanecer en cuclillas por mas de 30 minutos seguidos?
4 Debe Permancer arrodillado por mas de 30 minutos seguidos?
Debe Realizar movimientos repetitivos con las manos y muñecas? (es decir
5 movimientos continuos y mantenidos durante mas de un minuto o mas)
6 Debe Realizar movimientos repetidos con los brazos por encima de la cabeza?
Debe Manipular o levantar objetos pesados?(peso máximo es de 25 kg para
7
hombres y para mujeres de 12.5 kg)
8 Debe Levantar objetos pesados con ayudas mecanicas?
9 Esta expuesto a vibraciones durante toda o la mayor parte de su jornada laboral?
10 Esta expuesto a vibración durante la jornada laboral?

11 Esta expuesto a frio intenso?

12 Esta expuesto a calor intenso?
13 La iluminación es adecuada?
14 Utiliza computador durante mas de 4 horas al día
CONDICIONES DE SALUD SI NO
15 Ha tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo?
16 En el cuello?
17 En la espalda alta?
18 En la cintura?
19 En los hombros?
20 En los codos?
21 En las muñecas?
22 En los dedos?
23 En la cadera?
24 En las rodillas?
25 En los Tobillos?
26 Relaciona la sintomatología con la actividad laboral que realiza?
Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas? SI NO
27 Inflamación en las muñecas?
28 Adormecimiento u hormigueo en las manos?
29 Disminución de la fuerza en las manos?

Tiene diagnóstico medico presente de alguna de las siguientes enfermedades? SI NO

Enfermedades generales de los huesos o las articulaciones como artritis, artrosis, lupus,
30
reumatismo, osteoporosis?.
Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en los miembros
31
superiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?.
Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en los miembros
32
inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?.
33
Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de la espalda?.
34 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?.
35 Enfermedades del corazón?
36 Enfermedades de los pulmones?
37 Diabetes?
38 Hipertensión arterial?
39 Colesterol alto?
40 Trigliceridos altos?
HABITOS SI NO
41 Fuma mas de tres cigarrillos diarios?
42
Realiza ejercicios a mas de 20 minutos por lo menos tres veces por semana?

43
Ingiere bebidas alcohólicas aun sin llegar a la embriaguez una o mas veces por semana?
44 Califique de 1 a 5 el nivel de estrés que usted maneja en la actualidad ( 1=mín a 5= max)
OBSERVACIONES

Firma del Trabajador

 GI-F-080B
Version 1
Pag __de __

ación:
No. Semanas:
tudios :
ano escribe:
d en el cargo:

formación es confidencial.

Nunca o casi
Ocasional
nunca

NO CUAL?

NO CUAL?
NO CUAL?

NO CUAL?

1 2 3 4 5
 En su puesto de trabajo: SI NO
SI NO SI NO SI
1 La silla se puede ajustar en altura. 1

2 La silla cuenta con cinco puntos de apoyo y es estable? 1

3 El respaldo le permite ajustar en altura e inclinación 1

La altura de la mesa le permite apoyar sus antebrazos con el codo
4 1
flexionado a 90º.
5 La altura de la pantalla corresponde con el borde superior de las cejas? 1

6 La pantalla del computador está ubicada en frente de usted? 1

7 El teclado y el mouse se encuentran a la misma altura? 1

8 El teclado se encuentra alineado con el monitor?. 1 6.67

9 Tiene que leer documentos al mismo tiempo que escribe en el teclado? 1

10 1
Tiene que atender el telefono al mismo tiempo que escribe con el teclado?
11 Debe digitar mas de la mitad de la jornada laboral? 1
12 Esta expuesto a frio intenso? 1

