MIEMBRO INFERIOR Y PIE (PEDIATRIA)

 CONDROMALACIA

El dolor no traumático de rodillas y el síntoma característico de “claudicación de butaca” hace

sospechar un problema en la articulación fémoro-patelar. Se denomina condromalacia a la
lesión o reblandecimiento del cartílago rotuliano. Es frecuente en niñas a partir de los 12 años
con una incidencia de 6:1 con respecto a los niños. Se considera la principal causa de dolor de
rodilla en los adolescentes.

EXPLORACIÓN DE LA CONDROMALACIA

Es imprescindible realizar una cuidadosa historia clínica. En la anamnesis se debe preguntar la

edad del paciente, si existe traumatismo previo, las características del dolor, la forma de inicio,
la relación con la actividad deportiva, la duración de los síntomas, la presencia de derrame
articular, la sensación de bloqueo-inestabilidad-chasquidos, la intensidad de los síntomas y la
necesidad de tratamiento analgésico.

Clínicamente, la condromalacia se manifiesta como dolor inespecífico alrededor de la rótula y

a veces a hueco poplíteo. Característicamente el dolor se presenta tras extenderlas rodillas
después de permanecer flexionadas durante un tiempo prolongado, tras la actividad física y
bajando escaleras. No es infrecuente la existencia de cuadros de “pseudobloqueos”
provocados por el intenso dolor. El test de Zohlen y el signo del cepillo indicarán afectación del
cartílago articular de la rótula. Se realiza en decúbito supino con las rodillas extendidas.

El examinador empuja la rótula desde proximal a distal con sus pulgares y manteniendo esta
posición, se pide al paciente que realice una contracción voluntaria lenta del cuádriceps
(presionar la rodilla contra la camilla). El hallazgo positivo es la presencia de dolor en la carilla
articular de la rótula (Fig. 1). El signo del cepillo es la presencia de dolor en la carilla articular
de la rótula tras realizar movimientos laterales contra el fémur. La condromalacia no suele
presentar derrame articular y no existe limitación en el rango de movilidad (Fig. 2).

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de condromalacia debe ser inicialmente clínico, por lo que no precisa de pruebas
de imagen complementarias. Solo se solicitarán en el caso de persistencia de los síntomas a
pesar de tratamiento conservador o la presencia de un dolor de características atípicas. La
primera prueba de imagen será la radiografía convencional (antero-posterior y lateral de la
rodilla). La radiografía simple permitirá descartar otras lesiones óseas como osteocondritis o
lesiones tumorales. No siempre es necesario realizar una resonancia magnética ya que el
diagnóstico de la condromalacia es esencialmente clínico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Se realizará el diagnóstico diferencial con las siguientes entidades:

* Osgood-Schlatter: se trata de una apofisitis de tracción en la región de la tuberosidad

anterior de la tibia. Es más frecuente en preadolescentes y aumenta tras la actividad deportiva
(saltos y carrera con parada brusca). El tratamiento es el reposo deportivo, cinchas de descarga
y medicación con ÁINEs.

* Sinding-Larsen: similar a la anterior, pero localizado en el polo inferior de la rótula.

* Lesiones meniscales: producen dolor intenso e incapacidad para realizar actividad deportiva.
Suelen cursar con derrame articular y cuadros de bloqueo. Las maniobras meniscales provocan
un dolor intenso cuando se rota la rodilla hacia el lado contrario del menisco roto.

* Inestabilidad rotuliana: la inestabilidad rotuliana o luxación de rótula se produce por una

pérdida de la congruencia articular entre la rótula y el fémur. Se caracteriza por un dolor
intenso y a menudo es precisa la reducción de la articulación en un Servicio de Urgencias.

TRATAMIENTO

El tratamiento en fisioterapia de la condromalacia rotuliana se basa principalmente en calmar

el dolor y reducir la sintomatología en función del grado de lesión que padece el paciente.

1- Tratamiento si el paciente sufre mucho dolor e inflamación

El tratamiento en fisioterapia de la condromalacia rotuliana debe reducir esos síntomas

con movilizaciones pasivas y activas-asistidas. Esto ayudará a que baje la inflamación y a darle
mayor movilidad a la rodilla.

2- Tratamiento dolores más leves o en grados reducidos

En grados más reducidos de lesión, o cuando el escenario anterior haya mejorado, el

tratamiento en fisioterapia de la condromalacia rotuliana se basa en:

 Trabajar el músculo cuádriceps, con ejercicios excéntricos mayoritariamente

 Trabajar el equilibrio muscular y estiramientos.

3- Tratamiento en la fase final

En una fase final del tratamiento en fisioterapia de la condromalacia rotuliana, se debe:

 Trabajar la potenciación muscular del cuádriceps para recuperar funcionalidad

 Trabajar la capacidad de contracción y tracción de la rótula.

 MENISCO DISCOIDE

El chasquido o resalte a veces audible de una rodilla esqueléticamente inmadura y no

traumático puede ser un signo típico de un menisco alterado, bien por la existencia de una
malformación (menisco discoide congénito) o bien por una rotura meniscal. Se denomina
menisco discoideo la alteración de la morfología del menisco. Se caracteriza porque tiene una
forma de disco o de tableta en lugar de tener la forma característica de un menisco en C
(Fig.3).

