SERVIESTIBA

FORMATO DE ENTREGA DE EPP Código:

ALTA ROTACIÓN Versión:
Fecha de aprob.:

DATOS DEL TITULAR

RAZÓN SOCIAL R.U.C. DOMICILIO
Edificio A, Ingreso A-1, Departamento 40, Cuarto piso, Urb.
Servicios Generales FAMTRU S.A.C 20537259451
Palomino, distrito de Lima - Lima
ACTIVIDAD ECONOMICA N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
93098 - OTRAS ACTIVIDADES DE TIPO SERVICIOS NCP

NOMBRE DEL TRABAJADOR ÁREA DNI/CE/PASAPORTE

NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP consignando la fecha de dicha entrega en la casilla
correspondiente.

EQUIPO DE PROTECCIÓN CARGO DE ENTREGA

IT
PERSONAL FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

1
Lentes de seguridad claros
(1 unid)

2
Lentes de seguridad oscuros
(1und)

3 Toca descartable(3 und)

4 Tapones auditivos (1 und)

5 Mascarilla descartable (2 und)

6
Guantes rojo (Para estiba)
(1und)

7
Guantes plomos (Para
selección) (1und)

10

11

12

13

OBSERVACIONES

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 SERVIESTIBA
FORMATO DE ENTREGA DE EPP Código:
BAJA ROTACIÓN Versión:
Fecha de aprob.:

DATOS DEL TITULAR

RAZÓN SOCIAL R.U.C. DOMICILIO

Edificio A, Ingreso A-1, Departamento 40, Cuarto piso, Urb.

Servicios Generales FAMTRU S.A.C 20537259451
Palomino, distrito de Lima - Lima

ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

93098 - OTRAS ACTIVIDADES DE TIPO SERVICIOS NCP

NOMBRE DEL TRABAJADOR ÁREA DNI/CE/PASAPORTE

NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se le haga entrega de un EPP consignando la fecha de dicha entrega en la casilla
correspondiente.

CARGO DE ENTREGA
EQUIPO DE PROTECCIÓN PRIMERA ENTREGA
REVISIÓN DE REVISIÓN DE REVISIÓN DE
IT OPERATIVIDAD OPERATIVIDAD OPERATIVIDAD
PERSONAL
CANTIDAD FECHA FIRMA ESTADO FECHA ESTADO FECHA ESTADO FECHA

1 Casco de Seguridad

2 Toca de tela

3 Barbiquejo

4 Toca con nuquera de tela

5 Orejeras

6 Polo manga larga

7 Polo manga corta

8 Chaleco con cintas reflectivas

9 Pantalon de trabajo

10 Chaqueta de trabajo

Zapatos de seguridad con punta

11
de acero

12 Mameluco

13 Respirador de media cara

Cartuchos para polvo y

14
particulas

15 Faja abdominal

16

17

18

19

20

21

FIRMA DE FECHAS DE REVISION

OBSERVACIONES
 Mascarilla desechable
Prec. Und 3.2
Dias de Cam 85.9591837 Dias 365
TOTAL 275.069388 Seman 52.1428571
Feriados 12
DIAS TRAB 300.857143

Mascarilla 3m

Mascarilla 42
Cartucho 206.302041 288
TOTAL 248.302041