Moduloiv Unidadiv 170722072605

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON
ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
MÓDULO 4
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD A LA FAMILIA APLICANDO LAS
PRÁCTICAS SALUDABLES
MATERIAL AUTOFORMATIVO
UNIDAD IV
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
2014
DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
UNIDAD IV
PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE INTERVENCIONES A LA FAMILIA
INTRODUCCIÓN
En esta última unidad de este módulo referido a la Atención Integral de Salud a la

Familia aplicando las Prácticas Saludables, se abordará el Plan de Atención Integral a
la Familia, que complementa la Ficha Familiar, y que toca aspectos del entorno dentro
del planeamiento de intervenciones.
Asimismo, se presentan las visitas domiciliarias de atención integral según las
necesidades de las familias y en relación a la organización de la atención extramural
propuesta en el Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y
Comunidad.
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
Resulta necesario utilizar la información disponible para elaborar los planes de

intervención en las familias. Cobra sentido haber afianzado inicialmente los conceptos
generales sobre familia y ciclo evolutivo familiar, así como haber revisado los
principales instrumentos para su atención, con la finalidad de planificar las
intervenciones de parte del equipo de salud mediante acuerdos y compromisos con la
familia, asumiendo que la salud conlleva un derecho y a un deber, que los cuatro ejes
de intervención del Plan de Atención Integral a la Familia consideran los estilos de vida
y los factores del entorno, que son justamente aquellos que siendo trabajados tendrán
un mayor impacto sobre la salud de las familias.
OBJETIVO
Ø Adoptar estrategias de planificación y ejecución de actividades para la mejora de la

condición de salud de las familias en el ámbito territorial local.

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CONTENIDO
· Tema 1: Intervenciones en las familias. Alianzas de Trabajo. Alianza de Trabajo

con la Familia.
· Tema 2: Plan de Atención Integral a la Familia (PAIFAM). Generalidades. Ejes de
Intervención. Objetivos del PAIFAM. Seguimiento. Llenado.
· Tema 3: Visitas domiciliarias. Generalidades. Definición. Ventajas y desventajas.
Criterios generales para efectuar una visita domiciliaria. Etapas. La
Visita Familiar Integral según el MAIS-BFC.

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Tema 1: Intervenciones en las familias
La idea de intervenir en las familias es la de ayudar a los sistemas familiares para que
sus parámetros de vida cotidiana permitan una convivencia sin daños y sin riesgos, de
forma que los miembros de la familia puedan vivir en un ambiente de seguridad y
afecto. Por lo tanto, se espera que las familias puedan utilizar eficientemente el apoyo
profesional para producir cambios que mejoren la situación.
Alianzas de Trabajo
La alianza de trabajo con la familia no es simplemente algo que haga más cómodo el
proceso de trabajo con la familia, y tampoco es algo exclusivamente relacionado con
un cierto nivel de empatía con el usuario.
La alianza de trabajo es una clave esencial del éxito de la intervención, está
relacionada con todo el proceso de intervención y con todo el sistema de intervención.
La alianza de trabajo tiene que ver con todas las áreas que se realizan en la
intervención y tiene que ver no sólo con la relación entre el profesional y la familia, sino
también con la relación con los miembros de la familia entre ellos y de los diferentes
profesionales implicados en la intervención entre ellos.
Alianza de Trabajo con la Familia

La relación del profesional con cada uno de los miembros de la familia y con el
conjunto de la familia como grupo es de importancia crucial para que la intervención
tenga éxito. Es la base sobre la que se construye todo lo demás.
Si los usuarios del programa atienden a las entrevistas y visitas, escuchan o no,
cooperan y se comprometen, o bien muestran rechazo y evitación, perseveran o
abandonan, depende en gran medida de si tienen un sentido fuerte de colaboración
con el profesional y con el equipo que trabaja con ellos.
Por lo general lo más importante es la evaluación que el cliente hace de la alianza, ya
que la perspectiva del cliente tiene mayor fuerza para predecir su nivel de continuidad
e implicación en el tratamiento.
El contexto de la intervención social hace que la consecución de alianza con la familia

sea un reto diferente con cada una de las familias con las que trabajamos.
El trabajo con las familias implica una serie de dificultades intrínsecas a la naturaleza
de la intervención con un sistema complejo.

