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ARTÍCULO

Anestesia regional para recién nacidos

Theodora EA Wingert, MD,* Diana Hekmat, MD,* Ihab Ayad, MD*
* Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria, Universidad de California en Los Ángeles, Los Ángeles, CA

BRECHAS DE PRÁCTICA

En el pasado, la mayoría de los médicos y enfermeras creían que los bebés sienten la misma
cantidad de dolor que los adultos. Sin embargo, recientemente hemos llegado a comprender
que los recién nacidos probablemente sean aún más sensibles al dolor, y los médicos
neonatales ahora consideran que los agentes farmacológicos deberían usarse con más
frecuencia para tratar el dolor en los bebés. La importancia de comprender las modalidades de
manejo del dolor en los bebés es fundamental para mejorar la atención clínica en esta
población.

OBJETIVOSDespués de completar este artículo, los lectores deberían poder:

1. Explicar la importancia y los desafíos únicos del control eficaz del dolor en recién
nacidos y lactantes, en particular en los ex bebés prematuros.

2. Describir las opciones, beneficios y riesgos de los diferentes tipos de anestesia

regional, incluidos los bloqueos de nervios espinales, epidurales y periféricos.

3. Explique cómo la anestesia regional puede reducir la necesidad de opioides y, en

algunos casos, eliminar la necesidad de anestesia general.

ABSTRACTO
El manejo del dolor en recién nacidos y lactantes tiene muchas facetas únicas e
importantes, particularmente en los ex bebés prematuros. El dolor no tratado y el estrés
quirúrgico en los recién nacidos se asocian con innumerables secuelas negativas,
incluidos efectos inflamatorios, autonómicos, hormonales, metabólicos y neurológicos
nocivos. Mientras tanto, los efectos secundarios de los opioides también son muy
impactantes y afectan múltiples sistemas y vías, particularmente en la población
neonatal e infantil. La anestesia regional presenta una oportunidad única para
DECLARACIONES DEL AUTORLos doctores
proporcionar una analgesia altamente eficaz; evitar que se produzcan vías en cascada
Wingert, Hekmat y Ayad no han revelado
de señalización nocivas dentro de los sistemas endocrino, inmunológico y nervioso; y
ninguna relación financiera relevante para este
artículo. Este comentario no contiene una crear condiciones que faciliten una menor dependencia de los opioides y otros
discusión sobre un uso no aprobado o de analgésicos. En algunos casos, los médicos pueden evitar por completo la anestesia
investigación de un producto o dispositivo
general y los anestésicos sistémicos. Esta revisión discutirá algunos de los aspectos
comercial.
únicos del manejo del dolor en recién nacidos y bebés y brindará una descripción
general de las diferentes opciones anestésicas regionales disponibles, a saber, anestesia
ABREVIATURAS
espinal, anestesia epidural y bloqueos de nervios periféricos.
LCR fluido cerebroespinal
IV intravenoso
ÚLTIMO anestésico local sistémico
toxicidad

