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DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CON

ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA


MDULO 5
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD A LA PERSONA I Y II

MATERIAL AUTOFORMATIVO
UNIDAD V
DIRECCIN GENERAL DE GESTIN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS
ESCUELA NACIONAL DE SALUD PBLICA

2014

DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

UNIDAD V
ATENCIN INTEGRAL DE LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD
CARDIOVASCULARES

INTRODUCCIN

En esta unidad se brindan contenidos para el abordaje de personas con problemas de


salud cardiovasculares y endocrinos con un enfoque biopsicosocial. Adems, se
describen acciones para prevenir y controlar las condiciones de Hipertensin Arterial y
Diabetes Mellitus, se promueve la colaboracin en los distintos niveles para el
adiestramiento y educacin continua, estableciendo un enfoque integrado a nivel de la
comunidad.

JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA

En el mundo moderno, dentro de las principales causas de muerte se encuentran las


enfermedades crnicas no trasmisibles que estn en aumento, debido a factores de
riesgo predisponentes como la obesidad, sedentarismo, los hbitos inadecuados de
alimentacin, niveles altos de colesterol en sangre y adiccin tabquica, que representan
los principales factores de riesgo a evitar, aadindosele un aumento considerable del
consumo de bebidas alcohlicas en la poblacin lo que hace que las personas con
Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus tengan una esperanza de vida reducida y una
tasa de mortalidad mayor que el promedio de la poblacin general.

Las enfermedades no transmisibles (ENT) se asocian a ms de 36 millones de muertes


cada ao. El 80% las defunciones se producen en los pases de ingresos bajos y medios.
Ms de 9 millones de las muertes se producen en personas menores de 60 aos de edad.
Sobre la base de las tendencias actuales se prev que para el 2020 estas enfermedades
sern la causa del 73% de la mortalidad y del 60% de la carga de morbilidad.

Estas enfermedades comparten cuatro factores de riesgo: el consumo de tabaco, la


inactividad fsica, el consumo nocivo de alcohol y las dietas malsanas. La prevencin de
las mismas debe concentrarse en la lucha integrada contra estos factores, con algunas
medidas como la implementacin de programas educativos para modificar los
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conocimientos existentes y brindar informacin necesaria para la participacin social y el


desarrollo de habilidades personales. La intervencin a nivel de la familia y la comunidad
es esencial en la prevencin evitando la aparicin de la enfermedad y de sus
complicaciones, reduciendo la carga econmica a la sociedad que se concentra sobre
todo en los gastos de hospitalizacin provocados por las complicaciones.

Factores de riesgo cardiovascular

OBJETIVO

Sensibilizar sobre el enfoque de riesgo y de determinantes sociales en el abordaje de


los principales problemas de salud cardiovascular.

Revisar la informacin disponible para el manejo integral de las personas con


problemas de salud como Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus, contrastando con
la realidad en el mbito territorial local y con nfasis en los factores de riesgo y
medidas de prevencin.

CONTENIDO

Tema 1: Hipertensin Arterial. Generalidades. Clnica. Factores de riesgo no


modificables. Factores de riesgo modificables. Manejo. Recomendaciones.

Tema 2: Diabetes Mellitus. Generalidades. Clnica. Manejo. Factores de riesgo.


Medidas preventivas. Recomendaciones.

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Tema 1: Hipertensin Arterial

Generalidades
La prevalencia de este problema vara segn las regiones de procedencia y el origen rural
o urbano. En mltiples investigaciones se ha encontrado prevalencias de hipertensin
arterial esencial del orden del 20% al 30%.
En el mundo, la enfermedad cardiovascular se asocia a 29,2% de muertes, muchas de
ellas prevenibles. Cada ao, millones de personas sobreviven a un ataque cardiaco y
accidente cerebrovascular, con los costos que ello representa en cuidados clnicos.

