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El primer caso reportado de anestesia regional en pediatra lo realiz Bier en 1899, respecto al uso de anestesia espinal con cocana en
un nio de 11 aos de edad, para la exresis
de un tumor de muslo1-3.
Bainbridge en 1900 reporta esta tcnica en
5 nios menores de 8 aos y en 1901 en infantes de 3 a 6 meses de edad4-5.
Hacia 1920 este mtodo fue la opcin para
disminuir la morbi-mortalidad producida por
el cloroformo, y durante la primera mitad del
siglo XX las tcnicas de anestesia regional
utilizadas en el adulto fueron aplicadas en los
nios; sin embargo, en estos ltimos no alcanzaron popularidad a pesar que entre los aos
1933 y 1947, en Canad e Inglaterra, se realizaron
un nmero importante de anestesias intradurales
en pediatra y la anestesia regional peditrica pareci centrarse en la tcnica caudal para circuncisiones.
En 1944, Lemon y Hager aplican la anestesia subaracnoidea continua en pacientes
peditricos y hasta el ao 1950, las tcnicas
regionales subaracnoideas eran prcticas habituales en la anestesia peditrica6-9.
En la dcada del 50, tanto en adultos como
en nios, el uso de estas tcnicas fue declinando debido al desarrollo de relajantes musculares y anestsicos inhalatorios modernos
(halotano en 1956) y en 1975 prcticamente
cayeron en desuso en los pacientes peditricos
de U.S.A., por tres razones principales: miedo a
los efectos adversos, falta de experiencia y problemas con la cooperacin de los pacientes.
A partir de la dcada del 80 hay un redescubrimiento de la anestesia regional en pediatra, que puede ser atribuido al desarrollo de
anestsicos locales ms seguros que generan
una mayor aceptacin de las tcnicas combinadas de anestesia general con anestesia
regional, lo cual disminuye la necesidad de
opioides, y la posibilidad de controlar el dolor
posoperatorio. Esto es sumamente beneficio-
A pesar de los beneficios de la vasoconstriccin en cuanto al pasaje de la droga a la circulacin, esto ltimo depende principalmente del sitio de la inyeccin, cuya explicacin
estara dada por el gasto cardaco elevado
que tienen los nios con respecto a la masa
corporal y a la mayor irrigacin en ml/100 mg
de tejido, incrementndose en el siguiente orden 28, 30:
1) Bloqueo nervioso proximal de los miembros inferiores (citico y femoral).
2) Bloqueo nervioso del plexo braquial.
3) Bloqueo caudal.
4) Bloqueo epidural.
5) Bloqueo intercostal.
6) Macizo facial.
7) Topicacin larngea.
En los nios menores de 3 aos, la aplicacin tpica larngea de un anestsico local
como la lidocana provoca inmediatamente
su absorcin, llegando a niveles plasmticos
similares a los observados con la misma droga administrada intravenosamente, causados
por la importante vascularizacin de esa regin en la primera infancia; lo mismo ocurre
con la administracin intrapleural 31-34.
Un ejemplo de niveles plasmticos de anestsicos locales, se puede observar en la Tabla I.
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TABLA I
Niveles plasmticos de lidocana y bupivacana administracin epidural caudal
Droga
Lidocana
Bupivacana
Dosis
Niveles plasm.Nio
Niveles plasm.Adulto
1 ml/kg al 1%
2 g/ml
10 g/ml
1 ml/kg al 0,25%
1,25 g/ml
4 g/ml
Recin nacido
Adulto
Lidocana
25 30 %
55 65 %
Bupivacana
50 70 %
85 95 %
TABLA III
Metabolismo de la lidocana y de la bupivacana.
Droga
Lidocana
Bupivacana
Reaccion
Metabolitos
Caracteristicas
Fase I: N-dealquilacin
Mono-etil-glycin-xylidide
(MEGX)
Glycin-xylidide (GX)
Fase I: hidrlisis
2,6-xylidine
4-hidroxi-2,6-xylidine
Inactivos. Orina.
4-hidroxi-bupivacana
butil-bupivacana
Fase I y II
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en el hgado humano a partir de la 14ta semana de gestacin y las glndulas adrenales fetales humanas poseen la capacidad
de catalizar importantes reacciones de
oxidacin-reduccin. De esta manera, los
sistemas microsomales son funcionales
desde el nacimiento, pero menos activos
que en el adulto.