13 Esta expuesto a calor intenso? 1

14 La iluminación es adecuada? 1

15 Existen objetos bajo la mesa que dificulten su movilidad?. 1

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15
0 0 0

CONDICIONES DE SALUD SI NO SI NO SI NO SI
16 Ha tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo? 1
17 En el cuello? 1
18 En la espalda alta? 1
19 En la cintura? 1
20 En los hombros? 1
21 En los codos? 1 8.33
22 En las muñecas? 1
23 En los dedos? 1
24 En la cadera? 1
25 En las rodillas? 1
26 En los Tobillos? 1
27 Relaciona la sintomatología con la actividad laboral que realiza? 1
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12
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Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas? SI NO SI NO SI NO SI

28 Inflamación en las muñecas? 1
29 Adormecimiento u hormigueo en las manos? 1 33.3
30 Disminución de la fuerza en las manos? 1
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3
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 Tiene diagnóstico medico presente de alguna de las siguientes
SI NO SI NO SI NO SI
enfermedades?
Enfermedades generales de los huesos o las articulaciones como artritis,
31
artrosis, lupus, reumatismo, osteoporosis?. 1
32
Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en los
miembros superiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?. 1
Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en los
33
miembros inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?. 1
Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de la
34
espalda?. 1 9.09
35 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?. 1
36 Enfermedades del corazón? 1
37 Enfermedades de los pulmones? 1
38 Diabetes? 1
39 Hipertensión arterial? 1
40 Colesterol alto? 1
41 Trigliceridos altos? 1
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11
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HABITOS SI NO SI NO SI NO SI
42 Fuma mas de tres cigarrillos diarios? 1
Realiza actividad física mas de 20 minutos por lo menos tres veces por
43
semana? 1 33.3
44
Ingiere bebidas alcohólicas aun sin llegar a la embriaguez una o mas veces
por semana? 1
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45
Califique de 1 a 5 el nivel de estrés que usted maneja en la actualidad
( 1=mín a 5= max)
NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

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NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

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 En su puesto de trabajo: SI NO
SI NO SI NO
1 Debe permanecer toda o la mayor parte de su jornada de pie? 1
2 Debe Permanencer toda o la mayor parte de su jornada sentado? 1
3 Debe Permanecer en cuclillas por mas de 30 minutos seguidos? 1
4 Debe Permancer
Debe Realizar arrodilladorepetitivos
movimientos por mas decon
30 las
minutos
manosseguidos?
y muñecas? (es 1

6
decir movimientos continuos y mantenidos durante mas de un minuto o 1
mas)
Debe Realizar movimientos repetidos con los brazos por encima de la
7 1
cabeza?
Debe Manipular o levantar objetos pesados?(peso máximo es de 25 kg
8 1
para hombres y para mujeres de 12.5 kg) 6.67
9 Debe Levantar objetos pesados con ayudas mecanicas? 1
Esta expuesto a vibraciones durante toda o la mayor parte de su jornada
10 1
laboral?
11 Esta expuesto a frio intenso? 1

12 Esta expuesto a calor intenso? 1

13 La iluminación es adecuada? 1
14 Utiliza computador durante mas de 4 horas al día 1

0 0
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CONDICIONES DE SALUD SI NO SI NO SI NO

15
Ha tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo? 1
16 En el cuello? 1
17 En la espalda alta? 1
18 En la cintura? 1
19 En los hombros? 1
20 En los codos? 1 8.33
21 En las muñecas? 1
22 En los dedos? 1
23 En la cadera? 1
24 En las rodillas? 1
25 En los Tobillos? 1
26 Relaciona la sintomatología con la actividad laboral que realiza? 1
0 0
12
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Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas? SI NO SI NO SI NO