e626 NeoOpiniones

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 INTRODUCCIÓN
El profundo progreso en la atención perinatal en las últimas décadas ha
traído cambios importantes en las edades gestacionales consideradas
viables, así como disminuciones significativas en la mortalidad de los
recién nacidos prematuros. Sin embargo, con este aumento de la
supervivencia, también ha aumentado el número de recién nacidos y
lactantes que soportan hospitalizaciones más prolongadas en la UCIN.
Paralelamente a esta mejora en la atención, más recién nacidos y bebés
en la UCIN se someten a más procedimientos y cirugías. Hasta la década
de 1980, el dolor y sus múltiples ramificaciones eran poco reconocidos y
tratados en los recién nacidos. De hecho, las encuestas realizadas en la
década de 1990 mostraron que la mayoría de los médicos y enfermeras
creían que los bebés sentían el mismo o menos dolor en comparación
con los adultos. (1) Sin embargo, la literatura reciente sugiere que los
recién nacidos y los lactantes son, de hecho, más sensibles al dolor. (2)(3)
La investigación y la comprensión del dolor neonatal se han ampliado
significativamente; sin embargo, optimizar la evaluación y el tratamiento
del dolor sigue siendo un desafío. (4)(5) En esta revisión, brindaremos
algunos antecedentes sobre el dolor neonatal, específicamente:
1. La importancia del control del dolor en los neonatos.
2. Fisiopatología del dolor en recién nacidos y lactantes.
3. Beneficios de la anestesia regional y efectos secundarios de la
farmacoterapia con opioides.
Dados los numerosos procedimientos a los que se someten con
frecuencia los recién nacidos y, en particular, los ex bebés
prematuros, es importante que los neonatólogos practicantes y
quienes atienden a recién nacidos y bebés comprendan las opciones
de anestesia regional que pueden estar disponibles. Se revisarán
tres modalidades de anestesia regional:
1. Anestesia epidural y caudal
2. Anestesia espinal
3. Bloqueos de nervios periféricos
IMPORTANCIA DEL CONTROL DEL DOLOR EN NEONATOS
Se puede esperar que cualquier recién nacido que requiera atención en la UCIN
se someta a numerosos procedimientos con diversos grados de dolor asociado
esperado. Se estima que alrededor de 460.000 recién nacidos en los Estados
Unidos son atendidos en UCIN cada año. (6)(7) El transcurso del tiempo en el
que se producen estas repetidas agresiones dolorosas en los recién nacidos
prematuros a menudo se denomina "inesperado desde el punto de vista del
desarrollo", en el sentido de que normalmente se esperaría que estos bebés
estuvieran en una edad gestacional en la que todavía estarían en edad
gestacional. en el útero y/o no sobrevivir sin intervenciones médicas modernas.
(8) Fisiológicamente
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Los recién nacidos son significativamente más sensibles al dolor que
los bebés mayores, los niños y los adultos. (9)(10)(11)(12) En los
bebés prematuros, se cree que la hipersensibilidad al dolor es aún
más pronunciada. (13)
Numerosos estudios han demostrado los efectos nocivos a corto y
largo plazo de la exposición repetida y prolongada al dolor neonatal. (14)
Actualmente existe evidencia contundente de que no tratar el dolor en los
bebés puede tener innumerables efectos, incluida la alteración del
procesamiento del dolor, secuelas cognitivas y conductuales, incluido el
trastorno por déficit de atención e hiperactividad, deterioro de la
capacidad de percepción visual o de la integración visomotora, y mal
funcionamiento ejecutivo. (4)(15)(16)(17)(18)(19) A pesar de esto,
numerosos estudios clínicos muestran que el dolor en los recién nacidos
está infravalorado y subtratado. (1)(2)
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR EN NEONATOS Y
LACTANTES
La comprensión y las ramificaciones del dolor en los recién nacidos
recién comenzaron a reconocerse en los Estados Unidos en la
década de 1980, después de un estudio histórico realizado por
Anand et al. (20) Observaron que los recién nacidos prematuros
sometidos a cirugía para el cierre del conducto arterioso persistente
que no recibieron opioides tenían respuestas de estrés hormonal
significativamente mayores en comparación con los que recibieron
opioides. (20) Se cree que las vías nociceptivas ascendentes desde
las neuronas sensoriales periféricas hasta el tálamo se desarrollan
entre las semanas 20 y 24 de gestación, mientras que las vías
inhibidoras descendentes continúan madurando después del
nacimiento y durante la infancia. (21)(22) Algunos autores sostienen
que la percepción del dolor podría comenzar a ocurrir entre las 12 y
20 semanas de gestación, con base en el desarrollo de la subplaca y
las respuestas conductuales al dolor observadas en fetos y neonatos
extremadamente prematuros. (23)(24)(25)(26)
Con las mejoras en las modalidades de imágenes por resonancia
magnética, múltiples estudios que siguieron a bebés expuestos al dolor
han mostrado cambios neuroanatómicos persistentes significativos
cuando se examinan en edades escolares. (27) Un estudio que siguió a
bebés prematuros hasta los 8 años demostró que una mayor exposición
al dolor neonatal se asociaba con una corteza más delgada en múltiples
regiones del cerebro, particularmente en los lóbulos frontal y parietal. (8)
Este grupo también encontró volúmenes más pequeños en el sistema
límbico y ganglios basales a los 8 años de edad entre aquellos con mayor
exposición al dolor. (28) Se observa que las lesiones de la sustancia blanca
ocurren con mayor frecuencia en bebés muy prematuros expuestos a
estímulos dolorosos, con un patrón específico de lesión en las imágenes
por resonancia magnética. (29)(30)(31) Se ha demostrado que estos
cambios en la materia blanca persisten hasta la edad escolar y están
asociados con
vol. 24 N° 10OCTUBRE 2 0 2 3e627
 Coeficiente intelectual. (31) También se ha demostrado que los cambios en la
ritmicidad cortical de fondo asociados con el estrés relacionado con el dolor persisten
en la edad escolar y afectan las capacidades visoperceptivas. (18)
Estos hallazgos tienen cierto sentido si consideramos que el
dolor es más que simples estímulos nocivos enviados al cerebro. De
hecho, el dolor se define como “una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con,
un daño tisular real o potencial”. (32) La experiencia subjetiva y
emocional del dolor en los bebés es individualizada y a menudo
puede verse magnificada por los entornos ambientales. Se cree que
los bebés y los niños prestan la máxima atención a los estímulos
dolorosos, lo que en sí mismo se cree que conduce a una mayor
ansiedad y miedo, lo que resulta en una experiencia sensorial
amplificada. (14)(33)
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES Y BENEFICIOS
DE LA ANESTESIA REGIONAL
Efectos secundarios de los opioides
Paradójicamente, aunque numerosos estudios han descrito los efectos
negativos del dolor no tratado en los recién nacidos, numerosos estudios
clínicos también han demostrado los efectos nocivos de los opioides en
los recién nacidos y los lactantes en la UCIN. Estos efectos de los opioides
incluyen una mayor duración de la ventilación mecánica, retrasos en la
alimentación y efectos a largo plazo que incluyen un crecimiento cerebral
deficiente, habilidades de socialización deficientes y un peor desempeño
en tareas de memoria a corto plazo. (15)(16) El estudio Neurologic
Outcomes and Pre-emptive Analgesia in Neonates, conocido como
NEOPAIN, que examinó el uso de morfina en bebés sometidos a
ventilación mecánica mostró que el grupo que recibía morfina tenía
mayor duración de ventilación mecánica, mayor tiempo hasta la
tolerancia de la administración enteral. alimentación y anomalías sutiles
del tono observadas a las 36 semanas de edad posmenstrual. (15)(34)(35)
(36) Sin embargo, los regímenes de opioides en dosis más altas
mostraron asociaciones significativas de exposición a opioides con un
volumen cerebeloso más pequeño, peores resultados cognitivos y
motores y problemas de conducta a los 18 meses de edad. (28)(37) Los
estudios de regímenes de opioides en dosis bajas no muestran ningún
empeoramiento en los resultados del desarrollo neurológico a largo
plazo ni en las neuroimágenes asociadas con el uso de opioides, lo que
sugiere que es probable que los niveles bajos sean seguros. (38) Una
mirada a la evidencia en su conjunto muestra que probablemente sea
apropiado un enfoque matizado del uso de opioides en bebés, ya que los
estudios muestran que las exposiciones a opioides en dosis cortas y más
bajas están menos asociadas con las secuelas negativas típicas. (17)
Los estudios sobre el uso de opioides en entornos perioperatorios de
adultos demuestran consistentemente efectos nocivos multisistémicos,
que incluyen depresión respiratoria, retraso en el retorno de la función
intestinal, sedación excesiva, inmunosupresión, problemas urinarios.
e628 NeoOpiniones
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retención e hiperalgesia. (39) Hay menos estudios en recién nacidos,
pero los opioides se asocian de manera similar con hipotensión,
depresión respiratoria, retención urinaria, problemas de tolerancia a
los opioides y abstinencia posterior, además de los malos resultados
del desarrollo neurológico a largo plazo discutidos anteriormente.
(14)
Beneficios regionales
Con los conocidos efectos perjudiciales de los opioides y otros
analgésicos en recién nacidos y lactantes, el objetivo de maximizar
otras terapias tiene sentido intuitivo. La anestesia regional está
ampliamente aceptada en niños como una modalidad de control del
dolor eficaz y segura. (40) Es muy beneficioso para el control del
dolor, ya que bloquea la transmisión de señales nerviosas a nivel del
sistema nervioso periférico y central, sin los efectos secundarios
sistémicos de muchos otros analgésicos. Los anestésicos locales
actúan bloqueando los canales de sodio. Esto previene la excitación
neuronal y la posterior propagación de un potencial de acción al
inhibir el paso de los iones de sodio a través de estos canales.
Actualmente, la anestesia regional se utiliza principalmente en
entornos periprocedimiento. En el postoperatorio, el uso de
anestesia regional puede reducir o eliminar significativamente la
necesidad de analgésicos opioides. (41)(42) En algunos casos, la
anestesia espinal puede eliminar la necesidad de un anestésico
general, eliminando así la exposición a agentes anestésicos
inhalados y de otro tipo y la necesidad de intubación. (43) En los
bebés prematuros, esto puede mitigar las preocupaciones sobre la
apnea posoperatoria y la morbilidad respiratoria al tiempo que
proporciona una mejor estabilidad hemodinámica. (44)(45)
Debido a las preocupaciones recientes sobre los efectos neurocognitivos de
los anestésicos generales en los bebés, las modalidades de anestésicos
regionales han ganado popularidad. Si bien desde la década de 1980 se han
publicado informes sobre posibles efectos neurotóxicos de los agentes
anestésicos, a principios de la década de 2000 se inició un período de extensos
estudios sobre cómo el antagonista del N-metil-D-aspartato ygramo-Los
agentes anestésicos agonistas del ácido aminobutírico A afectan a los
mamíferos infantiles. Estos estudios muestran consistentemente
neuroapoptosis y un deterioro significativo de la memoria y cambios de
comportamiento después de la exposición a estos agentes; sin embargo, las
duraciones y dosis en estos estudios a menudo exceden ampliamente lo que se
observa en la práctica clínica típica. (46)(47)(48) La cobertura de los medios y la
ansiedad de los padres llegaron a un punto crítico en 2016 con la advertencia
de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos sobre
varios agentes anestésicos de uso común. (48) Desde entonces, se han llevado a
cabo varios estudios prospectivos a largo plazo en humanos, incluido el ensayo
de Anestesia General Espinal (también conocido como GAS), el estudio de
Evaluación del Neurodesarrollo de Anestesia Pediátrica (también conocido
como PANDA) y el estudio Mayo Anesthesia Safety in Kids.
 (también conocido como MASK) no han demostrado correlación entre la
exposición temprana a la anestesia y los resultados del desarrollo a largo
plazo en la edad escolar. (49)(50)(51)(52) Con la conciencia tanto de los
padres como de los cirujanos sobre el daño potencial de los agentes
anestésicos y la epidemia nacional de opioides, el interés en las
modalidades regionales ha aumentado.
Las técnicas regionales pediátricas, como los anestésicos epidurales,
espinales y de bloqueo de nervios periféricos, se han aceptado desde
hace mucho tiempo como una opción segura y útil para los bebés
sometidos a cirugía. Estos se resumen en la Tabla y se analizan en detalle
a continuación.
MODALIDADES DE ANESTESIA REGIONAL
Anestesia epidural y caudal
Consideraciones anatómicas.Al considerar las técnicas
neuroaxiales en bebés y niños, es importante comprender las
diferencias entre la anatomía de la columna de niños y adultos.
En el recién nacido, la médula espinal se extiende hasta el nivel
del espacio lumbar 2-3, mientras que en los adultos el cono
medular termina aproximadamente en L1 (Fig. 1). (53) Los
nervios lumbar y sacro continúan por debajo y forman el equino
caudal. Alrededor de la médula espinal, el líquido
cefalorraquídeo (LCR) baña la médula y está cubierto por la

Mesa.Descripción general de las principales categorías de anestesia regional

Tipo de Disparo único vs.

