ANESTESIA LOCAL EN ODONTOPEDIATRÍA

El control del dolor durante el tratamiento odontopediatríco es de fundamental

importancia para el éxito, no solo por el tratamiento puede ser si no también por
la interacción entre el profesional y su paciencia una anestesia local eficaz
facilita el tratamiento al disminuir la ansiedad e incomodidad del paciente
pediátrico durante los procedimientos restauradores y quirúrgicos, debido a
esto algunos aspectos deben ser considerados en odontopediatria tales como;
preparación psicológica del niño, anestesia tópica, consideraciones
farmacológicas

PREPARACIÓN PSICOLÓGICA DEL NIÑO

Psicológica del niño es un tópico de suma importancia ya procedimiento de la

anestesia el niño debe cooperar con el cirujano - para evitar así, cualquier tipo
de accidente, La preparación psicológica del niño se inicia con la anamnesis
que debe realizara de forma rigurosa y completa por medio de un cuestionario
relacionado con su salud general el cual debe ser contestado por la madre o
responsable por el niño . Para obtener el control efectivo del comportamiento
del niño, es interesante que algunos de los procedimientos más invasivos como
preparaciones cavilarías tratamientos endodóncicos y cirugías, sean
postergados, a favor de tratamientos que en general son poco dolorosos.

Anamnesis rigurosa y completa con los padres o responsables por el niño

Otro factor importante durante la preparación psicológica es la edad del niño y,

si el mismo tuvo o no experiencia anterior con la anestesia local. Se ha
observado que en niños muy pequeños, en los cuales la capacidad de
concentración es de segundos, las explicaciones muy complejas y largas no
surten efecto. No obstante, los niños de edad más avanzada, son fácilmente
convencidos de que es mejor tanto para el odontólogo como para el mismo
paciente, realizar el tratamiento luego de la anestesia local en la región a
intervenirse. Los niños sin experiencia previa con la anestesia local son
convencidos con rapidez de la necesidad de este procedimiento, y por lo
general colaboran durante la realización del mismo. No obstante, si el niño tuvo
alguna experiencia desagradable con la anestesia local, el profesional debe
conquistar la confianza con paciencia y sabiduría del niño para luego realizar la
anestesia local. Esta confianza, después de conquistarse no debe perderse,
por lo tanto, no debe engañarse en absoluto al niño diciéndole "ya estamos
terminando", "si levantas la mano me detengo" y continuar con el procedimiento
que se está realizando. En Odontopediatría, la anestesia local debe realizarse
siempre aunque el procedimiento sea sencillo, como la colocación de una
grapa durante la realización del aislamiento absoluto. Es importante resaltar
que el manejo de la jeringa carpule debe ser el más discreto posible y el
operador debe pasar la jeringa por detrás de la cabeza del niño y debajo de la
línea de visión del mismo, cuando se lleve a la cavidad bucal del paciente.
Siempre debemos contar con la ayuda de la auxiliar. Además, debemos contar
historias, hablar sobre preferencias o gustos del niño, informaciones que se
recolectan con antelación durante la anamnesis y son recursos para desviar la
atención del niño durante el procedimiento de la anestesia. Muchas veces la
anestesia local se realiza de forma completamente indolora, dependiendo de la
experiencia del operador y la colaboración del paciente. No obstante, luego de
culminar el procedimiento de la anestesia, el paciente pequeño empieza a llorar
y esto ocurre en función de la sensación todavía desconocida por él de
"adormecimiento de los labios y/o lengua". Este detalle nunca debe ser
olvidado y el profesional, antes de la anestesia, debe explicar la sensación que
experimentará y señalarle que es pasajera.

ANESTESIA TÓPICA

En Odontopediatría, el protocolo de aplicación del anestésico se inicia con la

antisepsia de la cavidad bucal por medio de enjuagues con un agente
antimicrobiano, de preferencia clorhexidina al 0.12%, seguida de la aplicación
del anestésico tópico.