Otras causas de alteración de la movilidad de rodilla son:

a. Roturas meniscales: suelen ser adolescentes que han sufrido un accidente deportivo.
Producen dolor intenso al movilizar la rodilla bloqueada. Asocian cierto grado de derrame
articular con el consiguiente peloteo debido al líquido articular.

b. Luxación de rótula: habitualmente el niño relata que la rótula se le ha salido y se ha vuelto a

colocar. Sufren dolor intenso tras un movimiento de la rodilla en giro.

DATOS CLINICOS Y EXPLORACION

El menisco discoide se caracteriza por la presencia de un dolor sordo en la región de la

interlínea articular asociado a bloqueos en extensión. Las molestias suelen ser leves y
esporádicas. Es
importante descartar el antecedente traumático con inicio lento y progresivo. El rango de
movilidad está limitado para la flexión y/o extensión completa. No se acompaña de derrame
articular. Las maniobras meniscales son anodinas en estos pacientes. Se puede percibir un
chasquido audible como consecuencia de un resalte articular con las maniobras de flexo-
extensión.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Aunque las radiografías no son capaces de

mostrar los meniscos, sí pueden ofrecer datos indirectos: aumento de la interlínea articular en
el compartimento lateral e hipoplasia del cóndilo femoral lateral (Fig. 4). La hipoplasia del
cóndilo femoral lateral puede tener su origen en un aumento de la presión ejercida por el
menisco discoide sobre la superficie articular (Fig. 5).

El diagnostico de confirmación se realizará con resonancia magnética, que permite visualizar

claramente el menisco con forma rectangular (a diferencia del menisco sano con forma de
cuña) (Fig. 6).

TRATAMIENTO

Hoy en día el mejor tratamiento es la Artroscopia, que no solo permite una evaluación
completa de la articulación, si no que permite la remodelación del menisco afectado, con
remoción de la porción central anormal y reparación de cualquier área
dañada. Previo a la cirugía se pueden realizar sesiones de terapia física con el fin de
acondicionar a las estructuras adyacentes al menisco. El tratamiento consistiría en:

 Electroterapia analgésica (solo en caso de dolor)

 Movilizaciones pasivas para conservar la movilidad articular
 Ejercicios de potenciación muscular, especialmente cuádriceps
 Electroestimulación para reforzar la musculatura
 Estiramientos y crioterapia
Posterior a la cirugía la rehabilitación es primordial para regresar cuanto antes a las actividades
que se realizaban con anterioridad y este consistirá básicamente en el tratamiento previo a la
cirugía, añadiendo unos cuantos puntos.

 Enseñanza para el uso de muletas.

 Propiocepción y equilibrio
 Reeducación de la marcha.

 DESVIACIONES ANGULARES DE LOS MIEMBROS INFERIORES

Muchos padres acuden preocupados porque notan que su hijo tiene las piernas “torcidas”. El
dato más importante a considerar es la edad. Se deben conocer las variaciones
normales(fisiológicas) en el alineamiento angular de las extremidades inferiores (Fig. 1). En el
recién nacido se aprecia arqueamiento en “o” de las rodillas (genu varo) que aumenta con la
bipedestación cuando el niño comienza a caminar, llegando a su máximo alrededor de los 18
meses. Posteriormente se desarrolla una angulación moderada en “x” (genu valgo) que se
presenta de forma más prominente entre los 3 y 4 años de vida. Alrededor de los 8 años se
logra el alineamiento definitivo de las extremidades inferiores (Fig. 2). Por tanto, a la edad de 2
años, el genu varo es una situación típica del niño que normalmente queda resuelta antes de
los 4 años. Otro dato importante es valorar el grado de deformidad angular presente en las
extremidades, y la simetría entre ambos miembros. Los trastornos asimétricos no son
normales y suelen tener una causa patológica. Dentro de las causas patológicas, será
importante descartar las siguientes enfermedades:

1. Secuelas de fracturas: por afectación del cartílago del crecimiento o por consolidación
“viciosa” (mal alineada).

2. Secuelas de enfermedades infecciosas (sepsis neonatal, osteomielitis, etc.) o tumorales

(encondromatosis múltiple, osteocondromatosis múltiple, etc.).

3. Displasias óseas o esqueléticas: Son trastornos congénitos del desarrollo óseo. Suelen ser
niños de baja estatura con afectación ósea múltiple.

4. Enfermedades metabólicas que cursan con trastornos en la osificación. Entre ellas destacan
las de origen renal, como el raquitismo carencial o hipofosfatémico.

5. Malformaciones congénitas: la hipoplasia tibial o peroneal, la deformidad posteromedial o

la deformidad anterolateral, que suele estar en relación con la pseudoartrosis congénita de
tibia.

DATOS CLINICOS Y EXPLORACION

Una anamnesis detallada y una exploración física completa darán, en la mayoría de los casos,
el diagnóstico de sospecha. Se preguntará por antecedentes obstétricos y perinatales
(malformaciones congénitas, displasias óseas, alteraciones endocrinas, talla baja...),
antecedentes familiares de displasias esqueléticas y antecedentes personales de traumatismos
o infecciones.

Se comenzará observando al niño caminar, valorando si presenta o no alguna alteración en la

marcha. Posteriormente, se le explorará en bipedestación. Debe observarse la altura de las
crestas ilíacas para descartar una discrepancia de longitud de miembros inferiores. Es
frecuente que asocie una alteración angular, especialmente si esta es asimétrica.