La hipertensin arterial se asocia al 30% de los casos de insuficiencia renal y representa


el factor de riesgo ms importante de los accidentes cerebrovasculares (75%).
En 2006, la Sociedad Peruana de Cardiologa realiz un estudio (Tornasol I) en que las
prevalencias del problema fueron de 27,3%, 22,1% y 22,7% a nivel de la costa, sierra alta
y selva, con un promedio nacional de 23,7%.
El sobrepeso/obesidad fue el factor de riesgo modificable ms frecuentemente encontrado
en la poblacin hipertensa.

Prevalencia de HTA en el Per, segn estudio Tornasol I y II

Fuente: Segura, L y Col. Tendencias de la Hipertensin Arterial en el Per segn los


Estudios TORNASOL I y II, 2012.

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Prevalencia de HTA en el Per, segn regiones naturales

Fuente: Segura, L y Col. Tendencias de la Hipertensin Arterial en el Per segn los


Estudios TORNASOL I y II, 2012.

Factores de riesgo

No modificables

Modificables

Sexo masculino.

Alta ingesta de sodio.

Raza negra.

Exceso de la ingesta de alcohol.

Edad mayor a 60 aos.

Tabaquismo.

Historia familiar de hipertensin

Sobrepeso / Obesidad.

arterial de uno o de los dos

Sedentarismo.

padres.

Estrs.

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Clnica
La Hipertensin Arterial es un sndrome cuyo componente indispensable es la elevacin
anormal de la presin arterial sistlica y/o diastlica. Para la poblacin adulta mayor de 20
aos se consideran cifras patolgicas a la presin arterial sistlica (PAS) de 140 mmHg o
ms, y/o una presin arterial diastlica (PAD) de 90 mmHg o ms. El diagnstico se
establece con al menos dos mediciones.
Respecto a las cifras de la presin arterial, las definiciones planteadas en el JNC 7 han
sido reafirmadas por el JNC 8 del 2013:

Definiciones de la Hipertensin arterial


Presin Normal: < 120/80 mmHg.
Pre-hipertensin: 120-139/60-89 mmHg.
Hipertensin I: 140-159/90-99 mmHg.
Hipertensin II: 160/100 mmHg.
Hipertensin sistlica aislada: 160/ <90 mmHg.
Hipertensin diastlica aislada: < 140/ 90 mmHg.
Hipertensin maligna: Hipertensin severa con hemorragia retinal, exudados
o papiledema, con o sin encefalopata hipertensiva.

Pacientes y estadios de HTA en el Per, segn el estudio Tornasol I y II


100

Porcentaje(%)

80
60

5.8
17.9
32.4

23.7

6.6
20.7

27.3

36.9

40
20

43.9

35.8

Tornasol I

Tornasol II

HTA estadio II
Prehipertensin

HTA estadio I
No hipertenso

Fuente: Segura, L y Col. Tendencias de la Hipertensin Arterial en el Per segn los


Estudios TORNASOL I y II, 2012.

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La mayora de pacientes presentan hipertensin esencial o primaria. Entre las causas de


hipertensin secundaria destacan la enfermedad renal crnica, enfermedad renovascular,
trastornos endocrinos o ciertos medicamentos.
Tal como se dijo, la hipertensin arterial es un problema de salud que puede llevar a
complicaciones. Entre ellas estn la enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca,
accidente cerebrovascular hemorrgico o isqumico, enfermedad renal crnica,
emergencias hipertensivas, encefalopata hipertensiva, diseccin artica, etc.
Manejo
Cuando es indicado, es fundamental la utilizacin de medicamentos antihipertensivos,
utilizando slo los que sean necesarios y valorando las condiciones de cada persona, la
comorbilidad y las interacciones medicamentosas. Asimismo, para iniciar los frmacos se
debe considerar el valor persistente de PAS 140 mmHg en menores de 60 aos y PAS
150 mmHg en mayores de 60 aos. Cuando se trata de monoterapia, los tipos de
medicamentos principales son los diurticos tiazdicos, bloqueadores de canales de calcio
e IECAs.
En el manejo no farmacolgico podemos incluir las siguientes medidas:
Modificaciones del estilo de vida.
Control del peso corporal en personas con sobrepeso u obesidad, ya que esto
reduce de 5 a 20 mmHg.
Disminucin del consumo de alcohol: menos de 30 g al da en hombres y de 20 g
al da en mujeres, reduce de 2 a 4 mmHg.
Reduccin de la ingesta de sodio (menos de 6 g de sal comn al da).
Ejercicio fsico moderado aerbico e isotnico (andar, correr, nadar, bailar,
aerbicos, ciclismo, etc.) practicado de forma regular y gradual, durante 30-45
minutos al da, la mayora de los das de la semana, lo cual reduce de 4 a 9
mmHg.
Dieta DASH (DietaryApproaches to Stop Hypertension), baja en sal, grasas
saturadas, se basa en el consumo de frutas, vegetales y productos lcteos sin
grasas, incluye granos enteros, pescados, aves y nueces, limita el consumo de
carnes rojas, dulces, azcares y bebidas que contienen azcar, rica en potasio,
magnesio y calcio al igual que en protenas y fibras, reduce de 8 a 14 mmHg.
La supresin del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para
disminuir el riesgo cardiovascular global.

