16.

Intracranial Umbrales de Presión

INTRODUCCIÓN

Presión craneoencefálica (ICP) es la presión dentro de la bóveda craneal y está afectado por
contenidos craneoencefálicos, principalmente cerebro, sangre, y cerebrospinal fluido. El
volumen craneoencefálico es constante.1 Desde la bóveda craneoencefálica es un espacio fijo ,
ICP aumentos con un aumento en volumen de cerebro y volumen de sangre cerebral,
aumentado cerebrospinal producción fluida, y o decreased cerebrospinal fluido clearance.1-3
Masa lesions como tumores, hemorrhagic lesions, edema cerebral, u obstrucción de venoso y o
CSF el regreso puede aumentar ICP. El Monro-Kellie hipótesis declara que bajo afecciones
normales, el espacio de compartimento craneoencefálico, volumen de sangre cerebral, y
volumen dentro del cranium es volúmenes fijos.4 Si cualquiera de este aumento de volúmenes
del componente, entonces la compensación tiene que ocurrir para mantener ICP dentro de
gama normal.
Típicamente, estas medidas compensatorias incluyen cubicaje de CSF y sangre venosa abajo a los
espacios espinales y disminución en volumen de sangre. Estas medidas compensatorias dejan
para ICP para ser mantenidos dentro de la gama normal de 0-10 mm Hg.4,5
Como masa lesions ocupar más volumen, conformidad craneoencefálica (cambio en volumen
cerebral/presión craneoencefálica) disminuciones, y elastancia (cambio en presión
cerebral/volumen cerebral) aumentos.5 Un umbral crítico está logrado cuándo que ocupa espacial
lesions ya no puede expandir sin neuronal daño, herniation, y muerte de cerebro. Es importante
de recordar que la idea de ICP, mientras importante en él, mosto también ser considerado en el
contexto de su inverse relación con cerebral perfusion presión, el cual está hablado en otro lugar.

RECOMENDACIONES*

Nivel I e II Un
 Había evidencia insuficiente para apoyar un Nivel I o II Una recomendación para
este tema.

Nivel II B
 Tratando ICP encima 22 mm Hg está recomendado porque los valores por encima
de este nivel están asociados con mortalidad aumentada.
Nivel III
 Una combinación de ICP valores y clínicos y cerebro CT los hallazgos pueden soler
decisiones de gestión de la marca.
*El comité es consciente que los resultados del RESCUEicp prueba6 puede ser liberado
pronto después de la publicación de estas Directrices. Los resultados de esta prueba
pueden afectar estas recomendaciones y puede necesitar ser considerado por tratar
physicians y otros usuarios de estas Directrices. Pretendemos actualizar estas
recomendaciones después de los resultados están publicadas si necesitó. Las
actualizaciones serán disponibles en https://braintrauma.org/coma/.

Cambios de Edición Previa

Una Clase nueva 2 estudio proporciona evidencia para la recomendación actual, el cual
reemplaza el Nivel II recomendación de la 3.ª Edición de estas directrices. El estudio que
soportado la 3.ª recomendación de Edición7 estuvo encontrado para ser Clase 3 en relación al ICP
tema de Control. ( Queda Clase 2 en relación a barbiturates. Ve Parte II. Control para detalles.)

EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA

Calidad del Ente de Evidencia

Los estudios identificaron para este tema (Mesa 16-1) alocución dos cuestiones: (1) qué es el
ICP umbrales para apuntar o evitar? Y (2) qué necesidad de factores clave para ser considerado
además de ICP cuándo haciendo decisiones de gestión? Para la primera cuestión, una Clase 2
estudio (Mesa 16-2) con una muestra comparativamente grande medida (N=459) proporciona un
global de baja calidad del ente de evidencia sobre los valores de objetivo para ICP cuándo
tratando pacientes con severos TBI.8 La preocupación es que, exceptúa en casos extraordinarios
(p. ej., un grandes multi-sitio randomized prueba con resultados definitivos), el hallazgo de un
estudio solo puede ser revocado por búsqueda subsiguiente.
Dos estudios nuevos,9, 10 y nueve de la 3.ª Edición de estas directrices,7,11-18 proporciona
Clase 3 evidencia aproximadamente valores de objetivo para ICP. De estos, tres11,12,14 alocución
la segunda cuestión en qué necesidad de factores clave para ser considerado además de ICP
cuándo haciendo decisiones de gestión. Los estudios incluidos proporcionan un ente de calidad
baja de evidencia para el Nivel III recomendación.
 La Clase restante 3 estudios están informados en Mesa 16-3 y la sección de resumen abajo,
pero no es incluido en la evaluación del ente de evidencia y no fue utilizado para informar las
recomendaciones.

Mesa 16-1. Calidad del Ente de Evidencia (Umbrales de Presión Craneoencefálica)

Calidad
de
Consisten Precisió Eviden
Núme Clase cia (Alto, Directn n (Alto, cia
Núme Meta- ro de de Moderad ess Modera (Alto,
Tema ro de Análisi Tema Estu o, Abajo) (Direct do, Modera
Estudi s s. dios o o Abajo) do,
os (1 o Indirec Abajo, o
2) to) Insuficie
nte)
COMPONENTES DE CALIDAD GLOBAL – Clase 2
ICP 1 Cohort NA 459 2 NA Directo Moderado Abajo
Thresh- 0 RCT
Viejo8
COMPONENTES DE CALIDAD GLOBAL – Clase 3
Facto 2 NA 352 3 NA Directo NA Abajo
res Retro
otro -
que specti
ICP ve 1
para Pro-
consi specti
derar ve
11,12,14
Abreviaturas: ICP=control de presión craneoencefálica, NA=no aplicable, RCT=randomized prueba controlada.

Aplicabilidad
El estudio solo incluido para el Nivel IIB recomendación dato utilizado de un hospital en
Cambridge, Inglaterra, recogió encima 17 años (1992 a 2009, N=459).8 hay un riesgo que
patrones de práctica concretos a este sitio y/o cambios en practicar con el tiempo podría haber
influido los resultados. Los dos estudios incluidos para el Nivel III recomendación era de centros
solos, tuvo pequeño de moderar medidas de muestra, y los pacientes recibieron los tratamientos
diferentes compatibles con su curso clínico. La aplicabilidad de esta información es abajo.

RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Proceso
De ocho nuevo, potencialmente los estudios pertinentes revisaron, cinco estuvo excluido
porque no cumplieron los criterios de inclusión para este tema (Apéndice F). Uno estuvo
valorado Clase 2 y estuvo incluido tan evidencia.8 El restante dos estuvo valorado Clase 3.9, 10
Estos y nueve Clase 3 estudios de la 3.ª Edición estuvieron incluidos tan evidencia para este
tema.7, 11-18
Clase 2 Estudio
La evidencia de la Clase 2 estudio de umbrales de presión craneoencefálica es
summarized en Mesa 16-2.

Mesa 16-2. Resumen de Evidencia – Clase 2 Estudio (Umbrales de Presión Craneoencefálica)

Tema de Diseño de estudio, Clas Conclusi
Estudio de la N, y e de ón de
remisión Resultados dato resultad
os
ICP Umbrales para Apuntar o Evitar
Sorrentino, Retrospectivo Clase ICP Umbral
2012*8 Cohort N=459 2 22 mm Hg para ICP para mortalidad reducida
18 mm Hg para resultados favorables en
ICP/CPP/PRx La mortalidad mujeres y pacientes más viejos
Umbral Favorable/Unfavorable CPP Umbral
Resultados 70 mm Hg para mortalidad y resultado
favorable PRx umbral
0.25 para mortalidad reducida
0.05 para aumento en resultados favorables
Abreviaturas: CPP=cerebral perfusion presión, ICP=presión craneoencefálica, N=medida de muestra total,
PRx=Presión- Índice de Reactividad.

* La remisión nueva a la 4.ª Edición

Utilizando una base de datos que incluye 459 pacientes que cumplen criterios que estuvo
admitido con TBI a la Neurociencia Unidad de Cuidado Crítico de Cambridge, Reino Unido,
Sorrentino et al., 2012 umbral identificado valores para ICP, CPP, y presión-índice de
reactividad (PRx).8 El PRx es el Pearson coeficiente de correlación emotiva entre malo ICP y BP
malo calculó utilizar el ICM+® software para control de cerebro (ICM+, Universidad de
Cambridge Empresa, Cambridge, Reino Unido).19 Datos estuvieron recogidos de 1992 a través
de 2009. El análisis constó de secuencial chi-las distribuciones cuadradas en qué pacientes eran
dichotomized a supervivientes o no y GOS 1 a 3 vs. 4 y 5). ICP Estuvo examinado en pasos de 1
para identificar el ICP nivel que regresó el más alto chi marcador cuadrado. Esto estuvo
interpretado como habiendo el mejor discriminative valor entre resultados pacientes.
Para ICP, el umbral identificado era 22 mm Hg para ambas mortalidad y resultado favorable
para todos los pacientes (Chi plaza=58.18, p<0.001 y 18.15, p<0.001). Cuándo los subgrupos
para edad y sexo estuvieron analizados, el umbral no cambió para mortalidad, pero él decreased a
18 mm Hg para resultados favorables para pacientes encima 55 años de edad y mujeres de todas
las edades. Dado el sub-análisis de grupo no puede haber sido adecuadamente powered, y este
hallazgo está limitado a un estudio, el dato no es utilizado para apoyar una recomendación sobre
ICP objetivos que varía por edad o género.

Clase 3 Estudios
 La evidencia de la Clase 3 estudios de umbrales de presión craneoencefálica es
summarized en Mesa 16-3.

Mesa 16-3. Resumen de Evidencia – Clase 3 Estudios (Umbrales de Presión Craneoencefálica)

Tema de Conclusi
Estudio de la Diseño de estudio, N, y Clase de ón de
remisión Resultados dato resultad
os
Estudios nuevos
Kostic 2011*9 RCT Clase 3 Ninguna diferencia significativa
en la tasa de supervivencia entre
Comparó ICP N=61 el dos grupos (χ2=2.11; p=0.15;
vs. ningún ICP ICP Controló=32 p>0.05).
para mortalidad
(52.5%) Centro Solo en Mediano ICP era 27 mm Hg para
Pacientes quién muerto y 18
Serbia. mm Hg para pacientes quién
sobrevivió.
Kuo 2006*10 Probable Observacional Clase 3 Inicial ICP para unfavorable los
resultados era 47.4 ± 21.4 mm
Determina N=30 Hg, resultando en un CPP de
umbrales de 22.8 ± 12.83 mm Hg.
ICP y CPP Centro solo en Taiwán.
durante cirugía Inicial ICP para los resultados
que era GOS En 3 poste de favorables era 26.4 ± 10.1 mm
predictivo de Hg, resultando en un CPP de
resultados. meses-daño 48.8 ± 13.4 mm Hg.

CPP Tuvo el área más grande

bajo el ROC curva en todas las
fases de la operación,
correspondiendo a intraoperative
CPP umbrales de 37 mm Hg
(iniciales), 51.8 mm Hg
(intraoperative) Y 52 mm
Hg (después de que clausura
de cabellera).
Estudios de 3.ª Edición
Andrews 198811 Reseña retrospectiva del curso Clase 3 Signos de herniation era
clínico y CT escáners de 45 significativamente más común
Determinar el pacientes con supratentorial con temporal o temporoparietal
efecto de intracerebral hematomas para lesions. Medida de coágulo de 30
ubicación de determinar el efecto de ubicación cc era el valor de umbral para
hematoma de hematoma en resultado y curso incidencia aumentada de
encima clínicos. herniation. Factores otro que ICP
resultado. (como ubicación de concentrar
lesion)
Tiene que ser considerado
en guiar tratamiento.
Cuartos 200112 Serie probable de 207 pacientes de Clase 3 La sensibilidad para ICP rosa
adulto con ICP y CPP el control para valores >10 mm Hg, pero
Evaluar el efecto estuvo analizado utilizando ROC sea sólo 61% en 30 mm Hg. ICP
de CT curvas para determinar si había Corte fuera el valor para todos
clasificación en umbrales significativos para la los pacientes era 35 mm Hg,
la utilidad de determinación de resultado.. pero variado de 22 a 36 para
ICP umbrales diferente CT clasificaciones.
Pueda ser inapropiado de poner
un objetivo solo ICP, valores tan
más altos pueden ser
Tolerado en seguro
CT clasificaciones.
 Tema de Conclusi
Estudio de la Diseño de estudio, N, y Clase de ón de
remisión Resultados dato resultad
os
Eisenberg 19887 Probable, multicenter estudio Clase 3 El resultado para pacientes de
donde 73 severo TBI pacientes, estudio cuyo ICP podría ser
Determinar si cuyo ICP no fue controlable mantenido abajo 20 mm Hg
los resultados utilizando “la terapia utilizando cualquier regimen era
eran mejores convencional” era aleatoriamente significativamente mejor que
para pacientes asignada a un alto-dosis aquellos cuyo ICP no podría ser
cuyo ICP pentobarbital vs. placebo-controlar controlado.
podría ser regimen. La variable dependiente
controlado era
Capacidad de controlar ICP
abajo 20 mm Hg.
Marmarou 199113 Análisis retrospectivo del Banco Clase 3 Utilizando logistic regresión, el
de Dato de Coma Traumático. 428 valor de umbral de 20 mm Hg
Identificar pacientes quién cumplió ICP estuvo encontrado a más
qué valores criterios de control estuvieron correlate con resultado en 6
de umbral analizados para controlar meses. La proporción de hourly
estuvieron parámetros que resultado ICP leyendo más sumo que 20
asociados con determinado y sus valores de mm Hg era un determinante
resultados. umbral. independiente significativo de
resultado. Los cuatro centros
utilizaron ICP umbrales de
tratamiento de 20-25 mm Hg. El
grado al cual este confounds la
estadística de regresión es
unclear. La incidencia de
morbidity y la mortalidad que
resulta de severo TBI es
fuertemente narró
A ICP control donde 20 mm
Hg es el umbral más
predictivo.
Marshall 197914 Reseña retrospectiva de 100 Clase 3 Los pacientes dirigieron con
consecutivamente admitido un regimen incluyendo ICP el
Evaluar la severo TBI pacientes del Banco control que utiliza un umbral
efectividad de un de Dato de Coma Traumático. de 15 mm Hg había mejorado
ICP umbral de el resultado vs. publicado
15 mm Hg informa utilizar menos ICP-
terapia intensiva.
Narayan 198215 Análisis retrospectivo de los Clase 3 El resultado era
cursos de 207 consecutivamente significativamente correlativo
Evaluar el admitidos severos TBI pacientes a con la capacidad de controlar
impacto de un un centro solo. ICP. ICP El control que utiliza
20mm Hg Gestión intentos agresivos un umbral de 20 mm Hg como
umbral para incluidos para controlar ICP parte de una aproximación de
ICP utilizando un umbral de 20 tratamiento agresiva global a
mm Hg. severo TBI asociado con
Resultado mejorado.
Ratanalert 200416 Estudio probable de 27 pacientes, Clase 3 Ninguna diferencia en resultado
aleatoriamente seleccionados a entre ICP umbrales de 20 o 25
Comparar el grupos de ICP umbrales de mm Hg.
impacto de tratamiento de ≥20 (n=13) o
ICP umbrales ≥25 (n=14) mm Hg. Protocolos
de 20 y 25 de tratamiento eran similares
mm Hg. entre grupos con CPP mantuvo
>70 y SjO2
>54%.
 Tema de Conclusi
Estudio de la Diseño de estudio, N, y Clase de ón de
remisión Resultados dato resultad
os
Saul 198217 Una serie de centro sola de 127 Clase 3 La 46% mortalidad en el primer
severo TBI pacientes cuyo ICP el grupo era significativamente más
Compara la tratamiento estuvo iniciado en 20- sumo que la 28% mortalidad en el
mortalidad para 25 mm Hg, no utilizando un segundo grupo. Sugiere un
pacientes trató protocolo de tratamiento estricto, aumento en mortalidad si ICP
utilizar o no estuvo comparado con un grupo mantenido por encima de un
utilizando un subsiguiente de 106 pacientes con umbral entre 15 y 25 mm Hg.
protocolo características de daño similar
estricto quién recibió
Tratamiento bajo un protocolo
estricto en un ICP umbral de 15
mm Hg.
Schreiber 200218 233 pacientes con ICP el control Clase 3 Un abriendo ICP de 15 >mm Hg
estuvo analizado de un estuvo identificado como uno de
Identificar el prospectively base de datos cinco factores de riesgo asoció
ICP nivel que recogida de 368 pacientes de un con mortalidad más alta.
está asociado centro solo. Potencialmente los
con parámetros predictivos estuvieron
mortalidad analizados para determinar su
más alta impacto encima supervivencia.
Abreviaturas: CPP=cerebral perfusion presión, CT=tomografía computada, ICP=presión craneoencefálica,
N=medida de muestra total, PRx=presión-índice de reactividad, SjO2= jugular saturación de oxígeno venoso.

* Las remisiones nuevas a la 4.ª Edición

Clase 3 estudios evidencia proporcionada también en ICP umbrales para apuntar o evitar. De
la dos Clase 3 estudios incluidos desde la 3.ª Edición de estas directrices, uno era un RCT en
qué pacientes eran randomized a ICP control o no ICP control (N=61).9 Autores informaron
medianos ICP para supervivientes y no-supervivientes para ser 18 mm Hg y 27 mm Hg,
respectivamente. Debido a asignación y aleatorización inadecuadas ocultación y carencia de
cegadores, este RCT estuvo valorado Clase 3. El segundo estudio informó inicial ICP umbrales
durante la cirugía predictiva de resultados favorables versus unfavorable resultados (GOS en 3
poste de meses-el daño era 26.4 ± 10.1 mm Hg y 47.4 ± 21.4 mm Hg, respectivamente; N=30).10
De la nueve Clase 3 estudios mantuvieron de la 3.ª Edición, cuatro era retrospectivo,11,13-15
cuatro era probable,7,12,16,18 y uno era un probable antes de que/después de que estudio.17 Un
total de 1,447 pacientes estuvo observado. Siete información proporcionada sobre la asociación
entre ICP umbrales y resultados pero no fue utilizado para apoyar una recomendación debido a
la disponibilidad de información de calidad más alta.
Tres Clase 3 estudios que proporciona información sobre la utilidad de información de CT
escáners para aumentar las decisiones aproximadamente apuntan ICP el umbral en algunos
pacientes suele apoyo el Nivel III recomendación en estas directrices.11,12,14 Pacientes pueden
herniate en presiones craneoencefálicas menos de 20-25 mm Hg. El likelihood de herniation
depende en la ubicación de una masa craneoencefálica lesion. En el informe por Marshall et al.,
1979 anormalidades pupilares ocurrieron con ICP valores como
Abajo como 18 mm Hg.14 Por eso, en absoluto puntos, cualquier umbral
escogido tiene que ser estrechamente y repetidamente corroborado con el
examen clínico y CT imaging en un paciente individual
Cerebral Perfusion Umbrales de presión
INTRODUCCIÓN

Cerebral perfusion presión (CPP) es la diferencia entre la presión de sangre arterial mala y
presión craneoencefálica (ICP). CPP Sólo puede ser calculado cuándo el ICP está sabido, y esto
tendría que ser factored a la decisión aproximadamente si para colocar un ICP monitor. CPP
Mucho tiempo ha sido considerado una medida valiosa en intentar para optimizar el cuidado del
traumatically el cerebro hirió, como es, al menos a algún grado, un surrogate medida para la
entrega de nutrientes al cerebro. Además, está creído que CPP es la presión de sangre métrica a
qué cerebro autoregulatory los mecanismos responden.1 A este punto, alguna literatura ha
sugerido que ICP la elevación puede ser tolerada mientras aceptable CPP los valores están
mantenidos.
Vistas en el optimal CPP ha evolucionado sobre los años. Rosner 1 discutido para muy alto
CPP valores, el rationale ser que lo ayudaría para restaurar el cerebro herido autoregulatory
capacidad.1 Aun así, Robertson et al. Encontrado que CPP los valores más altos que 70 mm Hg
estuvo asociado con riesgo elevado para complicaciones respiratorias y resultado más pobre. 2
años Recientes han visto atención aumentada a pacientes' presión autoregulatory estado con la
vista que pacientes con intactos autoregulation es más servido por más alto CPP valores mientras
presión-pacientes pasivos con dysfunctional presión autoregulation mejor con más bajo CPP
valores. También ha sido sugerido que un optimal CPP el valor puede necesitar ser tailored a
pacientes individuales, y que consiguiendo este nivel durante el curso del cuidado de un paciente
podría ser asociado con resultados mejores,3 a pesar de que más allá confirmatory la búsqueda
está necesitada.

RECOMENDACIONES

Nivel I e II Un
 Había evidencia insuficiente para apoyar un Nivel I o II Una recomendación para
este tema.
Nivel II B
 El objetivo recomendable cerebral perfusion presión (CPP) valor para la
supervivencia y los resultados favorables es entre 60 y 70 mm Hg. Si 60 o 70 mm
Hg es el
 Mínimo optimal CPP el umbral es unclear y puede depender al paciente
autoregulatory estado.

Nivel III
 Evitando intentos agresivos para mantener CPP encima 70 mm Hg con fluidos y
pressors puede ser considerado debido al riesgo de adulto fallo respiratorio.

Cambios de Edición Previa

En la 3.ª Edición de estas directrices, CPP el control y los umbrales estuvieron combinados
a una sección. En esta edición, están informados por separado con la evidencia nueva añadió.
De las 11 publicaciones incluidas en la sección sobre CPP en la 3.ª Edición, cuatro información
proporcionada aproximadamente controlando y está dirigido en aquel tema, y uno estuvo
eliminado porque no es comparativo y así no cumple los criterios para esta reseña. Siete es
summarized en este tema (uno estuvo utilizado para ambos CPP temas). Siete Clase nueva 3
estudios eran también incluidos. Dos Clase nueva 2 estudios estuvieron añadidos al ente de
evidencia para la 4.ª Edición, y las recomendaciones estuvieron revisadas para incorporar los
resultados de estos estudios. Uno estudia Clase valorada 2 en la 3.ª Edición 2 era reevaluated y
Clase valorada 3.

EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA

Calidad del Ente de Evidencia

El ente de evidencia constó de dos Clase 2 cohort estudios, una Clase 3 RCT, y 13 Clase 3
cohort estudios (Mesa 17-1). La debilidad importante en el ente de evidencia era la carencia de la
consistencia en qué los estudios probó, así como en los resultados. El más pequeño, más viejo
RCT no encontró una diferencia en neurological resultados entre protocolos de tratamiento con
dos diferentes CPP umbrales (50 mm Hg vs. 70 mm Hg). 2 La dos Clase 2 cohort estudios tanto
resultados mejores informados con más altos CPP, pero identificaron umbrales diferentes (60
mm Hg y 70 mm Hg).4,5 Por esta razón, la calidad de evidencia está considerada abajo y el Nivel
II B recomendación de un objetivo CPP no es preciso.
Un re-análisis del RCT2 datos identificaron una asociación entre los efectos negativos
también vistos en la prueba con el uso de pressors. 6 La otra 12 Clase 3 estudios 3,7-17 era variable
en sus diseños e inconsistent en sus resultados. Por esta razón, la calidad del ente de evidencia es
abajo y el Nivel III recomendación está limitada a declarar que CPP abajo 50 tendría que ser
evitado.
Mesa 17-1. Calidad del Ente de Evidencia (Cerebral Perfusion Umbrales de Presión)
Calidad
de
Consisten Precisió Eviden
Núme cia (Alto, Directn n (Alto, cia
Número Meta- ro de Clase Moderad ess Modera (Alto,
Tema de Análisis Tema de o, (Direct do, Modera
Estudi s. Estu Bajo) o o Ba do,
os dios Indirec jo) Abajo, o
to) Insuficie
nte)
COMPONENTES DE CALIDAD GLOBAL – Clase 2 y 3
CPP 2 Cohort Comparaci 2,405 Coh Abajo Directo Moderado Abajo
Objetiv 1 RCT ones y ort
o para diseños Estu
resultad diferentes dios:
os Clas
positivo e 2
s2, RCT
4,5
:
Clase 3
CPP 12 Cohort Diferente 2,024 3 Abajo Directo Abajo Abajo
Umbral3, Diseños y
7-17
comparacio
nes.
Impact 1 Re- NA 189 3 NA Directo Moderado Abajo
o Análisis
negati de RCT
vo de
elevar
CPP
con
presso
rs y
2,
Fluidos
6

Abreviaturas: CPP=cerebral perfusion presión, NA=no aplicable, RCT=randomized prueba controlada.

Aplicabilidad
La Clase 3 RCT y una Clase 2 estudio observacional estuvo dirigido en sitios solos, 2, 4

mientras la otra Clase 2 estudio hospitales múltiples incluidos en Estado de Nueva York. 5 La dos
Clase 2 estudios retrospectivos4,5 tiene medidas de muestra grande. Estuvieron dirigidos sobre
varios años; aun así, porque pacientes en el grupo por encima del umbral de objetivo así como
aquellos en el grupo bajo el umbral de objetivo sería sometido a los mismos cambios en práctica
sobre estos periodos, esto no puede ser un asunto en plazos de aplicabilidad.

RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Proceso
Del 14 nuevo, potencialmente los estudios pertinentes revisaron, cinco estuvo excluido
porque no cumplieron los criterios de inclusión para este tema (ve Apéndice F). Del restante
nueve, dos estuvo valorado Clase 24,5 y siete estuvo valorado Clase 3.7-13 Estos y siete estudios
adicionales de la 3.ª Edición2,3,6,14-17 estuvo incluido tan evidencia para este tema.
Clase 2 Estudios
La evidencia de la Clase 2 estudios de CPP los umbrales es summarized en Mesa 17-2.

Mesa 17-2. Resumen de Evidencia – Clase 2 Estudios (Cerebrales Perfusion Umbrales de Presión)
Remisión, Conclusi
Tema de Diseño de estudio, N, y Clase de ón de
Estudio Resultados dato resultad
os
Estudios nuevos
Allen et Retrospectivo cohort Clase 2 Supervivientes/No-supervivientes # (%)
al., N=1,757 (18 años y más viejos) CPP Alto (>60)
2014*5
701(84.0%)/134 (16.1%)
Identificación de Mortalidad 14 poste de días-daño CPP 50-60
Edad-concreto 562 (83.6%)/110 (16.4%)
CPP
Los umbrales CPP Bajo (<50)
narraron
A corto-plazo 147 (62.3%)/89 (37.7%).
Supervivencia
RR: Abajo a alto
2.35 (1.88, 2.95), p<0.0001.

La supervivencia es mejor para adultos

con altos
CPP Vs. adultos con bajos CPP.
Sorrentino Et Retrospectivo Clase 2 CPP
al., 2012*4 cohort N=459 70 mm Hg para mortalidad y
resultado favorable
ICP/CPP/PRx
Umbrales ICP Umbrales
22 mm Hg para ICP para mortalidad
reducida, 18 mm Hg para resultados
favorables en mujeres y pacientes más
viejos.
PRx
0.25 para mortalidad,
0.05 para resultado favorable.
Abreviaturas: CPP=cerebral perfusion presión, ICP=presión craneoencefálica, N=medida de muestra total,
PRx=Presión- Índice de reactividad, RCT=randomized prueba controlada, RR=riesgo relativo.

* Las remisiones nuevas a la 4.ª Edición.

Allen et al. Dato analizado encima todos los pacientes con severos TBI (Glasgow Escala de
Coma [GCS] 3-8 siguiente resuscitation) incluido en la Nueva York Estatal TBI-trac© base de
datos. Los objetivos eran para determinar si CPP los umbrales tendrían que ser edad -concretos,
y qué umbrales son más para niños y adolescentes. Además, analizaron el dato para adultos.
Pacientes quién tuvo ninguno periodos de tiempo con CPP abajo 60 mm Hg tuvo tasas de
supervivencia más alta que pacientes quién tuvo cualesquier periodos de tiempo abajo 50 mm
Hg. Pacientes con CPP entre 50 y 60 mm Hg no fue significativamente diferente del >60 grupo
en plazos de supervivencia. Los investigadores reconocen que más altos CPP puede aumentar el
riesgo de síndrome de aflicción respiratorio agudo (ARDS) basó en otra búsqueda, pero no
informan información en este riesgo basado en su dato y análisis. 5
 Sorrentino Et al., 2012 umbral identificado valores para ICP, CPP, y presión-índice de
reactividad (PRx) utilizando una base de datos de 763 pacientes admitió con TBI a la
Neurociencia Unidad de Cuidado Crítico de Cambridge, Reino Unido. El dato estuvo recogido
de 1992 a través de 2009; el análisis constó de secuencial chi-las distribuciones cuadradas en qué
pacientes eran dichotomized a supervivientes o no, Glasgow Escala de Resultado (GOS) de 1 a 3
versus 4 a 5, y CPP en pasos de 5 mm Hg. Para ambas mortalidad y neurological resultados, 70
mm Hg era el optimal umbral para adultos; aun así, en el subgrupo de pacientes >55 años, el
umbral identificado era 75 mm Hg. Además, el estudio encontrado ninguna diferencia en
resultados para pacientes con CPP >70 comparados con aquellos <70 para el subconjunto con
control de coche preservado (PRx <0.05); pero para el subconjunto con impaired control (PRx
≥0.05), aquellos con CPP <70 hubo significativamente resultados más pobres.4

Clase 3 Estudios
La evidencia de la Clase 3 estudios de CPP los umbrales es summarized en Mesa 9-2.

Mesa 17-3. Resumen de Evidencia – Clase 3 Estudios (Cerebrales Perfusion Umbrales de Presión)
Remisión, Conclusi
Tema de Diseño de estudio, N, y Clase de ón de
Estudio Resultados dato resultad
os
Estudios nuevos
7
Chang 2009* Retrospectivo Clase 3 RR De resultado pobre para temas
habiendo al menos 20% de hourly
Hipoxia Cohort N=27 PbrO2
de tejido Valores abajo 20 de 2.8 a 4.6.
del Nivel solo 1 Centro de Trauma en
cerebro los Estados Unidos CPP Abajo 60 mm Hg estuvo asociado
con un riesgo significativo de hipoxia
Pbr Dichotomized GOS-E Y FSE en 6- RR 3.01 (95% CI 2.51 a 3.61),
O2 9 poste de meses-daño p<0.0001.
CP
P
8
Elfo 2005* Probable Cohort Clase 3 O de resultado favorable

CPP N=81 CPP <60 mm Hg= O 1.55 (95% CI 1.10

Severo=72 A 2.19), p<0.05
CPP >70 mm Hg= O 0.71 (95% CI 0.51
Hospital Universitario solo en A 0.99), p<0.05
Suecia CPP >80 mm Hg= O 0.69 (95% CI 0.49
A 0.98), p<0.05.
Mailed Cuestionario en 6 poste
de meses-el daño basado en GOS
(con seguimiento telefónico) -
dichotomized
 Remisión, Conclusi
Tema de Diseño de estudio, N, y Clase de ón de
Estudio Resultados dato resultad
os
9
Huang 2006* Retrospectivo Cohort Clase 3 Ninguna diferencia en resultados
entre grupos de umbral.
CPP >70 mm N=21
Hg y 60 >mm 3 84 – En >el 70 y 60 >grupos, la tasa de
Hg ICP mortalidad era 14.3% y 13.5%,
77 – CPP > 70 respectivamente (p=0.55), la
52 – CPP > 60 frecuencia de unfavorable los
resultados era 22.1% y 17.3%,
Hospital Universitario solo en respectivamente (p=0.38), y la
Taiwán frecuencia de resultados favorables
era 63.7% y 69.2%, respectivamente
Dichotomized GOS En 6 poste de (p=0.32).
meses- daño
10
Johnson 2011* Probable Cohort Clase 3 Ninguna diferencia significativa en
El resultado estuvo visto entre
Comparó N=58 pacientes con más intactos CPA
resultados para cuándo divididos por nivel de CPP. En
pacientes con Hospital Universitario solo en pacientes con más impaired CPA, CPP
impaired vs. Suecia <50 mm Hg y CPP <60 mm Hg estuvo
presión cerebral asociado con resultado favorable,
intacta Dichotomized GOS En 6 poste de mientras que CPP >70 mm Hg y CPP
autoregulation meses- daño >80 mm Hg estuvo asociado con
(CPA) en <50, unfavorable resultado.
<60,
>70, y 80 >mm
Hg
11
Kuo 2006* Probable Observacional Clase 3 Inicial ICP para unfavorable los
resultados era
Determina N=30 47.4 ± 21.4 mm Hg, resultando en un
umbrales de CPP de 22.8 ± 12.83 mm Hg.
ICP y CPP Centro solo en Taiwán.
durante Inicial ICP para los resultados
cirugía que era GOS En 3 poste de favorables era
predictivo de 26.4 ± 10.1 mm Hg, resultando en un
resultado. meses-daño CPP de
48.8 ± 13.4 mm Hg.

CPP Tuvo el área más grande bajo el

ROC curva en todas las fases de la
operación, correspondiendo a
intraoperative CPP umbrales de 37
mm Hg (iniciales), 51.8
mm Hg (intraoperative), y 52 mm Hg
(después de que clausura de
cabellera).
12
Lin 2008* Retrospectivo Clase 3 Significativamente mortalidad más
baja y resultado mejor para pacientes
Relación Cohort N=305 con GCS 3-5 cuando CPP estuvo
evaluada entre mantenido >70 mm Hg, (p<0.05).
resultados y Ocho Centros en Taiwán
CPP niveles
 Mortalidad y dichotomized GOS
para pacientes en 3 poste de meses-daño
con y sin ICP
control, y
Más alto vs.
bajar GCS (6-8
y 3-5)
 Remisión, Conclusi
Tema de Diseño de estudio, N, y Clase de ón de
Estudio Resultados dato resultad
os
13
Zweifel 2008* Retrospectivo Cohort Clase 3 Optimal CPP Para cada paciente era
calculó basado en el índice de
Reactividad de N=398 reactividad de la presión. Pacientes
presión cuyo malos CPP diversos encima o
evaluada (PRx) Centro solo en Cambridge, U.K. bajo el optimal CPP era menos
y resultados probable de tener un resultado
favorable.
Mortalidad y GOS en 6 poste de
meses- daño
69% mortalidad en pacientes con PRx.
>0.25; <20% en pacientes con PRx
<0.25 (p<0.0001).
Estudios de 3.ª Edición
Changaris 198714 Análisis retrospectivo de la Clase 3 Todos los pacientes con CPP <60 mm
relación entre 1 resultados de año e Hg en el segundo poste-día de daño
iniciales CPP en 136 pacientes con murió; más los pacientes tuvieron un
Severo TBI resultado bueno que murió
Cuándo CPP era >80 mm Hg.
Clifton 200215 Reseña retrospectiva de 393 Clase 3 El resultado pobre estuvo asociado con
pacientes del multicenter CPP
randomized prueba de hipotermia, <60 mm Hg. Ningún beneficio a
comparando 6- mantener CPP >70 mm Hg.
Resultado de mes con ICP,
MAPA, CPP, y saldo fluido.
Contant 20016 El análisis retrospectivo de los Clase 3 Aumento de 5 pliegues en riesgo de
factores narró a la ocurrencia de ARDS en CPP el grupo fuertemente
ARDS en los 189 adultos con narrado para utilizar de pressors.
severos TBI de
El RCT comparando CPP- con
ICP- apuntó.
Juul 200016 Reseña retrospectiva de los 427 Clase 3 CPPs Más sumo que 60 mm Hg tuvo no
pacientes de adulto en el Selfotel influencia significativa encima
RCT de la influencia de ICP y resultado.
CPP en neurological deterioro y 6-
Resultado de mes.
McGraw 198917 Análisis retrospectivo de la Clase 3 El likelihood de los resultados buenos
relación entre resultados de 1 era significativamente más altos y de
años e iniciales CPP muerte
En 221 pacientes con severos TBI Significativamente bajar si CPP era
>80 mm Hg
Robertson 19992 RCT (Tiempo de 2 Clase 3 Ninguna diferencia en neurologic
meses bloquea resultado.
Comparación de randomized)
CBF protocolo N=189 CBF (Más alto CPP) tuvo pocos jugular
(CPP mantenido CBF=1 desaturations.
en >70 mm Hg y 00
PACO2 estuvo ICP=8 ICP El grupo tuvo más jugular
mantenido en 9 desaturations pero estos eran
aproximadament rápidamente dirigió.
e 35 torr [4.67 Neurologic Resultado en 6 meses
kPa]) vs. ICP CBF El grupo tuvo más
protocolo de systemic complicaciones:
gestión (CPP Adulto síndrome de aflicción
estuvo respiratoria era 5 tiempo más sumo en
mantenido en el CBF-grupo apuntado, p=0.007.
>50 mm Hg y
hyperventilation
a un PACO2 de
25-30 torr [3.33-
4.00
KPA])
 Remisión, Conclusi
Tema de Diseño de estudio, N, y Clase de ón de
Estudio Resultados dato resultad
os
Steiner 20023 Observación probable de CPP y Clase 3 Optimal CPP Para cada paciente era
resultado en 6 meses para 114 calculó basado en el índice de
adultos con moderados o severos reactividad de la presión. Pacientes
TBI. cuyo malos CPP diversos
Encima o bajo el optimal CPP era
menos probable de tener un resultado
favorable.
Abreviaturas: ARDS=síndrome de aflicción respiratorio agudo, CBF=flujo de sangre cerebral, CPP=cerebral perfusion presión, FSE=Examen de Estado
Funcional, GCS=Glasgow Escala de Coma, GOS-E=Extendido Glasgow Escala de Resultado, ICP=presión craneoencefálica, PACO 2=presión parcial de
dióxido de carbono arterial; RCT=randomized prueba controlada, TBI=traumatismo craneoencefálico.

Nota: abreviaturas Diferentes como pBtO 2/PbtO2 y PtiO2 suele oxígeno de tejido de cerebro malo control y tejido de cerebro tensión de oxígeno;
utilizamos PbrO2 para consistencia cuáles pueden diferir de qué los autores de estudio utilizaron.

Una Clase 3 estudio de la 3.ª Edición de estas directrices contribuye evidencia para las recomendaciones para este tema.
Para randomize tratamiento en una UVI de hospital, Robertson et al. Aleatoriamente asignó 2 protocolos diferentes a tiempo de
2 meses bloques. En el flujo de sangre cerebral (CBF) protocolo, CPP estuvo mantenido encima 70 mm Hg. En el ICP-
protocolo apuntado, CPP estuvo mantenido encima 50 mm Hg. La proporción de pacientes con la recuperación buena o la
incapacidad moderada no fue significativamente diferente en 3 o 6 meses (3 meses: CPP 31.9%, ICP 37.0%, p=0.554; 6 meses:
CPP 39.8%, ICP 49.3%, p=0.49), pero 15% del CPP el grupo desarrolló ARDS comparado con 3.3% del ICP grupo (p=0.007).
El resultado primario era jugular venoso desaturation, el cual era más frecuente en el ICP grupo de protocolo (O 2.367, SE
0.8106, p=0.012).2 A pesar de que la evidencia es insuficiente de contribuir a una recomendación, evitando CPP <50 mm Hg
puede ser considerado. (Control subsidiario de flujo de sangre cerebral, oxigenación, o el metabolismo puede facilitar CPP
gestión.) De la 14 Clase 3 estudios incluidos para este tema, uno era un RCT, uno reanalyzed el RCT dato, cuatro era probable,
y ocho era retrospectivo. Medidas de muestra variaron de 27 a 427; un total de 2,592 pacientes estuvo observado.
Resultados mortalidad incluida; el GOS, Extendió GOS, Examen de Estado Funcional, y neurological los resultados que
abarcan 3, 6, 9, y 12 meses; y tasas de ARDS. Los hallazgos eran inconsistent (Mesa 17-3) y no puede soler apoyar un
Nivel más detallado III recomendación.