Anestésico Ubicación afectada Catéter Indicaciones Contraindicaciones

Espinal Médula espinal y nervio Un solo tiroa Normalmente, procedimientos cortos Coagulopatía sistémica
raíces debajo del ombligob infección o infección local en
el posible sitio de inserción,
anomalías anatómicas de la
columna, padres
rechazo, degenerativo
enfermedad neuromuscular,
presencia de
derivaciones
ventriculoperitoneales o aumento
de la presión intracraneal.
Consulte las pautas de ASRA para
más información y
actualizaciones.C
epidural y Raíces nerviosas espinales Ambos, soltero- Inyección caudal de un solo disparo Similar a la anestesia espinal
caudald (fuera de la duramadre) tiro caudal más comúnmente utilizado como contraindicaciones anteriores.C
es particularmente adyuvante intraoperatorio y para el
común dolor posoperatorio.
control de procedimientos
abdominales e inguinales.
Epidural y epidural caudal
Por lo general, se utilizan para
procedimientos torácicos, abdominales y
de las extremidades inferiores cuando se
desea un control del dolor a más largo
plazo (p. ej., de 3 a 7 días).

Periférico Nervios periféricos Ambos Nervio periférico de un solo disparo
bloqueo nervioso Los bloques se utilizan cuando se prevé
que un área más pequeña se verá
afectada.
Los catéteres de nervios periféricos son
comúnmente colocado para cirugías
ortopédicas dolorosas y para cirugía
torácica o abdominal.
procedimientos para los cuales
epidural no es posible o
menos deseable.
Coagulopatía (aunque
típicamente menos estricto que
la espinal o epidural), infección
local en el posible sitio de
inserción, anomalías
anatómicas de la
sitio afectado, rechazo de
los padres, degenerativo
enfermedad neuromuscular
(contraindicación relativa).
Consulte las pautas de ASRA para
más información y
actualizaciones.C

ASRA5Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional.

aA veces, los catéteres espinales se colocan en adultos, pero normalmente no en pediatría.
bEn el contexto del reciente interés renovado en la anestesia espinal, varios médicos están investigando formas de alargar la duración y ampliar las
indicaciones para incluir casos laparoscópicos cortos. (88)(89)(90)
CASRA proporciona pautas regionales actualizadas sobre anestesia para pacientes con coagulopatía o que reciben terapia antitrombótica o
trombolítica. (72)
dLa anestesia epidural se puede administrar directamente a nivel torácico o lumbar o mediante un abordaje caudal. Por tanto, la anestesia caudal es simplemente un subconjunto
de la anestesia epidural.