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Adulto 18 aos con HTA

Implementar intervenciones en los estilos de vida (continuar a lo


largo de todo el tratamiento)

Establecer la Presin arterial objetivo e iniciar medicacin para controlar la presin sangunea
basada en la edad, diabetes y enfermedad renal crnica (ERC)

Diabetes o ERC presentes

Poblacin general (no diabetes o ERC)

Edad 60 aos

Edad < 60 aos

Todas las edades, diabetes


presente, no ERC

Todas las edades, ERC presente


con o sin diabetes

Presin arterial objetivo:


PAS < 150 mmHg
PAD < 90 mmHg

Presin arterial objetivo:


PAS < 140 mmHg
PAD < 90 mmHg

Presin arterial objetivo:


PAS < 140 mmHg
PAD < 90 mmHg

Presin arterial objetivo:


PAS < 140 mmHg
PAD < 90 mmHg

Raza no negra

Iniciar diurtico tipo tiazida o IECA o BRA o


BCC, slo o en combinacin

Raza negra

Todas las razas

Iniciar IECA o BRA o BCC, slo


o en combinacin con otras
clases de drogas

Iniciar diurtico tipo tiazida o BCC,


slo o en combinacin

Seleccionar una estrategia de tratamiento farmacolgico:


A. Maximizar la primera medicacin antes de adicionar la segunda o,
B. Adicionar la segunda medicacin antes de alcanzar la mxima dosis de la primera medicacin o,
C. Empezar con 2 clases de medicacin por separado o como una combinacin a dosis fija.

Si
Presin arterial objetivo?
No
Reforzar adherencia a la medicacin y estilos de vida:
Para estrategias A y B, adicionar y titular diurtico tipo-tiazida o IECA o BRA o BCC (usar clase de medicacin no previamente
seleccionada y evitar combinar el uso de IECA y BRA). Para la estrategia C, titular dosis de medicacin inicial al mximo.

Si
Presin arterial objetivo?
No
Reforzar adherencia a la medicacin y estilos de vida:
Adicionar y titular diurtico tipo-tiazida o IECA o BRA o BCC (usar clase de medicacin no previamente seleccionada y evitar
combinar el uso de IECA y BRA).

Si
Presin arterial objetivo?
No
Reforzar adherencia a la medicacin y estilos de vida:
Adicionar una clase de medicamento adicional (ej. Beta-bloqueador, antagonista de la aldosterona u otros) y/o referir a un
mdico con mayor experiencia en el manejo de hipertensin.

Si

No
Presin arterial objetivo?

Continuar tratamiento y
monitoreo

Recomendaciones

La USPSTF (United States


Preventive Services Task Force)
recomienda el tamizaje de este
problema cada 2 aos en personas
con presin arterial normal
(<120/80) y anual en personas con
valores previos de 120-139/80-89.

Es necesario derivar al paciente


cuando se sospeche de
hipertensin secundaria, que en
ciertos casos requieren manejo
quirrgico.

El control y seguimiento de las


personas con hipertensin arterial
debe ser individualizado.