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Esta alianza de trabajo puede definirse a partir de cuatro dimensiones:
Seguridad en
el sistema de
intervención.
Conexión
Enganche en
emocional del
el proceso de Dimensiones usuario con el
intervención.
profesional.
Sentido de
compartir el
propósito en
la familia.

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Tema 2: Plan de Atención Integral a la Familia (PAIFAM)
Generalidades
El Plan de Atención Integral de la Familia (PAIFAM) es una herramienta que constituye
la última parte de la ficha familiar (las dos últimas páginas) y tiene por finalidad
nombrar los problemas identificados en la familia, así como los acuerdos,
compromisos y seguimiento respectivo a cargo del equipo de salud.
El Plan de Atención Integral para la Familia deberá ser elaborado, ejecutado,

monitoreado, evaluado e implementado por el Equipo de Salud con participación de la
familia.
Ejes de Intervención
El PAIFAM consta de cuatro ejes de intervención, en cada uno de los cuales se debe
consignar la descripción del problema identificado (indicando apellidos y nombres del
integrante de la familia en quien se ha identificado el problema, la edad y el problema),
acuerdos, responsable de la ejecución, fecha de la visita familiar y observaciones.
Se ha de consignar los problemas identificados en

las páginas 3 y 4 de la ficha familiar (acápite de
riesgos a identificar de acuerdo a la etapa de vida y
como familia) y entrevista familiar, encontrados en
Primer Salud cada uno de los integrantes de la familia.
Eje Individual
Se debe consignar el nombre completo, edad y
problemas identificados de cada integrante, para
proceder al acuerdo de la solución del problema y
se nombra al responsable de la ejecución, que
puede ser la misma persona si es mayor de edad y
en caso de un menor de edad o discapacitados se
pueden hacer responsables los padres o el
apoderado del paciente.

6
Se registran los problemas identificados en la

Segundo Salud entrevista a la familia y lo consignado en la página 4
Eje Familiar de la ficha familiar (continuación de riesgos a
identificar de acuerdo a etapa de vida y como
familia) incluidos en el paquete de cuidado integral
de la familia, así como también la promoción de la
salud mental, cultura de paz y buen trato, y las
habilidades para la vida. Una vez consignados los
problemas en el plan de atención integral a la
familia (PAIFAM) se llega a un acuerdo y
responsables de la ejecución.
Consignar todos los problemas identificados en la

Tercer Estilos y visita de salud familiar (página 4 de la ficha familiar)
eje comportamientos que incluye los aspectos de higiene, alimentación y
saludables nutrición saludable, actividad física, seguridad vial y
cultura de tránsito, salud sexual y reproductiva. Una
vez consignados los problemas en el plan de
atención integral a la familia (PAIFAM) se llega a un
acuerdo y responsables de la ejecución.
Consignar los problemas identificados en la visita

de salud familiar (página 4 de la ficha familiar)
Cuarto Entorno saludable incluido en el eje temático de saneamiento básico
eje de la vivienda. Una vez consignados los problemas
en el plan de atención integral a la familia (PAIFAM)
se llega a un acuerdo y responsables de la
ejecución.

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Vigilar el cumplimiento de los

paquetes individuales por Desarrollar y fortalecer estilos
etapas de vida de cada uno de vida saludables.
de sus miembros.
OBJETIVOS
DEL
PAIFAM
Desarrollar y fortalecer el Desarrollar y fortalecer el

saneamiento básico de la buen funcionamiento familiar
vivienda. – esfera biopsicosocial.
Seguimiento
Una vez que se formula el PAIFAM, deben realizarse acuerdos y programar las visitas
próximas para garantizar el monitoreo y cumplimiento de los acuerdos.
Llenado del PAIFAM

Siguiendo las pautas de la Guía Técnica para el Llenado de la Ficha Familiar.

