SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Código: DIP-REG-SSTMA-02

ENTREGA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD - Versión: 02

UNIFORME - EPP F. de Aprob.: 5/5/2020

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO N° TRABAJADORES

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) EN EL CENTRO LABORAL

Av. Republica del Peru Nro. 998 - Huaquillay -

DIPROJECT S.R.L 20525140378
Comas

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

NOMBRE (S) DEL (LOS) EQUIPO (S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

1 Casco 6 Lentes Oscuros 11 Mandil de Cuero 16 Camisa

2 Barbiquejo 7 Mascara de Soldar 12 Mangas de Cuero 17 Polo

3 Tapones Auditipos 8 Filtro Nasal 13 Guantes de Cuero 18 Chompa

4 Lentes de Oxicorte 9 Careta de Soldar 14 Zapatos de Seguridad 19 Pantalón

5 Lentes Claros 10 Careta de Esmeril 15 Escarpines 20 Otros

LISTA DE TRABAJADORES

FECHA DE FECHA DE
N° CODIGO FIRMA OBSERVACIÓN
ENTREGA RENOVACIÓN

10

11

RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

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