Realizar actividades de
capacitacin al personal de salud,
actores sociales y a la poblacin
en general.

Evaluar y actuar sobre aquellos


factores que puedan interferir en
la adherencia al tratamiento,
haciendo partcipes a los
familiares.

Procurar nuevos mecanismos de


difusin masiva y comunicacin,
sobre los efectos negativos y
complicaciones del problema, para
lograr una adecuada percepcin
en la poblacin y compromiso.

Tema 2: Diabetes Mellitus

Generalidades
La Diabetes Mellitus es un problema metablico de etiologa y clnica heterognea, que
cursa con hiperglucemia crnica asociada al dficit de insulina srica, de su accin
perifrica o de ambos.
La ms frecuente es la Diabetes Mellitus tipo 2 y a ella nos referiremos en el desarrollo de
este tema.
La prevalencia en las Amricas vara entre 10% y 15 %. En el Per, al 2014, afecta a
alrededor de dos millones de personas, y su prevalencia se estim en 2012 en 8% en el
pas y 10% en Lima.

Antecedentes familiares de diabetes, sobretodo en


parientes de primer grado de consanguinidad.
Antecedente personales de sedentarismo,
hipertensin, dislipidemias, tabaquismo.

Edad 45 aos.

Factores
de riesgo

Hipertensin Arterial.

Sndrome de ovarios poliqusticos.

ndice de Masa Corporal (IMC) 25.

Permetro de cintura:Se considera elevado si supera


los 102 cm en varones y los 88 cm en mujeres.
Historia de parto de un beb de peso mayor a 4,1 Kg o de
Diabetes Mellitus gestacional.

Clnica
Se presenta con sntomas caractersticos como sed, poliuria, prdida de peso, etc. Sin
embargo, la hiperglucemia puede evolucionar por aos, originando complicaciones
tardas, antes de que el diagnstico sea hecho.
Los criterios diagnsticos de Diabetes Mellitus, de acuerdo a la Asociacin Americana de
Diabetes (ADA), de 2011, son:
HbA1c 6,5%, o
Test de glucosa en ayunas 126 mg/dL, o
Test de tolerancia oral a la glucosa 200 mg/dL a las dos horas posteriores al
inicio del examen, o

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Dosaje aleatorio de glucosa 200 mg/dL en un paciente con manifestaciones


clsicas de hiperglicemia o crisis hiperglicmica.

La morbilidad asociada a la Diabetes Mellitus incluye la afectacin macrovascular


(ateroesclerosis) y microvascular (retinopata, nefropata y neuropata). Antes de llegar a
un estado de disfuncin de estos rganos, el manejo adecuado puede limitar el dao. Se
entiende la importancia de una evaluacin inicial y los controles de seguimiento para la
deteccin oportuna de complicaciones.
Manejo
El trabajo debe poner atencin en la nutricin, actividad fsica, reduccin de los factores
de riesgo cardiovascular, etc.
El control glicmico puede minimizar los riesgos para retinopata, nefropata y neuropata.
Algunas actividades propuestas para el manejo:

Actividad

Frecuencia

Observaciones

Consejera para dejar


Cada visita.
el tabaco.

Dirigido slo a los fumadores.

Medida de la presin
Cada visita
arterial.

Objetivo: <140/80mmHg.

Evaluacin del fondo


Anualmente.
de ojo.

Desde que la persona fuera diagnosticada


de Diabetes Mellitus. Se valora la
posibilidad, segn evolucin del paciente y
del control glicmico, de espaciar esta
evaluacin a cada 2 o 3 aos.

Evaluacin de los pies.

Anualmente.

Pero se realiza en cada visita si ya existe


enfermedad
vascular
perifrica
o
neuropata.

Anualmente.

La patologa periodontal es ms severa


pero no necesariamente ms prevalente en
pacientes con Diabetes Mellitus.

