BORRADOR FORMATO DS160

NOMBRE COMPLETO Imelda de Jesus Aguilera de Ruiz Esparza

(Como está en el pasaporte)
ESTADO CIVIL Casada FECHA DE NACIMIENTO 13/10/1959
LUGAR DE NACIMIENTO Ciudad Aguascalientes Estado Aguascalientes
DIRECCION, COLONIA O FRACC Cerrada de la Pila #42 Condominio Ranchio San
Antonio, Aguascalientes, Aguascalientes
C.P. 20100
CIUDAD Aguascalientes
ESTADO Aguascalientes
TEL CELULAR 449 549 86 03
TEL DE CASA 449 996 56 97
TEL. TRABAJO N/A
CORREO ELECTRONICO Voca3012@hotmail.com
CURP AUNI591013MASGJM07
SI TIENE OTRA NINGUNA
NACIONALIDAD FAVOR DE
MENCIONARLA

DATOS DE PASAPORTE
NUMERO DE PASAPORTE N07346530
CIUDAD DE EXPEDICION Guadalajara
ESTADO DE EXPEDICION Jalisco
FECHA DE EXPEDICION 22/02/2023
FECHA DE EXPIRACION 22/02/2033
EXTRAVIADO O ROBADO SI NO ✘
PASAPORTE
EXPLICAR MOTIVO: N/A

DATOS DEL VIAJE

FECHA APROXIMADA DE VIAJE 15/03/2024
CUANTOS DIAS 7 Dias
San Diego, California, USA

NOMBRE COMPLETO San Diego

HOTEL Hilton San Diego Mission Valley
DIRECCION 901 Camino del Rio S, San Diego, CA 92108, Estados Unidos

CIUDAD San Diego

ESTADO California
 TELEFONO +1 619-543-9000

C.P. 92108
CORREO ELECTRONICO N/A
PARENTESCO N/A

QUIEN CUBRIRA SUS GASTOS YO OTRA PERSONA ✘

EN CASO QUE EL SOLICITANTE NO PAGUE Y SEA OTRA PERSONA; Y NO VIVAN EN EL MISMO LUGAR
LUGAR FAVOR DE LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS:

NOMBRE COMPLETO
TELEFONO
DIRECCION
C.P.
PARENTESCO
CORREO

VIAJARA CON ALGUIEN:

NOMBRE COMPLETO Emilio Fernando Ruiz Esparza Murillo PARENTESCO Esposo
NOMBRE COMPLETO Luis Fernando Ruiz Esparza Aguilera PARENTESCO Hijo
NOMBRECOMPLETO Estefania Ruiz Esparza Aguilera PARENTESCO Hija
NOMBRE COMPLETO Eber Ian Sánchez Ruiz Esparza PARENTESCO Nieto
NOMBRECOMPLETO PARENTESCO
NOMBRECOMPLETO PARANTESCO

ESTE APARTADO APLICA SI TIENE VISA, O ESTA VENCIDA

MENCIONAR LOS ULTIMOS 4 VIAJESA.EE. UU.
FECHA DE SU ULTIMO VIAJE A.EE.UU. 03/09/2016 SD CUANTOS DIAS 4 dias
FECHA DE SU ULTIMO VIAJE A.EE.UU. 23/09/2015 NY CUANTOS DIAS 6 dias
FECHA DE SU ULTIMO VIAJE A.EE.UU. 12/03/2013 Tx CUANTOS DIAS 4 dias
FECHA DE SU ULTIMO VIAJE A.EE.UU. 16/11/2008 SA CUANTOS DIAS 3 dias

DATOS DE VISA
TIPO DE VISA: B1/B2 TURISMO ✘ OTRO:
CIUDAD DE EXPEDICION Guadalajara, Jalisco
FECHA DE EXPEDICION 01/08/2013
FECHA DE EXPIRACION 30/07/2023
A PERDIDO LA VISA SI NO ✘
LE HAN CANCELADO LA VISA SI NO ✘
EXPLICAR EL MOTIVO SI ALGUNA VEZ FUE RECHAZADA, CANCELADA, EXTRAVIADA O ROBADA (PONER EL
NUMERO DE ACTA).

ANEXAR SI EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS HA CAMBIADO O TIENE MAS DE UN

CORREO O NUMERO:
CORREO ELECTRONICO:
CORREO ELECTRONICO:
CORREO ELECTRONICO:
CELULAR: CELULAR:

REDES SOCIALES, ANOTAR EL NOMBRE COMO ESTA EN LA RED SOCIAL, REDES

SOCIALES DE ALMENOS 5 AÑOS ATRÁS.
ASK.FM
DOUBAN
FACEBOOK
FLICKR
GOOGLE+
INSTAGRAM
LINKEDIN
MYSPACE
PINTEREST
QZONE
REDDIT
SINA WEIBO
TENCENT WEIBO
TUMBLR
TWITTER
TWOO
VINE
YOUTUBE
VKONTAKTE
YOUKU

DATOS ESPOSO (A) O EN CASO DE VIVIR EN UNION LIBRE, DIVORCIADO

NOMBRE COMPLETO Emilio Fernando Ruiz Esparza Murillo
FECHA DE NACIMIENTO 21/10/1956
LUGAR DE NACIMIENTO Aguascalientes,México
NACIONALIDAD Mexicano
EN CASO DE SER DIVORCIADOS
FECHA DE INICIO Y FINALIZACION DE MATRIMONIO, MOTIVO DE SEPARACION
INICIO DD/MM/AAAA FINALIZO DD/MM/AAAA
 DATOS DE LOS PADRES DEL SOLICITANTE
NOMBRE DEL PADRE Ruperto Aguilera García
FECHA DE NACIMIENTO 27/03/1920
NOMBRE DEL MADRE Maria Guadalupe Nájera León
FECHA DE NACIMIENTO 22/01/1921
ALGUN FAMILIAR EE, UU. SI NO
ES CASO DE TENER LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS:

NOMBRE COMPLETO
PARENTESCO
ESTATUS EN EE. UU CIUDADANO RESIDENTE OTRO

DATOS DE TRABAJO
PUESTO N/A
NOMBRE N/A
DIRRECION N/A
C.P. N/A
Tel. N/A
CIUDAD N/A
ESTADO N/A
FECHA DE INGRESO N/A
INGRESOS N/A
N/A

INFORMACION ADICIONAL
IDIOMAS QUE HABLA Español
PAISES EN LOS QUE HA VIAJADA EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS: Panama,
Colombia
MENSAJERIA DHL PARA PERSONAS QUE NO RESIDAN EN MERIDA
CIUDAD Aguascalientes ESTADO Aguascalientes
SUCURSAL: DHL Express Service Point Avenida Universidad 627, San José del Arenal, 20130,
Aguascalientes, Aguascalientes.