La funcin renal es inmadura en el neonato. La filtracin glomerular se completa hacia los 6-12 meses y la funcin tubular a los
2 aos, hecho que explica el incremento
relativo del clearence renal de los anestsicos locales no ionizados.
La va digestiva de eliminacin de frmacos, es insuficiente antes de los 3 meses.
La vida media de la lidocana es de 2 horas
y la de la bupivacana de 4,5 horas.
cana manifiesta inicialmente sus efectos txicos mediante signos neurolgicos y la bupivacana, por arritmias cardacas, Tablas IV y V 20, 21.
TABLA IV
Dosis mximas de anestsicos
locales en pediatra 19-21, 48
Droga
Dosis
Lidocana
3 mg/kg
7 mg/kg
Bupivacana hasta 1 ao
1 mg/kg
Bupivacana mayores 1 ao
1,5 mg/kg
Ropivacana
1-2 mg/kg
TABLA V
Efectos adversos de los anestsicos locales.
Lidocaina
Bupivacaina
Adormecimiento
de la lengua
Sensacin de flotar
Taquicardia
Nistagmus-cefalea
Fibrilacin ventricular
Vrtigo-diplopa
Acfenos
Excitacin psicomotriz
Contracciones musculares
Convulsiones
Coma
Paro respiratorio
Depresin cardiovascular
Paro cardaco
En sntesis y haciendo referencia a la toxicidad de los anestsicos locales sobre el aparato cardiovascular, si bien tienen propiedades estabilizadoras de membranas, como por
ejemplo la accin antiarrtmica de la lidocana,
por el contrario la bupivacana produce accidentes severos y la accin de ambas drogas
se sucede de dos maneras:
1. Efectos directos sobre la fibra miocrdica
causando disminucin de la fuerza con-
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TABLA VI
Tratamiento de la intoxicacin
por anestsicos locales.
1. Mantener la va area permeable.
2. Oxigenacin con mscara o intubacin traqueal.
3. Mantener la volemia efectiva.
4. Estabilizar la presin arterial: en caso de necesidad
administrar efedrina a 0,15 mg/kg, IV.
T 12
L1
L2
Mdula
L3
L4
L5
S1
Saco dural
S2
S3
S4
Anestesia subaracnoidea:
caractersticas anatmicas y fisiolgicas
En el perodo embriognico, hay un crecimiento ms rpido de la regin ceflica que la caudal, conocido como gradiente antero-posterior
que conforma un recin nacido con una cabeza grande, cuerpo medio y piernas cortas. Este
gradiente se revierte con el crecimiento y desarrollo y deben tenerse muy en cuenta para
realizar los bloqueos centrales55, 56, Fig.1.
Sacro
T 12
L1
Mdula
L2
L3
L4
Saco dural
L5
S1
S2
Sacro
L1
Nio
L5
S1
Neonato
Grfico 1
Produccin de L.C.R. segn las edades 59, 60
14
12
10
8
6
4
2
0
Prematuro
Trmino
Nio
Adulto
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TABLA VII
Dosis bupivacana 0,5 % hiperbrica.
Peso-kg
mg/kg
ml/kg
<5
0,5-0,8
0,1-0,16
5-15
0,4
0,08
> 15
0,3
0,06
TABLA VIII
Duracin de accin de la bupivacana 0,5 % sin
epinefrina. Solucin hiperbrica e isobrica
Anestsico Local
mg/kg
Duracin
en minutos
Bupivacana 0,5 %
hiperbrica s/e
0,3-0,6
75 10
Bupivacana 0,5 %
isobrica s/e
0,3-0,8
70 25
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posicin horizontal para cualquier movimiento que deba realizarse, como por ejemplo la
colocacin de la placa del electrobistur, Figura 8 (Foto del autor).
mayores puede utilizarse una sedacin con midazoln en dosis de 0,05-0,1 mg/kg IV.
La repercusin hemodinmica de la anestesia subaracnoidea es dependiente de la edad.
Los nios menores de 7-8 aos no presentan
variaciones cardiovasculares luego de la administracin subaracnoidea o epidural de anestsicos locales, inclusive con niveles altos de
bloqueo torcico50, 76, 77. En este grupo etario,
la resistencia vascular sistmica depende fundamentalmente del nivel de catecolaminas circulantes y no tanto de la respuesta del sistema
nervioso simptico, que se encuentra todava
en desarrollo, lo cual resulta en un menor tono
simptico basal comparado con los adultos70, 78.