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 Adulto Niño
Médula espinal
L1
L3
Cono medular
Cauda equina
T1
T1
Saco dural
Espacio epidural
Figura 1.Anatomía neuroaxial pediátrica. En los bebés, la médula espinal se extiende
hasta el nivel de L3, en comparación con L1 en los adultos. El extremo distal de la
médula espinal se llama "cono medular". El saco dural, que encierra el espacio
subaracnoideo, se extiende hasta S3 en lactantes y S1 en adultos. La cola de caballo
es el conjunto de raíces nerviosas en el extremo inferior de la médula espinal. El
espacio epidural es el espacio potencial ubicado justo fuera de la duramadre.
membrana aracnoidea. El espacio aracnoideo se extiende hasta el
nivel de las vértebras S4 en el recién nacido, mientras que en los
adultos se extiende caudalmente hasta S2 y, en los niños, hasta S3.
La duramadre espinal es una membrana tubular que recubre la
médula espinal y se extiende para cubrir el cerebro
intracranealmente. La distancia entre el espacio epidural y la piel
depende de varios factores como la edad y el peso. (53)(54) Las
intervenciones neuroaxiales pueden bloquear los nervios aferentes
y proporcionar un control del dolor altamente eficaz con efectos
secundarios mínimos, por lo que es una modalidad utilizada con
frecuencia para complementar e incluso evitar los requisitos de
anestesia general en recién nacidos y lactantes. (55)(56)
Indicaciones.La anestesia epidural es una técnica común que se
usa para aliviar el dolor además de la anestesia general y
también se puede usar para aliviar el dolor posoperatorio.
Dependiendo de la ubicación donde se coloca un catéter
epidural, éste puede bloquear preferentemente dermatomas
selectivos a nivel caudal, lumbar o torácico. Esto puede ofrecer
un control eficaz del dolor en procedimientos torácicos, como
toracotomías para fístulas traqueoesofágicas, malformaciones
pulmonares congénitas y ligaduras del conducto arterioso
permeable, así como procedimientos abdominales, como el
tratamiento de enterocolitis necrotizante, malformaciones
gastrointestinales y anorrectales, gastrosquisis y onfalocele. y
finalmente para procedimientos de extremidades inferiores,
como amputaciones o cirugías de cadera. (55)(56)
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La anestesia epidural se puede administrar mediante abordajes
caudal o epidural. La anestesia caudal es una de las técnicas más
utilizadas para la anestesia regional en bebés y niños. (3) Permite un
acceso bastante “fácil” y seguro al espacio epidural en recién nacidos
y lactantes debido a su anatomía única. Se utiliza con mayor
frecuencia en recién nacidos y lactantes más jóvenes porque el
ligamento sacrococcígeo no está osificado y puede penetrarse
fácilmente con la aguja de bloqueo. (56) Las inyecciones caudales de
un solo disparo en el espacio epidural son más apropiadas para
cirugías infraumbilicales y de las extremidades inferiores. Este
bloque es muy popular debido a su alta tasa de éxito y baja tasa de
complicaciones. (57) El riesgo de punción dural o perforación de
estructuras adyacentes como las vísceras o las estructuras anales es
bajo.
El espacio caudal es continuo con el espacio epidural y, por lo
tanto, puede ser un punto de acceso para la colocación del catéter,
así como para inyecciones únicas de anestésicos locales. Las
estructuras son fácilmente identificables y su colocación requiere
menos habilidad que la de una epidural lumbar o torácica, lo que
plantea un mayor riesgo de lesión directa a la médula espinal. (3) La
grasa epidural suelta en pacientes más jóvenes también permite un
fácil avance de un catéter caudal a los niveles lumbar y torácico. (56)
La ecografía se utiliza con frecuencia para proporcionar
confirmación en tiempo real de que la punta del catéter termina en
el nivel intraespinal que corresponde al dermatoma de la incisión o
sitio doloroso. El período de tiempo que se puede dejar colocado un
catéter caudal también es limitado debido a la proximidad al ano y
la posibilidad de comprometer la integridad y esterilidad del apósito
con la evacuación de las heces. (58) Las epidurales lumbares y
torácicas colocadas a través de los espacios interespinosos
presentan un riesgo infeccioso menor y pueden mantenerse por
períodos más prolongados. Las preferencias varían según el médico
y los patrones de práctica, pero en general, a medida que los bebés
y los niños crecen, las epidurales lumbares o torácicas a través del
espacio interespinoso suelen preferirse a las epidurales caudales.
Ambas técnicas proporcionan analgesia equivalente, ya que la punta
del catéter se puede colocar en el nivel espinal deseado para
cualquiera de las técnicas; la diferencia es simplemente la vía de
entrada del catéter (Fig. 2). Dado que una epidural caudal sale de la
piel en el espacio caudal cerca del recto, a veces puede resultar
difícil mantener la esterilidad. Por esta razón, las epidurales
caudales frecuentemente no se mantienen por más de unos pocos
días. Además, a medida que los bebés maduran, los planos tisulares
pueden volverse más estrechos y puede resultar técnicamente difícil
hacer avanzar un catéter que ingresa en el espacio caudal hasta el
nivel lumbar o torácico deseado.
Beneficios.Existen numerosos beneficios del uso de anestesia
neuroaxial en bebés y recién nacidos. Dado creciente
 vía epidural torácica vía epidural torácica
Espacio caudal Espacio interespinoso
Punta del catéter epidural
Figura 2.Ejemplo de epidural torácica a través del espacio caudal en
comparación con el espacio interespinoso. La punta del catéter se coloca en el
nivel espinal deseado para garantizar que el anestésico local se administre al
nivel apropiado.
Debido a la preocupación y la conciencia sobre los efectos
neurocognitivos de la anestesia general, las técnicas regionales se
utilizan cada vez más para minimizar la necesidad de agentes
volátiles y otros agentes intravenosos como los opioides y los
bloqueadores neuromusculares. (59) Los recién nacidos, en
particular los prematuros o aquellos con cardiopatías congénitas,
pueden ser particularmente sensibles a los efectos depresores del
miocardio de los agentes anestésicos inhalados e intravenosos. El
uso intraoperatorio de anestesia regional puede permitir
eficazmente el uso de concentraciones más bajas de anestésicos
volátiles, mitigando los posibles efectos depresores miocárdicos,
hemodinámicos y respiratorios. (3)(60)(61)
La anestesia regional también puede proporcionar una relajación
muscular beneficiosa (sin paralizantes) mediante el bloqueo motor
anestésico local directo. Se ha demostrado que la anestesia neuroaxial
facilita la reducción de la gastrosquisis, el onfalocele y la hernia
diafragmática mediante la relajación de la musculatura abdominal. (60)
(62)(63) También se ha demostrado que los bloqueos caudales de un solo
disparo son eficaces para ayudar a reducir una hernia inguinal
encarcelada antes de la cirugía definitiva. (64) También se ha demostrado
que esta relajación abdominal, combinada con un control eficaz del dolor,
tiene efectos beneficiosos sobre la mecánica respiratoria después de una
cirugía abdominal y torácica mayor. (58)(65) Estos estudios,
probablemente relacionados con la reducción del entablillamiento y la
mejora de la sincronía del ventilador, han demostrado una reducción de
la morbilidad y la mortalidad asociadas al ventilador.
Finalmente, es bien conocido que la anestesia regional promueve un
retorno más temprano de la motilidad gastrointestinal, especialmente
después de la reparación de la gastrosquisis. (3)(62)(66)(67) También es
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Creyeron que la vasodilatación de la vasculatura esplácnica debido
al bloqueo autonómico de la anestesia regional es muy beneficiosa
para los pacientes con enterocolitis necrotizante. (3)(68) Por el
contrario, se ha demostrado que el aumento en el tono del músculo
liso observado con el uso de opioides está asociado con un mayor
riesgo de fugas anastomóticas. (66)
Farmacodinamia.Los agentes anestésicos locales más comunes
utilizados clínicamente para la anestesia regional en pediatría son la
ropivacaína y la bupivacaína, debido a su mayor duración de acción
y mayor bloqueo sensitivo versus motor. La lidocaína, otro
anestésico local de amida como la bupivacaína y la ropivacaína, se
usa con frecuencia para la infiltración de la piel debido a su rápido
inicio y desaparición. La cloroprocaína, un anestésico local tipo éster,
ha despertado recientemente un renovado interés debido a su
rápido metabolismo por la colinesterasa plasmática, sin
dependencia del metabolismo hepático. (69)
La dosificación de anestésicos locales para los anestésicos locales
de amida es muy diferente en recién nacidos y lactantes debido a su
metabolismo hepático inmaduro y concentraciones reducidas de
proteínas plasmáticas, a sabera1-glucoproteína ácida y albúmina. La
menor concentración de proteínas plasmáticas permite una mayor
fracción de anestésico local de amida activa libre. Esto hace que los
bebés sean potencialmente más susceptibles a la toxicidad, pero
generalmente se requieren dosis más bajas porque la mielinización
de los nervios periféricos no se completa hasta el año o 2 años de
edad en recién nacidos y lactantes. (58)(66)
Seguridad y riesgos.Se deben abordar varios riesgos antes de
realizar bloqueos neuroaxiales en niños. Las complicaciones de la
anestesia regional incluyen lesión o déficit neurológico, toxicidad del
anestésico local, infección, hematoma o punción vascular,
complicaciones respiratorias como neumotórax o depresión
respiratoria, mal funcionamiento del catéter y punción dural no
intencionada. Aunque el número de casos publicados de anestesia
regional neonatal es menor que el de niños y adultos, la tasa de
complicaciones es muy baja. La Red de Anestesia Regional Pediátrica
ha seguido los resultados de más de 100.000 bloques regionales en
niños de 20 hospitales; de ellos, aproximadamente 1.000 eran recién
nacidos y 8.000 eran bebés de 1 a 5 meses. (70) No se observaron
hematomas en estos grupos en asociación con catéteres
neuroaxiales. En esta misma cohorte, la mayoría de los bloqueos se
produjeron bajo anestesia general o sedación, ya que los datos de
este estudio y otros muestran mayores riesgos de complicaciones
para los bloqueos colocados mientras se está despierto o sedado. En
algunos casos, esto puede parecer contradictorio: ¿por qué realizar
anestesia regional si ya se sabe que se necesitará anestesia general?
Si bien la anestesia regional frecuentemente no evita la anestesia
general, reducirá la cantidad total
vol. 24 N° 10OCTUBRE 2 0 2 3e631
 del agente anestésico necesario y también reducir o eliminar los
requerimientos de opioides tanto durante como después de la cirugía. (71)
Las complicaciones que pueden ocurrir en la UCIN en los días
posteriores a la colocación de la epidural son raras, pero estar consciente
y reconocer los signos es fundamental para detener las secuelas graves.
Al igual que en los adultos, existe riesgo de hemorragia y es importante
evaluar la función de la coagulación antes de colocar un bloqueo, en
particular un catéter epidural permanente. (72) Algunos médicos pueden
suponer que la coagulación es normal en bebés sanos sin antecedentes
de hemorragia y que reciben vitamina K de forma rutinaria; sin embargo,
