UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

CARRERA DE ENFERMERÍA
CAMPUS UNIVERSITARIO DE CUENCA
INTERNADO I
CASO CINICO # 2

TEMA:

DIABETES MELLITUS TIPO II

INSTITUCIÓN:

PS EL LIMON

INTERNA DE ENFERMERÍA:

BRYAM DARIO ESPARZA SOLIS

TUTORA:

LCDA. LISBETH ORDOÑEZ.

JEFE DE ÀREA:

ODONTOLOGO. DIEGO VARGAS

FECHA:

11 DE JULIO DEL 2022

INDICE:
1. Introducción
2. Justificación

3.CAPITULO I:GENERALIDADES DEL OBJETO DE ESTUDIO ………………………………………….

3.1. Objetivos de la investigación
3.1.1. Objetivo general
3.1.2 Objetivo Especifico
4. CAPITULO II: FUNDAMENTACIÓN TÉORICO – EPISTEMOLÓGICA DEL ESTUDIO
4.1. Bases teóricas de la investigación
 Definición:
 Anatomía del órgano afectado
 Fisiología del órgano afectado
 Fisiopatología
 Presentación clínica signos y síntomas
 Etiología
 Pruebas de laboratorio
 Métodos de diagnóstico
 Factores de riesgo
 Tratamiento
 Complicaciones de la Diabetes Mellitus:

5. CAPITULO III: PROCESO METODOLÓGICO:

Procesos de recolección de datos en la investigación
5.1. Anamnesis
5.2. Examen físico (General y por órganos – sistemas)
5.3. Signos vitales
5.4. Enfermedad actual:
5.5. Motivo de Consulta: Presenta polidipsia, polaquiuria, fatiga y cefalea moderado.

5.6. Diagnóstico: Diabetes Mellitus Tipo II (E11)........................................................................................................................15

5.7. Exámenes Complementarios:...................................................................................................................................................15
5.8. Tratamiento...............................................................................................................................................................................15

6. CAPITULO IV: RESULTADO DE LA INVESTIGACIÓN:..................................................................17

7. CONCLUSIONES.....................................................................................................................................19
8. RECOMENDACIONES...........................................................................................................................19
9. BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................................................................19
10. ANEXOS:..............................................................................................................................................21
10.1. Anexo I: mapa conceptual de la enfermedad integrada con el paciente. (fisiopatología aplicada
en el paciente, signos y síntomas, tratamiento específico)............................................................................21
10.2. Anexo II: proceso de atención de enfermería...............................................................................25
10.4. Anexo V: fotos de las actividades que realizaron con el paciente...............................................28
1. Introducción

La diabetes mellitus (DM) constituye un problema sanitario prioritario, tanto por su

prevalencia, incidencia y las consecuencias socioeconómicas para la salud pública que
derivan de sus complicaciones y del incremento de la morbimortalidad. La (DM) es una
enfermedad metabólica crónica y progresiva caracterizada por la presencia de
hiperglucemia secundaria a una reducción en los niveles de insulina o resistencia a sus
efectos. (1)
El diagnóstico se basa en la medición de la glucosa en sangre, con valores que
arbitrariamente se dispusieron como límite, teniendo en cuenta de que son valores
asociados a complicaciones sobre todo a nivel microvascular como nefropatía, neuropatía y
retinopatía. Las complicaciones microvasculares son debidas a la arteriosclerosis que se
manifiesta a distintos niveles de la economía como el coronario, vascular periférico y
cerebral. Ambas complicaciones, tanto las microvasculares como las microvasculares,
conllevan serios cambios en la calidad de vida de los pacientes. (2)
Según informes publicados por la Organización Mundial de la Salud, casi un 10% de la
población adulta padece diabetes, y la Diabetes Mellitus Tipo 2 representa el 90% de los
casos totales de diabetes a nivel mundial. Los síntomas clásicos de la (DM) se deben a la
propia hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, visión borrosa e
infecciones recurrentes, aunque en la mayor parte de los casos, sobre todo en las fases
iniciales de la DM2, el paciente se encuentra asintomático. (3)

1
2. Justificación

Las personas con Diabetes tienen una esperanza de vida reducida y una mortalidad 2 veces
mayor que la población general. Una mejoría en el cuidado de la diabetes aumentaría la
esperanza de vida de estas personas, pero esto a su vez llevaría una mayor incidencia de
complicaciones microvasculares (nefropatía y retinopatía) y microvasculares
(enfermedades coronarias, cerebro-vasculares y vasculares periféricas) ya que la edad y la
duración de la Diabetes son los principales factores de riesgo no controlables. (3)

El estudio se realizó con la finalidad de conocer más acerca de la Diabetes Mellitus como sus
causas, consecuencias y su debido tratamiento; ya que es una de las enfermedades más prevalentes
en el área comunitaria, es una patología por la cual la mayoría de los usuarios acude a consulta
médica en el puesto de salud. La investigación se centrará en una paciente femenina de 55 años de
edad con diabetes mellitus tipo II; este estudio de caso clínico nos ayudará a aumentar nuestro
conocimiento sobre la diabetes, de forma que podamos orientar y motivar a los pacientes a ejercer
un control eficaz de la enfermedad y sobre las posibles consecuencias, además le ayudaremos con
acciones e intervenciones de enfermería para contribuir así al cuidado del usuario.

2
3. CAPITULO I: GENERALIDADES DEL OBJETO DE ESTUDIO
DEFINICIÓN Y CONTEXTUALIZACIÓN DEL OBJETO DE ESTUDIO

3.1. Objetivos de la investigación

3.1.1. Objetivo general
 Realizar una investigación profunda sobre diabetes mellitus tipo II, aplicando el
Proceso de Atención de Enfermería a un paciente que acude al puesto de salud.
3.1.2 Objetivo Especifico
 Realizar la valoración a la usuaria aplicando las diferentes técnicas para la
recolección de información.
 Investigar acerca de los principales aspectos de la patología que presenta la usuaria.
 Realizar un análisis acerca de la información recolectada y priorizar los
diagnósticos de la usuaria de acuerdo con los problemas encontrados.
 Planificar las actividades de enfermería a realizar de acuerdo con los diagnósticos
enfermeros obtenidos.