En neonatos con anestesia subaracnoidea
total, se ha reportado apnea pero sin cambios
en la presin sangunea sistmica79.
En los nios menores de 7 aos, normovolmicos y funcin miocrdica normal, con
anestesia subaracnoidea, la presin arterial y
el gasto cardaco prcticamente no se modifican, por lo que no es necesario realizar carga
de lquidos antes del bloqueo. Pero puede haber cambios hemodinmicos importantes en
pacientes con ayuno prolongado y deshidratacin, por lo que debemos descartar la posibilidad de una hipovolemia antes de realizar un
bloqueo subaracnoideo, independientemente
de la edad del paciente.
mostr una incidencia del 2 % luego de punciones realizadas con agujas 20-22 G, pero sin distribucin con respecto a la edad83. Tambin se
ha comprobado que la incidencia de cefalea es
rara en nios menores de 11-13 aos con patologa oncolgica, comparados con nios mayores
y adolescentes18. Diversos autores informan que
la incidencia de cefalea pos-puncin est por
debajo del 5 % en nios de todas las edades, a
pesar que la aparicin de cefalea es ms elevada
en los nios mayores; sin embargo, en la mayor
parte de los casos fue leve o moderada y desapareci de manera espontnea12, 84-86.
En 22 nios, con edades comprendidas entre 3 y 8 aos, a quienes se les realizaron anestesias subaracnoideas con agujas 22 G, se observaron 3 casos de cefalea pospuncin, pero
cuando la puncin se realiz con agujas 24, 25
y 26 G en 60 nios de 2-8 aos, no se observaron cefaleas61.
Se mencionan algunos mtodos de proteccin contra la aparicin de cefalea pos-puncin
en los nios pequeos18, 87:
a) Mayor produccin y recambio de L.C.R.
b) Menor presin del L.C.R. y por lo tanto, menor fuga del mismo.
c) Cambios hormonales de la edad.
La formacin de un tumor epidermoide lumbar, como consecuencia del arrastre de clulas
de la piel por emplear, para la puncin, agujas sin
estiletes, es muy rara pero est descrita70, 88-92.
Las complicaciones neurolgicas como consecuencia de un bloqueo subaracnoideo, son
extremadamente raras, especialmente en los
recin nacidos y lactantes18, 19.
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Indicaciones
En general, las indicaciones de la anestesia
subaracnoidea dependen de las condiciones
del paciente y del tipo de ciruga, pero fundamentalmente puede ser utilizada en procedimientos extraperitoneales como reparacin de
hernias, ciruga abdominal alta, procedimientos perineales, ciruga de genitales externos y
procedimientos ortopdicos de miembros inferiores con duraciones entre 45 y 70 minutos
y en nios con3, 18, 46, 48, 93-97:
Referencias Bibliogrficas
1. Bier A.: Versuche ber die Cocainisierung des Rckenmarks Dtsch
Ztschr f Chir, 1899, 51:361.
2. Steinberg O.S.: History. En Regional Anaesthesia in Children,
Claude Saint-Maurice, Ottheinz
Schulte Steinberg. Ed. Medi Globe, 1990, pg.13-14.
3. Saint-Maurice C.: Spinal Anesthesia. En Regional Anesthesia in
Infants, Children and Adolescents,
Ed. Williams & Wilkins - Waverly
Europe, 1995, Cap.11: 261-273.
4. Bainbridge W.B.: Analgesia en
children by spinal injection with
a report of a new method of sterilization of injection fluid. Medical
Record, 1900, 58: 937.
Contraindicaciones y limitaciones
Adems de considerar las mismas contraindicaciones que tenemos en cuenta con el adulto,
debemos agregar algunas casi propias del paciente peditrico:
1. Experiencia del operador.
2. Duracin del bloqueo.
3. Negativa de los padres.
4. Infeccin local o sistmica.
5. Alergia a los anestsicos locales.
6. Aumento de la presin endocraneana.
7. Hidrocefalia.
8. Hemorragia intracraneal.
9. Hipovolemia no corregida.
10. Espina bfida.
11. Mielomeningocele, es una contraindicacin
relativa ya que hay trabajos que demuestran la efectividad de esta tcnica en los nios con esta patologa93, 94.
12. Trastornos de la coagulacin.
Concluyendo, la anestesia subaracnoidea
en pediatra es una tcnica sencilla de realizar
y practicamente carente de complicaciones y
consecuencias, lo que la ubica dentro de las
opciones para las prcticas del anestesilogo.
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