El anestésico tópico es indispensable en el. Tratamiento de pacientes

pediátricos. Algunos cuidados deben ser tomados durante este procedimiento,
como el secar la superficie en la cual será aplicado el anestésico tópico,
utilizando una pequeña cantidad de anestésico sobre el tejido mucoso,
manteniéndolo con una torunda de algodón bajo suave presión por el
profesional durante todo el tiempo de aplicación, que debe ser de 2 a 3 minutos
. Conviene resaltar que todo el procedimiento es hecho siempre con el auxilio
de un eyector, para evitar que el niño ingiera el anestésico tópico. Cuando es
ingerido, el anestésico puede provocar la sensación de asfixia, que es más
psicológica que física, pero incomoda y asusta al niño, influyendo en su
comportamiento. La forma de presentación de estos anestésicos tópicos puede
ser en solución, crema o spray, siendo más indicadas las cremas a base de
lidocaina al 5% o prilocaina al 5% el anestésico en forma de spray presenta
una concentración de 10% que requiere cuidados especiales y debe ser
aplicado en una torunda de algodón para ser llevado a la mucosa que será
anestesiada bajo ningún concepto, el spray debe ser aplicado directamente en
la mucosa del niño, debido a la posibilidad de aspiración cuando el dispensador
es accionado, ya que de esta forma se puede causar sensación de asfixia del
paciente.

Orientación al paciente sobre la sedación de ¨adormecimiento¨ de los labios post anestesia.

Tentativa de desviar la atención del niño durante el procedimiento de la anestesia

Manejo adecuado de la jeringa carpule, evitando que la misma sea vista por el paciente.
En la actualidad se encuentra disponible una crema anestésica denominada
EMLA que es el acrónimo de Eutectic Mixture Of Local Anesthetics, que es una
mezcla de dos anestésicos en concentraciones iguales, lidocaina y prilocaina al
2,5% la cual ha sido utilizada en algunos casos, por ejemplo en pequeñas
intervenciones en tejidos blandos, sustituyendo la anestesia local realizada por
vía invasiva, especialmente en odontopediatría

Técnica de anestesia tópica y secado.

A - Aislamiento relativo del local a anestesiar.

B - Aplicación del anestésico tópico.

CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS

Las consideraciones en relación a la farmacología de los anestésicos locales

comprenden la estructura química básica de estos fármacos, la selección de la
técnica y solución anestésica, las dosis y complicaciones que ocurren en
función de la administración incorrecta de los mismos.

Los anestésicos locales son fármacos utilizados para bloquear temporalmente

la conducción de los impulsos nerviosos llevando a la disminución o pérdida de
la sensibilidad dolorosa. Los anestésicos locales actúan bloqueando el cambio
de permeabilidad neuronal al Na, esencial para la fase inicial del potencial de
acción. De esta forma, la ola de despolarización que pasa a lo largo de las
fibras nerviosas no puede desarrollarse y propagarse.

Los agentes anestésicos son clasificados de acuerdo con su estructura química

básica, compuesta por un radical hidrofilico (hidrosoluble), una cadena de
enlace intermedia, y un parte lipotica (liposoluble), la estructura hidrofilica
confiere al fármaco su disolución en medio acuoso (importante en el
acondicionamiento y en la difusión intersticial) y su estabilidad en solución; la
estructura lipofílica es importante para pasar a través de membranas biológicas
(por lo tanto, para penetrar en el nervio y para su absorción sistémica).
La cadena intermedia, por fin, puede ser una amida o un éster, y relacionarse
con la actividad y la toxicidad del fármaco. Agentes como la procaína y la
cocaína son esteres, y no son actualmente utilizados en Odontología. Después
de una larga historia clínica (cerca de 70 años), la procaína fue suplantada por
la aparición de fármacos más potentes y menos tóxicos, mientras que la
cocaína no es usada en función de sus conocidos efectos psicotrópicos. De
esta manera, los anestésicos locales, hoy día de uso odontológico
generalizado, son del tipo amida, representados por clorhidratos de lidocaina,
articaína, prilocaína, mepivacaína o bupivacaína en diferentes concentraciones