A continuación, se mide la distancia que separa los tobillos, distancia inter-maleolar (DIM), con
las rodillas en ligero contacto, en el genu valgo o la distancia que separa las rodillas, distancia
inter-condílea (DIC), con los tobillos rozándose, en el genu varo (Fig.3)

En niños mayores de 8 años, se considera fuera del límite normal una distancia inter-condílea
(DIC) por encima de 8 cm en el caso de genu varo o la separación de tobillos (DIM) por encima
de 8 cm en el caso de genu valgo, aunque esto va a depender de la edad y la talla del niño. Se
debe comprobar si la deformidad es unilateral o bilateral. En el caso de ser bilateral, se debe
considerar si es o no simétrica. Otro dato a tener en cuenta es la localización de la deformidad:
afecta al fémur, la tibia o a ambos. También se debe considerar la localización dentro del
hueso: diafisaria o metafisaria.

En algunos casos puede haber afectación en ambos planos anteroposterior (varo-valgo) y

lateral (antecurvatum-recurvatum). Por último, con el niño tumbado en la camilla se deben
valorar los rangos de movilidad articular de caderas, rodillas y tobillos, así como el perfil
rotacional en decúbito prono. Finalmente, se debe hacer una valoración de la fuerza y
sensibilidad en miembros inferiores.

¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SE DEBEN SOLICITAR Y CUÁNDO?

En la mayor parte de los niños que son valorados por deformidad angular leve o moderada no
será necesaria la realización de ninguna prueba complementaria. En algunos casos puede
recomendarse un registro con fotografías periódicas en las cuales se pueda valorar de forma
“objetiva” la mejoría o el deterioro clínico. Es aconsejable realizar una revisión del niño en la
consulta cada 6-12 meses aproximadamente. En casos de afectación grave o asimétrica, la
prueba más útil es una telerradiografía. Permite una valoración radiológica completa con una
exposición Única. Es fundamental que esta se realice de forma correcta (incluyendo crestas
ilíacas, caderas, rodillas y tobillos, con ambas rótulas bien centradas y mirando al frente).
Cuando se realiza con mala técnica (por ejemplo, con los pies juntos en caso de genu valgo),
existirá una disociación clínico-radiológica que puede inducir a errores. La telerradiografía
permite valorar no solo posibles alteraciones angulares, sino también una posible discrepancia
de longitud de miembros y la posible afectación de los cartílagos de crecimiento y/o
alteraciones en la morfología metafisaria (por ejemplo, en enfermedades metabólicas como el
raquitismo O displasias Óseas).

¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?

En primer lugar, hay que hacer la diferenciación entre la presentación fisiológica o normal
durante el desarrollo del niño y las verdaderas desalineaciones patológicas. La mayor parte de
las veces es suficiente con realizar la historia clínica y la exploración física, pues se trata de
procesos fisiológicos con deformidad leve, bilateral y simétrica, que se van a corregir en el
plazo adecuado (genu varo o genu valgo fisiológico). La enfermedad de Blount (tibias varas)
suele presentar una deformidad más severa, frecuentemente bilateral, con cierto grado de
asimetría (Fig. 4). El estudio radiográfico, la alteración de la región medial fisaria tibial y un
aumento del ángulo metafiso-diafisario por encima de los 11” suelen ser la clave diagnóstica.
Las displasias óseas, como la acondroplasia, hipoacondroplasia o mucopolisacaridosis,
presentan afectación severa de la talla y alteraciones del esqueleto axial en forma de
escoliosis, hipercifosis y/o hiperlordosis (Fig. 5).

Las enfermedades metabólicas como raquitismo hipofosfatémico familiar O el raquitismo

carencial, pueden sospecharse por la presencia de talla baja, así como por la presencia de
afectación familiar O déficit de vitamina D en la dieta, respectivamente. En ambos casos se
encontrarán pruebas radiológicas características con presencia de fisis más anchas, y metafisis
en forma de copa, así como afección multiapical y generalizada tanto en fémur como en tibia
(Fig. 6).

En las pruebas analíticas se observarán los cambios característicos en el metabolismo del calcio
y de fosforo. Las enfermedades tumorales como la enfermedad de Olier pueden manifestarse
inicialmente por alteraciones angulares. La presencia de múltiples lesiones líticas con
pequeñas calcificaciones, generalmente unilaterales en las pruebas de radiología simple,
permitirá un diagnóstico de sospecha que se podrá confirmar tras la realización de una biopsia.
Varias enfermedades infecciosas, como la sepsis neonatal o la osteomielitis, pueden dejar
alteraciones del eje y/o discrepancias de longitud como secuela. Una historia clínica bien
realizada y las pruebas de imagen permitirán realizar el diagnóstico correcto. Otro motivo de
alteración angular pueden ser las secuelas de fracturas. Es muy característico que una fractura
en la metáfisis tibial en edad infantil (fractura de Cozen) dé lugar a una deformidad en valgo
tras la consolidación. Se debe conocer este hecho y saber que habitualmente esta deformidad
suele corregirse espontáneamente en los siguientes 2-4 años de crecimiento. Por el contrario,
las secuelas de fracturas-epifisiolisis con formación de puentes óseos periféricos darán lugar a
deformidades que serán progresivas. Otras veces se verán deformidades secundarias a una
consolidación “viciosa” de fracturas metafisarias o diafisarias. Algunas de ellas, especialmente
si la deformidad
es metafisaria y la edad es menor de 10 años, tienen gran capacidad de remodelación y suelen
evolucionar hacia la corrección espontánea.

