Hombro Doloroso

Dr. Cabrera Almonte R2

20/3/2020
Las causas de dolor en el complejo del hombro son numerosas. Estas pueden ser
de origen músculo esquelético ya sea por una causa degenerativa como la
tendinitis calcificada o no calcificada, desgarros parciales o completos del
manguito rotador, puede ser de origen traumático secundario a desgarro de
tendón del bíceps, inflamatorias por artritis reumatoide, artritis gotosa, artritis
infecciosa; como también por casas tumorales ya sean de origen óseo o de tejidos
blandos.
El dolor también puede tener un origen referido por etiología neurológica como la
afección de nervios periféricos ya sea a nivel de las raíces nerviosas cervicales,
por por disminución del espacio del agujero de conjunción por espondilosis,
herniacion del disco intevertebral, por afección de tumores extramedulares,
afecciones del plexo braquial que pueden pueden ser de origen mecanico por
compresion del paquete neurovascular como el síndrome de la desembocadura
cervicodorsal, síndrome del escaleno anterior, costilla cervical, sindrome claviculo
costal, síndrome del pectoral menor, puede ser traumática por lesiones por
tracción, penetrantes o inflamatorias como la neuritis del plexo braquial.
El tumor de Pancoast, adenitis o por la afección del sistema nervioso central como
los tumores intramedulares y la siringomielia; también es posible que tenga una
etiologia vascular de origen arterial por una oclusión aguda o crónica, embolica,
vasoespástica, traumática o ateroesclerótica.
Puede ser de causa también puede ser aneurismática o fístula y por flebitis,o
linfedema. El dolor también puede ser referido visceral somático de origen
cardíaco como en la angina de pecho y por la litiasis de la vesícula biliar, irritación
del diafragma por roturas viscerales.
Rotura del manguito rotador
Entre las causas mas frecuentes de síndrome doloroso tenemos las lesiones del
manguito rotador estos los pacientes poseen un cuadro insidioso de dolor
progresivo y debilidad acompañado de una pérdida simultánea de la movilidad
activa del hombr.
Generalmente el dolor es mayor durante las horas de la noche y que puede
referirse a la inserción deltoide. inicialmente el dolor limita solo la movilidad activa,
lo que permite desarrollar una capsulitis adhesiva.
La pérdida de continuidad del manguito puede clasificarse como aguda o crónica,
parcial o total y traumática o degenerativa ya sea tomando como referencia el
tiempo, el espesor total del tendón o la etiologia de la misma.
 Hombro Doloroso
Dr. Cabrera Almonte R2
20/3/2020
En la rotura de espesor parcial la lesión suelen localizarse sobre la superficie
articular del supraespinoso cerca de su inserción y pueden afectar al infraespinoso
suele ser más dolorosa que la rotura de espesor total porque somete tensión a las
fibras se mantienen integras.
El tratamiento inicial consiste en la modificación de la actividad, ejercicios de
estiramiento y fortalecimiento así como también fármacos antiinflamatorios.
El tratamiento quirúrgico está indicado sólo si fracasa el tratamiento conservador,
es necesario una evaluación artroscópica para determinar la extensión de la lesión
y si existe un problema de pinzamiento estaría indicada una descompresión
subacromial. En estos casos el desbridamiento o reparación de las roturas de
espesor parcial dependen del grado de rotura, del nivel de actividad y de la edad
del paciente.
En la actualidad el desbridamiento artroscopico en las rupturas de espesor parcial
se considera el goldstandar. Cuando se detecta mediante la inspección durante la
acromioplastia artroscopica si la lesión afecta a menos del 50% del espesor total
del tendón la acromioplastia y el desbridamiento son suficientes; Si la altura es
más larga o más profunda estaría indicada una incisión elíptica el tendon
lesionado con sutura a un lecho en el hueso.
Las ventajas de la artroscopia es que posibilita la inspección de la articulacion
glenohumeral y de tratamiento de las lesiones intraarticulares sin la necesidad de
desinsertar el deltoides, con una menor disección de los tejidos blandos y una
incisión pequeña también la artroscopia. Permite evaluar con fiabilidad el tamaño
de la rotura del manguito rotador, la calidad del tendón, la movilidad del tendón y
la posición de la sutura con anclaje.
Importante destacar que la rotura total o completa del manguito rotador no son
incompatibles con una función normal. Según McLaughlin existen 5 razones para
no realizar una reparación urgente en la rotura normal.
- Al menos un 25% de los hombros en cadáveres tienen un manguito rotador
roto o degenerado.
- El 50% de los pacientes tiene una recuperación espontánea.
- La reparación inmediata no tiene ventajas porque la rotura siempre asienta
sobre un tendón patológico.
- Los resultados de la reparación inmediata y diferida eran iguales.
- El diagnóstico precoz era difícil.
En el 33 al 90% de los pacientes tratados sin intervención quirúrgica se produce
una desaparición de los síntomas por lo que esta recomendado el tratamiento
 Hombro Doloroso
Dr. Cabrera Almonte R2
20/3/2020
conservador inicialmente para todos los pacientes con sospecha diagnóstica de
rotura del manguito rotador; Excepto en jóvenes con avulsiones masivas.