4. CAPITULO II: FUNDAMENTACIÓN TÉORICO – EPISTEMOLÓGICA DEL

ESTUDIO
Descripción del enfoque Epistemológico de referencia

4.1. Bases teóricas de la investigación

 Definición:
La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina
suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una
hormona que regula el azúcar en la sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la
hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre), que con el tiempo daña gravemente muchos
órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos. (4)

Clasificación de la Diabetes Mellitus:

 Tipo I (Diabetes Mellitus Insulino Dependientes / Juvenil): El tipo I se puede desarrollar en

cualquier momento, desde la infancia hasta fines de los 30 años (y ocasionalmente después) se
caracteriza por una falla gradual del cuerpo en producir insulina. La insulina es sintetizada por
el páncreas y es una de las hormonas más importantes que controla el metabolismo de los

3
 hidratos de carbono, grasas y proteínas. La destrucción de las células del páncreas que producen
la insulina (células beta) se cree, que es el resultado de una respuesta autoinmune en la cual el
sistema inmunológico del cuerpo produce anticuerpos que destruyen a las células beta. También
se piensa que las infecciones virales son causa de la Diabetes. (5)
 Tipo II (Diabetes Mellitus no Insulino Dependientes / aparición madura): El Tipo II se
presenta usualmente en personas mayores de 40 años y está asociado en individuos con
sobrepeso, es decir que cerca del 70% de los diabéticos del Tipo II tienen sobrepeso. A
diferencia del Tipo I, el páncreas todavía puede producir insulina, pero su cantidad es reducida
o la efectividad de ella (insensibilidad de la insulina). (4)
 Diabetes Gestacional: La producción de hormonas cambia significativamente durante el
embarazo permitiendo el desarrollo del bebé en el útero. Algunas de estas hormonas aumentan
la insensibilidad a la insulina, por ende, la mayoría de las mujeres embarazadas adquieren algún
grado de insensibilidad a la insulina, pero cerca del 2% de ellas el grado es muy marcado
(comenzando alrededor de la semana 24 del embarazo). Estas mujeres exhiben todos los
síntomas clásicos de la diabetes. (5)

 Anatomía del órgano afectado

Páncreas

El páncreas es una glándula de consistencia blanda, aplanada y alargada que se localiza en el

cuadrante superior de la cavidad retroperitoneal del abdomen. El páncreas se divide en 3 regiones:
cabeza, cuerpo y cola. La cabeza del páncreas es la porción más expandida, que descansa sobre el
duodeno y se une a éste por tejido conectivo. El cuerpo y la cola se extienden por la línea media del
cuerpo a través del hilum del bazo (6).

El páncreas está compuesto de 2 tipos de glándulas:

 Exocrinas. La glándula exocrina secreta enzimas digestivas. Estas enzimas son secretadas
en una red de conductos que se unen al conducto pancreático principal, que se extiende a lo
largo del páncreas.
 Endocrinas. La glándula endocrina, compuesta de los islotes de Langerhans, secreta
hormonas en el torrente sanguíneo. (7)

4
 Fisiología del órgano afectado
Páncreas

El mecanismo que inicia el proceso de destrucción inmunológica progresiva e irreversible de las

células β no está del todo comprendido. Una de las teorías es que existen autoanticuerpos dirigidos
de forma específica contra distintos componentes de las células β, linfocitos T con una capacidad
regulatoria disminuida o la implicación de algún virus del medio ambiente. Todo esto combinado
con una pobre expresión de enzimas antioxidantes pancreáticas, que le confieren una baja
resistencia contra insultos oxidativos. Entre los autoantígenos se encuentran la insulina, ácido
glutámico descarboxilasa (GAD65), tirosín fosfato, antígeno de insulinoma (IA)–2 e IA–2 β,
carboxi–peptidasa H, antígeno de los islotes pancreáticos (ICA–69), gangliósidos GM, autoantígeno
38–Kd y Sox–13. La gravedad en el desarrollo de la DM tipo 1 se relaciona directamente con el
número de autoantígenos presentes por individuo (8).

Esta destrucción directa hacia la masa de células β provoca que su porcentaje sea apenas de 2% en
la DM tipo 1, a diferencia de 40 a 60% que queda en la DM tipo 2, sin embargo, la pérdida es
progresiva en el orden de 4 a 10% por año en esta última (9).

Cuando la capacidad para secretar insulina disminuye, se presenta la hiperglucemia, que puede
propiciar la acumulación de radicales libres a través de la auto oxidación y de la glucosilación no
enzimática de las proteínas. Por tanto, la generación de radicales libres a partir de las citoquinas que
se generan en el proceso autoinmune junto con la cronicidad de la enfermedad, hacen que el
paciente diabético esté expuesto a un aumento del estrés oxidativo, ocasionando daños a
biomoléculas como los lípidos, carbohidratos, proteínas, ácidos nucleicos y macromoléculas del
tejido conectivo, interfiriendo de esta manera con la función celular (9).

Funciones del páncreas

El páncreas tiene funciones digestivas y hormonales:

Las enzimas que secreta la glándula exocrina en el páncreas ayudan a descomponer carbohidratos,
grasas, proteínas y ácidos en el duodeno. Estas enzimas bajan por el conducto pancreático hasta el
conducto colédoco, en estado inactivo. Cuando entran al duodeno, se activan. El tejido exocrino
también secreta un bicarbonato para neutralizar el ácido del estómago en el duodeno.