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Tema 3: Visitas domiciliarias
Generalidades
La tarea diaria de los médicos y los equipos de salud que laboran en el primer nivel de
atención no se circunscribe sólo al ámbito de la consulta realizada en el centro de
salud, sino que incluye también la asistencia realizada en el propio domicilio de
aquellos pacientes que, por diversas circunstancias, no pueden desplazarse hasta la
consulta. Esta modalidad de asistencia aparece como una de las características más
relevantes de la Atención Primaria de Salud, asegurando la continuidad asistencial.
Definición
La visita domiciliaria es el conjunto de
actividades de carácter social y sanitario
que se presta en el domicilio a las
personas. Esta atención permite
detectar, valorar, apoyar y controlar los
problemas de salud del individuo y la
familia, potenciando la autonomía y
mejorando la calidad de vida de las
personas.
Esta definición abarca múltiples aspectos que van más allá de la atención de personas
enfermas, puesto que engloba tanto la salud como la enfermedad durante todo el ciclo
vital del individuo, por lo que la visita domiciliaria constituye el instrumento ideal para
conocer este medio en el que vive la familia, y que influyen en la salud de quienes
habitan en la vivienda, ya que es en el domicilio, el lugar donde el hombre se alimenta,
descansa, ocupa el tiempo de ocio y se relaciona con su núcleo primario.
Dependiendo de la perspectiva de estudio y del objetivo que se proponga, la visita
domiciliaria puede definirse como:
UNA ACTIVIDAD UNA TÉCNICA
Conjunto de actividades que se Aplica conocimientos científico-
desarrollan en el domicilio del grupo técnicos para producir cambios
familiar a través de un conjunto de referidos a la autorresponsabilidad y
tareas específicas, convirtiéndola en un autodeterminación del cuidado de la
medio de enlace entre la familia y el salud de los individuos, familias y
sistema de salud. comunidades.

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UN PROGRAMA UN SERVICIO
Constituye una herramienta a ser ejecutada Asistencia ofrecida al grupo familiar
con base a objetivos, actividades y recursos con el objeto de contribuir a la
específicos, considerando aspectos satisfacción de sus necesidades y
administrativos para su puesta en práctica. En problemas de salud.
este sentido, la organización, coordinación,
supervisión y evaluación son elementos
fundamentales a ser tomados en cuenta.
Ventajas y desventajas
Ventajas
· Su práctica permite generar mayor confianza y seguridad en el individuo y su
grupo familiar frente a la oferta de servicio.
· Permite una participación más amplia, sincera y real en el programa de salud
familiar, dado que ésta se lleva a cabo en su propio medio.
· Se logra una relación interpersonal sincera, real y activa entre el equipo y el
grupo familiar.
· Facilita el desarrollo de las acciones propuestas y el cumplimiento de los
objetivos propuestos.
· La familia accede con menos resistencia y con mayor flexibilidad al
cumplimiento con los compromisos contraídos con el equipo de salud.
· Permite constatar y verificar la información obtenida por otros medios acerca
de las condiciones de salud de la familia.
· Permite identificar los problemas expresos y ocultos y la disponibilidad real de
recursos y su manejo.
· Facilita la vigilancia y el seguimiento de la evolución de los logros alcanzados.
· Se obtiene una visión global de la familia y de su comportamiento real frente a
los problemas generales y de salud específicamente.
· Permite el desarrollo de las actividades de educación para la salud dirigida a la
toma de conciencia y a procurar un cambio en el comportamiento.
· Posibilita el desarrollo de la investigación operativa.
· Permite ampliar la cobertura de práctica del programa salud familiar.