esta suposición es más aceptada en el contexto de bloqueos caudales de
disparo único y otros bloqueos de nervios periféricos. En el caso de
catéteres epidurales, el sangrado y/o la formación de hematomas en un
espacio fijo pueden provocar la compresión de la médula espinal o de las
raíces nerviosas o un síndrome compartimental que requiere la
evacuación emergente del hematoma para evitar un daño permanente a
los nervios. Con la atención adecuada al estado de la coagulación y al uso
de anticoagulantes, las complicaciones hemorrágicas son bastante raras.
En la cohorte de la Red de Anestesia Regional Pediátrica, no se
observaron hematomas asociados con los catéteres neuroaxiales. (70)
Los riesgos de toxicidad sistémica del anestésico local (LAST) son
extremadamente bajos en esta población, con una incidencia de
0,76 casos por 10.000 procedimientos en bebés y niños. (70) Sin
embargo, los recién nacidos y los lactantes corren un mayor riesgo
que los niños mayores y los adultos debido a su mayor gasto
cardíaco, mayor absorción sistémica y mayor proporción de
anestésico local activo libre. (71) Si bien los signos y síntomas
tempranos, como el sabor metálico y el tinnitus, pueden ser útiles
en los niños en edad verbal, es posible que los recién nacidos y los
lactantes solo presenten cambios electrocardiográficos y ÚLTIMOS
síntomas potencialmente graves, como convulsiones,
neurotoxicidad y colapso cardiovascular. (70)
De hecho, los modelos de regresión ajustados demuestran que los
bebés menores de 6 meses tienen un riesgo significativamente mayor de
sufrir LAST grave en comparación con los niños mayores. (70) Los
anestésicos locales de amida, que incluyen los agentes clínicamente más
comunes, lidocaína, bupivacaína y ropivacaína, pueden presentar un
mayor riesgo de toxicidad ya que son metabolizados en el hígado. Debido
a las enzimas CYP450 inmaduras de los recién nacidos, la eliminación de
los anestésicos locales disminuye. (57) Por lo tanto, los anestésicos locales
deben titularse cuidadosamente y los pacientes deben ser evaluados con
frecuencia para detectar signos de LAST. (59) Estos eventos son bastante
raros; en la cohorte de registro grande, LAST ocurrió en 0 de 998 recién
nacidos y en 4 de 7935 bebés de 1 a 5 meses de edad. (70) Todos los
casos de LAST grave ocurrieron en el contexto de una dosis en bolo, no
en el contexto de una infusión continua; Así, el procesalista
e632 NeoOpiniones
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estaba presente cuando ocurrió el ÚLTIMO evento. (70) Todos los
médicos que utilizan anestésicos locales deben conocer el
tratamiento para LAST. Aunque es muy raro que se produzca
toxicidad asociada con una infusión, sigue siendo importante que
los médicos de la UCIN estén bien versados en el tratamiento de
LAST. La emulsión lipídica es el agente terapéutico más importante
en el tratamiento de LAST. El mecanismo de rescate de la emulsión
lipídica para LAST aún se debate. Sin embargo, se cree que actúa
como un sumidero lipófilo que atrapa el anestésico local dentro de
sus gotitas de lípidos multilaminares, además de varios otros
mecanismos hipotéticos que aún se están investigando. (71)(73)
Los principios principales del tratamiento agudo de LAST
incluyen:
• Cese de cualquier infusión de anestésico local.
• Mantenimiento de la oxigenación y ventilación.
• Tratamiento de la toxicidad cardíaca con soporte vital avanzado
pediátrico o programa de reanimación neonatal
○ La dosis de epinefrina se modifica a 1metrog/kg
• Tratamiento de las convulsiones relacionadas con la toxicidad del
sistema nervioso central con benzodiacepinas (p. ej., diazepam 0,05
mg/kg en bolo intravenoso [IV])
• Rescate de referencia con emulsión lipídica (p. ej., 20 % de
lípidos como Intralipid, 0,2 g/ml)
○ La dosis en bolo inicial es de 1,5 ml/kg (0,3 g/kg), seguida de:
○ Infusión continua 0,25 ml/kg por minuto (0,05 g/kg por
minuto) (71)(74)
La técnica aséptica durante la colocación de bloqueos
neuroaxiales es fundamental para prevenir infecciones. En este
caso, las complicaciones infecciosas son muy infrecuentes. (75) En
manos experimentadas, la tasa de punción dural también es baja,
pero una punción inadvertida puede causar apnea transitoria
debido a los efectos de una columna alta. Se dice que las tasas de
punción dural con bloqueos caudales son de 1 en 1.000, y las tasas
de punción dural con epidurales lumbares y torácicas son inferiores
a 1 en 100. (70) La lesión directa de las raíces nerviosas también es
extremadamente rara, y el uso de ultrasonido La orientación puede
ser útil para evitar esta complicación potencialmente devastadora.
(76) Se observa que las complicaciones del catéter, que incluyen
desprendimiento, oclusión o desconexión, ocurren en el 4% de los
casos. (73) La depresión respiratoria también es rara, ocurre en
menos de 1 de cada 100 bloqueos anestésicos neuroaxiales y
generalmente ocurre con el uso de opioides neuroaxiales. (70)
Técnicas.La colocación de catéteres epidurales y la administración
de anestésico epidural caudal de inyección única se realizan casi
universalmente en pacientes bajo anestesia general o sedación. La
falta de movimiento del paciente facilita significativamente una
colocación epidural segura. En la mayoría de los casos, el
 Se gira al paciente a una posición lateral después de iniciar la
anestesia general.
Para la colocación del catéter epidural torácico o lumbar, se
utiliza una aguja Tuohy, que es roma y curvada específicamente
para reducir los riesgos de punción dural. La aguja Tuohy
normalmente es de un calibre lo suficientemente grande como para
permitir pasar el catéter a través de la aguja una vez que se alcanza
el espacio epidural. Por lo general, se utiliza una técnica de pérdida
de resistencia con una jeringa de vidrio llena de solución salina
mientras se avanza la aguja para determinar la ubicación anatómica
de la aguja. (77) Al hacer avanzar la aguja en el espacio
intervertebral, la aguja primero atravesará el tejido subcutáneo;
luego, una vez enganchado al ligamento, el tejido se sentirá
característicamente “tenso”, sin ceder cuando se aplique presión a la
jeringa llena de solución salina. Una vez pasado el ligamento, la
aguja llegará al espacio epidural, es decir, un espacio potencial
directamente fuera de la duramadre que contiene las raíces de los
nervios espinales (Fig. 1). Al llegar al espacio epidural, habrá una
pérdida característica de resistencia a medida que la solución salina
se vuelve más fácil de inyectar. Una vez en este espacio, el catéter
epidural se puede enhebrar hasta una profundidad adecuada. En los
bebés, estos catéteres se pueden colocar en las áreas torácica o
lumbar, o mediante un abordaje caudal que se analiza más
adelante.
El abordaje caudal se puede utilizar con puntos de referencia
anatómicos y/o con ecografía. De manera similar a la colocación
del catéter epidural torácico o lumbar, se coloca al paciente en
posición lateral. Con el abordaje mediante referencia
anatómica, se palpa un triángulo imaginario entre los dos
cuernos y el cóccix para determinar la ubicación del hiato sacro.
Luego se utiliza una aguja y, a veces, una aguja con un catéter
intravenoso para atravesar el ligamento sacrococcígeo y
acceder a la región más baja del saco dural. Una vez que la
aguja o el catéter está en el espacio dural, se puede administrar
una dosis única de anestésico local, que se extiende
rostralmente dentro del espacio epidural para proporcionar
una única inyección de anestesia epidural; esto proporcionará
varias horas de analgesia dependiendo de la dosis y
concentración del anestésico local. Alternativamente, una vez
en el espacio caudal, se puede pasar un catéter hasta el nivel
lumbar o torácico para proporcionar analgesia posoperatoria
lumbar o torácica. El catéter está conectado a una infusión de
anestésico local que proporciona medicación continua y puede
titularse según el efecto analgésico. Alcanzar el nivel lumbar o
torácico deseado donde termina el catéter se puede facilitar
con confirmación ecográfica y/o radiografía.
Para la analgesia posoperatoria, tanto los catéteres caudales como los
catéteres epidurales torácicos o lumbares directos proporcionan una analgesia
excelente durante varios días después de la cirugía. Debido a la seguridad
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perfil y facilidad de colocación en bebés pequeños, típicamente, los
catéteres caudales se usan para bebés pequeños y los catéteres
epidurales torácicos o lumbares directos se usan más comúnmente
en bebés mayores y niños. Sin embargo, ambos son igualmente
eficaces. La duración de un catéter epidural caudal suele ser más
corta debido a la preocupación de que los pañales sucios
comprometan la esterilidad del apósito. Los catéteres caudales
deben retirarse inmediatamente si existe alguna preocupación por
la falta de esterilidad para reducir el riesgo de infección.
Mejoras de seguridad.Varios grandes estudios de casos y
registros han demostrado consistentemente altos niveles de
seguridad con la anestesia epidural. (44)(60) Un estudio que
involucró 240 epidurales, específicamente en recién nacidos y
ex bebés prematuros, demostró que esta técnica neuroaxial es
segura y tiene bajo riesgo de complicaciones o cambios en la
hemodinámica. (44)(60)
La ecografía se ha convertido en un recurso importante que
se puede utilizar para evaluar las estructuras neuroaxiales para
ayudar en la colocación segura de catéteres epidurales o
caudales. Esto es menos difícil que en los adultos, ya que las
estructuras están menos osificadas, lo que facilita la
identificación de la médula espinal, el LCR y la duramadre, que
son objetivos muy pequeños en los recién nacidos. El avance del
catéter epidural desde la inserción caudal también se puede
visualizar con mayor facilidad a nivel lumbar y torácico debido a
la falta de osificación. (57) La visualización directa de la punta
del catéter en el nivel vertebral previsto también es útil para
minimizar la cantidad de anestésico local necesario. Con el
mayor uso de la ecografía en la última década, ha disminuido la
incidencia de complicaciones neurológicas con bloqueos
periféricos. (70)
Contraindicaciones.Las contraindicaciones absolutas para los bloqueos
neuroaxiales en niños incluyen infección localizada, rechazo de los padres
o tutores, coagulopatía, aumento de la presión intracraneal o alergia a los
anestésicos locales. Las contraindicaciones relativas se relacionan con
problemas de la columna como estenosis espinal, anomalías sacras como
el meningomielocele reparado o un disrafismo espinal como la médula
anclada. Los quistes pilonidales también son una contraindicación
relativa. (76)
Anestesia espinal
La anestesia espinal existe desde hace más de un siglo, pero comenzó a ganar
popularidad y aceptación en la década de 1980 como una alternativa a la
anestesia general en bebés, particularmente en ex neonatos prematuros de
alto riesgo. (78) La técnica ha experimentado un interés renovado y la población
de pacientes se ha expandido en la última década, probablemente debido a la
frenética investigación sobre la neurotoxicidad de los anestésicos y la crisis
nacional de opioides. (79) Desde entonces,
vol. 24 N° 10OCTUBRE 2 0 2 3e633
 su seguridad y eficacia han sido probadas por múltiples incluyen aquellos con antecedentes de apnea y displasia
estudios y registros. (59)(80) broncopulmonar.