5
Las hormonas principales secretadas por la glándula endocrina en el páncreas son la insulina y el
glucagón, que regulan la concentración de glucosa en la sangre, y la somatostina, que impide la
secreción de las otras 2 hormonas.

La insulina es una hormona producida por las células beta del páncreas en los islotes de Langerhans
cuya función principal es intervenir en el metabolismo de la glucosa (hidrato de carbono) que
proviene de la alimentación o la producida dentro del organismo.

La insulina permite la entrada de glucosa en las células, fundamentalmente musculares y grasas,

para que tengan energía y al tiempo favorece el almacenaje de glucosa en forma de glucógeno en el
hígado y en el músculo, principalmente. Cuando se ha acumulado suficiente glucógeno, el resto de
la glucosa, facilitado por la insulina, se transforma en grasa que queda almacenada en los adipocitos
(células grasas) (7).

Pero tiene más acciones. Entre las principales están:

 Sobre los hidratos de carbono

 Facilita la entrada de glucosa en las células para aportar energía (en las células del
cerebro la glucosa entra sin necesidad de insulina).
 Facilita el depósito de glucosa en forma de glucógeno en el hígado y los músculos,
principalmente.
 Intervine en la transformación del exceso de glucosa en grasa y su acúmulo en los
adipocitos (7).
 Sobre las grasas y las proteínas
 Facilita la formación de grasas (lipogénesis)
 Inhibe la escisión de las grasas en ácidos grasos (lipolisis)
 Facilita el transporte de aminoácidos a las células que son la base para la
formación de proteínas. (7)

 Fisiopatología

En la fisiopatología de la DM2 se conjugan varios defectos para determinar finalmente la

hiperglicemia. El primero de ellos es la insulinorresistencia a nivel de hígado, músculo liso y tejido
adiposo; se habla de resistencia periférica a la insulina a la que se produce en el músculo estriado,
donde disminuye la captación y metabolismo de la glucosa; y de resistencia central a la insulina a la
que se desarrolla en el hígado, donde aumenta la producción de glucosa determinando la

6
hiperglicemia de ayuno. Lo anterior estimula la producción de insulina en las células beta, pero
cuando éstas no pueden producir la cantidad de hormona suficiente para contrarrestar esta
insulinorresistencia aparece la hiperglicemia, que siempre indica a presencia de una falla, que puede
ser relativa, en la secreción de insulina (10).

Otro defecto que favorece el desarrollo de DM es la disminución del efecto de la incretina en

conjunto con el aumento de la secreción de glucagón en el período postpandrial, lo que se ha podido
comprobar sólo en algunos pacientes, porque la producción y desaparición de estas sustancias es
relativamente rápida. Cuando la hiperglicemia se mantiene, aunque sea en nivel moderado, se
produce glicolipotoxicidad sobre la célula beta, lo que altera la secreción de insulina y aumenta la
resistencia a esta hormona a nivel hepático y muscular; por lo tanto la falta de tratamiento apropiado
favorece la evolución progresiva de la diabetes (11).

 Presentación clínica signos y síntomas

Cada persona puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:

o Infecciones frecuentes que no se curan fácilmente.

o Hiperglucemia: Niveles altos de azúcar en la sangre al examinarlos.
o Glucosuria: Niveles altos de azúcar en la orina al examinarlos.
o Polidipsia
o Poliuria
o Polifagia
o Pérdida de peso
o Visión borrosa.
o Náusea y vómito.
o Cansancio y debilidad extremos.
o Irritabilidad y cambios en el estado de ánimo.
o Piel reseca, con comezón.
o Hormigueo o pérdida de sensibilidad en las manos o en los pies (12).

 Etiología
o Obesidad o sobrepeso (éste último definido por un aumento del perímetro abdominal).
o Hiperlipidemia, debido al aumento de los niveles de colesterol en sangre.
o Hipertensión arterial.

7
 o Alimentación inadecuada (dietas hipercalóricas y ricas en grasas saturadas y
poliinsaturadas).
o Sedentarismo (se ingieren más calorías de las que se consumen). (13)

 Pruebas de laboratorio
Realización de pruebas de laboratorio y otros exámenes, por lo menos:

 Glucemia en ayunas
 HbA1c
 Elemental y microscópico de orina (EMO)
 Ácido úrico
 Biometría hemática
 Perfil lipídico (colesterol total, triglicéridos, HDL y cálculo del LDL†)
 Creatinina plasmática y cálculo de aclaramiento de creatinina
 Tirotropina (TSH)
 Aspartato aminotransferasa (AST/TGO) y Alanina aminotransferasa (ALT/TGP)
 Electrocardiograma informado
 Fondo de ojo. (14)

 Métodos de diagnóstico
Para el diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se puede utilizar cualquiera de los
siguientes criterios:

 Glucemia en ayuno medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126 mg/dL (7 mmol/L),
que debe ser confirmada en una segunda prueba.
 Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dL (11,1mmol/L) dos
horas después de una carga de 75 gramos de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la
glucosa.
 Síntomas clínicos de diabetes más una glucemia casual medida en plasma venoso que sea igual
a mayor a 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Los síntomas clásicos de la diabetes incluyen el aumento
del apetito, poliuria, polidipsia y pérdida inexplicable de peso. Una hemoglobina glicosilada
A1c (HbA1c) mayor o igual a 6,5 %. (15).

 Factores de riesgo
Los factores de riesgo para padecer diabetes son los siguientes:

o Personas con índice de masa corporal (IMC) ≥ 25kg/m2

o Perímetro de la cintura ≥ 80 cm en mujeres y ≥ 90 cm en los hombres.