La cirugía está contraindicada en pacientes con roturas del manguito rotador con
rigidez simultánea secundaria a capsulitis adhesiva. Se reserva la cirugía o el
tratamiento quirúrgico en la patología del manguito rotador para los fracasos del
tratamiento conservador.
Es un requisito imprescindible la recuperación de casi toda la movilidad normal
antes de la intervención para evitar la grave rigidez postoperatorias. La cirugía
puede ser apropiada en una lesión aguda del manguito rotador en un paciente
joven con una avulsión masiva o un paciente mayor 60 70 años con una lesión
definida que de manera súbita es incapaz de realizar la rotación externa del brazo
contra resistencia.
Múltiples estudios demuestran que es posible mediante la reparación y
acromioplastia anterior controlar el dolor y la recuperación de la función de
aproximadamente un 80%, es aconsejable realizar una artroscopia diagnóstica
antes de la reparación del manguito rotador para confirmarse la rotura, su tamaño
y tratarse cualquier otra lesión intraarticular.
En el postoperatorio se utiliza una almohadilla de adopción, cabestrillo con
almohadilla de bajo perfil o un inmovilizador de hombro hasta 6 semanas.
Posteriormente se inicia la realización de ejercicios en flexión y rotación externa
para evitar las adherencias, la atrofia por desuso y la ruptura de la reparación.
La reparación se encuentra más débil a las 3 semanas y la resistencia del tendón
es menor que en el momento de la cirugía durante los tres meses siguientes sin
embargo algunos autores recomiendan ejercicios isométricos de rotación externa
a las 6 semanas y a las 12 semanas iniciar la movilidad activa orientando los
pacientes que el uso excesivo de la extremidad en los seis a dos primeros meses
puede ocasionar problemas en la reparación.
Hombro congelado
La secuela más temida de la tendinitis del hombro, la bursitis, el desgarro parcial e
incluso de la distrofia simpática refleja es el hombro congelado. Se considera esta
patología cuando el hombro es inicialmente doloroso conocida también como
capsulitis adhesiva y se restringe los movimientos de manera gradual en todas
direcciones. Su etiologia no se conoce con exactitud, al parecer muchos tejidos en
particular sinoviales se afectan finalmente en el hombro congelado esto incluye la
sinovial de la bolsa subdeltoidea, el revestimiento sinovial de la cápsula
glenohumeral, la vaina tendinosa del tendón conjunto, el revestimiento sinovial del
tendón del bíceps, el músculo subescapular y la bolsa subescapular.
 Hombro Doloroso
Dr. Cabrera Almonte R2
20/3/2020
La patología de hombro congelado puede clasificarse primario o idiopático y
secundario. El hombro congelado primario sigue un orden cronológico que consta
de tres fases una fase de dolor difuso de instalación progresiva a lo largo de
semanas a meses que suele empeorar por la noche y se exacerba al tumbarse
sobre el lado afectado produciendo rigidez en la medida que el paciente para
evitar el dolor limita los movimientos del hombro.
En la segunda fase los pacientes buscan el alivio del dolor mediante la restricción
de los movimientos este hecho caracteriza el comienzo de la rigidez que
normalmente dura de 4 a 12 semanas, los pacientes refieren dificultades en el
desempeño de sus actividades diarias con el progreso la rigidez, se instaura un
dolor sordo que esta presente a todas horas y se acompaña con frecuencia de un
dolor punzante durante el arco de movilidad o al final del movimiento que se
conserva.
La tercera fase es conocida como fase de remisión esta fase dura semanas o
meses y con el aumento de la movilidad disminuye el dolor sin ningún tratamiento.
La recuperación del movimiento es progresiva en la mayoría de los casos.
En el hombro congelado secundario los pacientes suelen recordar
acontecimientos concretos desencadenantes posiblemente relativos a un
sobreesfuerzo, o una lesión.
Las pruebas diagnósticas disponibles son la radiografía simple las cuales suelen
estar normales excepto en aquellos pacientes con patologías como diabetes o
disfunción tiroidea. La gammagrafía ósea puede no ser positiva y posee un valor
predictivo para la evaluación y tratamiento con infiltraciones de esteroides. La
artrografía muestran una disminución del volumen articular con márgenes
irregulares un volumen intraarticular de menos de 10 ML o la ausencia de relleno
el pliegue axilar son parámetros aceptados como educativos de hombro congelado
Tradicionalmente se ha considerado el hombro congelado como una patología
autolimitada con una duración de 12 a 18 meses sin secuelas a largo plazo; Sin
embargo el 10% de los pacientes terminan presentado problemas.
El tratamiento inicial es conservador centrándose en el control del dolor y la
inflamación, la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea y las ecografías
pueden ser utilidad combinándose con ejercicios pasivos y activos de la
articulación, Debe evitarse la abducción en un principio hasta que la movilidad
articular mejore para evitar un pinzamiento.