Con la única excepción de la cocaína intrínsecamente vasoconstrictora, uno de

los efectos colaterales de los anestésicos locales es el vaso dilatación que
provocan en mayor o menor grado en el sitio de inyección. Este hecho es muy
indeseable pues la vasodilatación localizada favorece en mucho la absorción
del agente facilitando su remoción y por lo tanto disminuyendo su tiempo clínico
útil, hay muchas preparaciones farmacéuticas de anestésicos locales
asociados con vasoconstrictores en el sentido de compensar este efecto y
alimentar la duración del efecto anestésico.

TÉCNICAS ANESTÉSICAS

Las técnicas utilizadas en odontopediatría son las mismas usadas para los
adultos, respetando algunas particularidades en función de los aspectos
anatomos fisiológicos de los niños la anestesia por infiltración es adecuada
para anestesias locales o parciales tanto en la maxila como en la mandíbula
pues la solución anestésica se difunde con mayor facilidad en el tejido óseo de
los niños, por ser este tejido mas poroso y por presentar espacios medulares
amplios en comparación con el de los adultos, por otro lado con la técnica de
bloqueo regional todo el área cubierto por un mismo nervio es anestesiada,
obteniéndose en relación a la técnica infiltrativa mayor cobertura de los tejidos
blandos. En procedimientos poco invasivos se recomienda la técnica infiltrativa
aún en dientes deciduos inferiores, porque la dosis y riesgo de lesiones por
mordedura son menores. No obstante, en los casos de tratamiento pulpar y
procedimientos quirúrgicos, es preferible la anestesia por bloqueo. Es
importante resaltar, que en función de la edad del niño, existe diferencia en la
altura del foramen mandibular. Así, en niños muy jóvenes, con edad inferior a 6
años, la lingula de la mandíbula, está situada inferior al plano oclusal de los
molares deciduos, indicando que si hay necesidad de anestesia
pterigomandibular, la aguja deberá ser algo angulada para administrar el
anestésico lo mas próximo posible al foramen mandibular. Por otro lado, si el
niño tiene entre 6 y 10 años de edad, la lingula de la mandíbula está situada
próxima al nivel del plano oclusal del primer molar permanente, por lo tanto, la
aguja deberá insertarse a la altura del plano oclusal. De manera progresiva, si
el paciente tiene entre 10 y 16 años de edad, la lingula está situada a 5 mm del
plano oclusal y en mayores de 16 años, se encuentra a 10 mm del plano
oclusal, y la anestesia debe ser realizada como en el adulto.
Algunas consideraciones deben ser hechas:

a. En el momento de aplicar la anestesia es importante que el profesional haya

conquistado la confianza del paciente, pues sólo así él mismo será un
colaborador.

b) Un auxiliar, para ayudar en el manejo de la jeringa "carpule" y en la

restricción de movimientos bruscos del paciente; es indispensable durante la
anestesia.

c) En el momento de introducir la aguja en el tejido, si los movimientos son

indeseables por parte del niño, el profesional debe mantener !a tranquilidad y
no retirar la aguja, interrumpiendo la administración.

d) Se debe usar agujas cortas (20 mm) de preferencia, o largas (32 mm), en los
casos de bloqueos mandibulares, aunque una aguja extracorta (10 mm) sea la
más adecuada para la técnica infiltrativa en el maxilar superior.