8
 o Antecedentes familiares en primer y segundo grado de diabetes mellitus tipo 2
o Antecedente obstétrico de diabetes gestacional.
o Antecedente obstétrico de parto con producto ≥ 4 kg (8.8 libras).
o Peso al nacer ≤ 2500 gramos.
o Niños de madres con antecedente de diabetes gestacional.
o Hipertensión arterial (HTA) ≥ 140/90 mmHg o en terapia farmacológica para la HTA.
o Triglicéridos > 250 mg/dL (2.82 mmol/L).
o Colesterol HDL < 35 mg/dL (0.90 mmol/L).
o Sedentarismo (actividad física semanal < 150 minutos).
o Adultos con escolaridad menor a la educación primaria.
o Acantosis nigricans.
o Mujeres con historia previa o con síndrome de ovario poliquístico.
o Edad ≥ 45 años (16).

 Tratamiento
Tratamiento no farmacológico

El tratamiento no farmacológico (modificación del estilo de vida y en especial la reducción del peso
corporal en el paciente sobrepeso) es el único tratamiento integral capaz de controlar
simultáneamente la mayoría de los problemas metabólicos de las personas con diabetes, incluyendo
la hiperglicemia, la resistencia a la insulina, la dislipoproteinemia y la hipertensión arterial.
Además, comprende el plan de educación terapéutica, alimentación, ejercicios físicos y hábitos
saludables (17).

Educación terapéutica continuada

La educación es la piedra angular del tratamiento y está presente en todos los servicios como
elemento esencial en la atención integral al paciente diabético. Persigue como objetivos principales
proporcionar información y conocimientos sobre la diabetes; entrenar y adiestrar en la adquisición
de habilidades y hábitos; pretende crear en el enfermo una real conciencia de su problema, que le
permite lograr cambios en su estilo de vida, para una mejor atención en su estado de salud (17).

La educación debe mantenerse invariablemente, identificando deficiencias, ampliar los

conocimientos para influir en los cambios de conducta, lograr un estilo de vida propio de la
condición diabética, es fundamental para controlar la enfermedad y disminuir las complicaciones
(17).

9
Nutrición adecuada

Está dirigida a contribuir a la normalización de los valores de la glicemia durante las 24 horas, y a
favorecer la normalización de los valores lipídicos. Estos objetivos se deben lograr sin afectar la
calidad de vida de los enfermos y deben contribuir a evitar la hipoglucemia. Las modificaciones en
la alimentación, el ejercicio y las terapias conductuales favorecen la disminución del peso y el
control glucémico; su combinación aumenta la eficacia. Las dietas con alto contenido en fibra y una
proporción adecuada de hidratos de carbono, con alimentos de bajo índice glucémico, son eficaces
en el control de la glucemia. El consumo de alcohol debe ser en cantidades limitadas (17).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Medicamentos para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2:

1. Aumentan la secreción de insulina independiente del nivel de glucosa

 Sulfonilureas: primera generación (clorpropamida, tolbutamida).
 Segunda generación: glibenclamida, glicazida, glipizida, glimepirida.
 Meglitinidas: repaglinida, nateglinida.
2. Disminuyen la insulino-resistencia
 Biguanidas: metformina.
 Tiazolidinedionas: pioglitazona, rosiglitazona
3. Disminuyen las excursiones de glucosa actuando en el tracto digestivo
 Inhibidores de las alfa glucosidasas: acarbosa, miglitol.
 Secuestrador de ácidos biliares: colesevelam (18).

 Complicaciones de la Diabetes Mellitus:

o Enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos: La diabetes está asociada a un mayor
riesgo de enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, presión arterial alta y estrechamiento
de los vasos sanguíneos (ateroesclerosis).
o Daño en los nervios (neuropatía) de las extremidades: Un nivel elevado de glucosa en la
sangre, con el tiempo, puede dañar o destruir los nervios, y esto puede provocar hormigueo,
entumecimiento, ardor, dolor o pérdida eventual de la sensibilidad que generalmente comienza
en las puntas de los dedos de los pies o las manos, y se extiende progresivamente hacia arriba.

10
o Otro daño en los nervios: Los daños en los nervios del corazón pueden contribuir a ritmos
cardíacos irregulares. El daño en los nervios relacionado con el sistema digestivo puede causar
problemas como náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento. En el caso de los hombres, los
daños en los nervios pueden provocar disfunción eréctil.
o Enfermedad renal: La diabetes puede provocar enfermedad renal crónica o enfermedad renal
en etapa terminal, que posiblemente requieran diálisis o un trasplante de riñón.
o Daño ocular: La diabetes aumenta el riesgo de enfermedades oculares graves, como cataratas y
glaucoma, y puede dañar los vasos sanguíneos de la retina, que posiblemente provoque ceguera.
o Enfermedades de la piel: La diabetes puede hacer que seas más propenso a tener problemas de
la piel, como infecciones bacterianas y de hongos.
o Cicatrización lenta: Si no se tratan, los cortes y las ampollas pueden dar lugar a graves
infecciones, que tal vez no cicatricen como corresponde. El daño grave podría requerir la
amputación del dedo del pie, del pie o de la pierna.
o Deterioro de la audición: Los problemas de audición son más frecuentes en las personas que
padecen diabetes.
o Apnea del sueño: La apnea obstructiva del sueño es común en las personas con diabetes tipo 2.
La obesidad puede ser el principal factor que contribuye a ambas afecciones. No está claro si el
tratamiento de la apnea del sueño mejora el control de la glucosa en la sangre.
o Demencia: La diabetes tipo 2 parece aumentar el riesgo de padecer enfermedad de Alzheimer y
otros trastornos que causan demencia. Un control deficiente de los niveles de glucosa en la
sangre está asociado a un deterioro acelerado de la memoria y otras habilidades del
pensamiento. (19)

5. CAPITULO III: PROCESO METODOLÓGICO:

Procesos de recolección de datos en la investigación
5.1. Anamnesis
o Nombres y Apellidos: XXX
o Fecha de nacimiento: 08/05/1967
o Edad: 55 años
o Estado civil: Casada
o Procedencia: Azuay
o Residencia: Quillopungo
o Ocupación: Agricultura