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Desventajas
• Desventajas como tal no presenta la visita domiciliaria, pero pueden surgir o
derivar de una falta de organización y programación por parte del servicio de
salud y del equipo de visita, lo que puede resultar ser inoportuna y causar
rechazo en el grupo familiar.
Por lo visto, la visita domiciliaria debe estar justificada y debe tener objetivos precisos,
para evitar contratiempos y pérdida de credibilidad del servicio asistencial, así como
del equipo de salud.
Criterios generales para efectuar una visita domiciliaria
Según la OMS, existen algunos criterios mínimos acerca de las situaciones que
requieren de forma prioritaria atención domiciliaria, con el objeto de proporcionar
información, educación y apoyo al individuo (sano o enfermo) y a su familia. Entre
éstos criterios se encuentran:
ü Familias con adultos mayores de 80 años.
ü Personas que viven solas o sin familias.
ü Personas que no pueden desplazarse al centro de salud.
ü Familias con enfermos graves o inválidos.
ü Personas con alta hospitalaria reciente.
ü Personas con medicación vital.
Asimismo, para garantizar el desarrollo del programa, se requiere de:
La participación La valoración
de todos los integral del
miembros del enfermo y su
equipo de salud. familia.
La participación
La coordinación comunitaria,
con los demás desde la propia
recursos familia hasta las
sanitarios y diversas
sociales. asociaciones que
existan.

11
Etapas de la Visita Domiciliaria

Ø Preparación de la visita: antes de acudir al domicilio, se debe concertar el día
y la hora en que se va a realizar la visita con la familia, para hacer un mejor uso
del tiempo, tanto de los profesionales como de la familia, y evitar situaciones
inoportunas. De ser necesario, debe consultarse la ficha familiar. Por otra
parte, es fundamental el equipo de trabajo (maletín de visita domiciliaria), con
todos los implementos de trabajo.
Ø Presentación en el domicilio: la presentación a la familia es fundamental, así
como decir de qué institución proviene, sobre todo cuando la visita es por
primera vez. En este sentido, la percepción inicial que tenga la familia de dicho
profesional puede condicionar las opiniones y las relaciones que se
establezcan en el futuro.
Ø Valoración: es muy difícil realizar una valoración completa a los miembros y al
grupo familiar en la primera visita, pero ésta se podrá complementar en las
visitas sucesivas, y dan la oportunidad, además, de afianzar las relaciones con
la familia. El personal de salud debe respetar las negativas de los miembros de
la familia, si se producen, o a responder a determinadas preguntas o dudas, si
llegan a surgir. Se debe tener presente que la atención domiciliaria comienza
un día determinado, pero puede continuar a lo largo de mucho tiempo.
Ø Planificación de los cuidados: en esta etapa se deben tener en cuenta tres
aspectos fundamentales:
o Establecer los objetivos que hay que alcanzar a corto, mediano y largo
plazo, los cuales han de ser realistas, pertinentes, mensurables y
observables.
o Establecer acuerdos o pactos con la familia.
o Identificar y movilizar los recursos disponibles: la familia y el cuidador
de la familia, el equipo de salud, las ayudas materiales y técnicas y los
recursos comunitarios.
Ø Ejecución de cuidados: éstos pueden ser los cuidados profesionales directos,
dirigidos a las personas que lo necesiten y los cuidados profesionales
indirectos, que son aquellos que repercuten en la mejora de la calidad de vida
de las personas atendidas.
Ø Evaluación de la visita: sirve para continuar o modificar la planificación de los
cuidados, detectar las dificultades, revisar los objetivos y planificar otros
nuevos.