TRATAMIENTO

La mayor parte de las consultas son de niños con variaciones normales(fisiológicas) en el

alineamiento angular de las extremidades inferiores. Generalmente, en los casos de alteración
bilateral, simétrica y moderada, no será necesario realizar radiografías.

En los casos muy llamativos, con progresión de la deformidad o casos asimétricos debe
considerarse la realización de estudios radiológicos. Los tratamientos posturales, o mediante
ortesis o plantillas no han demostrado efectividad para el tratamiento de la inmensa mayoría
de los niños con alteraciones angulares. La única recomendación actual en este sentido sería la
utilización de ortesis tipo KAFO (knee ankle foot orthosis) en los niños que presentan
enfermedad de Blount diagnosticada por debajo de los tres años. En los casos de sospecha de
displasia ósea o enfermedad metabólica, como los raquitismos carenciales o hipofosfatémicos,
es fundamental la interconsulta al especialista en endocrinología o nefrología para la
realización de estudios diagnósticos y tratamiento adecuado.

 DISCREPANCIA DE LONGITUD DE MIEMBROS INFERIORES

La discrepancia de longitud de miembros inferiores (DDL de MMII) es un motivo de consulta

bastante frecuente en Ortopedia Infantil. Existen estudios en la literatura que demuestran que
la discrepancia de longitud de miembros inferiores está presente en el 30% de la población. La
discrepancia de longitud puede suponer, en algunos casos, alteraciones desde el punto de
vista estético y funcional.

Las alteraciones estéticas suelen ser evidentes en la primera infancia en los casos de
malformaciones congénitas y/o con discrepancias de cierta importancia. Sin embargo, en la
mayor parte de los casos la discrepancia es de pocos centímetros y solo una exploración clínica
minuciosa permite el correcto diagnóstico.

Las alteraciones funcionales solo se presentan en discrepancias mayores de dos centímetros,

dando lugar a una marcha asimétrica. Generalmente, los niños desarrollan mecanismos de
compensación (para equilibrar la pelvis y el tronco) como son la flexión de la cadera y de la
rodilla en la pierna larga y la marcha de puntillas en la pierna corta.

Existe cierta controversia en cuanto a las consecuencias a largo plazo dela discrepancia de
longitud, aunque parece que pudiera darse mayor riesgo de presentar coxartrosis y/o
gonartrosis cuando superan los 2 centímetros, afectando especialmente a las articulaciones
del miembro más largo. En los niños, hay que tener en cuenta que la DDL de MMII supone un
proceso dinámico, es decir, que puede cambiar (generalmente aumentando) con el paso del
tiempo.

DATOS CLÍNICOS Y FÍSICOS

Se realizará una historia clínica completa que, en muchos casos, va a permitir conocer la
etiología de la discrepancia. La exploración física debe ser minuciosa. Se debe tener en cuenta
que algunas circunstancias pueden dar lugar a diferencias aparentes (no reales) de longitud,
como, por ejemplo: contracturas musculares, presencia de oblicuidad pélvica, deformidades
en columna vertebral o deformidades angulares en miembros inferiores. Para la medición
clínica de la longitud de miembros inferiores se pueden utilizar dos métodos. El primero
puede ser la
medición directa con una cinta métrica desde la espina ilíaca antero-inferior hasta el maléolo
interno. Algunos prefieren utilizar el trocánter mayor como punto de referencia proximal. El
segundo método sería la medición de los miembros en bipedestación, con la ayuda de bloques
de diferentes grosores, bajo el pie del miembro más corto, para ver cuál es el nivel con el que
se equilibran las crestas ilíacas de la pelvis (Fig. 1).

El signo de Galeazzi pone en evidencia el acortamiento de una extremidad. Se realiza con el

paciente en decúbito supino sobre una camilla, flexionando las caderas y las rodillas a 90%. Es
positivo cuando existe una diferencia de altura entre ambas rodillas al colocar los pies a la
misma altura (Fig. 2).

¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DEBEN SOLICITARSE Y CUANDO?

Las diferentes pruebas diagnósticas que se suelen emplear en el estudio de los niños con
discrepancia de longitud son:

Telerradiografía (Fig. 3) La telerradiografía es la prueba radiológica más utilizada en nuestro

medio. Tiene algunas ventajas para ser utilizada con niños, como es que se realiza una
exposición única y supone menos radiación. Además, permite valorar posibles alteraciones
angulares asociadas a la discrepancia. El inconveniente que presenta es que supone una
magnificación de alrededor del 10 al 15 por ciento, por lo que es aconsejable utilizar una esfera
radio-opaca que permita la calibración de imágenes.

Escanografía: La escanografía se realiza mediante tres exposiciones radiológicas desplazando

el chasis a nivel de caderas, rodillas y tobillos. Tiene la ventaja de no presentar magnificación y
la placa obtenida tiene un menor tamaño (más manejable). Es menos utilizada en nuestro
medio.

Tomografía computarizada (TC) Es considerada en algunos centros como la prueba de

elección, aunque en nuestro medio generalmente no se utiliza en esta indicación.

Ecografía En algunos centros se utilizan transductores ecográficos para medir la longitud de los
miembros al igual que se hace en los fetos intraútero. La gran ventaja que presenta este
método es que no precisa de radiaciones ionizantes. Puede ser una herramienta diagnóstica
válida para el futuro, aunque su aplicación clínica en el momento actual es muy limitada para
esta indicación.

TRATAMIENTO

Existen diferentes métodos terapéuticos para compensar una dismetría en función de la

magnitud de la discrepancia, pronóstico, etiología, talla y edad.