11
 o Género: Masculino
o Grupo sanguíneo: ORH Positivo confirmado por HC.
o Escolaridad: Secundaria
o Lengua nativa: Castellano
o Pertenece a grupo étnico: Mestizo
o Religión: católica
o Fuente de información: Mixta (Historia Clínica y paciente)
o Antecedentes personales: Diabetes Mellitus tipo II tratado con metformida hace 1 año.
o Antecedentes familiares: madre con Diabetes mellitus tipo 1
o Antecedentes alérgicos: Ninguno

5.2. Examen físico (General y por órganos – sistemas)

Aspectos a valorar Hallazgos Problemas identificados.
Cráneo
Cráneo: (O-P) forma, tamaño.
Normo cefálica,
Cuero cabelludo: (O) lesiones, implantación adecuada de cabello sin
descamación, pediculosis. desprendimiento higiene adecuada Cefalea moderada
sin lesiones higiene adecuado, textura
Cabello: (O-P) Implantación, color, color negro
distribución, textura, desprendible a
la tracción,
higiene.
Cara Ojos:
Ojos: (O) agudeza visual. Normoreactivas a la luz
Observación: Ojos simétricos y de
Párpados: (O) parpadeo y tamaño normal.
alteraciones. Observación: Párpados simétricos sin Facies pálidas y
alteraciones.
Esclerótica: (O) color, Observación Escleróticas de color blanco algicas
alteraciones. sin alteraciones.

Pupilas: (O) tamaño, forma, reacción Observación: Pupilas isocóricas de tamaño

a la luz. normal y reactivas a la luz.

De implantación normal, no
Nariz y senos paranasales: (O - P) desviación septal, no secreciones
nasales, mucosas hidratadas, senos
paranasales traslucidos, no dolorosos a la
digito presión

12
Oídos
(O) agudeza auditiva o uso de Agudeza auditiva sin alteración.
dispositivos. Pabellón auricular de forma e implantación Sin alteración
Pabellón auricular: (O) forma, normal.
integridad, implantación. Conducto auditivo externo permeable,
Conducto auditivo externo: (O) Higiene favorable sin secreciones ni
higiene, color, membrana deformidades. Sin alteración
timpánica, secreciones.
Boca
Labios: (O) tamaño, color, Labios de color rosado, húmedos, sin
humedad, lesiones. lesiones Sin alteración

Encías (O) coloración, y Encías de coloración rosa, sin

Sin alteración
características. laceraciones, limpias.

Dientes (O) numero, Piezas dentarias completas higiene

Sin alteración
condiciones higiénicas, prótesis y adecuada.
características.
Lengua: (O) humedad, Lengua húmeda, coloración normal, buena
coloración, textura, higiene. higiene no presencia de saborrea
Tórax anterior
(O) tamaño, simetría, piel, visibilidad Simétrico sin lesiones ni cicatrices,
ósea, lesiones, presencia de tubos. 20 por minuto y sin alteración.
Valorado. Sin alteración
Respiración:

Ruidos cardiacos: (A) focos aórticos, R1-R2 sincrónicos con el pulso, no se

pulmonar, tricúspide, mitral.
Tórax posterior.
(O) simetría, forma de columna,
lesiones y cicatrices.
(Pal) frémito pulmonar.
(Per) sonoridad
auscultan ruidos patológicos simétricos sin
alteraciones no se palpan masas ni
ganglios.
sin alteraciones
Simétrico sin lesiones, no deformidades,
expansibilidad conservada, ventilados,
murmullo vesicular conservado en ambos
campos y no se auscultan estertores.

(A)Murmullo vesicular, roncus,

sibilancias, estertores.
Abdomen. Auscultación:
(O) forma, tamaño, Ruidos hidroaéreos presentes de Sin alteraciones
pigmentación, estrías, lesiones, Frecuencia e intensidad normales.
cicatrices.
Sonoridad abdominal
(A) Ruidos hidroaéreos, siguiendo el normal.
marco cólico (intensidad, frecuencia.)
Palpación:
(Per) siguiendo los cuadrantes: No doloroso a la palpación superficial ni
superficial, profunda para detectar Sin alteraciones

13
dolor o masa.
(Pal) superficial profunda
sensibilidad al dolor.
Genitales
(O) lesiones, higiene.
profunda, no presenta visceromegalias.
para
Higiene adecuada.
Genitales no presentan lesiones. Sin alteración

Extremidades. Sin alteraciones

E. Superiores: (O-P) forma, lesiones,
cicatrices, movimientos, pulso.
E. inferiores: (O-P) forma, lesiones,
cicatrices, movimientos, red venosa.
Pie: (O-P) color, características de
piel y uñas, llenado capilar,
movimientos.
Simétricos con tono y fuerza muscular
adecuado para la edad sin presencia de
lesiones
Simétricos con sin presencia de lesiones
con tono y fuerza muscular adecuado.
Normotérmica Normoelástica,
hidratada con llenado Sin alteraciones
capilar de 1-2 segundos
aproximadamente y movimientos
normales

5.3. Signos vitales

Fecha 30/05/2022 24/06/2022 1/07/2022
hora: 9:30 hora: 9:30 Hora: 10:00
AM AM AM
Signos Primer Segundo Tercer Valores normales Interpretación
vitales seguimiento seguimiento seguimiento
:
Temperatura 36.6 o C 36.8 o C 36.2 o C 36.5 – 37.2 o C Normotérmico
Pulso 68 x1 66 x1 72 x1 60 - 100 x1 Eucardico
Respiración 20 x1 19 x1 20 x1 15 – 20 x1 Eupneico
Saturación 96% 98% 97% 90 – 100 % Valores se
encuentran en
rangos normales.
Tensión 118/64 120/70 110/70 < 120/80 mmHg Optima Valores se
arterial mmHg encuentran en
mmHg mmHg
120/80 – 129/84 mmHg rangos normales.
Normal
Glicemia 185 mg/dl 143 mg/dl 125 mg/dl En ayuno 70-130mg/dL Hiperglucemia
capilar