Indicaciones.La anestesia espinal suele ser más útil en cirugías con Técnica.Por lo general, se administra un anestésico espinal para
incisiones debajo del ombligo y que no duran más de 70 a 80 procedimientos cortos. Sin embargo, la anestesia general se
minutos. Los ejemplos incluyen reparación de hernia inguinal, mantiene como plan de respaldo necesario; por lo tanto, los

circuncisión, tenotomías de las extremidades inferiores u otros lactantes deben cumplir con las pautas de ayuno preoperatorio de

procedimientos que son lo suficientemente dolorosos como para rutina. Generalmente se recomienda colocar un catéter intravenoso

requerir anestesia general. Históricamente es subóptimo en cirugías periférico para uso de emergencia o en caso de una anestesia

laparoscópicas debido al aumento de la incomodidad por la espinal alta (es decir, el anestésico local llega a los nervios que

insuflación abdominal asociada con la laparoscopia. Sin embargo, irrigan el diafragma y el tronco encefálico y causa depresión

sus criterios de elegibilidad inicialmente estrictos se han ampliado respiratoria) o una anestesia sensorial o motora inadecuada. El

en los últimos años. (81) Anteriormente utilizada principalmente en anestésico espinal se puede administrar en posición sentada o en

lactantes ex prematuros para quienes la técnica proporciona el decúbito lateral. Las agujas especializadas se utilizan para la
anestesia espinal infantil y tienen calibres muy pequeños (p. ej., 25 a
máximo beneficio, se utiliza con mayor frecuencia en lactantes
29 G), con puntas y biseles específicos, y son más cortas, lo que
sanos de hasta 1 año de edad o más.
permite una seguridad y precisión óptimas en el movimiento.
Varios grupos de investigación también están estudiando
La anestesia espinal funciona inyectando anestésico local en el
formas de optimizar la técnica para ampliar su uso en la cirugía
espacio subaracnoideo dentro del canal espinal para mezclarlo con
laparoscópica. (82) Existen varias series de casos e informes de
el LCR y llegar directamente a la médula espinal y las raíces
casos de bebés que toleran la reparación laparoscópica de
nerviosas. Después de una inyección espinal, el anestésico local se
hernia y la piloromiotomía con presiones de insuflación
extiende en dirección cefálica para bloquear los segmentos de la
reducidas. (82)(83)(84) También hay varias series de casos de
médula espinal desde el punto más alto de extensión y caudalmente
bebés sometidos con éxito a casos de dermatomas superiores
hasta el final de la médula espinal. Luego, el anestésico local
bajo anestesia espinal, como la ligadura del conducto arterioso
bloquea los ganglios y las células del asta dorsal de la médula
permeable y casos más complicados, como la reparación del
espinal, lo que provocaría el bloqueo de las ramas neuronales
meningomielocele y la cirugía de escoliosis segmentaria por
aferentes y eferentes de los segmentos correspondientes; como
etapas. (85)(86)(87)(88) Históricamente, la principal limitación de
resultado, se bloquean las conducciones nerviosas sensoriales y
la anestesia espinal ha sido su duración limitada, por lo que
motoras, lo que impide la propagación de la señal a través del tracto
varios grupos también han estudiado formas novedosas de
espinotalámico hasta la corteza cerebral. Esto proporciona analgesia
alargar la duración y densidad del bloqueo ajustando la
completa y pérdida de la función motora desde el nivel más cefálico
medicación intratecal o incluyendo Sedación intranasal y/o
de la médula espinal alcanzado por el anestésico local, hasta la
intravenosa suplementaria. (43)(89)(90)
médula terminal o el cono medular. Los recién nacidos y los
lactantes requieren una dosis más alta, que disminuye
Indicaciones.Los bebés se caracterizan por tener un riesgo
proporcionalmente con el aumento de la edad porque el volumen
significativamente mayor de sufrir eventos adversos graves
del LCR es mayor en mililitros por kilogramo en los recién nacidos (4
relacionados con la anestesia general, por lo que los beneficios de
ml/kg) en comparación con los adultos (2 ml/kg).
evitar la anestesia general en esta población de pacientes son
Inmediatamente después de inyectar el anestésico local por
bastante significativos. (91) La anestesia espinal proporciona una
vía intratecal, se acuesta al bebé con la cabecera de la cama
alternativa a la intubación endotraqueal requerida como parte de la
ligeramente elevada durante unos minutos para evitar la
anestesia general, obviando los riesgos potenciales típicos de
diseminación cefálica y reducir el riesgo de columna alta. Luego
hipoxia asociados con la manipulación de las vías respiratorias. se prepara y se cubre al bebé para prepararlo para la cirugía y
También proporciona una mejor hemodinámica, con riesgos se lo calma con mantas calientes, se le coloca un chupete con
reducidos de hipotensión y bradicardia. Finalmente, también reduce unas gotas de dextrosa y se lo envuelve. Con el uso de estos
significativamente el riesgo de desarrollar apnea postoperatoria, métodos, el bebé a menudo se queda dormido durante el
que está relacionada con el uso de anestésicos generales y opioides. procedimiento (Fig. 3).
Intraoperatoriamente proporciona analgesia completa e inmovilidad
durante todo el procedimiento. La población que más se beneficia Contraindicaciones.Al igual que con la epidural, las contraindicaciones
de un anestésico espinal son los ex bebés prematuros que tienen son muy similares e incluyen anomalías anatómicas de la columna (p. ej.,
una reserva respiratoria mínima. tales neonatos espina bífida, médula anclada) o enfermedades degenerativas.