Alza o plantilla

Con el objetivo de compensar el acortamiento de la dismetría se puede utilizar una plantilla

que se coloca en el interior del calzado y que tendrá el grosor que decidamos para compensar
la dismetría. Eso sí, será importante que la medición esté bien realizada ya que actualmente se
ponen muchas plantillas o alzas en falsas piernas cortas.

Añadido en el calzado

En dismetrías superiores a 0,75 a 1 cm y dependiendo del calzado usado por la persona, no

podremos poner toda la medida en la plantilla pues podemos tener dificultades para que entre
el pie en el calzado y se deberá añadir una parte fija sumándola a la suela, labor que tendrá
que
realizar un zapatero y que de cualquier manera solo se podrá realizar en calzados de suela más
o menos lisa.

Solución quirúrgica

En dismetrías mucho mayores solo quedará la cirugía para corregír de forma definitiva esta
diferencia de longitud. Os dejo un artículo que describe la técnica quirúrgica empleada

Nunca se deben emplear este tipo de alzas en falsas dismetrías, ya que en este caso la
aparente diferencia de longitud es la consecuencia de un desequilibrio en la pelvis y en la
columna que ha de ser el objetivo a tratar por el fisioterapeuta.

PATOLOGÍA DEL PIE EN EL RECIÉN NACIDO

 PIE ZAMBO

Consiste en una deformidad en los tres planos del espacio con cuatro componentes: cavo,
aducto, varo y equino. Es más frecuente en varones y puede ser uni o bilateral. El pie zambo es
una de las deformidades congénitas más frecuentes. Se estima que anualmente nacen en el
mundo unos 120.000 niños con pie zambo congénito. En países subdesarrollados, en los que el
método de Ponseti no está establecido, produce graves problemas tanto personales como
sociales (Fig. 1).

¿CÓMOSE CLASIFICAN LOS PIES ZAMBOS?

Según Ponseti los pies zambos se pueden clasificar en:

* Pie zambo no tratado: pies que no han sido manipulados ni corregidos.

* Pie zambo recidivado: pies en los que algún componente aparece de nuevo después de
haber obtenido una corrección completa.

* Pie atípico: pies que no responden a la manipulación y corrección con yesos de forma
habitual, y que precisan cambiar la forma de poner los yesos para conseguir la corrección. Son
pies más pequeños y más rígidos.

* Pie resistente: pies muy rígidos que no responden a la manipulación y enyesado.

* Pie sindrómico: asociados a otras deformidades como artrogriposis, enfermedades

neurológicas. Suelen ser más rígidos y difíciles de tratar.

¿CUÁLES SON LOS HALLAZGOS CLÍNICOS DE UN PIE ZAMBO?

Es fundamental ser sistemático en la anamnesis y en la exploración para la correcta orientación

diagnóstica y terapéutica, ya que el pie zambo con frecuencia forma parte de un síndrome
subyacente. Es importante realizar una correcta historia clínica, recogiendo los antecedentes
familiares. Si uno de los padres tiene pie zambo, la posibilidad de tener un hijo afectado es del
b%, si ambos padres lo tienen la probabilidad aumenta al 30%. También se preguntará por los
antecedentes obstétricos ya que la presencia de pie zambo está asociada a gestaciones con
una alteración entre continente y contenido. Se cree que tiene un origen genético
multifactorial y no es infrecuente la asociación a síndromes, bridas amnióticas, sindactilia,
coalición tarsal, hemimelia peroneal, tortícolis o cuadros de hiperlaxitud (Fig. 2). En la
exploración física se pueden encontrar las cuatro deformidades asociadas a un pie zambo:
cavo, aducto, varo y equino. Estas son debidas a alteraciones óseas y contracturas de la
musculatura medial- posterior de la pierna y el pie. Se denomina cavo al aumento del arco
plantar que se manifiesta
además con un pliegue en la zona medial del pie. Se produce por la flexión plantar del primer
metatarsiano (Fig. 3). El aducto es la deformidad del antepié hacia medial como consecuencia
de la desviación del escafoides y los metatarsianos hacia dentro. El varo es la desviación del
talón hacia dentro, producido por un paralelismo e inversión de los dos huesos del retropié
(astrágalo y calcáneo) (Fig. 4). El equino se refiere al déficit de flexión dorsal del tobillo y es
consecuencia de la posición de los huesos del retropié (calcáneo y astrágalo) y a la retracción
del tendón de Aquiles. Se manifiesta clínicamente como un pliegue en la región posterior del
talón (Fig. 5). Clínicamente se puede observar en los casos unilaterales que el pie afectado
suele ser un poco más pequeño que el contralateral y en ocasiones existe una discrepancia de
longitud de la pierna con una disminución del perímetro de la pantorrilla (Fig. 6). Es necesario
continuar con la exploración de aquellos cuadros asociados: plagiocefalia, tortícolis muscular
congénita, presencia de bridas amnióticas, displasia del desarrollo de la cadera.

TRATAMIENTO

El método de Ponseti consiste en una serie de manipulaciones y yesos cuyo objetivo es

conseguir una corrección progresiva de la deformidad. Dichos yesos deben ser colocados por
profesionales experimentados.

El tratamiento debe iniciarse lo antes posible (en general, a partir del 59 o 6* día de vida). No
es preciso colocar el yeso en el paritorio, siendo preferible esperar y remitir a un ortopeda con
experiencia. Inicialmente se corrige el cavo y los demás componentes se corrigen de forma
simultánea.