Antropometr 30/05/2022 1/07/2022 Interpretación

ía hora: 9:30 AM Hora: 10:00 AM
Peso 63.5 kg 64.2 kg Sobrepeso
Talla 1.42 mts 1.42 mts Normal

14
 IMC 31 kg/m2 31.8 kg/m2 Obesidad
5.4. Enfermedad actual:
Paciente de 55 años, sexo masculino con diagnóstico de diabetes mellitus 2 refiere que hace 5 días
aproximadamente presenta polidipsia acompañado de polaquiuria de poca cantidad y para control
mensual y retiro de medicación acude al puesto de salud.
5.5. Motivo de Consulta: Presenta polidipsia, polaquiuria, fatiga y cefalea moderado.
5.6. Diagnóstico: Diabetes Mellitus Tipo II (E11)
5.7. Exámenes Complementarios:
VALORES VALORES
PARÁMETRO UNIDAD ANÁLISIS
ALTERADOS REFERENCIALES
LEUCOCITOSIS:
Aumento en el número de
↑10,55 103/ ul 5 – 10 células de glóbulos
LEUCOCITOS blancos de la sangre,
Indica una infección
bacteriana o viral. Son
encargada de
combatir los gérmenes.
40 % Dentro de parámetros
LINFOCITOS % 22 – 50
normales
Dentro de parámetros
EOSINOFILOS 2% % 0.1- 2.9
normales
Dentro de parámetros
HEMOGLOBINA
normales
14 12-16
g/dl
Dentro de parámetros
HEMATOCRITO 44.5 % 39-51
normales
Hipoglucemia debido a la
GLUCOSA 250 mg/dl; 140
mala alimentación.

5.8. Tratamiento
NOMBRE METFORMINA
PRESENTACIÓN Tabletas de 500 mg u 850 mg
MECANISMO DE La metformina actúa como un hipoglucemiante, reduce la producción
ACCIÓN hepática de glucosa inhibiendo la gluconeogénesis y la glucogenólisis,
aumenta captación de glucosa a nivel muscular y disminuye absorción de
glucosa a nivel gastrointestinal.

INDICACIONES La Metformina está indicada en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo

2, especialmente en pacientes con sobrepeso, cuando la dieta prescrita y
el ejercicio por si solos no sean suficientes para un control glucémico

15
 adecuado.
EFECTOS Los efectos secundarios comunes de la metformina incluyen diarrea, náusea y
ADVERSOS
malestar estomacal. Aunque no es común, el uso de la metformina
puede reducir el nivel de azúcar en la sangre si los pacientes no comen lo
suficiente, si beben alcohol o si toman otras
medicinas para reducir el azúcar en la sangre.
CUIDADOS DE 1. Utilizar los 15 correctos
ENFERMERÍA
2. Toma de signos vitales en la consulta.
3. La metformina debe tomarse con las comidas para evitar las náuseas y
vómitos.
4. Un paciente con acidosis metabólica, insuficiencia renal, hepática o
cardiopulmonar no debe tomar metformina.
5. Para prevenir un cambio agudo en la función renal que pudiera producir
acidosis láctica, el paciente no debe tomar la metformina durante 48 horas
antes y después de administrarle un contraste de yodo en el caso de
realizarle un estudio radiológico.
6. Contraindicada en casos de hipersensibilidad a la metformina,
enfermedad hepática grave, enfermedad renal con uremia
7. La metformina, utilizado sola, no provoca jamás hipoglucemia; es
necesario tener precaución en caso de administración concomitante de
metformina con insulina o sulfamidas hipoglucemiantes, debido a una
posible potenciación de la acción.
8. El enfermo evitará en todo momento el consumo de bebidas alcohólicas
durante el tratamiento.
9. Educar al paciente para que reconozca los primeros síntomas de acidosis
láctica son: náuseas, vómitos, dolor abdominal, pérdida de apetito o
aletargamiento.
10. El paciente debe consultar al médico si aparecen uno o varios de dichos
síntomas.
JUSTIFICACIÓN La toma de este medicamento ayuda a la regulación de la azúcar en el
organismo y así los niveles de azúcar se mantendrán estables.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:

 Dieta hipocalórica

16
 Ejercicio por lo menos 45 minutos diarios.
 Evitar el consumo de alcohol.

6. CAPITULO IV: RESULTADO DE LA INVESTIGACIÓN:

FECHA: 30/05/2022 – 9:30 AM

Pre consulta:

Paciente de 55 años de sexo masculino acude al puesto de salud para control de glicemia capilar y
control médico, el usuario se encuentra orientado en sus tres esferas (tiempo, espacio y persona),
debido a su diabetes se aprecia presencia de fatiga y cefaleas constantes, se le hace el control de
signos vitales y medidas antropométricas, dando como resultado un peso de 63.5 kg y una talla de
1.42 cm evidenciado de esta manera según el IMC un problema obesidad se encuentra Normo
térmico, sin febrícula ni hipertermia, tiene un pulso normocardico y una saturación de oxígeno
normoxemico con el aporte de oxígeno necesario para la oxigenación sanguínea, por ende tiene una
frecuencia respiratoria normal, extremidades inferiores simétricas, móviles con tono y fuerza
muscular conservada, con llenado capilar de 2 segundos.

Post consulta:

Se educa a paciente sobre medidas higiénicas adecuadas, alimentación equilibrada, consumo de

líquidos diarios, signos de alarma y realizar actividad física diaria por lo menos 45 minutos.