Muchos pacientes no desean esperar tanto tiempo para resolución de sus
síntomas y demandan una intervención más activa mucho antes de los 12 meses
de evolución con una selección adecuada a los pacientes se puede obtener una
 Hombro Doloroso
Dr. Cabrera Almonte R2
20/3/2020
mejoría significativa en aproximadamente el 70% de los casos con una tecnica de
liberacion cerrada.
La via abierta puede ser adecuada en pacientes con mala calidad osea los cuales
no permiten una manipulación cerrada.
La rehabilitación post operatoria es de suma importancia por lo que a partir de las
48 horas se somete al paciente a una fisioterapia intensiva siempre que sea
posible durante al menos cinco semanas con el objetivo es conservar o lograr el
arco de movilidad. Se le coloca una ortesis en abducción por la noche durante 3
semanas para evitar la formación de nuevas adherencias axilares en la fase inicial.
Tendinitis Calcificada
La tendinitis del hombro es una entidad frecuente, el factor predisponente que
conduce a la tendinitis es la degeneración por privación de nutrientes como la
isquemia y la tensión mecánica. Dentro del tendón se forman restos que contienen
calcio y rotura de fibrillas que producen detritos que contribuyen a la inflamación.
Estos cambios microscópicos revelan cambios hialinos en la fibra colágena los
cuales se llegan a fibrosar conforme se degeneran los husos del tendón quedan
libres y se deposita en la profundidad, el calcio se deposita como microcristales
causando reacción inflamatoria con presencia de células gigantes. Esta ruptura
ocurre en su mayor parte en el área avascular la cual se cree que está dentro del
tendón supraespinoso, la tensión prolongada sobre el brazo causa isquemia y la
contracción muscular isométrica sostenida también conserva la tensión dentro del
tendón en consecuencia la elevación repetida del brazo en articulación
glenohumeral también causa repetida tensión dentro del tendón.
Los cristales de calcio dentro del nicho de detritos de colágena hialina y cuando
son pequeños átomos no se observan en las radiografías. La mayoría de las
personas poseen este tipo de cristales a los 35 años siendo asintomáticos en su
mayor grado, cuando se acumula calcio o hay una mayor deshidratación de estos
cristales llegan a ser visibles en las radiografías. Con el tiempo la fase de
inflamación del depósito de calcio representa un obstáculo mecánico para la
abducción y la elevación por encima de la cabeza, el arco doloroso se manifiesta
conforme el brazo alcanza 60-70 grados de abducción y la elevación en
consecuencia incrementa la cantidad del contenido de calcio disuelto en la pared
externa del supraespinoso por tanto cuando la capa externa de la vaina tendinosa
se inflama lo mismo ocurre en la pared interna de la bolsa subdeltoidea.
Existe en esta patología una progresión cronológica trifásica. En la primera fase o
estadio de descalcificación se desarrolla una metaplasia fibrocartilaginosa, en esta
los pacientes suelen estar asintomáticos. La segunda fase que corresponde al
 Hombro Doloroso
Dr. Cabrera Almonte R2
20/3/2020
estadio de calcificación en la cual se deposita calcio en vesículas de la matriz
extracelular secretadas por células y se fusionan para formar depósitos de calcio
mayores. también se conoce como fase de formación conforme las vesículas de la
matriz se van uniendo para formar depósitos mayores de fibrocartílago que
gradualmente se reemplaza y erosiona progresivamente.
El paciente entra en una fase de remisión clínica durante la cual el dolor es
mínimo y la radiología muestra depósitos de márgenes definidos y de aspecto
maduro la cual finaliza con el comienzo de una fase de resolución en la que
aparecen cambios vasculares en la periferia de depósitos que siguen la recesión
del calcio ese estado. Muchos pacientes buscan tratamiento en este momento
generalmente por dolor. Los depósitos de calcio en este estadio tienen un aspecto
cremoso como pasta de dientes según se lleva a cabo la resolución del calcio y el
espacio muerto resultante se rellena con tejido de granulación.
En la tercera fase o estadio de post calcificación el tejido de granulación madura
para formar colágeno que se alinea siguiendo las líneas de tensión del tendón
restituyendo la integridad del mismo, fase en la que el dolor remite.
El tratamiento conservador es de tratamiento de elección inicialmente en todos los
casos, suele incluir fisioterapia, ejercicios, tratamiento antiinflamatorio e
infiltraciones con esteroides.
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando se mantiene la progresión de la
sintomatología, el dolor continuo que interfieren las actividades de la vida diaria y
ausencia de mejoría con el tratamiento conservador. Este puede realizarse
mediante la exéresis de los depósitos de calcio mediante punción y aspiración de
los detritus calcificados o mediante la vía abierta.
Canale, T. S. (2004). Campbell Cirugia Ortopedica (3 ed., Vol. 1). Madrid: Elsevier,
Pg 2339-2358.
Cailliet, R. (1999). Sindromes Dolorosos - Hombro. Mexico: Manual Moderno,
Pg.53-136.
https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-
00152013000100009