Los yesos deben llegar hasta la zona del muslo con una flexión de unos 90” a nivel de la rodilla.
Los yesos son cambiados cada semana, hasta un total de 4-6 yesos aproximadamente.

El tratamiento concluye con la tenotomía percutánea del Aquiles en la mayoría de los

pacientes consiguiendo tasas de éxito cercanas al 95%.

Una vez corregido el pie, se debe colocar una ortesis para mantenerla corrección. Dicha ortesis
consiste en unas botas unidas a una barra.

 METATARSO ADUCTO (FIG. 11)

Es una deformidad consistente en una adución del antepié (los metatarsianos están en
desviación medial). Pero a diferencia del pie zambo,el retropié está en una posición normal (el
talón se encuentra en valgo y no existe retracción del Aquiles). Es la deformidad del pie más
frecuente, con una incidencia de 1 por cada 1,000 recién nacidos. Aparece con mayor
frecuencia cuando existen problemas de espacio intraútero, como en los embarazos múltiples,
oligohidramnios, o en primíparas. Tradicionalmente, se ha asociado a una mayor frecuencia de
displasia de cadera, pero estudios recientes han demostrado que no existe mayor frecuencia
de displasia en niños con metatarso aducto. Clínicamente hay que valorar la flexibilidad del
antepié. Se considera flexible si sujetando el retropié con una mano se consigue con la otra
llevar el antepié a abducción (hacia la zona lateral). Si, por el contrario, no se consigue desviar
el pie hacia la zona lateral, se considera rígido. En la valoración del metatarso aducto no es
necesario realizar estudios radiológicos. El pronóstico del metatarso aducto flexible es
excelente, por lo que estarían indicados la simple observación y los ejercicios de estiramiento y
estimulación de la musculatura eversora del pie (músculos peroneos). En el recién nacido que
nace con metatarso aducto flexible, se indica a los padres ejercicios de fisioterapia durante los
dos primeros meses. si en ese periodo no se corrige o el pie es rígido, se remite al ortopeda
infantil. En estos casos
rígidos resistentes al tratamiento fisioterápico, se inicia tratamiento con manipulaciones y
yesos seriados. Una vez corregida la deformidad, se prescriben zapatos de norma recta u
ortesis tipo bebax durante las siestas y la noche para disminuir las recidivas.

 PIE CALCÁNEO VALGO O TALO (FIG. 12)

Pie que aparece en el recién nacido fundamentalmente por causas de compromiso de espacio.
El dorso del pie casi contacta con la tibia. La mayoría son flexibles y se corrigen
espontáneamente o mediante manipulaciones por parte de los padres forzando la flexión
plantar. En ocasiones, si a los dos meses del nacimiento el niño continúa con la deformidad, se
remite al ortopeda infantil para valorar el tratamiento con yesos seriados.

Pie astrágalo vertical congénito (Figs. 13 y 14) También llamado pie plano convexo rígido. Es
una deformidad congénita grave, con una incidencia de 1 por cada 10.000 recién nacidos. Se
produce por una posición vertical del astrágalo y una luxación de la articulación astrágalo-
escafoidea, el retropié se encuentra en equino. La causa puede ser idiopática, pero con
frecuencia se asocia a síndromes, trisomías, enfermedades neurológicas, por lo que es
importante la exploración general del recién nacido.

Es importante pensar en esta deformidad, ya que en ocasiones se confunde con un pie

calcáneo- valgo o talo. Si se sospecha un astrágalo vertical congénito se debe solicitar una
ecografía que pone de manifiesto la posición anómala del escafoides (se encuentra dorsal al
astrágalo) o una radiología del pie (en ella solo se verá el astrágalo en posición vertical, ya que
el escafoides no se osifica hasta los 3-4 años de vida). Es una patología que debe remitirse al
ortopeda infantil para iniciar tratamiento con yesos seriados y posteriormente cirugía.

 PIE PLANO

El pie plano es una disminución o ausencia del arco plantar que frecuentemente se asocia con
valgo de la zona posterior del pie (plano valgo) (Fig. 1).

En la mayoría de los casos se trata de pies planos flexibles y no dolorosos que son
considerados variantes de la normalidad. El pie plano flexible está presente en la mayoría de
los niños y en aproximadamente el 15% de los adultos.

El pie plano es un motivo de consulta muy frecuente en las consultas de pediatría. En muchas
ocasiones los padres consultan porque ellos fueron tratados de pequeños mediante plantillas
y/o zapatos ortopédicos.

Según la presentación clínica, existen tres tipos de pies planos:

* Pie plano laxo: es el más frecuente en las consultas de pediatría. El arco plantar se
“recupera” tanto activa como pasivamente. Es raro que produzca síntomas. Incluye el pie
calcáneo valgo del recién nacido, los pies planos flexibles y los asociados a contractura del
tendón de Aquiles.

* Pie plano rígido: es aquel en el que no aparece arco plantar con la exploración. Incluye
patologías congénitas, como el astrágalo vertical congénito, o del desarrollo, como las
coaliciones tarsales y pies en serpentina (Fig. 2)

* Pie plano neurológico: asociado a patologías de base, como la parálisis cerebral infantil,
mielomeningocele, etc. Es un pie que tiende a la rigidez y a ser sintomático (Fig. 3).

Según la edad del niño, las alteraciones que se pueden encontrar son:
a. En el recién nacido (Fig. 4):

* Pie calcáneo valgo pie talo valgo: el dorso del pie casi contacta con el borde anterior de la
tibia. Generalmente es flexible y se resuelve realizando ejercicios de flexión plantar por los
padres (Fig. 5).

* Astrágalo vertical congénito: el recién nacido se presenta con un pie en forma de “secante”,
con equino del retropié (talón hacia arriba) (Fig. 6).

b. En el niño pequeño (Fig. 7). La mayoría de los niños por debajo de los 8 años presentan un
pie plano, siendo aún más frecuente por debajo de los 4 años (Fig. 8). Se considera que el arco
plantar se desarrolla a partir de los 5-6 años cuando se pierde la grasa plantar, aumenta la
potencia muscular, disminuye la hiperlaxitud cápsulo-ligamentosa y se producen cambios en la
configuración ósea del pie. Todo ello hace que el arco plantar sea normal hacia los 9-10 años
de vida.

c. En el adolescente (Fig. 9):

* Pie plano valgo flexible: no doloroso, asociado a hiper laxitud y sin repercusión en la vida
activa del niño.

¿CÓMO REALIZAR LA EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL PIE?

En la exploración general del niño pueden estar presentes:

1. Hiperlaxitud: se considera el principal factor etiopatogénico del pie plano laxo en edades
tempranas. La mayor parte de los niños son hiperlaxos de forma fisiológica. Se deben descartar
pies planos secundarios a síndromes de Down o Marfan (Fig. 11).

2. Obesidad: produce sobrecarga en las articulaciones del pie, disminuyendo la bóveda plantar.

3. Genu valgo: muy frecuente en niños por debajo de los 7 años, acentúa el valgo del retropié
(Fig. 12).

4. Torsión tibial externa: favorece el aplanamiento del pie.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Es importante ser metódico en la exploración del pie plano. La exploración debe realizarse en
apoyo estático y durante la marcha. Se valorará la forma, la función, la movilidad y la presencia
de dolor.

* Retropié: el pie plano asocia un aumento del valgo fisiológico (con los talones hacia fuera). A
veces muy llamativo, casi contactando el maléolo medial con el suelo. Es importante valorar la
flexibilidad del pie.

* Mediopié: el arco plantar está disminuido en los pies planos. Existen 4 estadios de gravedad
que va desde el pie plano grado | con escaso arco plantar, hasta el grado IV, donde aparece
una convexidad en la zona medial del pie. Es importante determinar si la disminución del arco
plantar es estática (solo cuando el paciente está en bipedestación) o dinámica (si persiste
cuando el paciente camina).

* Antepié: el pie plano se asocia a un abducto del antepié. Si se mira desde detrás se observa
el signo de “tootoes” (demasiados dedos) por la parte externa del pie (Fig. 17).

¿ES PRECISO EL TRATAMIENTO EN UN PIE PLANO?

El pie plano valgo flexible se considera una variante de la normalidad y por lo tanto no precisa
tratamiento. Las plantillas pueden estar indicadas en aquellos niños que refieren molestias,
sensación de disconfort o en casos de deformidad importante del calzado. Estas deben
realizarse bajo molde con materiales adecuados.

 PIE CAVO

En el pie cavo existe un aumento de la bóveda plantar producida por un equino fijo del antepié
(posición en flexión plantar del primer metatarsiano o de todo el antepié). Habitualmente el
retropié se encuentra en una posición de varo (talón hacia dentro). Es frecuente la aparición
de dedos en garra (Fig. 1).

TIPOS DE PIES CAVOS

* Pie cavo simple o fisiológico: aparece inicialmente en la infancia, suele existir una historia
familiar de aumento del arco plantar, con retropié en neutro o valgo (talón hacia fuera). La
afectación es bilateral, suele producir dolor en la cabeza de los metatarsianos. Presentan una
exploración neurológica normal. La evolución es favorable, mejorando los síntomas con
plantillas de apoyo retrocapital para descargar las cabezas de los metatarsianos centrales.

* Pie cavo varo: es el más frecuente y generalmente presenta una base neurológica. Se
caracteriza por un aumento del arco plantar (cavo) asociado a un varo del retropié (talones
hacia dentro). Inicialmente las deformidades son flexibles pero con el paso del tiempo se
vuelven rígidas, precisando tratamientos quirúrgicos. Con frecuencia la afectación es
asimétrica.

* Pie cavo congénito: deformidad rara que aparece en el recién nacido. Además del aumento
de la bóveda plantar aparece un primer dedo en garra. Se suele corregir con fisioterapia y con
el crecimiento del pie.

* Pie cavo secuela de pie zambo no corregido (Fig. 3).

* Pie cavo post-traumático: secundario a síndrome compartimental, lesiones del nervio ciático
o de los tendones peroneos.

¿CÓMO REALIZAR LA EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL PIE?

Es preciso realizar una exploración estática y dinámica del pie. En menores de 10 años puede
existir un aumento del arco plantar en sedestación que se corrige con la bipedestación, siendo
esto normal. En general el pie cavo se pone de manifiesto entre los 8 a 12 años. El pie cavo
suele ser más corto y ancho. La fascia plantar está tensa. El antepié se encuentra en flexión
plantar (cavo). Es frecuente la aparición de hiperqueratosis, sobre todo en las zonas de apoyo
anómalo (Fig. 4).

