FORMATO CODIGO: SEL-FOR-003

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BIENESTAR Y SALUD FECHA: 24/01/2021
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APLICA PARA: SERDAN X MISIÓN TEMPORAL

Ayúdanos a contribuir con nuestra política de seguridad y salud en el trabajo
Nombr Jhonatan Lozano Garzon
e:
Cedula 1072194794
:
Edad: 28
1 ¿Se encuentra usted vacunado? SI __x_ NO___
2 Indique el nombre de la vacuna que se aplicó: JANSSEN
3 Indique cuantas dosis se ha aplicado: 1__X_ 2___ Dosis única ___
Indique para que fecha tiene programa la próxima dosis: _____________N/A_____________
4
(En caso de no contar la primera Dosis o contar con todas las dosis, escriba no aplica N/A
5 Certificado de mi vacuna adjunto Copia del carnet de vacuna Covid19 X
6 Señale con una X la parte del cuerpo que al finalizar su actividad diaria presenta mayor cansancio
7 Señale con un Circulo las partes del cuerpo donde ha presentado algún tipo de cirugía.
8 Señale con un Cuadrado las partes del cuerpo para la cual está consumiendo algún medicamento.
9 Señale con un Triángulo la parte del cuerpo en la que tiene tatuajes.
10 Presenta algún tipo de alergias, SI ( ) NO (X ). Especifique cual,
11 Observaciones:

Indique por favor los siguientes datos:

Tall Talla Talla
Estat 1.64 Peso: 71 M 32 39
a Pantal Zapato
ura:
Cami ón: s:
sa:
 FORMATO CODIGO: SEL-FOR-003
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CANDIDATO: