CUESTIONARIO VISA

Favor de completar toda la información exactamente como la pide el cuestionario, EVITE

demoras o retraso en su trámite de visa, cada campo que aplique en usted, es de
carácter OBLIGATORIO para el llenado de la Ds160. Gracias

INFORMACIÓN PERSONAL

1.- Nombre completo (como aparece en el pasaporte, NOMBRE(S) coma, APELLIDOS)

Héctor Jesús Peña Rosas

2.- Fecha de nacimiento (día, més, año)

09/06/1996

3.- Lugar de nacimiento (municipio y estado)

Cuautla Morelos

4.- Estado civil

Unión Libre

5.- CURP
PERH960609HMSXSC04

6.- Domicilio ACTUAL completo (calle, número, colonia, ciudad, estado, código postal)
Calle del cerrito 24 col. El polvorín 18 de septiembre, Cuautla Morelos C.P 62756

7.- Teléfono de casa (10 dígitos)

8.- Teléfono celular (10 dígitos)

7353589128

9.- Teléfono del trabajo (10 dígitos)

73522188

10.- E-mail
htr100_jp@hotmail.com

*¿Tiene otros correos adicionales? Mencione cuales

NO
11.- ¿Está usando o ha usado otro número telefónico personal en los últimos 5 años? ¿Cuál(es)?
NO

INFORMACIÓN DOCUMENTARIA

1.- Número de pasaporte

G40588922

2.- Fecha de expedición (día, més, año)

19/03/2021

3.- Fecha de vencimiento (día, més, año)

19/03/2024

4.- Municipio, estado y país de expedición del pasaporte.

Cuernavaca, Morelos, Mexico.

5.- ¿Alguna vez ha perdido o le han robado el pasaporte?, Si es sí, explique el motivo.
NO

INFORMACIÓN REDES SOCIALES

Mencionar que redes sociales tiene y ha usado en los últimos 5 años y bajo que nombre está
en cada una.
(Listado: Ask.Fm, Douban, Facebook, Flickr, Google+, Instagram, Linkedin, Myspace,
Pinterest, Qzone, Reddit, Sina Weibo, Tencent Weibo, Tumblr, Twitter, Twoo, Vine, Vkontakte,
Youku, Youtube).
Ejemplo: Facebook: María Rodriguez
FAVOR DE NO ENVIAR LINKS.

FACEBOOK: Hector Peña

Instagram: HECTOR.JPR
INFORMACIÓN DE VIAJE (Se llena como un plan tentativo de viaje, es de carácter obligatorio)

1.- Fecha en la que pretende llegar a los E.U. (día, mes, año)
29/Julio/ 2023

2.- Tiempo probable de estadía (días, semanas, mes)

8 días

3.- HOSPEDAJE - Dirección completa en donde pretende hospedarse en los E.U. (Calle, número,
ciudad, estado, código postal) La dirección puede ser la de un familiar, amigo u hotel.

6895 Frank ave. Nw North Canton Ohio 44720

ACOMPAÑANTES
MARIA VALERIA TORRES CORTES (PAREJA)
ALEXA VALENTINA PEÑA TORRES (HIJA)
(AMBAS YA CUENTAN CON VISA VIGENTE)

En caso de viajar con acompañantes, mencionar el nombre completo de cada uno y qué relación
tiene con usted (amigo, esposo(a), padre/madre, hermano(a), hijo(a) u otro.)

INFORMACIÓN PREVIA DE VIAJE A LOS ESTADOS UNIDOS

1.- ¿Ha estado en los Estados Unidos?

NO

2.- Última fecha en la que entró a los Estados Unidos (día, més, año)
NUNCA

3.- Tiempo de estadía (días, semanas, mes)

NO

4.- ¿Alguna vez le han negado una visa, negado la entrada en los Estados Unidos, o cancelado o
revocado una visa?
NO NUNCA

5.- Mencione la fecha de la última negación, cancelación, revocación y explique los motivos.
NO

6.- ¿Ha sido deportado de los Estados Unidos? Si es sí, explique los motivos.
NO

7.-¿Ha solicitado licencia de manejar en los Estados Unidos?

NO

8.- ¿Ha tenido alguna petición para residencia en los Estados Unidos?, Explique brevemente
NO

RENOVACIÓN (aplica únicamente en visas que no excedan más de 48 meses de vencimiento)

1.- Fecha de expedición de su visa (día, mes, año)

2.- Fecha de vencimiento (día, mes, año)

3.- ¿En qué Consulado expidió su visa?

4.- ¿Está aplicando para el mismo tipo de visa?

5.-¿Alguna vez ha perdido o le han robado su visa? De ser sí, explique el motivo

6.-Su número de visa a renovar es:

VISAS CON MAS DE 48 MESES DE VENCIMIENTO

1.-Fecha de expedición. (día, més, año)

2.-Fecha de vencimiento. (día, més, año)

3.-Consulado que lo expidió.

4.-Número de Visa.
INFORMACIÓN DE CONTACTO EN LOS ESTADOS UNIDOS (Familiar, amigo, hotel, otro)

1.- Nombre completo

Oscar Peña Campuzano

2.- Relación con usted (familiar, amigo, otro, etc.)

Tio

3.- Dirección completa (calle, número, ciudad, estado, código postal) *Si la dirección es la misma
de hospedaje, solo colocar la palabra: MISMA DE HOSPEDAJE.

6895 Frank ave. Nw North Canton Ohio 44720

4.- Teléfono (10 dígitos)

1330-428-3105

4.- E-mail
NO TIENE

INFORMACIÓN FAMILIAR del Solicitante

1.- Nombre completo de su padre

Alfonso Peña Campuzano

2.- Fecha de nacimiento (día, més, año)

01/08/1966

¿Su padre se encuentra en los E.U.?