FECHA: 24/06/2022 – 9:30 AM

Pre consulta:

Paciente de 55 años de sexo masculino diagnosticado con diabetes mellitus tipo 2 acude al puesto
de salud para su respectivo control médico y retiro mensual de sus medicamentos. Se observa una
piel reseca en las extremidades superiores e inferiores y con callosidades y poca implantación de
vello, su cabeza se observa normo cefálica, simétrica sin evidencia de lesiones, en el cuello se palpa
los pulsos carotideos, se encuentran simétricos y sin adenopatías, los ojos se observan isocóricas
normo reactivas a la luz y con movimientos oculares presentes; agudeza auditiva normal, mientras
tanto en las extremidades superiores e inferiores se observa tono y fuerza muscular con movilidad
conservada.

Post consulta:

Se educa a paciente sobre medidas higiénico dietéticas, consumo de líquidos diarios, signos de
alarma y realizar actividad física diaria por lo menos 45 minutos.

17
FECHA: 01/07/2022 – 10:00 AM

Pre consulta:

Paciente de 55 años de sexo masculino diagnosticado con diabetes mellitus tipo 2 acude al puesto
de salud para su respectivo control médico y retiro mensual de sus medicamentos.

Post consulta:

Se educa a paciente sobre medidas higiénico dietéticas, consumo de líquidos diarios, signos de
alarma y realizar actividad física diaria por lo menos 45 minutos.

7. CONCLUSIONES

La diabetes se ha convertido en una enfermedad con altos índices de morbi-mortalidad a nivel

mundial, la presencia de altas concentraciones de glucosa en el flujo sanguíneo ocasiona
alteraciones metabólicas en el organismo, la gran mayoría de los casos presentan daños irreparables
en la salud. Las complicaciones de la diabetes van de agudas a graves dependiendo del grado de
evolución de la enfermedad y a los factores de riesgo a los que está expuesto el paciente, uno de los
factores de mayor prevalencia son los estilos de vida que llevan los pacientes aun sabiendo la
condición exponen su salud a estas situaciones. Una de las secuelas con mayor prevalencia es el pie
diabético que se puede originar por una neuropatía o la presencia de una enfermedad vascular
periférica.

8. RECOMENDACIONES

 Ingerir una dieta blanda evitando las grasas, alimentos crudos, café, alcohol, cola.
 Seguir el tratamiento según indicaciones médicas y no abandonarlo hasta completar el
mismo.
 Realizar actividades físicas.
 Control diario de glucemia.

18
9. BIBLIOGRAFÍA
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19
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19. Carvajal Francisco, Bioti Yandenys, Carvajal Monica. DIABETES MELLITUS TIPO 2: UNA
PROBLEMÁTICA ACTUAL DE SALUD EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA. 2020; Rev.
Ciencia y Salud, Vol. 4. 2613-8824.
20. Carrillo Rodrigo, Bernabe Antonio. Diabetes mellitus tipo 2 en Perú: una revisión sistemática
sobre la prevalencia e incidencia en población general. 1, Marzo de 2019, Scielo, Vol. 36. 1726-
4634.

20
10. ANEXOS:
10.1. Anexo I: mapa conceptual de la enfermedad integrada con el paciente. (fisiopatología aplicada en el paciente, signos y
síntomas, tratamiento específico)
Fisiopatología:
En la fisiopatología de la DM2 se
conjugan varios defectos para determinar
finalmente la hiperglicemia. El primero
de ellos es la insulinorresistencia a nivel
de hígado, músculo liso y tejido adiposo;
se habla de resistencia periférica a la
insulina a la que se produce en el
músculo estriado, donde disminuye la
captación y metabolismo de la glucosa; y
de resistencia central a la insulina a la que
se desarrolla en el hígado, donde aumenta
la producción de glucosa determinando la
hiperglicemia de ayuno.
Diabetes de tipo 2: Resistencia a insulina
Definición:
DIABETES MELLITUS TIPO II La diabetes es una enfermedad crónica que
se origina porque el páncreas no sintetiza la
cantidad de insulina que el cuerpo humano
necesita, la elabora de una calidad inferior o
no es capaz de utilizarla con eficacia.
Factores de riesgo:
 Edad mayor de 45 años
 Sedentarismo
 Antecedentes Familiares de 1º de
diabetes.
Tratamiento farmacológico: metformina de Tabletas de 500 mg.
Tratamiento no farmacológico:
 Ingerir una dieta blanda evitando las grasas, alimentos crudos, café, alcohol,
cola.
 Seguir el tratamiento según indicaciones médicas y no abandonarlo hasta
completar el mismo.
 Realizar actividades físicas.
 Control diario de glucemia insulina con su respectiva dosis.
21
 VALORACIÓN Paciente de 55 años, sexo masculino con diagnóstico de diabetes mellitus 2, acude al puesto de salud para su
control de peso porque debido a su diagnóstico su IMC era superior a su talla y peso.
DIAGNOSTIC Estilo de vida sedentario (00168)
O Dominio 1 Promoción de la salud
Clase 1 toma de conciencia de salud
r/c: conocimiento deficiente sobre los beneficios del ejercicio físico para la salud, falta de interés y motivación.
m/p: Falta de condición física

NOC Utiliza medidas preventivas para reducir el riesgo de complicaciones 161917

NIC  Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y un
aumento del gasto de energía.
 Fomentar la sustitución de hábitos indeseables, por hábitos favorables.
 Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y el nivel de actividad.
 Determinar las perspectivas, antecedentes culturales y otros factores del paciente y de la familia que
puedan afectar a la voluntad del paciente para seguir la dieta prescrita.
 Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
 Tener en cuenta la selección del paciente de los alimentos adecuados a la dieta prescrita.
 Enseñar a la persona con diabetes la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia
de peso y la pérdida de peso.
 Determinar el peso corporal aceptable de la persona con diabetes.
EVALUACIÓN Con la aplicación de estas intervenciones de enfermería, el paciente se compromete a mejorar su estilo de vida.