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Ø Registro de la visita: una vez realizada la visita, se procederá al registro de la

misma: sintomatología, cambios observados, cuidados, fecha de la próxima
visita, entre otros elementos.
Etapas de la Visita Domiciliaria
Preparación de Presentación
Valoración
la visita en el domicilio
Planificación
Evaluación de Ejecución de
de los
la visita cuidados
cuidados
Registro de la
visita
La visita domiciliaria es una actividad compleja, ya que debe abordar diversos

aspectos como la observación de las necesidades individuales dentro del marco de la
familia, el establecimiento de relaciones de cooperación e igualdad entre el equipo de
salud y el grupo familiar, y el fortalecimiento del papel de la familia en el cuidado de su
propia salud. Para ello, es necesaria la planificación de la visita teniendo en cuenta:
o El trabajo interdisciplinario.
o La coordinación entre niveles asistenciales.
o La movilización de recursos disponibles.
o La relación de ayuda y la educación para la salud.

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La Visita Familiar Integral según el MAIS-BFC
Primera Visita
• Aplicación de la Ficha Familiar.
• Identificación de riesgos en los miembros de la familia y sensibilización en el
cumplimiento de los paquetes de sus miembros.
• Captación y programación de citas.
• Valoración de la familia (ciclo vital y tipología).
• Prevención de metaxénicas según la región.
• Detección precoz de riesgo en crónicas y no transmisibles.
Segunda Visita
• Seguimiento a las citas programadas.
• Consejerías en lactancia materna exclusiva y complementaria, enfermedades
no transmisibles, cáncer.
• Elaboración del PAIFAM.
Tercera Visita
• Consejería anticipatoria y otras de acuerdo a necesidades encontradas.
Cuarta Visita
• Seguimiento.

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GLOSARIO
1. Alianza de Trabajo con la Familia: es la asociación entre el personal de la salud y

los miembros de la familia para una intervención exitosa en salud.
2. Intervenciones en las familias: son las acciones realizadas por el personal de

salud en la familia.
3. Plan de Atención Integral a la Familia (PAIFAM): es el proyecto de las acciones

a realizar entre el personal de salud y la familia, para desarrollarla atención integral
de la familia.
4. Visita domiciliaria: es la visita realizada a la familia en su propio domicilio, para

elaborar el diagnostico de sus necesidades de salud y desarrollar con ellos el plan
de atención integral familiar.

15
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Asdrúbal V, Duran M. La Visita Domiciliaria como Programa para el Abordaje de la

Familia. Universidad de los Andes. Mérida. 2003.
2. Cerdán C, Isanta C, Muñoz I. Visitas domiciliarias en un centro de salud de
Zaragoza. Semergen. 2007; 33(8): 401-7.
3. Escudero V. Guía práctica para la intervención familiar. Junta de Castilla y León.
2009.
4. MINSA. Guía Técnica para el Llenado de la Ficha Familiar. 2014. Versión
preliminar.
5. RM 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Modelo de Atención
Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad”.

16
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
1. Estrategia de intervención en el ámbito familiar. de la página 34 a la 45.

http://www1.diba.cat/llibreria/pdf/53106.pdf
2. María Eugenia Guerrini. La intervención con familias desde el Trabajo Social.
http://www.margen.org/suscri/margen56/guerrini.pdf
3. Visita domiciliaria integral para actuar en salud familiar. Medwave 2007
Ago;7(7):e949 doi: 10.5867/medwave.2007.07.949
http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Congresos/949
4. Presentación: etapas de la visita familiar integral. MINSAL - CHILE.
http://chccsalud.cl/archivos/jornadavdi/5.-
Etapas%20de%20la%20Visita%20Domiciliaria%20Integral.pdf

17
MODELO DE EVALUACIÓN
1. Respecto al cuarto eje del PAIFAM responder Verdadero (V) o Falso (F) según corresponda
I. Adecuada eliminación de basura.
II. Agua, desagüe, luz.
III. Buenas condiciones de higiene.
IV. Buenas condiciones de infraestructura.
V. Salud mental y cultura de paz.
A. VVVVF.
B. VFVVV.
C. VVFVV.
D. VVVFV.
E. VVVVV.
2. El PAIFAM consigna dentro de sus ejes:
I. Cultura de paz y buen trato.

