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¿Es obligatoria la guía ecográfica al realizar anestesia regional

pediátrica?
Per-Arne Lönnqvist

Departamento de Anestesia Pediátrica y Cuidados Intensivos, Propósito de la revisión

ALB/Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia
Correspondencia a Per-Arne Lönnqvist, Profesor de
Anestesia Pediátrica y Cuidados Intensivos, Sección de
Anestesiología y Cuidados Intensivos, Instituto
Karolinska, Anestesista Consultor Senior, Departamento
de Anestesia Pediátrica y Cuidados Intensivos, ALB/
Hospital Universitario Karolinska, SE-171 76 Estocolmo,
Suecia
Correo electrónico: per-arne.lonnqvist@ki.se
Opinión actual en anestesiología2010, 23:337–
341
Desde que Kapral describió por primera vez en 1994 el uso de anestesia regional guiada por
ultrasonido en tiempo real, esta nueva técnica ha ganado un amplio reconocimiento en la práctica
de adultos y se ha demostrado que se asocia con ventajas clínicamente relevantes. El objetivo de
este manuscrito es revisar los datos pediátricos actualmente publicados asociados con el uso de
anestesia regional guiada por ecografía.
Hallazgos recientes
En comparación con técnicas alternativas, la guía ecográfica se asocia con una mayor tasa de éxito,
un tiempo de inicio reducido, una duración moderadamente prolongada, una menor necesidad de
anestésicos locales y costos más bajos, y también puede considerarse para reducir el riesgo de
complicaciones.
Resumen
Según los datos actuales, se recomienda encarecidamente el uso de guía ecográfica al realizar
bloqueos de nervios periféricos en bebés y niños. En cuanto a la asistencia ecográfica en
relación con los bloqueos neuroaxiales pediátricos, actualmente no existe evidencia suficiente
para emitir una recomendación general sobre su uso rutinario.

Palabras clave

pediátrico, anestesia regional, guiado por ultrasonido

Opinión actual sobre anestesiol 23:337–341

!2010 Wolters Kluwer Salud | Lippincott Williams & Wilkins
0952-7907

y, sobre todo, la nueva técnica debe percibirse como mejor

Introducción
en términos de mayores tasas de éxito, menores riesgos de
Desde que la anestesia regional pediátrica comenzó a volverse más
complicaciones, la posibilidad de utilizar el método en la
popular universalmente en la década de 1980, ahora, en el siglo XXI,
práctica general, así como estar asociada con una relación
se ha convertido en una piedra angular de la atención
costo-beneficio económico razonable. No hay muchos
intraoperatoria y postoperatoria para niños de todas las edades. La
avances nuevos que puedan lograr todo lo anterior, pero la
práctica de la anestesia regional pediátrica ha seguido el mismo tipo
anestesia regional guiada por ultrasonido sí posee el
de desarrollo que en la práctica de adultos, pero quizás ha sido un
potencial de cumplir la mayoría de estos requisitos previos.
poco más lenta en captar nuevas alternativas debido al uso
dominante del bloqueo caudal.

Sin embargo, la introducción de la anestesia regional guiada por

ecografía en tiempo real ha supuesto un gran avance en la
anestesia regional, incluida la práctica pediátrica [1–3]. Esto
también coincide con una tendencia tanto en adultos como en
niños a realizar un número cada vez mayor de bloqueos de
nervios periféricos, incluidas técnicas de catéter continuo, a
expensas de los bloqueos de nervios centrales tradicionales.
El objetivo de esta comunicación es situar el nuevo enfoque
guiado por ecografía en el contexto de la práctica actual y
futura de la anestesia regional pediátrica.
¿Qué se requiere para que una nueva técnica
reemplace el estándar actual?
Para que los médicos y hospitales cambien su práctica actual, es
necesario cumplir algunos requisitos básicos. Primero
'Las malditas ventajas obvias'
Las famosas citas "Ver para creer" y "En el país de los ciegos,
el tuerto es el rey" ilustran bastante bien las ventajas de los
bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido. Poder ver lo
que haces es, por supuesto, una gran ventaja, en lugar de
depender de signos indirectos como clics fasciales,
parestesias o contracciones musculares secundarias a la
estimulación nerviosa eléctrica. Lo que de hecho se puede
visualizar son las relaciones anatómicas (incluidas las
variaciones anatómicas), un recorrido de la aguja que evita
otras estructuras importantes (por ejemplo, la arteria colli
transversa que frecuentemente pasa por el plexo braquial en
la ubicación supraclavicular), así como verificar que su La
aguja está cerca de la estructura nerviosa objetivo pero aún
no demasiado cerca ni perfora el perineurio.