10.2. Anexo II: proceso de atención de enfermería

22
VALORACIÓN Paciente de 55 años, sexo masculino con diagnóstico de diabetes mellitus 2 refiere que hace 3 días aproximadamente
presenta polidipsia sin causa aparente marcha atáxica acompañado de polifagia acude al puesto de salud para medicina
general.
DIAGNOSTIC Incontinencia urinaria de urgencia (00019)
O Dominio 3: Eliminación e Intercambio
Clase 1: Función urinaria
r/c: disminución de la capacidad vesical m/p: Expresa tener pérdida involuntaria de orina con contracciones vesicales.
NOC Entradas y salidas diarias equilibradas 060107

NIC  Determinar la cantidad y tipo de ingesta y hábitos de evacuación.

 Registrar los episodios de incontinencia.
 Observar el color, cantidad y gravedad especifica de la orina.
 Ayudar al paciente a identificar los patrones de incontinencia.
 Enseñar al paciente a responder inmediatamente a la urgencia de orinar.
 Enseñar al paciente a observar los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
 Identificar las causas multifactoriales que producen incontinencia (patrón miccional y medicamentos).
 Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
EVALUACIÓN Con la aplicación de estas intervenciones de enfermería, el paciente podrá disminuir la poliuria.

23
VALORACIÓN Paciente de 55 años, sexo masculino con diagnóstico de diabetes mellitus 2, refiere cefalea intensa y se observa facies
algicas.
DIAGNOSTIC Dolor - R/C: Agentes biológicos M/P: expresión de facies algicas.
O
NOC Control de dolor.

NIC Manejo del dolor

 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/ duración,
frecuencia, calidad, intensidad y factores desencadenantes.
 Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.
 Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función
cognitiva, estado de ánimo, relaciones, trabajo)
 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
 Evaluar, con el paciente la eficacia de las medidas pasadas de control de dolor que se hayan utilizado.
 Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía
y falta de conocimientos).
 Seleccionar y desarrollar aquellas medidas no farmacológicas que faciliten el alivio del dolor, según
corresponda.
EVALUACIÓN Con la aplicación de estas intervenciones de enfermería, el paciente refiere ya no sentir dolor.

24
10.3. Anexo III: Elaboración del SOAPIE

S: Paciente de 55 años, sexo masculino con diagnóstico de diabetes mellitus 2 refiere que hace 3 días aproximadamente presenta sensación de
tomar agua con frecuencia, ir a orinar a cada rato, pero de poca cantidad por lo que acude al puesto de salud.
O: En el examen físico se observó que se encuentra orientado en sus tres esferas (tiempo espacio y persona) se observó un peso inadecuado para
la talla, por ello se precedió a educar sobre la actividad física y una alimentación saludable hipocalórica e hiposódica.

A: 00078 Gestión ineficaz de la salud r/c dificultad para gestionar un régimen terapéutico complejo y percepción de la gravedad del
problema m/p decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud.
P: Orientación sobre la salud.
I:
 Controlar los factores ambientales.
 Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
 Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas de estilo de vida del paciente.
 Priorizar las necesidades de aprendizaje identificadas en función de las preferencias del paciente, habilidades de la enfermera, recursos
disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de metas.
 Evitar el uso de técnicas que provoquen miedo como estrategia para motivar el cambio de conductas de salud o estilo de vida.
 Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de en
beneficios a largo plazo o en los efectos negativos derivados de incumplimientos.
 Utilizar sistemas de apoyo social y familiar para potenciar la eficacia de la modificación de conductas de estilo de vida o de salud.
 Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación a los estilos de vida y conductas saludables.

E: se evalúa que el paciente coopera y escucha con atención las indicaciones.

S: Paciente refiere que no realiza ejercicio por que le da “ociosidad”

25
O: Paciente de 55 años de edad refiere llevar un estilo de vida sedentario.

A: Nutrición: Sobrepeso – R/C: comportamiento sedentario y alteración en la conducta alimentaria. M/P: Índice de masa corporal
> 25 kg/m2

P: Conducta de pérdida de peso

I:
 Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
 Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
 Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de peso.
 Ayudar al paciente a considerar los factores de edad y enfermedades.
 Indicar a la familia lo importante que es su apoyo para el usuario.
 Discutir las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta recomendada.
 Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
 Determinar actitudes y creencias de los seres queridos acerca de la comida, el comer y el cambio nutricional necesario del paciente.
 Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
E: Se evalúa que el paciente tiene iniciativa para cambiar su estilo de vida.

26
S: Paciente refiere tener “glucosa alta”
O: Paciente de 55 años refiere polidipsia acompañado de polaquiuria de poca cantidad.

A: Mantenimiento ineficaz de la salud - R/C: Disminución de las habilidades motoras gruesas M/P: Antecedentes de falta de conductas de
búsqueda de salud.
P: Aumentar los sistemas de apoyo

I:

 Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.

 Determinar el grado de apoyo familiar.
 Observar la situación familiar actual.
 Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.
 Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.
 Remitir a programas comunitarios de fomento / prevención / tratamiento / rehabilitación.
 Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
 Explicar a la familia de qué manera pueden ayudar.

E: Se evalúa que el paciente tiene interés por mejorar su salud.

27
 10.4. Anexo V: fotos de las actividades que realizaron con el paciente.
ANEXO 1 ANEXO 2

Descripción: toma de glicemia en ayunas. Descripción: Historia clínica del paciente.

Autor: Int. Bryam Esparza Autor: Int. Bryam Esparza

Fecha: 17/05/2022 Fecha: 17/05/2022

ANEXO 3

Descripción: control de signos vitales por parte de mi

compañera auxiliar y aprendiz.

Autor: Int. Bryam Esparza

Fecha: 27/05/2022

28