27 Inflamación en las muñecas? 1
28 Adormecimiento u hormigueo en las manos? 1 33.34
29 Disminución de la fuerza en las manos? 1
0 0
3
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Tiene diagnóstico medico presente de alguna de las siguientes
SI NO SI NO SI NO
enfermedades?
 Enfermedades generales de los huesos o las articulaciones como artritis,
30
artrosis, lupus, reumatismo, osteoporosis?. 1
Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en los
31
miembros superiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?. 1
Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en los
32
miembros inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?. 1
Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de la
33
espalda?. 1
9.09
34 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?. 1
35 Enfermedades del corazón? 1
36 Enfermedades de los pulmones? 1
37 Diabetes? 1
38 Hipertensión arterial? 1
39 Colesterol alto? 1
40 Trigliceridos altos? 1
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11
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HABITOS SI NO SI NO SI NO
41 Fuma mas de tres cigarrillos diarios? 1
Realiza ejercicios a mas de 20 minutos por lo menos tres veces por
42
semana? 1 33.33
43 Ingiere bebidas alcohólicas aun sin llegar a la embriaguez una o mas
veces por semana? 1
0 0
3
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44 Califique de 1 a 5 el nivel de estrés que usted maneja en la actualidad

(1=mín a 5= max)
OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

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BSERVACIONES
 En su puesto de trabajo: SI NO
SI NO
1 Debe permanecer toda o la mayor parte de su jornada de pie? 1
2 Debe Permanencer toda o la mayor parte de su jornada sentado? 1
3 Debe Permanecer en cuclillas por mas de 30 minutos seguidos? 1
4 Debe Permancer arrodillado por mas de 30 minutos seguidos? 1

6
Debe Realizar movimientos repetitivos con las manos y muñecas? (es decir 1
movimientos continuos y mantenidos durante mas de un minuto o mas)
7 Debe Realizar movimientos repetidos con los brazos por encima de la cabeza? 1

8
Debe Manipular o levantar objetos pesados?(peso máximo es de 25 kg para 1
hombres y para mujeres de 12.5 kg) 7.692
9 Debe Levantar aobjetos
Esta expuesto pesados
vibraciones con ayudas
durante mecanicas?
toda o la mayor parte de su jornada 1
10 laboral? 1
11 Esta expuesto a frio intenso? 1
12 Esta expuesto a calor intenso? 1
13 La iluminación es adecuada? 1
14 Utiliza computador durante mas de 4 horas al día 1

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CONDICIONES DE SALUD SI NO SI NO
15 Ha tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo? 1
16 En el cuello? 1
17 En la espalda alta? 1
18 En la cintura? 1
19 En los hombros? 1
20 En los codos? 1
8.33
21 En las muñecas? 1
22 En los dedos? 1
23 En la cadera? 1
24 En las rodillas? 1
25 En los Tobillos? 1
26 Relaciona la sintomatología con la actividad laboral que realiza? 1
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Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas? SI NO SI NO

27 Inflamación en las muñecas? 1
28 Adormecimiento u hormigueo en las manos? 1 33.34
29 Disminución de la fuerza en las manos? 1
0
3
0
Tiene diagnóstico medico presente de alguna de las siguientes
SI NO SI NO
enfermedades?
30 Enfermedades
Enfermedades generales
generales de
de los
los huesos o las
músculos, articulaciones
tendones, como artritis,
y ligamentos en los 1
31 artrosis,
miembros lupus, reumatismo,
superiores como osteoporosis?.
desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?. 1
Enfermedades generales de los músculos, tendones, y ligamentos en los
32 miembros inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?. 1

9.09
 Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de la
33 espalda?. 1
34 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?. 1
35 Enfermedades del corazón? 1 9.09
36 Enfermedades de los pulmones? 1
37 Diabetes? 1
38 Hipertensión arterial? 1
39 Colesterol alto? 1
40 Trigliceridos altos? 1
0
11
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HABITOS SI NO SI NO
41 Fuma mas de tres cigarrillos diarios? 1
42 Realiza
Ingiere ejercicios a mas de 20
bebidas alcohólicas aunminutos pora lo
sin llegar la menos tres veces
embriaguez una opor
massemana?
veces por 1 33.33
43 semana? 1
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Califique de 1 a 5 el nivel de estrés que usted maneja en la actualidad
44 (1=mín a 5= max)
OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

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