0952-7907! 2010 Wolters Kluwer Salud | Lippincott Williams & Wilkins DOI:10.1097/ACO.0b013e328339276f

Copyright © Lippincott Williams & Wilkins. Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
 338Anestesia pediátrica
Sin embargo, como en realidad no es la aguja la que bloquea el
nervio sino el anestésico local inyectado, la principal ventaja de
la guía ecográfica, a la que ni una técnica basada en puntos de
referencia ni un abordaje guiado por un estimulador nervioso
pueden aproximarse siquiera vagamente, es que el operador
podrá visualizar la propagación del anestésico local. Esto
ayudará a identificar si la inyección se realiza en el lado
equivocado de una capa fascial delgada o si el inyectado se
distribuye de manera inapropiada. Si se identifica cualquiera de
estos escenarios, el médico puede reposicionar la punta de la
aguja y así lograr la distribución deseada del anestésico local. De
hecho, poder visualizar una distribución apropiada del
anestésico local también dará como resultado la posibilidad de
utilizar volúmenes sustancialmente más pequeños de anestésico
local y, por lo tanto, disminuir el riesgo de efectos secundarios y
complicaciones. Una deposición más apropiada del anestésico
local también debería reducir el tiempo de aparición.
Finalmente, una inyección más precisa del anestésico local, en la
mayoría de los casos, también aumentará considerablemente la
tasa de éxito, así como la calidad del bloqueo nervioso, en
comparación con las técnicas basadas en puntos de referencia o
guiadas por estimuladores nerviosos.
El texto anterior representa algunas de las principales
ventajas teóricas que, de hecho, deberían asociarse con
la posibilidad de visualizar los procedimientos de bloqueo
mediante el uso de guía ecográfica en tiempo real. A
continuación repasaremos la literatura actual para ver si
ya existe evidencia publicada que pueda fundamentar
estas ventajas teóricas, con especial énfasis en la
anestesia regional pediátrica.
Bloqueo del nervio ilioinguinal/iliohipogástrico
Este versátil bloqueo de nervios periféricos que se utiliza con
frecuencia en niños es uno de los bloqueos de nervios mejor
estudiados con respecto al uso de la guía ecográfica. Por control
ultrasonográfico postinyección Weintraudet al. [4!!] pudieron
demostrar que el uso del enfoque clásico basado en puntos de
referencia dio lugar a que sólo el 14% de las inyecciones se
realizaran en la ubicación anatómica correcta. No es
sorprendente que en este estudio la tasa de éxito general del
bloqueo del nervio ilioinguinal/iliohipogástrico (IINB) fuera sólo
del 61%. En un estudio prospectivo aleatorizado realizado por
Willschke y colaboradores [5], se comparó el uso de un IINB
guiado por ultrasonido con el enfoque basado en puntos de
referencia en cuanto a la eficacia de las dos técnicas. Se
demostró claramente que el uso de la técnica guiada por
ultrasonido se asoció con una tasa de éxito significativamente
mayor, como lo demuestra una reacción hemodinámica
reducida a la incisión de la piel (4 frente a 24%) y una reducción