ANESTESIA DE INCISIVOS Y CANINOS SUPERIORES DECIDUOS

El nervio alveolar superior se divide en tres ramas: anterior, media y posterior,

siendo la inervación de los incisivos y caninos superiores deciduos y
permanentes, proveniente de la rama alveolar ántero - superior del nervio
maxilar superior .Así, para anestesiar los dientes deciduos anteriores la técnica
a ser seleccionada es la infiltración vestibular, para la cual se debe insertar la
aguja en el reborde muco vestibular hasta una profundidad próxima a los
ápices radiculares de los dientes, o sea, a unos 10 mm del borde libre de la
encía . Se requiere depositar muy despacio la solución anestésica en el tejido,
pues la rápida expansión del tejido, con la consecuente reacción inflamatoria
localizada, causa una sensación dolorosa indeseable. Una vez que ocurre el
entrecruce de fibras en la región anterior para la anestesia de esos dientes, se
debe depositar un mínimo de 1/3 del tubo de anestésico junto al ápice del
incisivo central contra lateral.
 ANESTESIA DE MORALES SUPERIORES DECIDUOS

La inervación de los molares superiores permanentes es proveniente de la

rama alveolar posterior, pero, la raíz mesiovestibular de los molares superiores,
premolares y molares deciduos, provienen de la rama alveolar media del nervio
alveolar superior.

Diferentes agujas utilizadas para anestesia local en Odontopediatría

A a C división del nervio alveolar superior en tres ramas

A - Rama anterior del nervio alveolar superior.

B - Rama media del nervio alveolar superior.

 C - Rama posterior del nervio alveolar superior.

Para anestesiar los molares deciduos superiores, o premolares, la aguja debe

penetrar en el reborde muco vestibular e insertarse próxima a los ápices
vestibulares de los mismos (a 10 mm. de la encía marginal). El anestésico local
debe depositarse junto al hueso.

ANESTESIA DEL TEJIDO PALATINO

El paladar duro es inervado por los nervios palatino mayor y por el nervio
incisivo, que es una rama Terminal del nervio nasopalatino, y confiere
sensibilidad a la mucosa palatina, siendo la anestesia de esta región efectuada
por el bloqueo de dichos nervios. Estos bloqueos son dolorosos y el niño debe
estar debidamente preparado para esa anestesia.

Para la anestesia del tejido palatino de la región anterior, de Incisivos a

caninos, el nervio incisivo debe ser anestesiado por la punción de la aguja,
directamente en el foramen incisivo, en el cual apenas pocas gotas de solución
deben ser administradas. La región posterior del paladar es anestesiada
introduciendo una aguja de manera angular a la superficie de la mucosa, en un
punto equidistante entre la línea mediana y el margen gingival del diente a ser
anestesiado. El nervio palatino mayor puede también ser bloqueado en el
foramen.

A.- Inervación del Paladar B.- Lugar de la Punción para anestesiar el Nervio Nasopalatino
 C.- Lugar de la Punción para anestesiar el Nervio Palatino Mayor

ANESTESIA DE LOS DIENTES INFERIORES

El nervio alveolar inferior es responsable por la inervación de los dientes

inferiores deciduos y permanentes penetrando en el canal dentario inferior en la
porción lingual de la rama ascendente de la mandíbula, próxima a la
protuberancia denominada lingula de la mandíbula.

Técnica Directa

Para bloquear el nervio alveolar inferior, el niño debe abrir la cavidad bucal lo
máximo que pueda, para permitir la inserción de la aguja entre la cresta oblicua
interna y el rafe pterigomandibular. La jeringa "carpule" debe ser posicionada
sobre los dos molares deciduos inferiores del lado opuesto al que se quiere
anestesiar, insertando la aguja hasta estar próxima al hueso y depositando la
solución anestésica con lentitud.

En ocasiones no hay éxito con el bloqueo del nervio alveolar inferior; en este
caso otra administración a la altura del foramen mandibular debe ser calculada
de nuevo en función de la edad del paciente como se mencionó antes.

Técnica Indirecta
La técnica indirecta consiste en la inserción de la aguja inicialmente del lado
opuesto al cuadrante que se quiere anestesiar. Si el profesional quiere
anestesiar el lado derecho, la jeringa debe posicionarse en la región entre los
premolares o molares deciduos del lado izquierdo.

Anestesia al Pterigo Mandibular

Depositando aproximadamente la mitad del tubo anestésico. Enseguida, se

retira la aguja un poco, cambiando su dirección, de forma que la aguja sea
introducida del mismo lado que se quiere anestesiar, depositando la otra mitad
de la solución anestésica.

En combinación con el bloqueo alveolar inferior, el nervio bucal que inerva la

encía vestibular de los molares y suple la inervación accesoria de los dientes,
también debe ser bloqueado. Esta anestesia se logra depositando una cantidad
pequeña de anestésico en el reborde muco vestibular en un punto distal y
vestibular al molar más posterior.

ANESTESIA INTRALIGAMENTAR

El objetivo de esta función en el ligamento periodontal es obtener una

anestesia mas rápida y eficaz, cuando las técnicas de bloqueo o infiltrativa
fallaron en lograr la anestesia adecuada. La técnica consiste en la introducción
de algunos milímetros de la aguja dentro del ligamento periodontal antes de
inyectar la solución anestésica. De esta forma, la solución penetra en el hueso
circundante a manera de anestesia intra ósea. Aunque por lo general se
inyecte 2 mi de solución anestésica, este volumen excede el espacio del
ligamento periodontal y con apenas 0.2 mi de solución se anestesia con
propiedad el diente a tratar. Como ventajas de esta técnica se menciona la
pequeña área adicional de la boca anestesiada, cuando es comparada con
otras técnicas y la rapidez con que se anestesia el diente. Entre las
desventajas, se puede mencionar su duración limitada, unos 30 minutos,
además de la incomodidad para el paciente cuando se aplica, por ser una
anestesia muy dolorosa. Es importante resaltar que antes de inyección en el
surco gingival, se debe hacer un enjuague con clorhexidina en el lugar de la
punción para reducir el riesgo de inocular bacterias en el tejido óseo.

Se debe recordar que no se debe inyectar en tejidos infectados, para prevenir

problemas post operatorios. En este sentido, rara vez los mismos son
significativos, aunque puede haber una sensación transitoria de
desplazamiento de los dientes, semejante a una restauración con exceso de
material.

ANESTESIA INTRAPAPILAR.

Esta técnica es una variación de la técnica infiltrativa y tiene por objetivo

anestesiar la mucosa vestibular, lingual y/o palatina, pero, sin provocar dolor a
consecuencia de más de una punción. Así, usando la misma aguja, las papilas
interdentales del diente en cuestión son anestesiadas por inyección directa
dentro de cada papila, por el lado vestibular, usando apenas una pequeña
cantidad de solución aplicada de manera superficial. Entre 5 y 10 segundos se
debe introducir en la papila interdental vestibular, la aguja de 2 a 3 mm.
Administrando 4 a 5 gotas de solución anestésica. Se espera 5 a 10 segundos
para la difusión y se avanza la aguja en dirección al paladar para administrando
otras 4 a 5 gotas de anestésico. Enseguida, la aguja debe ser removida por
completo y la otra papila mesial y/o distal debe ser anestesiada de la misma
manera. De esta forma, la mucosa palatina y/o lingual es anestesiada con un
mínimo de incomodidad para el paciente.

TOXICIDAD DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

Por toxicidad se entiende toda manifestación resultante de una dosis por

encima de lo recomendado o la administración excesiva de un fármaco. La
cantidad de anestésico a utilizar en unos debe ser motivos de escrupulosa
atención por parte del profesional, respetando de forma absoluta los límites
máximos. Los sistemas metabólicos, que aún no están maduros por completo
en el niño, son responsables por la permanencia aumentada de niveles altos de
fármacos en circulación, los cuales pueden propiciar el surgimiento de los
efectos adversos típicos.