El retropié puede estar en valgo (talón hacia fuera), neutro o en varo (talón hacia dentro), esto
último es lo más frecuente sobre todo en casos neurológicos. Los dedos de los pies suelen
presentar una deformidad en garra (extensión de la metatarso falángica asociada a flexión de
la interfalángica) (Fig. 5).

¿ES PRECISO EL TRATAMIENTO EN UN PIE CAVO?

El tratamiento ortopédico con plantillas tiene un papel muy limitado, sobre todo en los pies
cavos varos secundarios a patología neurológica. Estaría indicado en deformidades flexibles,
leves y no progresivas. Las plantillas de elevación de las cabezas metatarsales (plantillas de
apoyo retrocapital), proporcionan alivio inicial en las metatarsalgias. Son eficaces en los pies
cavos familiares. Los estiramientos de estructuras plantares no han demostrado beneficio a
largo plazo.

El tratamiento quirúrgico estaría indicado en pacientes que refieren dolor persistente que no
mejora con las plantillas, inestabilidad del pie o tobillo, y progresión de la deformidad que
produce alteración en la deambulación por un apoyo deficiente. En edades tempranas con
deformidades flexibles se indica cirugía de partes blandas, sin embargo, en pacientes mayores
con deformidades más rígidas además dela cirugía de partes blandas es preciso asociar cirugía
sobre el hueso.

 MARCHA DE PUNTILLAS

Se denomina equinismo a la marcha que se produce de puntillas (Fig. 1). En los primeros años
de vida se considera normal que el niño deambule de forma casi constante de esta manera,
siendo más frecuente en niños hiperactivos. Existen numerosas causas que provocan una
marcha de puntillas:

- Retracción del tendón de Aquiles o gemelos.

- Discrepancia de longitud de miembros inferiores: cuando existe una diferencia en la longitud

de las piernas, el miembro más corto se coloca de puntillas para conseguir el apoyo.

- Trastornos neurológicos: hemiparesias o diparesias leves pueden debutar con esta

sintomatología, por lo que es primordial realizar una adecuada exploración neurológica y
remitir al neuropediatra en caso de sospecha.

- Equinismo antiálgico: cuando existe dolor en la región del retropié secundario a

traumatismos o apofisitis de tracción (enfermedad de Sever).

- Niños de talla baja: se trata de niños que se ponen de puntillas para equipararse en altura a
sus compañeros.

¿QUÉ SIGNOSCLÍNICOS Y DE LA EXPLORACIÓN PUEDEN AYUDARNOSEN EL DIAGNÓSTICO?

Cuando un paciente acude a consulta con una marcha de puntillas, es importante realizar una
exploración sistemática y una adecuada anamnesis. Se debe preguntar por antecedentes
obstétricos y perinatales en busca de causas neurológicas. Asimismo, se preguntará por la
existencia de antecedentes traumáticos, actividad deportiva, así como las características del
dolor. Es fundamental realizar el proceso: ver, tocar y mover. En primer lugar “se observará” la
marcha que presenta, si se realiza siempre de puntillas, si es capaz de caminar de talones y
cómo se mantiene en bipedestación. En segundo lugar “se palpará” buscando puntos
dolorosos (dolor en el talón en la apofisitis de Sever) o una posible discrepancia de longitud de
las piernas(Fig. 2). En tercer lugar, “se movilizarán” las caderas-rodillas-tobillos para buscar
contracturas músculo- tendinosas. Es fundamental la exploración del arco de movimiento del
tobillo, realizando flexión plantar y flexión dorsal de forma activa y pasiva. La flexión dorsal del
tobillo es la capacidad de poner el tobillo en ángulo recto. Se considera normal si se consigue
pasar de 90*. En ese caso, se tranquilizará e instruirá a los padres para reeducar la marcha del
niño mediante ejercicios en casa (caminar de talones).

Se considera patológica la incapacidad para realizar una flexión dorsal del tobillo. Esta
limitación se debe a una contractura de los gemelos o del tendón de Aquiles (gemelos y sóleo).
El test de Silverskióld determinará qué músculos están afectados. Para ello, se realizará la
flexión dorsal del pie con la rodilla extendida y posteriormente con la rodilla flexionada.
Si aumenta la
capacidad de dorsiflexión con la rodilla flexionada, esto indicará que el problema está en una
retracción de los músculos gemelos, estando bien el músculo sóleo (Fig. 3). Si la flexión de la
rodilla no consigue mayor dorsiflexión, el problema estará en el tendón de Aquiles (músculos
gemelos y sóleo).

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO?

En ausencia de factores perinatales y con una exploración neurológica normal, se diagnostica

de equinismoidiopático. El tratamiento inicial consiste en ejercicios de estiramiento de la
musculatura de la pantorrilla (músculos gemelos y sóleo). Cuando fracasa el tratamiento
conservador, está indicada la colocación de yesos seriados, ortesis tipo AFO (ankle foot
orthosis) y en casos más graves la cirugía. La cirugía consiste en un alargamiento percutáneo
del tendón de Aquiles, si tanto los gemelos como el sóleo están contracturados (no mejoría de
la dorsiflexión con test de Silverskióold). En el caso de no afectación del músculo sóleo
(mejoría de la dorsiflexión con test de Silverskióld), se realizará solo alargamiento de los
gemelos. En ambos casos se colocará un botín de escayola durante aproximadamente 4
semanas, tiempo en el que el tendón cicatriza con una mayor longitud. Posteriormente, es
importante que el niño continúe con ejercicios de estiramiento de gemelos hasta el final del
crecimiento para evitar recidivas (Fig. 4).