DATOS PARA LA VISA EEUU

SERVICIOS ADICIONALES
FOTOGRAFÍA:
• Foto Digital e Impresa fondo blanco, orejas visibles sin aretes, collares, lentes de contacto,
anteojos tamaño 5x5.
- EN CASO QUE NO APLIQUE LA PREGUNTA ( N/A )

NOMBRES Y APELLIDOS LINA DEL PILAR GARCIA LUNA

FECHA DE NACIMIENTO 25/OCTUBRE/1988

CIUDAD Y PAIS DE NACIMIENTO NEIVA COLOMBIA

CEDULA O REGISTRO CIVIL 1140817733

ESTADO CIVIL CASADA

CUENTA CON NACIONALIDAD DIFERENTE A SU NO

PAIS DE PROCEDENCIA

DIRECCION DE LA CASA Y CIUDAD CALLE 99 # 18sur – 42 BARRANQUILLA

NUMERO DE CELULAR 3148150529

NUMERO FIJO DE LA CASA N/A

CORREO ELECTRONICO linadelpilar_garcia@hotmail.com

MENCIONE LAS DIRECCIONES QUE TIENE FACEBOOK: Lina del Pilar

ACTUALMENTE EN REDES SOCIALES (COMO
INSTAGRAM: @delpilar
APARECE EN CADA UNA DE ELLAS)

FACEBOOK
INSTAGRAM
TWITER

TIPO DE PASAPORTE P

NUMERO DEL LIBRO DEL PASAPORTE AX272336

CIUDAD DE EXPEDICION DEL PASAPORTE ATLANTICO

FECHA DE EXPEDICION DEL PASAPORTE 23/JUNIO/2021

FECHA DE VENCIMIENTO DEL PASAPORTE 23/JUNIO/2031

PROPOSITO DEL VIAJE TURISMO

FECHA TENTATIVA DEL VIAJE 18/FEBRERO/2024

TIEMPO DE ESTADIA 20 DIAS

NOMBRE COMPLETO , DIRECCION, CODIGO LEONARDO CUBILLOS SANCHEZ, ZIP CODE:

POSTAL, Y TELEFONO DE ESTADOS UNIDOS A LA 33055, CELULAR: 7862020700 (AMIGO DE JOSE
QUE VAN A LLEGAR (FAMILIAR, AMIGO) VICENTE AFANADOR DUARTE (ESPOSO) EL FUE
SUBOFICIAL DE LA FAC)

PERSONA QUE PAGA EL VIAJE (NOMBRE DINERO PROPIO

COMPLETO Y VINCULO FAMILIAR)

PERSONAS QUE VIAJAN CON USTED JOSE ANGEL AFANADOR GARCIA ……..HIJO…………
JOSE VICENTE AFANADOR DUARTE ……ESPOSO
( NOMBRES COMPLETOS Y PARENTESCO)

USTED HA ESTADO EN ESTADOS UNIDOS? SI ES NO

AFIRMATIVA (FECHAS DE VIAJE, DIAS DE ESTADIA)

HA TENIDO VISA AMERICANA, NUMERO DE VISA NO

COLOR ROJO, (FECHA DE EXPEDICION Y
VENCIMIENTO)

HA SIDO CANCELADA REVOCADA O NEGADO EL NO

INGRESO DE LOS ESTADOS UNIDOS?

LE HAN NEGADO ALGUNA VEZ LA VISA? SI ES NO

AFIRMATIVA FECHA DE NEGACION

HA TENIDO LICENCIA DE CONDUCCION DE LOS NO

ESTADOS UNIDOS?

NOMBRE COMPLETO DEL PADRE CON FECHA DE ORLANDO RAFAEL GARCIA OJITO 11/SEP/1960
NACIMIENTO NO IMPORTA SI ES FALLECIDO

NOMBRE COMPLETO DE LA MADRE CON FECHA DE MERCEDES LUNA 29/JUL/1963

NACIMIENTO NO IMPORTA SI ES FALLECIDO

NOMBRE COMPLETO DE SU CONYUGE CON FECHA Y JOSE VICENTE AFANADOR DUARTE

LUGAR DE NACIMIENTO, AUN SEA SEPARADO, BUCARAMANGA 14/MAY/1986
DIVORCIADO O VIUDO

SI ES DIVORCIADO O SEPARADO DIRECCION DEL N/A

DOMICILIO, CIUDAD, FECHA DEL MATRIMONIO Y
FECHA DE LIQUIDACION DE UNION MARITAL

TIENE USTED FAMILIARES EN LOS ESTADOS UNIDOS? NO

SI ES AFIRMATIVO NOMBRE COMPLETO, STATUS Y
DIRECCION (SOLO SI ES PADRES, ESPOSA,
PROMETIDA, HERMANOS O HIJOS)
OCUPACION APLICA SI ESTUDIA ACTUALMENTE N/A

NOMBRE DELCOLEGIO O UNIVERSIDAD N/A

DIRECCION Y CIUDAD N/A

TELEFONO N/A

FECHA DE INGRESO N/A

GRADO O CARRERA QUE CURSA N/A

NOMBRE DE LA EMPRESA EN LA QUE TRABAJA IPS SERVISIOS DE SALUD SURAMERICANA

DIRECCION Y CIUDAD DE LA EMPRESA BARRANQUILLA ALLE 47 # 18 - 70

TELEFONO DE LA EMPRESA 6053617900

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA 16/OCT/2019

JEFE INMEDIATO TIFANY RASH SALAZAR

CARGO QUE DESEMPEÑA ENFERMERA SALA - TRIAGE

INGRESO MENSUAL 4098000

NOMBRE DE LA EMPRESA EN LA QUE TRABAJABA N/A

DIRECCION Y CIUDAD DE LA EMPRESA N/A

TELEFONO DE LA EMPRESA N/A

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA N/A

FECHA DE SALIDA DE LA EMPRESA N/A

JEFE INMEDIATO N/A

CARGO QUE DESEMPEÑABA N/A

TITULOS PROFESIONALES ADQUIRIDOS ENFERMERA

NOMBRE DE LA INSTITUCION UNIVERSIDAD DEL NORTE

DIRECCION KM 5 ANTIGUA VIA PUERTO COLOMBIA

TELEFONO 6053509509

TITULO OBTENIDO ENFERMERA

FECHA DE INGRESO (MES Y AÑO) ENERO/2011

FECHA DE SALIDA ( MES Y AÑO) DICEMBRE/2014

TITULOS PROFESIONALES ADQUIRIDOS ESPECIALISTA EN AUDITORIA Y CALIDAD DE

SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA INSTITUCION UNIVERSIDAD DEL NORTE

DIRECCION KM 5 ANTIGUA VIA PUERTO COLOMBIA

TELEFONO 6053509509

TITULO OBTENIDO ENFERMERA

FECHA DE INGRESO (MES Y AÑO) JULIO/2020

FECHA DE SALIDA ( MES Y AÑO) JUNIO/2021

ES MIEMBRO DE ALGUNA TRIBU N/A

HABLA ALGUNA LENGUA APARTE DEL ESPAÑOL N/A

A QUE PAISES HA VIAJADO LOS ULTIMOS 5 AÑOS N/A

PRESTO SERVICIO MILITAR SI ES AFIRMATIVO N/A

NOMBRE DE LA FUERZA, AÑO Y RANGO