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Figura 3.Fotografía de un bebé descansando cómodamente durante una cirugía
con anestesia espinal. Usado con permiso escrito de los padres.
enfermedad neuromuscular, rechazo de los padres, coagulopatía,
presencia de derivaciones ventriculoperitoneales o aumento de la
presión intracraneal y sepsis o infección localizada en el sitio de
punción.
Complicaciones.A pesar de evitar la anestesia general cuando se coloca
una columna vertebral exitosa, continúa el debate sobre cuánto tiempo
se debe observar a estos bebés. Los factores que favorecen una
observación nocturna son antecedentes de apnea, anemia o mayor
necesidad de oxígeno en la sala de recuperación. Los bebés que cumplen
con los criterios generales para el alta (incluida la edad gestacional
mínima) y no tienen eventos de apnea o un mayor requerimiento de
oxígeno en el área de recuperación pueden ser dados de alta después de
orinar y recuperar completamente la función sensorial y motora.
Algunas complicaciones incluyen intentos múltiples y/o fallidos
que requieren conversión a anestesia general; efectos sensoriales,
motores o analgésicos inadecuados; fracaso que requiere
anestésicos suplementarios o conversión a anestesia general; o
diseminación rostral del anestésico local en el espacio
subaracnoideo dando como resultado una columna vertebral total
que conduce a apnea debido al bloqueo del nervio frénico (C3,4,5).
El sangrado, la infección y el daño a los nervios son posibles
complicaciones, pero varios registros han demostrado que estos
riesgos son extremadamente raros. (70) (59)(80)
Bloqueos de nervios periféricos
Los bloqueos de nervios periféricos pueden ser muy eficaces en los recién
nacidos para proporcionar analgesia tanto intraoperatoria como posoperatoria,
así como en el tratamiento de procedimientos dolorosos o afecciones médicas a
pie de cama. Como se mencionó anteriormente, el manejo del dolor neonatal es
una tarea particularmente única y desafiante, y los efectos secundarios de los
opioides son particularmente problemáticos.
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en estos pacientes. Como tal, el bloqueo de nervios periféricos se ha
utilizado cada vez más clínicamente y se ha estudiado en la población
neonatal e infantil debido a sus importantes beneficios potenciales. (57)
Con el bloqueo de los nervios periféricos, a diferencia de las técnicas
anestésicas neuroaxiales discutidas anteriormente, los anestésicos
locales se administran al nivel de los nervios periféricos en lugar de
directamente a la médula espinal o las raíces de los nervios espinales. Si
bien los posibles objetivos de los nervios periféricos pueden estar
limitados por la distribución de los nervios sensoriales, esta distribución
más estrecha también puede permitir un enfoque analgésico mucho más
específico. Por ejemplo, para una cirugía abdominal menos invasiva,
como la reparación de una hernia umbilical, puede ser más beneficioso
bloquear a nivel de los nervios periféricos en lugar de inducir un bloqueo
sensorial y motor potencial innecesariamente grande e incurrir en riesgos
innecesarios inherentes a un abordaje epidural.
Indicaciones.Ejemplos de indicaciones para bloqueos de nervios
periféricos son bloqueos de nervios faciales después de una craneotomía
o para cirugía de labio hendido o mandibular, bloqueos de las
extremidades superiores e inferiores para cirugías ortopédicas, bloqueos
abdominales como el plano transverso del abdomen; vaina del recto y
bloqueos ilioinguinales para procedimientos abdominales; bloques de
pene para procedimientos urológicos; y bloqueos paravertebrales,
intercostales y erectores de la columna para diversas cirugías torácicas,
abdominales e inguinales. (92)
Muchos bloqueos de nervios periféricos también pueden ser eficaces
en procedimientos a pie de cama, como inserciones de catéteres
centrales insertados periféricamente, circuncisiones y biopsias
musculares. Una discusión extensa de cada bloqueo de nervio periférico
individual está más allá del alcance de esta revisión y está disponible en
otras publicaciones excelentes. (57)
Técnica.Si un paciente está sometido a anestesia para un procedimiento,
los bloqueos de nervios periféricos generalmente se realizan una vez bajo
anestesia general o sedación. Esta falta de movimiento, como se
mencionó anteriormente, proporciona un grado importante de seguridad
y control con respecto a la manipulación de la aguja. El uso de la
ecografía es el estándar de atención para muchos bloques en bebés, ya
que ayuda a navegar con seguridad por la estrecha proximidad de las
estructuras y el pequeño tamaño de los objetivos. Como se mencionó
anteriormente, la mielinización de los nervios periféricos no se completa
hasta el año o dos años de edad; por lo tanto, esta relativa falta de
mielinización hace que los nervios se bloqueen más fácilmente usando
concentraciones y dosis más bajas de anestésicos locales. Esto es
beneficioso, particularmente en los casos en los que se requieren
bloqueos bilaterales, porque comúnmente se administran cerca de la
dosis máxima de anestésico local para lograr una analgesia adecuada si
se van a bloquear múltiples nervios periféricos.
vol. 24 N° 10OCTUBRE 2 0 2 3e635
 Una vez que el paciente puede someterse de forma segura a un bloqueo de
nervio periférico, se puede administrar una pequeña roncha cutánea de
anestésico local para ayudar a tolerar la introducción de la aguja. En la mayoría
de los casos, luego se utiliza la ecografía para hacer avanzar una aguja
radiopaca bajo visualización en tiempo real para garantizar que se eviten
estructuras vasculares, pleurales y otras estructuras anatómicas importantes.
Una vez que la aguja está directamente adyacente al nervio periférico al que se
dirige, se inyecta el anestésico local y se distribuye idealmente alrededor de
todo el nervio, frecuentemente en una distribución en forma de rosquilla
cuando se visualiza el nervio en sección transversal.
Contraindicaciones.Las contraindicaciones para el bloqueo de nervios
periféricos son similares a las de la anestesia neuroaxial e incluyen el
rechazo de los padres, infección en el lugar de inserción y alergia al
anestésico local. Como se mencionó anteriormente, la coagulopatía y la
bacteriemia tratada no son contraindicaciones absolutas como lo son
para la anestesia neuroaxial; sin embargo, se deben considerar
cuidadosamente los riesgos de hemorragia e infección.
Complicaciones.Como se analizó anteriormente, los recién nacidos y los
lactantes tienen un mayor riesgo de padecer LAST; por lo tanto, se debe
prestar especial atención a no administrar dosis superiores a las
recomendaciones publicadas sobre toxicidad de los anestésicos locales.
Varios registros grandes y series de casos han demostrado la seguridad
de los bloqueos de nervios periféricos en recién nacidos y niños. (70)
Muchos de los posibles problemas de seguridad con la anestesia
neuroaxial son similares (p. ej., riesgos de hemorragia, infección, daño a
los nervios), pero con algunas diferencias importantes. Aunque las
posibles secuelas de hemorragia, infección y/o daño a los nervios de la
médula espinal o de los tejidos de las raíces nerviosas espinales con
anestesia neuroaxial pueden provocar resultados clínicos enormemente
devastadores, las posibles secuelas paralelas con los bloqueos de nervios
periféricos tienen un riesgo significativamente menor de complicaciones
irreversibles y potencialmente devastadoras. . En casos de sangrado o
infección, son locales y no afectan el sistema nervioso central; si se
produce daño a los nervios, tiene una distribución más pequeña con
potencial de regeneración. Como tal, las pautas de coagulación para los
bloqueos de nervios periféricos son menos estrictas; por tanto, ciertos
pacientes con coagulopatía pueden ser candidatos para bloqueo de
nervios periféricos pero no para anestesia neuroaxial. (72)
CONCLUSIONES
El tratamiento del dolor en recién nacidos, lactantes y, en particular,
en ex bebés prematuros, presenta muchos desafíos únicos. Con las
innumerables secuelas negativas de los opioides y el dolor no
tratado en esta población, la aplicación de anestesia regional es
increíblemente importante. Aquí revisamos algunos de los aspectos
únicos del manejo del dolor en recién nacidos y lactantes,
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y proporcionar una descripción general de las diferentes opciones de
anestesia regional disponibles, a saber, anestesia espinal, anestesia
epidural y bloqueos de nervios periféricos. La anestesia regional presenta
una oportunidad única para proporcionar analgesia altamente efectiva,
evitar que se produzcan vías de señalización en cascada y crear
condiciones para facilitar una menor dependencia de opioides y otros
analgésicos y, en algunos casos, evitar por completo la anestesia general
y los anestésicos sistémicos.
Especificaciones de contenido neonatal-
perinatal de la Junta Estadounidense de
Pediatría
• Conocer el curso normal del desarrollo de la
proliferación, migración y mielinización neuronal y
los factores que afectan a estos procesos.
• Conozca los principales fármacos que interactúan directamente
y su efecto sobre los receptores de neurotransmisores en el
cerebro en desarrollo.
• Conocer la evolución de las deficiencias del
neurodesarrollo durante el desarrollo y la
diferencia entre deficiencias transitorias y
permanentes en los graduados de la UCIN (p. ej.,
retraso en el desarrollo versus discapacidad intelectual;
anomalías del tono versus parálisis cerebral).
• Para los fármacos terapéuticos comúnmente utilizados en el
neonato (p. ej., opiáceos, metilxantinas, barbitúricos, etc.),
conozca las indicaciones de su uso, los efectos clínicos, los
efectos secundarios y la toxicidad.
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vol. 24 N° 10OCTUBRE 2 0 2 3e639