II. Habilidades para la vida.
III. Problemas del paquete de cuidado integral de la familia.
IV. Promoción de la salud mental.
V. Riesgos para la familia.
A. II- III- IV
B. I- III- IV
C. II- III- IV- V
D. I- III- IV- V
E. I- II- III- IV- V
Solucionario
Ítem Respuesta
1 A
2 E

18
N° DE INTEGRANTES
DE LA FAMILIA
N° de Niños
N° de Adultos
N° de Adultos
Adolescentes
N° Total
Jóvenes
Mayores
N° de
N° de
ANEXO N° 1
FICHA FAMILIAR
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA
N°
Dia Mes Año
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD:

RED/MICRO RED DE SALUD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE:
I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

Provincia: Distrito:
Centro Poblado: Sector:
Dirección de la vivienda: Avenida ( ) Jirón ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:
Celular o
Nombre de la av., jr, pje, etc. N° de Puerta Interior Manzana Lote Km.
Teléfono
Referencia:
Área de Residencia Tiempo de residencia en el
(Marcar con una X) Urbano Rural domicilio actual
Tiempo que demora en
Donde vivieron antes
llegar al EESS Minutos Horas
Disponibilidad para prox.visitas
Medio de Transporte
Correo electrónico
II. VISITA SALUD FAMILIAR

FECHA RESPONSABLE DE LA RESULTADO DE LA VISITA PROXIMA VISITA
RECHAZO
DIA MES AÑO VISTA EJECUTADA AUSENTE ABANDONO
DIA MES AÑO

19

20

21

22

23

24
Anexo N° 2. Ficha de Comportamientos y entornos saludables.

25
Anexo N° 2. Ficha de Comportamientos y entornos saludables.

26

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ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

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Resulta necesario utilizar la información disponible para elaborar los planes de

Ø Adoptar estrategias de planificación y ejecución de actividades para la mejora de la

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· Tema 1: Intervenciones en las familias. Alianzas de Trabajo. Alianza de Trabajo

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Tema 1: Intervenciones en las familias

Alianza de Trabajo con la Familia

El contexto de la intervención social hace que la consecución de alianza con la familia

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Esta alianza de trabajo puede definirse a partir de cuatro dimensiones:

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Tema 2: Plan de Atención Integral a la Familia (PAIFAM)

El Plan de Atención Integral para la Familia deberá ser elaborado, ejecutado,

Se ha de consignar los problemas identificados en

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Se registran los problemas identificados en la

Consignar todos los problemas identificados en la

Consignar los problemas identificados en la visita

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Vigilar el cumplimiento de los

Desarrollar y fortalecer el Desarrollar y fortalecer el

Llenado del PAIFAM

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Tema 3: Visitas domiciliarias

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Criterios generales para efectuar una visita domiciliaria

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Etapas de la Visita Domiciliaria

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Ø Registro de la visita: una vez realizada la visita, se procederá al registro de la

Etapas de la Visita Domiciliaria

La visita domiciliaria es una actividad compleja, ya que debe abordar diversos

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La Visita Familiar Integral según el MAIS-BFC

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1. Alianza de Trabajo con la Familia: es la asociación entre el personal de la salud y

2. Intervenciones en las familias: son las acciones realizadas por el personal de

3. Plan de Atención Integral a la Familia (PAIFAM): es el proyecto de las acciones

4. Visita domiciliaria: es la visita realizada a la familia en su propio domicilio, para

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1. Asdrúbal V, Duran M. La Visita Domiciliaria como Programa para el Abordaje de la

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1. Estrategia de intervención en el ámbito familiar. de la página 34 a la 45.

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2. El PAIFAM consigna dentro de sus ejes:

I. Cultura de paz y buen trato.

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DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD:

I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

II. VISITA SALUD FAMILIAR

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Anexo N° 2. Ficha de Comportamientos y entornos saludables.

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