considerable en el número de pacientes que necesitaron
analgesia suplementaria en la sala de recuperación (6 vs. 40%).
En otro estudio realizado por los mismos autores, demostraron
que una reducción sustancial en el volumen de anestésico local
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(volumen tradicionalmente recomendado de 0,3 a 0,5 ml/kg)
es posible cuando se utiliza guía ecográfica. Utilizando una
técnica arriba-abajo modificada, descubrieron que se puede
lograr un IINB eficaz utilizando un volumen de anestésico
local tan bajo como 0,075 ml/kg cuando se utiliza guía
ecográfica [6]. Weintraud y colegas publicaron
recientemente un mayor impulso para el uso de volúmenes
más bajos de anestésico local cuando se utiliza ultrasonido
[7!!]. Las concentraciones plasmáticas después de IINB
basado en puntos de referencia o guiado por ultrasonido se
analizaron después de la administración de volúmenes y
cantidades iguales de ropivacaína (0,25 ml/kg de ropivacaína
al 0,5%). Algo sorprendente elCmáximose encontró que era
mayor y eltmáximomás corto cuando se utilizó guía ecográfica,
lo que indica una absorción más rápida cuando el anestésico
local se inyectó en la posición anatómica correcta. La
explicación más probable para este hallazgo inesperado es
que, cuando el anestésico local se deposita entre las fascias
del músculo oblicuo interno y el músculo transverso del
abdomen, el área de absorción aumentará sustancialmente
en comparación con cuando el fármaco se inyecta
principalmente por vía intramuscular.!!].
Bloqueo del plexo braquial infraclavicular
En un estudio prospectivo y aleatorizado Marhoferet al. [8]
compararon bloqueos del plexo braquial infraclavicular guiados
por ecografía y guiados por estimulador nervioso en niños con
fracturas de las extremidades superiores. La técnica guiada por
ultrasonido no solo se asoció con menos dolor durante la
realización del bloqueo, sino que también se encontró que
produjo un tiempo de inicio más rápido (9 vs. 15 min) y una
mayor duración del bloqueo (384 min vs. 310 min). ). Además, las
características del bloqueo sensorial y motor fueron mejores en
el grupo guiado por ecografía 10 minutos después de completar
el procedimiento de bloqueo.
Bloqueo de los nervios ciático y femoral
En comparación con la estimulación nerviosa, Oberndorfer y
colaboradores [9] demostraron que la guía ecográfica se asocia
con una duración prolongada del bloqueo en niños que reciben
bloqueos de los nervios femoral y ciático. Esto también podría
lograrse con volúmenes más pequeños de anestésicos locales
que con los bloqueos nerviosos guiados por estimuladores
nerviosos.
bloqueo caudal
La ecografía se puede utilizar para identificar el hiato sacro en
niños obesos y también se puede utilizar para controlar si la
solución anestésica local se inyecta en el lugar anatómico
correcto. También es factible controlar la propagación cefálica
de los anestésicos locales dentro del espacio caudalepidural [10].
Sin embargo, hasta el momento no hay datos publicados que
respalden que la asistencia ecográfica no

de hecho proporcionan beneficios sustanciales en comparación
con una técnica tradicional basada en puntos de referencia.
Debido a que el bloqueo caudal es un bloqueo rápido y fácil de
realizar y también se asocia con pocas complicaciones, puede
resultar mucho más difícil identificar ventajas claras del uso de
ultrasonido en comparación con su uso en asociación con
técnicas de bloqueo de nervios periféricos. Se esperan con
anticipación los resultados de futuros estudios prospectivos
aleatorizados en cuanto a los posibles beneficios de la asistencia
ecográfica también en este contexto.
bloqueo epidural
Willschke y sus colegas han investigado la utilidad potencial
de la asistencia ecográfica al realizar anestesia epidural en
lactantes y niños [11,12]. En otro estudio aleatorizado,
compararon la colocación del catéter epidural utilizando la
técnica tradicional basada en puntos de referencia o la
asistencia ecográfica [13] y encontraron una reducción en el
tiempo de ejecución y menos episodios de contacto óseo
cuando se utilizaba el ultrasonido. Sin embargo, la técnica
descrita requiere un asistente muy experto en el manejo de
la sonda de ultrasonido y, aparte de la necesidad de un
"tercer brazo cualificado", también existe interferencia entre
el operador y la sonda de ultrasonido. Esto la convierte en
una técnica ligeramente engorrosa y es cuestionable si las
ventajas mostradas en el estudio son realmente de
relevancia clínica cuando se comparan con los
inconvenientes asociados con la técnica asistida por
ultrasonido.
Recientemente Karmakaret al. [14!] informó el uso de
bloqueo epidural asistido por ultrasonido utilizando una
jeringa con resorte en adultos. Esta modificación de la
técnica permite realizar el bloqueo por un solo operador
(sosteniendo la sonda de ultrasonido en una mano y la aguja
Touhy/jeringa con resorte en la otra). Esto puede
representar una modificación de este enfoque que hace que
la asistencia ecográfica sea clínicamente valiosa también en
el contexto del bloqueo epidural.
Bloqueo nervioso guiado por ultrasonido versus asistido
por ultrasonido
Debe hacerse una distinción entre bloqueo nervioso guiado por
ecografía y asistido por ecografía. Un procedimiento de bloqueo es
guiado por ultrasonido si realmente es posible visualizar la
estructura del nervio objetivo y posteriormente ver la propagación
del anestésico local en relación con el nervio objetivo. Este es el caso
de varios bloqueos de nervios periféricos (por ejemplo, bloqueos
ilioinguinal/iliohipogástrico, femoral, ciático y del plexo braquial). En
lo que respecta a los bloqueos de nervios centrales, estas técnicas
son asistidas por ultrasonido porque no se pueden identificar las
estructuras nerviosas objetivo. per sepero la punta de la aguja se
puede guiar a la posición anatómica correcta y también es posible
ver que la
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Uso de anestesia regional guiada por ecografía.Lönnqvist 339
El anestésico local se deposita dentro del espacio objetivo, pero
no cómo se distribuye en relación con las estructuras nerviosas
objetivo.
Utilizando esta categorización, también hay una serie de
bloqueos de nervios periféricos que deben ser asistidos por
ultrasonido, por ejemplo, bloqueos de la vaina del recto, del
plano transverso del abdomen, intercostales, paravertebrales y
del plexo lumbar [15-18]. A pesar de no poder identificar
realmente los nervios objetivo con estos bloqueos, la asistencia
ecográfica visualizará estructuras anatómicas importantes como
el peritoneo y la pleura, produciendo así un mejor control del
procedimiento de bloqueo. Aunque aún no se ha demostrado de
manera concluyente, la visualización del peritoneo y la pleura
durante la realización de estos bloqueos debería reducir
razonablemente el riesgo de complicaciones graves.
Necesidad reducida de anestésicos locales.
Como se mencionó anteriormente, es claramente posible y deseable
utilizar volúmenes más pequeños de anestésicos locales cuando se
utiliza guía ecográfica para bloqueos de nervios periféricos en niños
[5,6,7!!,9]. Este hecho ha sido subrayado nuevamente por datos
recientes generados en estudios de voluntarios adultos. Utilizando
una técnica convencional de arriba a abajo y midiendo el área de la
sección transversal del nervio cubital en la parte proximal del
antebrazo, Eichenbergeret al. [19!!] encontró que una dosis efectiva
media del 95% para un bloqueo del nervio cubital con mepivacaína al
1% era tan baja como 0,11 ml/mm.2nervio, correspondiente a un
volumen total de 0,7 ml para lograr un bloqueo eficaz del nervio
cubital. Utilizando una técnica similar para el bloqueo del nervio
ciático con mepivacaína al 1,5%, Latzke y colaboradores [20]
encontraron que la dosis efectiva media del 99% era de 0,10 ml/mm.
2. Por lo tanto, existe buena evidencia de que se pueden lograr
bloqueos nerviosos periféricos eficaces utilizando volúmenes
considerablemente más pequeños de anestésicos locales cuando se
utiliza guía ecográfica.
Aspectos económicos comparativos
Actualmente sólo se dispone de datos limitados en adultos sobre el
análisis económico de costo-beneficio del uso de bloqueos de
nervios periféricos guiados por ultrasonido. Un cálculo publicado por
Sandhuet al. [21] indicó que el uso de guía ecográfica ahorra más de
$100 por bloque (al realizar 5000 bloqueos por año) en comparación
con el uso de estimulación nerviosa, y este cálculo incluye el costo de
adquisición del ecógrafo. El componente principal de este ahorro es
la reducción en el tiempo de inicio que reducirá sustancialmente los
tiempos en el quirófano (con un precio de $8 por minuto). Cuando se
comparó un abordaje interescalénico guiado por ultrasonido con
anestesia general para la cirugía artroscópica de hombro en un
entorno ambulatorio para adultos, se encontró que la técnica de
bloqueo nervioso guiado por ultrasonido era ligeramente más
económica pero generó ahorros sustanciales basados en una mejor
rotación del quirófano y una mejor atención ambulatoria.
 340Anestesia pediátrica

flujo [22]. Aunque hasta el momento no se han publicado datos Tabla 1 Diversos aspectos del uso del ultrasonido en la anestesia regional
pediátrica
pediátricos, parece razonable suponer que los mismos
beneficios económicos están presentes también en la práctica Tasa de éxito Mejora clínicamente relevante en
tasa de éxito en comparación
pediátrica.
con técnicas alternativas
Tiempo de inicio Reducción clínicamente relevante de
tiempo de inicio

Duración del nervio Duración moderadamente prolongada de

Tasas de complicaciones reducidas bloqueo Bloqueos de nervios periféricos Reducción de
A pesar de las ventajas teóricas de la ecografía durante la Volumen de locales volumen clínicamente relevante.

realización de bloqueos nerviosos, hasta ahora no se han anestésicos

Economía Costo reducido en comparación con
publicado grandes estudios prospectivos que respalden la idea
técnicas alternativas
de que el uso de la ecografía de hecho reduce la incidencia de Seguridad/incidencia de Potencial teórico para mejorar.
complicaciones en comparación con técnicas alternativas de complicaciones seguridad y reducir las complicaciones
Bloqueos de nervios periféricos Distintas ventajas asociadas con
bloqueo nervioso. La posibilidad de visualizar las estructuras
el uso de ultrasonido Ventajas
nerviosas, así como estructuras anatómicas cercanas Bloqueos de nervios neuroaxiales potenciales en comparación con
importantes (por ejemplo, vasos, pleura y peritoneo) Técnicas alternativas, pero aún se
necesitan más pruebas de apoyo.
probablemente reduce la incidencia de complicaciones
inadvertidas debido a una mala colocación de la punta de la
aguja de bloqueo. El volumen reducido de anestésico local
necesario para producir un bloqueo adecuado también debería También forma parte de la práctica diaria de la anestesia regional en
reducir el riesgo de toxicidad sistémica debido a la rápida el ámbito pediátrico.
absorción de los anestésicos locales en el lugar de la inyección.
Aunque el equilibrio teórico parece estar a favor de la guía
Agradecimientos
ecográfica, aún pueden ocurrir complicaciones [23!!], como lo El autor ha participado como conferenciante e instructor remunerado en
demuestra el informe de un caso de neumotórax después de un talleres patrocinados u organizados por Sonosite Company (o sus
organizaciones de ventas locales). El autor también se desempeña como asesor
bloqueo del plexo braquial infraclavicular lateral en un paciente
médico de las empresas de equipos médicos Maquet y Phasein, así como de la
adulto [24]. empresa médica Nycomed.

Debido a que, afortunadamente, las complicaciones graves son

muy raras después del bloqueo de nervios periféricos en bebés y
niños [25], es poco probable que incluso los estudios a gran
escala demuestren que la guía ecográfica es superior a otros
enfoques con respecto a la tasa de complicaciones. Sin embargo,
no parece razonable esperar que el uso de la ecografía dé como
resultado una mayor tasa de complicaciones y, por lo tanto,
actualmente se puede al menos considerar la guía ecográfica
como neutral con respecto a la incidencia de complicaciones.
Conclusión
Si observamos los requisitos previos para la adopción de una nueva
técnica médica, el bloqueo nervioso guiado por ultrasonido o
Referencias y lecturas recomendadas.
Los artículos de particular interés, publicados dentro del período anual de revisión, se han
destacado como:
! de especial interés
!! de gran interés
También se pueden encontrar referencias adicionales relacionadas con este tema en la sección
Literatura mundial actual de este número (págs. 432–433).
1 Marhofer P, Chan VW. Anestesia regional guiada por ecografía: conceptos
actuales y tendencias de futuro. Anesth Analg 2007; 104:1265–1269.
2 Marhofer P, Frickey N. Orientación ecográfica en anestesia regional
pediátrica. Parte 1. Antecedentes teóricos. Pediatra Anaesth 2006; 16:
1008–1018.
3 Roberts S. Orientación ecográfica en anestesia regional pediátrica. Parte 2.
Técnicas. Pediatra Anaesth 2006; 16:1112–1124.
4 Weintraud M, Marhofer P, Bösenberg A,et al.Bloqueos ilioinguinal/
!! iliohipogástrico en niños: ¿dónde administramos el anestésico local sin
visualización directa? Anesth Analg 2008; 106:89–93.
Demuestra claramente la inexactitud de los bloqueos nerviosos basados en puntos de referencia.

asistido por ultrasonido cumple con la mayoría de los requisitos para
el cambio de práctica clínica (Tabla 1). Sin embargo, aún no está del
todo claro si la ecografía debería ser obligatoria al realizar la
anestesia regional pediátrica. Con respecto a la realización de
bloqueos de nervios periféricos, existen datos sólidos que respaldan
un cambio de práctica en el que el uso de la ecografía puede
considerarse más o menos obligatorio, especialmente en las zonas
ricas del mundo. En cuanto a los bloqueos del nervio central, el
panorama es menos claro y se deben presentar más datos que
muestren ventajas clínicas relevantes antes de poder hacer una
recomendación general para utilizar la asistencia ecográfica al
mismo tiempo que se realizan bloqueos neuroaxiales. Sin embargo,
la ecografía definitivamente ha llegado para quedarse y seguirá
siendo una herramienta útil.
5 Willschke H, Bösenberg A, Marhofer P,et al.Bloqueo del nervio ilioinguinal/
iliohipogástrico guiado por ecografía en anestesia pediátrica: ¿cuál es el
volumen óptimo? Anesth Analg 2006; 102:1680–1684.
6 Willschke H, Marhofer P, Bösenberg A,et al.Ultrasonografía para bloqueos
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Artículo fundamental que muestra las diferentes farmacocinéticas de absorción asociadas con
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plexo braquial infraclavicular en niños. Anestesia 2004; 59:642–646.
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inyectado caudal mediante ultrasonido portátil: un estudio preliminar. Pediatra Anaesth
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Copyright © Lippincott Williams & Wilkins. Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
 Uso de anestesia regional guiada por ecografía.Lönnqvist 341

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