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 EXAMEN DE NEOVISIONES

NEO
PRUEBA

1. La necesidad de procedimientos dolorosos es común en los recién nacidos que requieren

atención en la UCIN. La evidencia indica que los recién nacidos son más sensibles al dolor en
comparación con los pacientes mayores, y múltiples estudios han demostrado que el dolor no
tratado se asocia con varios efectos adversos a largo plazo. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones
NO describe una consecuencia del dolor no tratado en el período neonatal?

A. Procesamiento alterado del dolor.

B. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad.

C. Trastorno de la coordinación del desarrollo.
REQUISITOS:Los estudiantes pueden
D. Deterioro de la integración visomotora. tomarNeoReseñascuestionarios y
E. Mal funcionamiento ejecutivo. reclamar créditos en línea solo en:
https://publications.aap.org/
2. Múltiples estudios indican que la exposición crónica al dolor en el período neonatal se asocia con
neoreviews.
cambios neuroanatómicos persistentes en las imágenes por resonancia magnética (IRM) del
cerebro. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los hallazgos de la resonancia magnética Para completar con éxito el 2023
cerebral en niños expuestos a niveles más altos de dolor neonatal es correcta? NeoReseñasartículos paraCrédito
AMA PRA Categoría 1™,Los
estudiantes deben demostrar un
R. Los niños nacidos prematuros y expuestos a mayores niveles de dolor neonatal tienen nivel de desempeño mínimo del 60%

mayores volúmenes del sistema límbico a los 8 años de edad. o más en esta evaluación. Si obtiene
una puntuación inferior al 60 % en la
B. Los niños nacidos prematuros y expuestos a mayor dolor neonatal tienen un volumen de
evaluación, se le darán
ganglios basales más pequeño a los 8 años de edad.
oportunidades adicionales para
C. Los niveles más altos de exposición al dolor neonatal en niños nacidos prematuros se responder preguntas hasta lograr
asocian con una corteza más gruesa en los lóbulos parietales a los 2 años de edad. una puntuación general del 60 % o

D. Los bebés prematuros expuestos a niveles más altos de dolor neonatal tienen una pérdida más.

global de volumen de sustancia blanca que es más pronunciada en la región occipital en la

Esta actividad CME basada en un diario
edad corregida a término.
está disponible hasta el 31 de
E. Los bebés prematuros expuestos a niveles más altos de dolor neonatal tienen hipocampos más diciembre de 2025; sin embargo, el
delgados que persisten hasta la edad adulta. crédito se registrará en el año en que
el alumno complete el cuestionario.
3. El uso prolongado de opioides también se asocia con un impacto negativo en los
resultados del desarrollo neurológico de los niños nacidos prematuros. ¿Cuál de las
siguientes afirmaciones sobre el uso de opioides para el tratamiento del dolor en bebés
prematuros es correcta?

R. La exposición a opioides en el período neonatal se asocia con una corteza frontal

más delgada a los 18 meses de edad. 2023NeoReseñasestá aprobado para

B. La exposición a opioides en el período neonatal se asocia con una alteración del procesamiento del un total de 30 Mantenimiento de
Certificación (MOC) Parte 2
dolor a los 18 meses de edad.
créditos de la Junta Estadounidense de
C. La exposición a opioides en el período neonatal se asocia con habilidades deficientes de Pediatría (ABP) a través del Programa
socialización en los niños, pero no en las niñas. de Cartera MOC de la AAP. NeoReseñas
D. La exposición a opioides en el período neonatal se asocia con volúmenes Los suscriptores pueden reclamar hasta

cerebelosos más pequeños a los 18 meses de edad. 30 puntos de ABP MOC Parte 2 al
aprobar 30 pruebas (y reclamar el
E. La exposición a opioides en el período neonatal se asocia con un peor
crédito completo por cada prueba) por
desempeño en tareas de memoria a largo plazo en la edad adulta joven. año. Los suscriptores pueden comenzar
a reclamar créditos MOC a partir de
octubre de 2023. Para saber cómo
reclamar puntos MOC, visite: https://
publications.aap. org/journals/pages/
moc-credit.

e640 NeoOpiniones

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 4. Al considerar la anestesia regional, es importante comprender las diferencias anatómicas
en la anatomía espinal de los bebés en comparación con los niños y los adultos. ¿Cuál de
las siguientes afirmaciones sobre la anatomía de la columna en varios grupos de edad es
correcta?

A. El espacio aracnoideo se extiende hasta el nivel de las vértebras S2 y S1 en

niños y adultos, respectivamente.
B. El espacio aracnoideo se extiende hasta el nivel de las vértebras S3 en el recién
nacido.
C. El cono medular se extiende hasta el espacio lumbar 2-3 en el recién nacido en comparación
con L1 en los adultos.
D. La densa grasa epidural de los lactantes permite aproximaciones más seguras al
espacio caudal en este grupo de edad.
E. El ligamento sacrococcígeo comienza a osificarse a las 36 semanas de edad
gestacional.

5. Existen varias categorías principales de anestesia regional, que incluyen anestesia

epidural y caudal, anestesia espinal y bloqueo de nervios periféricos. ¿Cuál de las
siguientes afirmaciones sobre la anestesia regional en lactantes es correcta?

R. Los catéteres epidurales caudales son preferibles para la analgesia posoperatoria en

recién nacidos, ya que pueden mantenerse durante más tiempo que los catéteres
epidurales torácicos o lumbares directos.
B. Los recién nacidos tienen un menor riesgo de toxicidad sistémica de los anestésicos locales en comparación con los

pacientes de mayor edad.

C. La anestesia caudal de inyección única en el espacio epidural es más apropiada para

cirugías infraumbilicales y de las extremidades inferiores.
D. La anestesia espinal se utiliza normalmente para cirugías que requieren incisiones por
encima del ombligo y se prevé que duren menos de 45 minutos.
E. La presencia de un cordón anclado es una contraindicación absoluta para la
anestesia regional caudal.

vol. 24 N° 10OCTUBRE 2 0 2 3e641

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