NO

3.- Nombre completo de su madre

Julia Isabel Rosas Santibáñez

4.- Fecha de nacimiento (día, més, año)

12/04/1971

¿Su madre se encuentra en los E.U.?

NO
5.- ¿Tiene parientes en los E.U.? (Directos o indirectos, ambos) 
Tío ciudadano (directo)

En caso de tener familiares DIRECTOS (madre, padre, esposo, esposa, hermano, hermana, hijo o
hija) completar la siguiente información por cada uno que se tenga:

1.- Nombre completo

2.- Relación con usted (madre, padre, espos@, herman@, hij@)

3.-  Estatus en los E.U. (Ciudadano, residente, visa de no inmigrante, otro)

INFORMACIÓN DE ESTADO CIVIL

Si usted está casado o vive en unión libre, divorciado (a), viudo (a) completar la siguiente
información:

1.- Nombre de su esposo (a) o concubino (a), ex esposo (a), finado (a).
María Valeria Torres Cortes (Unión Libre)

2.- Fecha de nacimiento de su esposo (a) o concubino (a), ex esposo (a), finado (a). (día, més, año)
15/08/1996
3.- Lugar de nacimiento de su esposo (a) o concubino (a), ex esposo (a), finado (a).(municipio,
estado, país)
Cuautla Morelos, Mexico

* Si usted está divorciado favor de completar lo siguiente:

1.- Fecha de casamiento (día, més, año)

2.- Fecha de divorcio (día, més, año)

3.- País de divorcio

4.- Motivos de divorcio

INFORMACIÓN LABORAL y/o ESCOLAR / ACTUAL

*Si se tiene otra actividad actual, utilice una como principal y añada describiendo brevemente
la o las restantes en ACTIVIDADES SECUNDARIAS
1.- Nombre de la empresa (giro de la misma) / escuela
(SEDENA) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL

2.- Puesto / curso que está estudiando

MILITAR SOLDADO DEL ARMA BLINDADA

3.- Actividades que desempeña (describa brevemente, máximo 3 actividades principales) / ciclo que
está estudiando ( ejemplo: 1er semestre)
DAR RECORRIDOS, APOYAR A LAS COMUNIDADES, BRINDAR SEGURIDAD..

4.- Fecha de inicio laboral en la empresa actual / fecha de inicio escolar (día, més, año)
16/ MAYO 2022

5.- Salario monto mensual

$14,000

6.- Domicilio completo (calle, número, ciudad, estado, código postal)

Avenida Progreso s/n Colonia Otilio Montaño, Cuautla, Morelos C.P 62743

7.- Teléfono (10 dígitos)

73522188

ACTIVIDADES SECUNDARIAS ACTUALES

(Importante describir brevemente)
SOLO añadir trabajos donde perciba sueldo y/o estudios con grado académico.
NO CURSOS, NO TERRENOS, NO CASAS, NO ESTADOS DE CUENTA BANCARIA, NO
CUESTIONES A FUTURO, ETC.

Ejemplo:
Además estoy trabajando en… (Empresa, puesto, actividades y sueldo)
Además estoy estudiando… (Escuela, estudió, grado)
Además tengo un negocio de… (especificar giro y actividades, sueldo)

INFORMACIÓN LABORAL (trabajo anterior)

1.- Nombre de la empresa

FLORAMUNDO S.A de C.V
2.- Puesto
Auxiliar Administrativo

3.- Actividades que desempeñó (describa brevemente, máximo 3 actividades)

Facturacion,Cortes diarios de ventas del día, Crear y mudar correos

4.- ¿De qué fecha (día, més, año) a qué fecha (día, més, año) trabajó?
11 Julio 2016 al 10 Mayo 2022

5.- Nombre del jefe inmediato.

Fidel Ochoa Gómez

6.- Domicilio completo (calle, número, colonia, ciudad, estado, código postal)
Carretera casasano- calderón sin numero Cuautla Morelos

7.- Teléfono (10 dígitos)

7353031939

INFORMACIÓN ESCOLAR (Grado de estudio concluido)

1.- Último grado de estudios (secundaria, bachillerato, carrera técnica, licenciatura, maestría,
doctorado)
Licenciatura

2.- Especifique su título o especialidad en caso de ser carrera técnica, licenciatura, maestría o
doctorado.
Ejemplo: Licenciatura en Administración

Licenciatura en ingeniería industrial

2.- Nombre de la escuela

Universidad Aztlán

3.- ¿De qué fecha (día, mes, año) a que fecha (día, mes, año) cursó?
12 Mayo 2018 – 20 Noviembre 2021

4.- Domicilio completo (calle, número, ciudad, estado, código postal)

Av.Reforma 1565, Empleado Postal Cuautla Morelos, C.P 62749

EN CASO DE QUE ALGUIÉN LE ESTÉ AYUDANDO A SOLVENTAR SUS GASTOS DE VIAJE,

COMPLETE LO SIGUIENTE:
*Solo aplica una persona.
*En caso de ser su empleador, solo mencionar MI EMPLEADOR ACTUAL.
1.- Nombre completo de la persona que solventará.
Yo mismo

2.- Relación con usted (padre, madre,familiar, amigo, otro)

3.- Domicilio completo (calle, número, ciudad, estado, código postal) Si la persona que solventará el
viaje vive en su misma dirección, solo mencionar MISMA DIRECCIÓN DE CASA.

4.- Teléfono (10 dígitos)

5.- E-mail.

*Preguntas adicionales:

1.- ¿Qué idiomas habla? * Solo al 100%

Español

2.-¿Ha viajado a otros países en los últimos 5 años? ¿Cuáles?

No

Trámites de Visa Americana - KL

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LAE Lorena Durán V.

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