Evaluacin dental

Revisin del propio


manejo y educacin Anualmente.
sobre la enfermedad
Entre otras medidas a considerar est el control de la hemoglobina glicosilada con
objetivo menor a 7% para la mayora de pacientes, cuya periodicidad vara segn la
fuente de la recomendacin.
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La mayora de casos deben ser atendidos por personal de salud que labora en
establecimientos del primer nivel de atencin (por ser el componente del sistema ms
cercano al paciente), con un sistema de referencia y contrarreferencia adecuadamente
articulado con los establecimientos hospitalarios.

Medidas preventivas

Evitar el uso de
sustancias
diabetgenas.

Mantener el peso
ideal para la talla.

Evitar los hbitos


txicos
(tabaquismo,
alcoholismo,
etc.).

Prctica de
ejercicio fsico de
forma
sistemtica.
Establecimiento de
una longitudinal y
comprensiva
relacin mdico
paciente.

A dems, conocimiento y prctica de una alimentacin balanceada, orientndose


hacia una dieta baja en sal, normocalrica, rica en fibra, vegetales y frutas, baja en
cidos grasos saturados y azcares refinados.

Para la realizacin de acciones dirigidas a la poblacin general y al grupo identificado con


este problema, ser trascendental la cooperacin de las diferentes instituciones, actores
sociales, medios de comunicacin, participando de la capacitacin de los proveedores de
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salud, de los pacientes y familiares, lo que est enmarcado en el fortalecimiento del


primer nivel de atencin, la implementacin de un modelo de atencin integral familiar y
comunitaria, la priorizacin de actividades de promocin de la salud y la entrega de
herramientas para el autocuidado.
Recomendaciones
Tener cuidado con los adultos mayores, por el riesgo de hipoglucemia.
Los pacientes adultos mayores deben recibir consejera individualizada en relacin
a cambios de estilos de vida, evaluacin de la nutricin, etc.

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GLOSARIO

1. Hipertensin arterial esencial: HTA esencial, primaria o idioptica, es aquella en


donde no se conoce la causa. Ocurre en el 90% de los casos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Care 2014; 37 Suppl 1:S14.
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College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position
statement. Diabetes Care 2010; 33:e147.
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incident hypertension in women. JAMA 2009; 302:401.
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intervention for patients with poorly controlled diabetes. ArchInternMed 2011;
171:2011.
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diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes
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Diabetes Care 2012; 35:1364.
6. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the
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7. Larsen T, Mose FH, Bech JN, et al. Effect of cholecalciferol supplementation during
winter months in patients with hypertension: a randomized, placebo-controlled trial. Am
J Hypertens 2012; 25:1215.
8. Lim S, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H et al. A comparative
risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk
factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of
Disease Study 2010. Lancet, 2012; 380(9859):2224-226.
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11. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guas de Prctica Clnica en el SNS. Gua de


Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Madrid. 2008.
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22(39):825-828.
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selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis.
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LECTURAS SELECTAS

1. Mori E, Vega L, Montes de Oca J. Gua Diagnostica y de Tratamiento de la


Hipertensin Arterial. De la Teora a la Prctica. Sociedad Peruana de
Cardiologa. 2011. Disponible en:
http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/guia_hipertension/guia_hiperte
nsion.pdf
2. IntraMed. Las nuevas recomendaciones para la prctica clnica sobre diabetes.
2013. Disponible en:
http://www.intramed.net/UserFiles/pdf/78712.pdf

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MODELO DE EVALUACIN

1. La presentacin simultnea de Diabetes Mellitus tipo 2 y la Hipertensin Arterial en una persona

implican un__________ riesgo cardiovascular.


A.
B.
C.
D.
E.

bajo
elevado
limitado
mediano
relativo

2. Identificar si es Verdadero (V) o Falso (F), con relacin a la dieta DASH (Dietary Approaches to

Stop Hypertension).
I.
II.
III.
IV.

A.
B.
C.
D.
E.

Basada en consumo de frutas y vegetales.


Prioriza el consumo de productos lcteos con grasas.
Prohbe el consumo de bebidas gaseosas azucaradas.
Baja en potasio, magnesio y calcio.

FVFF.
FVFV.
VFFF.
VFVF.
VVVV.

Solucionario
tem

Respuesta

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