El efecto tóxico de los anestésicos locales puede estar relacionado con la sal
anestésica per se o con el vasoconstrictor eventualmente asociado, sobre todo
en los casos de inyecciones intravasculares accidentales. Dominando la
técnica anestésica (que necesariamente incluye conocimientos adecuados de
anatomía), los procedimientos usuales en Odontopediatría pueden ser
realizados, en general, con apenas un tubo de anestésico.
DOSIS MAXIMAS RECOMENDADAS DE ANESTESIAS LOCALES PARA
NIÑOS

DROGA DOSIS MAXIMA MG/CARTUCHO

MG/KG
Lidocaina 2% con o sin 4.4 (300 Mg. Máx.) 36
epinefrina
Mepivacaína 2% con 4.4 (300 Mg. Máx.) 36
levonordefrina
Peso Del Paciente DOSIS MÁXIMA
Kilogramos Mg. Numero de cartuchos
10 44 1.2
15 66 1.8
20 88 2.4
25 100 2.7
30 132 3.6
40 176 4.8
50 220 6.1
60 264 7.3
70 300 8.3

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL

En Odontopediatría, cuando la anestesia local se realiza siguiendo todos los

preceptos relatados con anterioridad, son raros los accidentes y
complicaciones causadas por la misma. Sin embargo, hay complicaciones que
ocurren en función de afecciones sistémicas que el paciente puede presentar,
así como las causadas por una técnica anestésica incorrecta. En la mayoría de
los casos, estas complicaciones pueden ser evitadas por medio de una
evaluación cuidadosa en relación al comportamiento y estado general de salud
del paciente. De esta forma, la anamnesis rigurosa tiene un papel fundamental
en la prevención de accidentes. Algunos accidentes y complicaciones pueden
ocurrir como: trismo, hematomas, escaras, parálisis temporal, infección,
fractura de la aguja, dolor, reacciones alérgicas, inyección intravascular e
inyección muscular. No obstante, éstos no se observan con mucha frecuencia
en pacientes pediátricos, y cuando ocurren, por lo general no requieren ningún
tipo de tratamiento.

Entre las complicaciones post anestésicas, la úlcera traumática es la más

común en pacientes pediátricos y ocurre sobre todo en el labio inferior o
carrillos, debido al acto de morder de manera involuntariamente o no las
regiones anestesiadas .Después de la anestesia pterigomandibular, se
recomienda a los padres que vigilen de cerca a su hijo, hasta que la
sensibilidad de la región regrese a la normalidad. En ese período, se aconseja
que el niño no mastique alimentos consistentes para que no se hiera de forma
inconsciente.

De igual manera, no deben ingerirse alimentos muy calientes para evitar la

posibilidad de quemaduras graves. Empero, aún después de las
recomendaciones, si el niño presenta una úlcera traumática aunque nunca lleve
a complicaciones serias, ésta es muy dolorosa; asustando al niño y a sus
padres los cuales deben ser tranquilizados. Al niño se le debe prescribir la
aplicación local de antisépticos locales y Oncilon Orábase sobre el área
lesionada.

NUEVAS TECNOLOGÍAS APLICADAS A LA ANESTESIA LOCAL

De esta manera, corno en todas las especialidades de la Odontología, algunos

avances tecnológicos están siendo introducidos con el objetivo de minimizar el
dolor e incomodidad producida por ¡a anestesia local.

En este sentido, la anestesia electrónica, a pesar que no es reciente, es una

técnica innovadora utilizada para la anestesia regional aplicando la
estimulación eléctrica transcutánea (TENS). Esta técnica es de especial interés
para la Odontopediatría ya que no utiliza la punción con agujas, que es la
principal queja considerada la responsable por el "temor al odontólogo",
relatado por los pacientes pediátricos. La anestesia electrónica consiste en la
colocación de electrodos sobre puntos específicos del rostro, por lo general
próximos a los lugares a anestesiar .En el estudio realizado por Munshi et al.18
(2000), se evaluó la efectividad de la anestesia electrónica en 40 niños,
sometidos a extracciones sencillas, restauraciones y terapia pulpar,
concluyendo que además de ofrecer seguridad y ventajas psicológicas también
es una alternativa promisoria en relación a los métodos convencionales de
anestesia local.

Aparato de estimulación transcutanea